第四章、 醫師工作時間上限、內容與結構：國內外觀察比較
第一節、 國內外醫師工時限制經驗
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第四章、醫師工作時間上限、內容與結構：國內外觀察比較
本章將先介紹歐美醫師工作時間改革的情形，在回到台灣醫界對於衛服部的醫 師勞動參考權益指引表達的意見，章節的後半部分將會介紹國內對於勞動法上工 作時間的定義以及學說，從而判斷哪些醫師的工作勤務，應該列入醫師工作時間 的計算。
第一節、國內外醫師工時限制經驗
過去這十幾年來，歐美各國皆朝向縮短醫師之工作時間，特別是年輕醫師，因 為在剛結束醫學院學習進入醫院實習學習新的專科技術，往往是壓力最大的時候，
同時肩負了學習的壓力以及工作的壓力，工作時間不但相當長，且也負責了病患 生命健康的重大責任，在長期的研究後，以及一些大型醫療疏失案件的案件下，
又或者是醫師自我勞動人權意識的提升、對於醫師的工作時間，或者是針對年輕 醫師，都有工作時間的限制，美國主要是畢業後醫學教育評鑑委員會
ACGME(Accreditation Council for GraduateMedical Education )2003 年開始對於住院 醫師有統一的規定，而歐盟則從 1993 年開始的歐洲工作時間指引開啟了限制(The European Working Time Directive EWTD)，歐洲工時指令並沒有限制任何職業區分，
一律將每週的工作時間上限規定在 48 小時以下，而英國於 2004 年開始對於該指 引階段性的部分適用，從 2004 年的每周 56 小時，到 2009 年的完全適用 48 小時 以下規定。
第一項、美國醫師工時規範之經驗
一般來說，美國工作時間的改革出自因為過勞造成的醫療重大疏失案件，但是 仍然有其他一連串的因素導致了美國對於住院醫師的工作時間提出限制，造成制 度的改革現象從自由市場變成統一的限制具有多重因素。101
第一款、限制住院醫師工時的原因
限制住院醫師工作時間規範的目的不外乎三個、病人安全、住院醫師的健康和 生活品質、住院醫師的教學課程品質。
病人安全：這是最常見和最有說服力的原因之一，許多研究發現長時間工作對 病人的安全造成危害，舉例而言，2004 年的研究發現傳統的 24 小時以上長度的 輪班的加護病房，相較於改良式的(沒有加長工作輪班以及降低每週工時)，傳統
101 美國的文獻較為集中主要參考自以下文章，Ciolly A. , The medical resident working hours debate:
a proposal for private decentralized regulation of graduate medical education, 7(1) YALE J HEALTH POLICY LAW ETHICS, (2007).
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類型的工作時間多了 40%的嚴重診斷錯誤102。住院醫師的生活品質：長時間的工 時和睡眠剝奪也會對住院醫師生活品質造成負面影響，有研究顯示 76%的住院醫 師在實習醫療課程中有過勞情形，一種處在沒有人格尊嚴，情感耗盡、低成就感，
作者並推論過勞會導向憤世嫉俗和工作熱情消退。103醫師教學品質：有些人認為 住院醫師的工作時規範有助於提升住院醫師學程的教學品質，透過減少工時，住 院醫師將有助於從工作中受惠更多，在一個實驗中，當平均工作時間從每周 110 小時降低到每周 75 小時，很多住院醫師覺得普遍的教育品質提升，雖然訓練機 構覺得並無任何改變，另一則研究則發現住院醫師的工作時間減少讓他們能夠花 更多時間自修、準備會議和案例。104但是也有些意見認為，對於教育品質最大的 幫助應該減少住院醫師花在行政和輔助事務上的時間，通常這些被認為是「枯燥 乏味的工作(scut work)」數個研究支持這個意見，在一個研究中，一個額外醫師 加入一個外科手術團隊，住院醫師工時從每天 16.3 小時降到 12.9 小時，但是住 院醫師花在手術房的時間從一周 3.3 小時增加到 9.8 小時。105
第二款、住院醫師工時歷史發展
住院醫師學程在美國大概存在了 120 年，在時代上的區分大致可以將其分為自 由放任時期（laissez-faire）、紐約州規範時期、美國畢業後醫學教育評鑑委員會 ACGME 自我規範時期。
一、自由放任時期（laissez-faire）
該時期跨越了一個世紀，從最開始 1889 年在 John Hopkins 醫院建立起來的住 院醫師學程一直到紐約州健康部門的行政令命。二十世紀的上半葉確立畢業後醫 學訓練正式化，到 1900 年代初期，其他機構開始根據該系統，創立他們自己的 實習課程。雖然這樣的學程廣泛地變成一般醫學實習課程的一部份，但是當美國 醫學專業局(American Board of Medical Specialties ABMS)在 1930 年代開始提供專
102 Christopher, P. Landrigan et al., Effect of Reducing Intern’s work hours on a serious Medical Errors in intensive Care Units, 351 NEWL EBG JMED, 1838,1842-43(2004). 轉引自 Ciolly A. , 177.
