受僱醫師工作時間之研究 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學法律學系碩士班碩士論文指導教授：林佳和博士. 受僱醫師工作時間之研究. 學. ‧ 國. 立. 政治大. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. 研究生：陳俊愷中華民國 105 年 8 月. v.

(2) 摘要台灣醫師的過勞狀況嚴重，工作時間相當長，儘管現在有醫師勞動權益團體極力爭取，但是醫界內部意見對於醫師的工作時間要如何保障，有不同的意見，醫師目前尚未納入勞基法，但多數年輕醫師支持納入。受僱醫師得否具有勞工身分，學說及法院實務上普遍抱持肯定態度，以從屬性判斷之，與一般勞工相同之標準如人格從屬性之指揮監督、經濟從屬性之經營風險判斷法則，PGY 學程中的住院醫師多數實務及學說皆認為有可能是勞動法上之勞工，實習醫學生是否有勞工身分，則仍應考量契約中學習目的，若是教育目的仍顯然大於勞務給付目的，則不宜視作勞動契約，其勞動權益之保障，宜透過專法保護。. 政治大. 國外醫師工作時間限制的經驗，是否限制已不是爭議，而是如何限制，美國在行政機關透過行政檢查強制執行是完全失敗的，透過對醫院的評鑑或是對醫師專科證照的審核，或許是比較有效的方法，在歐盟的限制醫師工作時間方式，歐洲醫師工作時間限制到 50 小時以下，對於病患安全、醫學教育的負面影響，主要來自於雇主的排班系統尚未適應，以及醫院行政改革尚未健全，而非來自工時限制本身，但工時限制對於醫師的生活品質有顯著提升，特別是女性醫師。台灣的住院醫師工時限制參考指引主要內容類似美國，但卻缺乏統一的機關審核，且參考指令並不具強制性。就何者應該認定為工作時間，其中有關勞務給付方面，如照顧病人則應視作工作時間，至於工作密度較低之值夜班時間，仍應計入工時上限，其他爭議時間如教育訓練等，則以雇主強制性為主，業務性輔助，作為判斷. 立. ‧. ‧ 國. 學. er. io. sit. y. Nat. 基準。. al. n. v i n Ch 判決，醫師縱使不在勞基法適用範圍內，雇主依法仍負民法僱傭章節僱用人保護 engchi U 義務，得向雇主請求過勞職業災害補償，過勞職災之參考指引在 2011 年修法後. 工作時間過長時常伴隨過勞職業災害，醫師在過勞職災方面已出現一些指標性. 對於法院判決有強大的影響力，法院在因果關係認定上有朝向學說之個人基準說或同儕基準說發展的情形，且不再以因醫師職業特性普遍工時長，作為過勞職災認定的不利勞工判斷方式。醫師納入勞基法前，主管機關可以先透過參考指引逐步調降工時，並透過現行法指引有一定之強制力，為將來醫師工作時間限制法制鋪路，在納入勞基法後，醫師有可能適用勞基法第 84 條之 1，則前面的參考指引可做為法條「不得損害勞工健康」之參考內容，再輔以強化醫師集體協商力量，達成政府制定框架，由勞資集體合意下產生的最適工時法制。關鍵字:工作時間、待命時間、職業災害補償、過勞、勞基法第 84 條之 1、勞工從屬性。 i.

(3) 謝辭本來以為發瘋之後看自己失去以前的能力是最可怕的事，但是現在覺得身邊沒有一個人放棄我，感覺更是可怕，也許跟人互動的能力沒有消失，也是有些壞處吧。要先感謝的是媽媽和姐姐們，生病之後要承受我最多情緒的就是我的家人了吧，特別是媽媽，爸爸十年前過世後家裡大小事都要靠她和姊姊處理，我最負面的狀態不會被朋友看到，也是媽媽和三個姐姐承擔最多，這幾年喪失工作能力，成了家裡的包袱，可能現在我已經無法回去以前的狀態，但現在總算是撐到畢業，沒有你們我做不到，遺憾的是我無以回報。再來要謝謝佳和老師，從大三第一次上佳和老師的課，到現在已經八年了，研究所的學習也在老師下得到很多，這本論文如果不是老師的悉心指導及循循善誘，也無法完成，老師一方面必須忍受我做事的粗枝大葉，又必須小心我特殊的心理狀態，以免在要求我的時候玻璃心碎光光崩潰，真是辛苦老師了。另外兩位口試委員，老師們當時提出的寶貴意見，對我也受益良多，我勞動法的學習從入門就是看黃程貫老師的書開始，在研究中心消失很久黃程貫老師還記得我真是開心。李玉春老師不只提出對我論文修改寶貴的意見，也非常認真地改著我的口試本，我自己看了十遍仍然無法像李玉春老師幫我挑出這麼多的錯字，老師真的太厲害了，非常謝謝老師們，其他還有學校很多的老師要感謝，只是在學校修課的日子已經是好久以前的事了。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. y. Nat. sit. 研究中心的夥伴們，特別是小猴從大學時代就是好友，雖然早了我三年就畢業，. n. al. er. io. 但是還是常常跟我聊天玩耍關心我，飛哥學長擔任中心的優秀榜樣，柏毅總是擔任搞笑藝人逗大家開心，妹妹們，妤嬙也是常會鼓勵我，毛毛、苡丞在寫論文時總是跟我一起和佳和老師吃飯討論，璧竹除了聊天之外，我口試也有特別來幫忙打氣，還要謝謝姿妤有提供報告借我參考，秉恆偶爾在中心要擔任我的苦役，還有中心有幫助我的其他學長姐及學弟妹，也非常感謝。. Ch. engchi. i n U. v. 大學以來一直就是生活重心的系排兄弟姊妹們，一直都沒有離開，除了小猴研究所繼續升級當同學外，珣珣常常陪孤獨的宅男吃飯聊天帶我四處玩，珊平已經人在美國也是常跨海送上關心，鳥兒常常帶我去吃甜點，許寶寶也會來找我玩；男生們就時常聯絡幫助我的工具人雅特，從修電腦吃宵夜樣樣都行，還有現在變成肥豬但還是一樣帥，卻只有約吃飯才找的到的金金，而結婚變成人生勝利組的斷腿寰，現在每次吃飯都請我這魯蛇，常常一直鼓勵我。學弟妹們，一直陪伴我聊天多年的 IVYJENNY、柏宏回來政大後成為寫論文的夥伴，還有一姊跟我一起到處吃甜點，都是我的好夥伴。大學時代的朋友，阿光總是拉我看電影打魔獸叫我認真讀書、許小曼在雲林跟我常常聊天、恩恩、雅香奉組成的吃飯團、女宿 1313 寢的朋友們(疑)。還有認 ii.