103 Tait D. Shanafelt et al., Burnout and Self-Reported Patient care in an Internal Medicine Residency Program, 136 ANNALS INTERNAL MED,358,366(2002).轉引自 Ciolly A. , 178.
104 Amelia Kelly et al., The Effect of New York State Restrictions on Resident Work Hours, 78 OBSTERICS
& GYNECOLOGY ,470(1991).；Chandrasekhar Bob Basu et al., The Effect of the Accreditaiotn Council for Graduate Medical Education Duty Hours Policy on Plastic Surgery Resident Education and Patient Care:
An Outcomes Study,114 PLASTIC & RECONSTRUCTIVE SURGERY, 1878,1881(2004). 轉引自 Ciolly A. , 179.
105 Yale D. Podnos et al., Reducing the Noneducational and nonclinical workload of Surgical Resident:
Defining the Role of Health Technician, 60 CURRENT SURGERY, 529,530(2003). 轉引自 Ciolly A. , 179.
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科認證時，超過一年的特殊專長實習訓練還是大多都沒有規範。1970 年代，一 個類似功能的專科認證機構開始發展，在 1981 年演進成為 ACGME。106
儘管在這個時期出現了一些外部控管的監督機制，但是應該要將教育品質的規 範與工作條件的規範加以區分，ACGME 和他的前身們通常鼓勵醫院降低那些行 政和輔助的雜務來最大化教育價值，但是他們幾乎沒有意圖干涉這些住院醫師和 課程間的內部關係。107住院醫師教學課程，在缺乏外在的規範下，只要他們認為 適合就可以自由決定住院醫師的工作條件，這段期間，住院醫師訓練期應該要工 作非常長一段時間是一致的共識，研究者持續爭論這樣的認知不是來自於經濟就 是教學的因素，毫無疑問，醫院對於他們的住院醫師教學享有巨大的經濟利益，
住院醫師是彈性的醫院勞動力，早在 1920 年代就開始普遍將他們視做便宜的勞 工加以剝削了，即使是在最好的教學醫院，他們的課程都被因為把住院醫師的勞 動力花費在大量的行政跟輔助工作而毫不具教學目的而受到批評，像是抽取血液 樣本或是轉移病人等108。
除了經濟因素的刺激使得醫院讓住院醫師工作時間很長之外，很多人認為這樣 長的工作時間在教育目的上面有其意義，醫師界普遍有種信念有對於菜鳥醫師需 要在他們的訓練中經歷”值班一日的火焰考驗”(round-the-clock trial by fire)，這種 意識現今仍深植他們心中。醫師根據過往經驗相信他們的長時間工作幫助住院醫 師學習如何在壓力巨大的環境中保持專注力。這些醫師認為住院醫師就是必須體 驗過這些睡眠剝奪和其他的重重困境，因為醫師必須學會將其對於睡眠和食物的 要求，從屬於不可預測且時常耗盡心力的病患照顧之上，如同一位醫師所說，就 算是在聖誕節的凌晨兩點鐘，作為一個醫師你也不能拒絕照顧他們。長時間的提 供醫事服務，強化了住院醫師的社會認同並得到尊嚴以取得有利的社會地位，換 句話說，醫療業相信身心的堅韌，是這些醫療世界的實習及教育所不可或缺的，
所以需要長時間的工作來測試這些人的毅力。長時間的工作並不僅只是一種儀式，
相對於其他教育課程，住院醫師的訓練的不同在於只能夠在醫院內，而不能複製 在醫院之外，外科手術的學習不能夠在家練習，為了要獲得他們專科的更進一步 的診療訓練，住院醫師除了直接對真實病患看診之外別無選擇，因此一般來說住 院醫師會盡可能的工作更多時間來鍛鍊他們的技能。工作時間往往非常冗長，但 是在這個時期內仍然在各科教學課程內有很大的差異，缺乏規制導致的自由讓各 個專科自由型塑他們的規則，但這些規則不具強制性，而是和各個專科的密集度
106 NAT'L CTR. FOR HEALTH WORKFORCE INFO. & ANALYSIS, U.S. DEP'T OF HEALTH & HUMANSERVS., GRADUATE MEDICAL EDUCATION AND PUBLIC POLICY: A PRIMER 1 (2000). 轉引自 Ciolly A. , 181.