(4) 識十幾年的高中同學、小明、石頭、貓頭鷹、BOSS、阿幹、熊貓、張明皓、大屁、KIMOZY，不論在台北還是台中，都是我人生重要的夥伴。啊，好像少提到一個很重要佔了我研究所一半時光的人，也許不該提到吧，但還是說聲謝謝吧。惡夢會結束嗎，可能吧，因為任何事都會。 2016 年 8 月 18 日清晨. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. iii. i n U. v.

(5) 簡目第一章、緒論 ...................................................................................................... 1 第一節、研究動機與目的........................................................................................ 1 第二節、研究方法.................................................................................................... 2 第三節、研究範圍與架構........................................................................................ 3 第二章、醫師工作時間：背景與問題分析 .......................................................... 4 第一節、台灣醫師目前培訓方式............................................................................ 4 第二節、醫師過勞與工作時數統計........................................................................ 6 第三節、社會運動者與官方之論述...................................................................... 15 第三章、醫師暨其他類似醫療工作者之法律關係 ..............................................22. 政治大. 第一節、醫師是否具有勞工身分之判斷.............................................................. 22. 立. 第二節、醫學院學生、實習醫師之勞工身分爭議.............................................. 35. ‧ 國. 學. 第三節、小結-判斷醫師跟實習醫師之勞工身分 ................................................ 44 第四章、醫師工作時間上限、內容與結構：國內外觀察比較 ...........................50. ‧. 第一節、國內外醫師工時限制經驗...................................................................... 50. y. Nat. 第二節、工作時間之定義與操作.......................................................................... 82. io. sit. 第三節、小結-醫師工作時間改良倡議 ................................................................ 97. n. al. er. 第五章、附帶問題：醫師過勞之國內司法實務觀察 ........................................ 105. i n U. v. 第一節、實務判斷醫師過勞標準........................................................................ 105. Ch. engchi. 第二節、對於實務過勞職業病判斷觀察............................................................ 119 第三節、本文對醫師過勞職業災害之看法........................................................ 136 第六章、醫師工作時間法制之建構嘗試 ........................................................... 139 第一節、醫師納入勞基法或制定醫師工時專法前............................................ 140 第二節、醫師納入勞基法後，與工時限制相關之法律爭議............................ 142 第三節、強化醫師之團體協商力量.................................................................... 152 第四節、小結暨本章結論.................................................................................... 154 第七章、結論 ................................................................................................... 156. I.

(6) 詳目第一章、緒論 ...................................................................................................... 1 第一節、研究動機與目的........................................................................................ 1 第一項、醫界不斷發生的過勞和人力缺乏........................................................ 1 第二節、研究方法.................................................................................................... 2 一、文獻分析法............................................................................................ 2 二、比較分析法............................................................................................ 2 第三節、研究範圍與架構........................................................................................ 3 第二章、醫師工作時間：背景與問題分析 .......................................................... 4 第一節、台灣醫師目前培訓方式............................................................................ 4. 政治大. 第一項、醫師分類及總數統計............................................................................ 4. 立. 第二項、醫師法及醫師專科制度........................................................................ 4. ‧ 國. 學. 第三項、住院醫師訓練及實習醫師/醫學生 ...................................................... 5 第四項、住院醫師及實習醫師受指導與指示之不同........................................ 6. ‧. 第二節、醫師過勞與工作時數統計........................................................................ 6. y. Nat. 第一項、衛福部及其他研究文獻有關醫師工時之數據.................................... 6. io. sit. 第一款、住院醫師以及主治醫師.................................................................... 7. n. al. er. 一、衛生福利部之統計................................................................................ 7. i n U. v. 二、學者研究................................................................................................ 7. Ch. engchi. 第二款、實習醫師之工作時間...................................................................... 10 第二項、醫師過勞以及工作場所安全衛生...................................................... 11 第一款、醫師過勞之危害.............................................................................. 11 第二款、醫師個別專科之過勞...................................................................... 13 一、急診醫師.............................................................................................. 13 二、內科醫師.............................................................................................. 14 三、兒科醫師.............................................................................................. 14 第三款、醫療場所之安全衛生規定.............................................................. 14 第三節、社會運動者與官方之論述...................................................................... 15 第一項、醫勞團體之努力.................................................................................. 15 II.

(7) 第二項、醫界內部之異音與醫師世代間價值觀衝突...................................... 16 第一款、世代之間價值觀的衝突.................................................................. 16 一、傳統醫師之價值觀.............................................................................. 16 二、年輕一代重視生活品質、個人家庭與工作的平衡.......................... 17 第二款、工時上限可能影響醫師之訓練以及病人權益.............................. 18 第三款、年輕世代的積極爭取...................................................................... 19 第三項、官方之回應.......................................................................................... 19 第四項、小結...................................................................................................... 21 第三章、醫師暨其他類似醫療工作者之法律關係 ..............................................22 第一節、醫師是否具有勞工身分之判斷.............................................................. 22. 政治大. 第一項、勞工身分之判斷要件.......................................................................... 22. 立. 第一款、學說見解.......................................................................................... 22. ‧ 國. 學. 一、為他人提供勞務(即為他方服勞務) ................................................... 22 二、勞務之從屬性...................................................................................... 24. ‧. 三、德國勞動法判斷勞工從屬性要件之認定標準.................................. 27 四、日本勞動法判斷勞工之勞工性.......................................................... 29. y. Nat. sit. 第二款、實務見解.......................................................................................... 30. n. al. er. io. 一、從屬性.................................................................................................. 30. i n U. v. 二、僱傭、承攬、委任之競合與分立...................................................... 31. Ch. engchi. 第二項、醫師作為勞工的實務與學說.............................................................. 32 第一款、實務見解.......................................................................................... 32 一、行政法院長庚主治醫師雇主分擔保費案.......................................... 32 二、民事法院奇美醫師過勞案之勞工從屬性認定.................................. 33 第二款、學說見解.......................................................................................... 34 第二節、醫學院學生、實習醫師之勞工身分爭議.............................................. 35 第一項、以我國技術生、建教生、實習生、學徒等制度做為借鏡.............. 35 第一款、以學習目的為主之契約關係定義.................................................. 35 第二款、契約之訓練內容與勞動條件.......................................................... 36 第三款、勞工性質之有無.............................................................................. 37 III.

(8) 第二項、對實習醫學生、醫師是否為勞工之實務、學說見解...................... 40 第一款、實務見解.......................................................................................... 40 一、法院認定實習醫學生跟住院醫師工作相同，但不具勞工身分...... 42 二、是否為薪資從經費來源做判斷? ........................................................ 42 第二款、學說見解.......................................................................................... 43 第三節、小結-判斷醫師跟實習醫師之勞工身分 ................................................ 44 一、就勞工身分判斷核心，從屬性之判斷方法而言.............................. 44 二、就受僱醫師是否為勞工部分.............................................................. 45 三、就實習醫學生、實習醫師是否具有勞工身分之爭議...................... 46 第四章、醫師工作時間上限、內容與結構：國內外觀察比較 ...........................50. 政治大. 第一節、國內外醫師工時限制經驗...................................................................... 50. 立. 第一項、美國醫師工時規範之經驗.................................................................. 50. ‧ 國. 學. 第一款、限制住院醫師工時的原因.............................................................. 50 第二款、住院醫師工時歷史發展.................................................................. 51. ‧. 一、自由放任時期（laissez-faire）........................................................... 51 二、紐約州命令：一次失敗的實驗.......................................................... 53. y. Nat. sit. 三、ACGME 的規範 .................................................................................... 54. n. al. er. io. 第三款、住院醫師工時限制規範的方式選擇.............................................. 55. i n U. v. 一、無規範：完全自由市場...................................................................... 56. Ch. engchi. 二、公權力下放規範.................................................................................. 57 三、私人集中規範...................................................................................... 57 四、公權力集中規範.................................................................................. 58 五、私人權力分散規範.............................................................................. 59 第四款、美國國家科學院醫學學會提供的建議.......................................... 59 一、ACGME 規定實施後的影響 ................................................................ 59 二、2011 年 ACGME 實施之新規定 .......................................................... 61 第二項、歐盟對於住院醫師的工時限制.......................................................... 64 第一款、歐洲工作時間指令.......................................................................... 64 一、英國...................................................................................................... 64 IV.

(9) 二、歐盟其他國家...................................................................................... 70 三、醫療照護專業之安全、品質與工時縮減之關聯.............................. 74 第三項、台灣衛服部之醫師勞動權益保障參考指引...................................... 75 第一款、台灣醫界之回應.............................................................................. 76 一、保障醫師核心睡眠時間及值班制度改革.......................................... 76 二、不讓工時限制影響醫師之教育訓練.................................................. 77 第三款、以工作量作為醫師工時保障核心之意見...................................... 78 第二款、台灣與歐美醫師工時比較.............................................................. 79 第二節、工作時間之定義與操作.......................................................................... 82 第一項、工作時間之實務與學說...................................................................... 83. 政治大一、工作時間國外學說定義...................................................................... 83 立. 第一款、工作時間定義.................................................................................. 83. ‧ 國. 學. 二、工作時間國內學說定義...................................................................... 85 三、工作時間之實務見解.......................................................................... 86. ‧. 第二款、待命時間等爭議.............................................................................. 86 一、待命時間.............................................................................................. 86. y. Nat. sit. 二、醫療院所之工作時間認定探討.......................................................... 92. er. io. 第二項、實務判斷醫師工時內容結構.............................................................. 96. al. n. v i n Ch 一、國內外醫師工作時間改革經驗.......................................................... 97 engchi U. 第三節、小結-醫師工作時間改良倡議 ................................................................ 97. 二、國內工作時間學說判斷醫師之工時內容........................................ 100 三、對我國住院醫師勞動權益保障參考指引與國外相較.................... 103 第五章、附帶問題：醫師過勞之國內司法實務觀察 ........................................ 105 第一節、實務判斷醫師過勞標準........................................................................ 105 第一項、過勞之定義與對身體之影響............................................................ 106 第一款、過勞定義........................................................................................ 106 一、與私病區分困難................................................................................ 107 二、非業務要因影響程度較傳統職業病大............................................ 107 三、就業務間之因果關係認定，與傳統職業病認定重點不同............ 107 V.