107 Ciolly A. , 181.
108 Jennifer F. Whetsell, Changing the Law, Changing the Culture: Rethinking the"Sleepy Residents"
Problem, 12 ANNALS HEALTH L, 43-50 (2003).；David A. Asch & Ruth M. Parker, The Libby Zion Case:
One Step Forward or Two Steps Backward?, 318 NEW ENG. J. MED, 771, 774 (1988).；Kenneth M.
Ludmerer & Michael M. E. Johns, Reforming Graduate Medical Education, 294 JAMA ,1083, 1084 (2005). 轉引自 Ciolly A. , 181-183.
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有關，在手術房的住院醫師常常一週工作 130 小時，在其他的專科可能只有一周 60-70 小時，花費時間取決於熟練各科的難度109
二、紐約州命令：一次失敗的實驗
1984 年 3 月 4 日，一名 18 歲少女因為發燒、抽搐、意識狀態改變，被送到醫 院住院。住院醫師看到她有憂鬱症病史，而且情緒激動，診斷她有「類流感症候 群，合併歇斯底里」，只給了強效止痛劑，讓她安靜。到了半夜，她變得更加躁 動，當時唯一的醫師是連續工作了 36 小時的第一年住院醫師，而他的指導醫師 只能用電話連繫，在忙碌中，他只口頭交代護士注射止痛針 Demerol，讓病人睡 著。清晨 6 時，她的體溫飆到攝氏 42 度，隨即心臟停止跳動，醫院雖進行搶救，
終究死亡。醫院告訴她的父母，已經盡力治療。恰巧，死者父親是前檢察官也是 紐約時報的記者，其主動調查死因，是該醫師忽略了少女長期使用抗憂鬱藥 Nardil，
這種藥物會與止痛藥 Demerol 產生致命的交互作用；此外，其還意外發現住院醫 師值班時數太多、照顧的病人數過多，如此過勞是肇事的重要原因。他感嘆：「除 了醫師外，我不知道有什麼工作必須一次工作 24 個小時。而這些人手裡，掌握 的卻是人們的生命！」這就是震撼全美的少女 Libby Zion 的悲劇。她的父親期待 從體制上做改變，以挽救更多的病人，他利用自己的影響力吸引了人們對過度工 作造成醫療疏失的注意，並且遊說了大陪審團調查紐約的醫院住院醫師教學，雖 然陪審團並未起訴任何人，但是它的確提供了一些建議，包括建置住院醫師的工 時限制。1987 年紐約州健康委員會審視大陪審團的建議，提出了一些對於畢業
這種藥物會與止痛藥 Demerol 產生致命的交互作用；此外，其還意外發現住院醫 師值班時數太多、照顧的病人數過多，如此過勞是肇事的重要原因。他感嘆：「除 了醫師外，我不知道有什麼工作必須一次工作 24 個小時。而這些人手裡，掌握 的卻是人們的生命！」這就是震撼全美的少女 Libby Zion 的悲劇。她的父親期待 從體制上做改變，以挽救更多的病人，他利用自己的影響力吸引了人們對過度工 作造成醫療疏失的注意，並且遊說了大陪審團調查紐約的醫院住院醫師教學，雖 然陪審團並未起訴任何人，但是它的確提供了一些建議，包括建置住院醫師的工 時限制。1987 年紐約州健康委員會審視大陪審團的建議，提出了一些對於畢業