(10) 四、相對應之醫學知識發展相對緩慢.................................................... 107 五、「職業促發腦血管及心臟疾病」認定參考指引.............................. 107 第二款、對身體健康之影響........................................................................ 110 第二項、目前台灣有關醫師過勞之判決........................................................ 110 第一款、奇美醫院醫師過勞死案................................................................ 110 一、案件事實............................................................................................ 111 二、台南地方法院見解(100 年度重勞訴字第 5 號) .............................. 111 三、台南高分院見解(102 年重勞上字 1 號) .......................................... 112 第二款、林口長庚醫院醫師過勞案............................................................ 113 一、案件事實............................................................................................ 114. 政治大第三款、成功大學醫學院附設醫院之實習醫師過勞死案........................ 115 立二、判決要旨(台北地院 104 年度勞訴字第 70 號) ............................... 114. ‧ 國. 學. 一、案件事實............................................................................................ 115 二、判決要旨(台南地院 102 年度勞訴字第 29 號) ............................... 116. ‧. 第三項、對於醫師過勞判決的學界回應........................................................ 116 第一款、相當因果關係之操作.................................................................... 116. y. Nat. sit. 第二款、醫師發生職業災害是否為職災保護法之勞工............................ 117. er. io. 第三款、民法第 483 條之 1 雇主保護義務以及第 184 條 ....................... 117. al. n. v i n Ch 第一項、過勞死之職業災害實務判斷............................................................ 119 engchi U. 第二節、對於實務過勞職業病判斷觀察............................................................ 119. 第二項、實務判決之特徵及問題.................................................................... 119 第一款、2010 年修法前之觀察 .................................................................. 119 一、實務過勞判決整理............................................................................ 120 二、因果關係判斷之檢討........................................................................ 121 第二款、2010 年後實務判決觀察 .............................................................. 122 一、民事法院............................................................................................ 123 二、行政法院............................................................................................ 135 第三節、本文對醫師過勞職業災害之看法........................................................ 136 一、過勞職業病參考指引修正對於過去實務缺點確有改善................ 136 VI.

(11) 二、醫師過勞，住院醫師勞動權益參考指引之法律地位.................... 138 三、醫學生過勞問題，可以誠信原則導入............................................ 138 第六章、醫師工作時間法制之建構嘗試 ........................................................... 139 第一節、醫師納入勞基法或制定醫師工時專法前............................................ 140 第一項、短期目標：將住院醫師工作時間規範強制化........................ 140 第二項、中期目標：透過工作時間限制觀察成效................................ 141 第三項、長期目標：逐步調降醫師工作時間........................................ 141 第四項、同時輔以醫院行政、醫師教育課程及醫院職場安全衛生改革 .................................................................................................................... 141 第二節、醫師納入勞基法後，與工時限制相關之法律爭議............................ 142. 政治大第一款、我國工時制度與勞基法第 84 條之 1 .......................................... 144 立. 第一項、勞基法第 84 條之 1 與釋字第 726 號解釋 ..................................... 143. 第二款、釋字第 726 號解釋 ....................................................................... 145. ‧ 國. 學. 第三款、學者評析........................................................................................ 147. ‧. 一、勞基法第 84 條之 1 的法律性質 ..................................................... 147 二、未經核備之法律效果........................................................................ 148. Nat. sit. y. 第二項、加班費等工資計算問題.................................................................... 151. er. io. 第三節、強化醫師之團體協商力量.................................................................... 152. al. v i n Ch 第七章、結論 ................................................................................................... 156 engchi U n. 第四節、小結暨本章結論.................................................................................... 154. 一、醫師的工作時間社會問題................................................................ 156 二、醫師勞工身分之認定........................................................................ 156 三、就實習醫學生及實習醫生的勞動權益保障.................................... 156 四、醫師工作時間國內外發展................................................................ 157 五、國內醫師工作時間架構.................................................................... 158 六、醫師職業災害.................................................................................... 159 七、醫師工作時間改革倡議.................................................................... 159. VII.

(12) 第一章、緒論第一節、研究動機與目的在台灣，長時間的工作一直都是嚴重的社會問題，在過去由於快速的經濟成長，工作時間越長，也代表可以獲得更多的薪水，這個問題並沒有受到重視，然而隨著經濟發展的疲軟不振，企業為提升競爭力，紛紛降低人力成本，濫用責任制導致勞工過勞工作的情形隨處可見，由於薪資的停滯成長，加上解嚴後的自由開放，和多方社會團體的努力奮鬥，這個問題漸漸地受到重視。在研究動機中，將簡單介紹從這些醫師過勞事件發生的社會問題，探討歷史脈絡，從台灣醫師人力培訓的方式到醫師工作時數統計，醫師過勞的危害，再到醫勞團體爭取權益和政府的回應。. 治政大第一項、醫界不斷發生的過勞和人力缺乏立 ‧ 國. 學. 2011 年一位實習醫師在成大醫院實習一年，卻在清晨被室友發現暴斃在浴室，. ‧. 實習醫生的家屬質疑死者連續加班 36 小時，超時工作導致暴斃，而醫界指出「在實習醫師和住院醫師工作的階段，超時工作很正常，精神壓力很大，也需要很好的體力」。1此事件帶起了波瀾，使得醫院血汗勞動更受關注，而醫師過勞並不是單一個案，在網路上搜尋，「醫師、過勞」，隨即出現大量的過勞死以及超時工作的新聞。其中最受矚目者即屬於奇美醫院的蔡醫師過勞事件，2009 年奇美醫院. sit. y. Nat. n. al. er. io. 的蔡伯羌醫師在連續工作 30 小時之後，準備進入開刀房前突然昏倒，經過急救後因為腦部缺氧受損，再也無法擔任醫師職務，勞保局也認定為職業災害，家屬進行了五年多的官司，暫時獲得勝訴判決，該案目前的判決為台灣醫護人員過勞勝訴首例，備受關注，奇美醫院需要賠償蔡醫師 750 萬元2，(台南高分院 102 年重勞訴 1 號判決)。. Ch. engchi. i n U. v. 健保署公布 103 年醫療院所財務報告，不少醫學中心均賺錢，但醫護血汗問題依舊。醫改會表示，大醫院雖賺錢，但 103 年整體人事成本占醫務成本比率反而比 102 年倒退 5%，衛福部多年來投入上百億元改善醫護人力卻不見效果，政府應推動醫護人力加薪改善血汗醫護。醫改會副執行長朱顯光表示，這些年度健保收入超過六億元的醫院，七成以上光靠醫療就可以賺錢，再加上業外收入，如股利、美食街等，平均有八成六到九成醫院一定賺錢。不過，醫院平均人事成本占醫務成本比率，102 年占 45.86%、103 年占 40%，明顯倒退，朱顯光說，醫療服. 1. 過勞死？實習醫師陳屍宿舍，聯合報 2011 年 4 月 28 日。http://city.udn.com/55272/4612740。最後點閱:2016 年 2 月 29 日。 2 首例！醫師過勞奇美醫院判賠 780 萬家屬：判決結果太扯，三立新聞網，2015 年 1 月 21 日， http://www.setn.com/News.aspx?NewsID=58085，最後點閱:2016 年 2 月 29 日。 1.

(13) 務要靠密集人力，醫護人力不足，品質與安全就可能打折扣，國外醫院的人事成本約占 50%，醫療人力成本愈來愈貴、占成本比率卻倒退，是不合理的現象。3 2011 年 4 月：醫改會點名多家醫院為「血汗醫院」，藥師像發藥機械人、護理師宛如戰鬥陀螺，護理人員人力不足、過勞嚴重、外包、派遣、不穩定僱傭等勞動血汗環境；也出現住院醫師工時過長，疑似過勞造成了嚴重的疾病，實習醫師值班猝死，缺乏一般勞工應有的保障，沒有職災補助、沒有勞保，家屬求助無門。 4 醫勞團體大致認為醫療崩壞的原因不外是血汗健保、醫護過勞、人力失衡、醫療糾紛的氾濫原因造成。5造成醫界常說的醫療崩壞，目前全國執業醫師登記人數約為 43566 人，以 2300 萬人口數計算，每萬人只有 18.9 位醫師，其中一半屬五大皆空科(內、外、婦、兒、急診科)，相對於歐美日等國(瑞士 40.7，德國 35.3，法國 34.9，英國 27.4，美國 26.71，日本 20.6)相對都低很多。另根據衛服部公布的資料，五大皆空專科醫師的年齡分布，以外科為例，從 2001 年 2012 年，25 至 40 歲的年輕醫師人數由 34.7%降位 27.8%，其中女性醫師比例人數大幅提高，而職業場域在醫院的比例，則由 66.2%降為 63.8%，在在顯示年輕醫師對內、外、婦、兒、急專科的參與度降低，且已影響到醫院對醫師訓練的普遍不足6。導致醜人有救，病人沒得醫的情況。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 第二節、研究方法. ‧. 本文採取之研究方法有. Nat. io. sit. y. 一、文獻分析法. n. al. er. 本文將整理與醫師作為勞工、工作時間、過勞有關之國內文獻以及英文有關醫. i n U. v. 師工作時間縮短所造成影響之國外文獻，整理國內現有判決、實務見解，藉以瞭解我國醫師工作時間現況，以及實務上醫師發生過勞的可能解決方法。. Ch. engchi. 二、比較分析法透過國內學者介紹國外醫師作為勞工的權益保障文獻，加以分析比較，觀察國外醫師在工作時間縮短努力的發展以及影響，提供國內醫師工作時間合理化的參考。 3. 大醫院賺錢醫護還是「血汗」，聯合晚報，2015 年 12 月 29 日， http://udn.com/news/story/7314/1408134-%E5%A4%A7%E9%86%AB%E9%99%A2%E8%B3%BA%E9% 8C%A2-%E9%86%AB%E8%AD%B7%E9%82%84%E6%98%AF%E3%80%8C%E8%A1%80%E6%B1%97%E3. %80%8D ，最後點閱，2016 年 03 月 19 日。台灣醫勞盟編輯小組，«醫療崩壞!沒有醫生救命的時代»，頁 51，初版，台北市:城邦讀書花園， 2012 年 9 月。 5 同前註，頁 66。 6 賴鴻緒，臺灣醫療人員過勞（一）：緒言，台灣醫學，第 19 卷 5 期，頁 467-468，2015 年 9 月。 4. 2.

(14) 第三節、研究範圍與架構本文先透過觀察社會問題的現況，進一步提出醫師、實習醫學生與實習醫師是否屬於勞工，如果是，則透過觀察國外醫師工作時間制度的改革，藉以比較我國醫師工作時間制度，以及現今台灣工作時間在實務上的解釋以及操作，就我國醫師工作時間合理化提出自己之觀點，然後再加以介紹與工作時間限制息息相關的過勞問題，在實務上作為職業災害的處理以及補償，最後將醫師工作時間制度的合理化提出建議，區分在醫師納入勞基法之前的處理，以及醫師納入勞基法後，可能遭遇其他職業先前在納入勞基法而適用工作時間的除外規定，勞基法第 84 條之 1 可能遭遇到的困境與困難。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 3. i n U. v.

(15) 第二章、醫師工作時間：背景與問題分析第一節、台灣醫師目前培訓方式第一項、醫師分類及總數統計就醫師在勞動法學上之分類，應可先將之區分為受僱以及未受僱者，若是一般診所之自營作業醫師、以及一般同時具有雇主身分之醫師，則因無勞工身分，自然不具勞工法上工作時間保障的情況。至於受僱之醫師其契約類型可能有三類型，委任、僱傭、承攬，現行實務上醫師與醫院所簽訂之契約大多有爭議者係委任或者是僱傭，而僱傭契約縱使醫師現未納入勞基法適用範圍，但仍適用民法僱傭契約章節，本文稱之為受僱醫師，在. 政治大. 勞動法學上有討論其工作時間保護的意義，因此本文所指探討之受僱醫師即指有雇主之受僱醫師，而將醫學界之醫師職位分類提出本文見解將之區分何者為本文探討對象之受僱醫師，以下為我國醫師之培訓制度，簡介後再行討論我國勞工法對於醫師作為勞工之判斷。. 立. ‧ 國. 學. 根據衛福部之統計，我國醫師數量一直有在持續增加，節制 102 年底之統計，. ‧. sit. y. Nat. 醫療院所計 21,713 家，較上年增加 276 家或 1.3%；其中醫院 495 家，診所 21,218 家，醫院專科醫師專任人數為 20,544 人，較上年增加 951 人或 4.9％，較 92 年增加 6,449 人或 45.8%。以科別觀察，內科醫師專任人數為 5,651 人，較上年. n. al. er. io. 增加 286 人或 5.3％；外科 1,932 人，較上年增加 42 人或 2.2％；兒科 1,223 人，較上年增加 34 人或 2.9％；急診醫學科 1,186 人，較上年增加 88 人或 8.0 ％；婦產科 1,046 人，較上年增加 30 人或 3.0％；其餘各科人數占率在 5％以下。與 92 年相較，內科增加 2,099 人或 59.1％；外科增加 470 人或 32.1％；兒科增加 282 人或 30.0％；急診醫學科增加 625 人或 1.1 倍；婦產科增加 47 人或 4.7％。7而 2015 年統計之醫師總數據則為 43566 人。8. Ch. engchi. i n U. v. 第二項、醫師法及醫師專科制度醫師種類與考試資格：醫師分醫師、中醫師、牙醫師三種，醫師考試資格為：中華民國國民具有下列資格之一者，得應醫師考試(醫師法第 2 條)：一、公立或立案之私立大學、獨立學院或符合教育部採認規定之國外大學、獨立學院醫學系、科畢業，並經實習期滿成績及格，領有畢業證書者。二、84 學年度以前入學之 7. 衛生福利部統計處，102 年醫事機構現況及服務量統計分析，頁 1、4，2014 年 8 月 19 日 http://www.mohw.gov.tw/cht/DOS/Statistic_P.aspx?f_list_no=312&fod_list_no=5126&doc_no=46170 ，最後點閱:2016 年 3 月 21 日。 8 賴鴻緒，同註 6，頁 468。 4.

(16) 私立獨立學院七年制中醫學系畢業，經修習醫學必要課程及實習期滿成績及格，得有證明文件，且經中醫師考試及格，領有中醫師證書者。三、中醫學系選醫學系雙主修畢業，並經實習期滿成績及格，領有畢業證書，且經中醫師考試及格，領有中醫師證書者。前項第三款中醫學系選醫學系雙主修，除 91 學年度以前入學者外，其人數連同醫學系人數，不得超過教育部核定該校醫學生得招收人數。專科醫師制度：民國 77 年 6 月 29 日，衛生署公發布「專科醫師分科及甄審辦法」，認定之專科醫師，初期只有 18 種專科（西）醫師，隨後因醫學進步與社會需要，陸陸續續增加，目前（2010 年）除中醫師外，共有 25 種專科醫師。9 第三項、住院醫師訓練及實習醫師/醫學生住院醫師訓練：依據民國 77 年 6 月 29 日之「專科醫師分科及甄審辦法」第 5 條：「專科醫師訓練，應於中央衛生主管機關認定具有專科醫師訓練能力之醫院為之。」專科醫師訓練能力之醫院即「教學醫院」，各專科醫師訓練年限不同，少者三年，多者六年，依據訓練年資而有「第一年住院醫師」、「第二年住院醫師」、「第三年住院醫師」之分，所以住院醫師係醫師依「專科醫師分科及甄審辦法」所定之分科，於教學醫院完成專科醫師訓練之過程，完成者得參加各該專科醫師之甄審。10. 立. 政治大. ‧ 國. 學. ‧. 強制繼續教育：民國 77 年 6 月 29 日，衛生署為因應社會大眾之需求與提昇我. sit. y. Nat. 國醫療技術，公發布專科醫師分科及甄審辦法，規定醫師於教學醫院完成分科專科醫師訓練者，得參加各該專科醫師之甄審(專科醫師分科及甄審辦法第 2 條)，甄審合格方可使用專科醫師之名稱。在醫師資格之上，增加「住院醫師」制度與. n. al. er. io. 強制繼續教育，從此醫師為維持「專科醫師」資格，每六年必須進修至少 180 學分方能「換證」，醫界「強制繼續教育」制度，甚至擴大至所有「醫療專業」實習醫師制度：民國 69 年衛署醫字第 266267 號「實習醫師制度實施要點」，實務上將「實習醫師」分為畢業前與畢業後二種，主要係「為求醫師人力資源之有效運用」。畢業前之「實習醫師」自然可以依「醫師法」第 28 條之但書規定實習，較無疑義。畢業後之「實習醫師」，依「實習醫師制度實施要點」，必須是「曾在公立或已立案之私立專科以上學校修習醫學、中醫學、牙醫學之科系已畢業學生而依志願繼續從事實習者。11. Ch. engchi. i n U. v. 住院醫師訓練：「第一年住院醫師」每年 6 月畢業，7 月考試，10 月放榜，必有空窗期，行政院衛生署 90 年 2 月 5 日函：「第一年住院醫師得在指導醫師、資深住院醫師指導下執行醫療業務，遂行臨床訓練。」因此「第一年住院醫師」也屬於無照行醫之例外。2003 年 SARS 事件之後，衛生署鑑於國內專科醫師訓練太. 9. 葛謹，台灣醫師制度沿革，台灣醫界雜誌，第 53 卷 7 期，頁 53-54，2010 年 7 月。同前註，頁 53。 11 同前註，頁 54。 10. 5.

(17) 偏重專業，因此成立了「畢業後一般醫學訓練」（post-graduate year1, PGY1），以公費方式加強一般醫學訓練，委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會）執行，因此「畢業後一般醫學訓練」實際上為專科醫師訓練之「第一年住院醫師」訓練實習醫師：為求醫師人力資源之有效運用，民國 69 年衛署「實習醫師制度實施要點」，實務上將「實習醫師制度」分為畢業前與畢業後二種，醫學生畢業前之實習，雖然亦曾稱為「實習醫師」，但為避免混淆，稱為「實習醫學生」似較為妥當，一般為第六或/及第七年醫學生；畢業後之實習醫師制度，係為未通過醫師考試之醫學系畢業生臨床工作之規定，民國 93 年 9 月 9 日已經明定「實習醫師之實習期間，以取得畢業證書之日起六年為限」，故於執行醫療相關業務時，得在指導醫師、資深住院醫師指導下執行醫療業務，遂行臨床訓練。 12. 第四項、住院醫師及實習醫師受指導與指示之不同. 治政指導與指示差別：所謂「指導」，專指醫學系之實習醫學生或畢業生，得由醫大立師自行斟酌指導方式，並不需要全程陪同，亦不以現場指導要件，惟實習醫師於 ‧. ‧ 國. 學. 實習執行醫療過程，對所為之診察、診斷、處方，應經指導醫師確認後，始得執行。所謂「指示」，係針對醫事輔助人員所作之規範，專用於醫療機構內，醫師對「醫學系之實習醫學生或畢業生」以外之護理人員、助產人員或其他醫事人員。例如：「診斷、處方、手術、病歷記載、施行麻醉等醫療行為，應由醫師親自執行。其餘醫療行為得在醫師指示下，由輔助人員為之，但該行為所產生之責任應由指示醫師負責。」。13. sit. y. Nat. er. io. 第二節、醫師過勞與工作時數統計. al. n. v i n 醫師的工作時數往往超出一般的勞工甚多，然而在以往並未受到重視，一直到 Ch engchi U 近年因為血汗醫院，由護理人員帶起的醫護人員勞動人權的爭取，才漸漸受到重視，出現了工作時間統計，也帶起了醫師工時的研究。第一項、衛福部及其他研究文獻有關醫師工時之數據醫師工作時間的研究近年因為不斷的過勞事件才受到矚目，然而之前並未有詳細資料，因為醫師人數較少，且有部分比例是自行開設診所行醫，工作壓力及時數由自身控管，而許多新進醫師會先進地區醫療中心擔任實習醫師，教學醫院之住院醫師磨練，進而主治醫師或是出來自行開業，而年輕醫師由於需要同時承受學習任務以及給付病患醫療服務，又因為是菜鳥而需要負責很多行政庶務，因此工作時間非常的驚人。 12 13. 同前註，頁 54。同前註。 6.

(18) 第一款、住院醫師以及主治醫師一、衛生福利部之統計衛生署/衛服部，就醫師之工作時間並未有公開之數據，只有幾年前因為醫勞團體的抗議陳情，將血汗醫院的議題納入醫院評鑑之中，也就是首度開始將醫院之勞動條件，列入醫院之評鑑範圍，因此開始出現醫師工時統計，但這僅是初步的發展，因為這只是「試」辦性質，不納入正式評量，為了鼓勵醫院誠實記錄，避免美化數據被評鑑為劣等醫院，所以採取匿名性質，因此不僅無法檢驗哪家為所謂的血汗醫院，且就算真有過勞情形，醫院也不會有受到任何責罰，但其仍有一定之參考價值，惟為保密，此數據為內部資料，僅由衛福部之公開新聞稿可見統計數據，並無提供表格，僅由醫院自由填寫交由衛服部，本文作者向衛服部詢問也得到回應並無醫師工作時間統計之數據。. 政治大根據衛福部之調查，醫師平均每周工時 76.4 小時，還在「正常」的醫師工作立時間之內，8 到 8 成 5 的住院醫師每週值勤在 80 小時以下的合理標準，但是不. ‧ 國. 學. 同科系的差異太大，之後將繼續評鑑及調查工時，採用不記名方式，鼓勵各院誠實報告，找出解決對策14。. ‧. 二、學者研究. Nat. sit. io. er. 以排列。. y. 學者調查之數據各有所出入，本文爬梳之文獻整理統計將依照其完成之年代加. (一)、教學醫院主治醫師及住院醫師. n. al. Ch. i n U. v. 2007 年學者楊銘欽等，研究問卷指出，回覆問卷之主治醫師(Attending physi-. engchi. cians)其工作時數平均為 89 小時/週，研究醫師(Fellows)平均為 102 小時/週，總住院醫師(Chief residents)平均為 123 小時/週，而住院醫師(Residents)平均為 112 小時/週。15醫療服務時數平均每週實際服務 51.3 小時，認為合理時數則為每週 39.3 小時；以醫師職級來看，則以總住院醫師每週醫療服務近 66 小時為最多，住院醫師為每週 58.7 小時居次。而在醫院值班時數平均每週 13.7 小時，其中以住院醫師值班時數最多，平均每週近 29 小時，其認為合理時數為每週 21 小時。醫療教學時數平均每週為 14.5 小時，認為合理時數為每週 13.5 小時。在研究及進修方面，平均每週為 7.6 小時；，而行政工作時數平均每週為 6.3 小時，認為合理時數為每週 3.6 小時。上述除研究及進修方面外，各職級醫師均認為在醫療 14. 住院醫師工時調查結果與美國醫師相當，衛福部新聞稿， http://www.mohw.gov.tw/news/451141160，2011/08/10，最後點閱:2016.年 2 月 29 日。 15 楊銘欽、黎伊帆、魏璽倫，教學醫院主治醫師與住院醫師之工作時數與相關因素之研究，醫學教育，第十一卷，第三期，頁 40-51，2007 年。 7.

(19) 服務、醫療教學及行政工作之合理時數應低於目前實際工作時數。整體而言，主治醫師（含研究醫師）每週總工作時數為 87 小時，住院醫師（含總住院醫師）為每週 112 小時，認為合理時數應低於目前實際工作時數。16本文以為此研究所指之研究醫師(Fellows)應指以學習為主的實習醫師或醫學院學生，由此可見台灣醫師在很早即有超時工作的狀況，也對於合理的工作時間也有自己的意見。另有勞委會之委外研究醫師工作壓力情形，其中每週工作平均時數分析，醫院總醫師與住院醫師工時最高，平均為 77.36 小時，其次為醫院主治醫師（57.11 小時）及診所主治醫師（44.88 小時）。以職場壓力總分分析，醫院總醫師與住院醫師平均工時為 63.76 小時，醫院總醫師與住院醫師之平均工時皆顯著高於醫院主治醫師及診所主治醫師，且工時越長職場壓力越大。17醫學中心受僱醫師的工時明顯比自行開業診所知醫師來的多，要注意的是，這些平均工時的標準差都在 20 小時以上，除診所醫師標準在 17 小時，所以呈現之數據較低。. 政治大醫界呂碧鴻等所作之調查問卷認為，畢業後第一年住院醫師（First postgraduate 立 year, PGY1）訓練是最有壓力的一年，因為剛從實習醫師轉為住院醫師，身為新 (二)、畢業後住院醫師(PGY). ‧. ‧ 國. 學. 人需同時負擔值班、學習、醫療服務的工作，往往也因為是年輕醫師所以被要求付出更多的時間，2009 年對於 PGY1 的工作壓力問卷研究，他們的平均每週工作天數為 5.56±0.54 天，每日工作時數為 10.03±2.48 小時，每週工作時數為 56.48±17.96 小時，主要的工作情境壓力內容中分別為睡眠不足（69.7%）、值班時要常常保持警覺（67.4%）、負擔過多之文書雜務及行政責任（63.4%）、工作時被瑣碎雜事打斷（62.0%）、工作過量（61.6%）、隨時在備戰狀態（58.6%）、工作. sit. y. Nat. n. al. er. io. 上的付出影響到家庭生活（52.1%）、在夜間或清晨接到電話（51.0%）及工作時限的壓力（50.0%）。情緒／病患需求壓力方面，依序則為害怕做錯事（55.1%）、害怕引起訴訟事件（55.0%），雖然由醫師自填之問卷調查顯示，其工作時間已低於美國立法規定之每週 80 小時，且現今台灣目前 PGY1 之訓練，已依相關規定值班以平均不超過三天一班為原則。18然本文認為，此研究之工作時數似乎較其他調查來的少，因為其主要為醫師之工作壓力調查，研究內容並未詳列住院醫師之工作時數內容之分類，例如是否屬醫療學習、研究亦或是醫療行政、服務、值班等，要知道老一輩的醫師訓練認為不合理的訓練當作磨練，且認為新進醫師在醫院由其他主治醫師教導、訓練，並不一定會被當時的年輕醫師看待作工作時間，反而認為是提供其個人技能的「恩惠式」教學，因此可能不被計入工作時間內，然而在不計算其他研究往往中，一周多達十數小時的教學訓練時間，即有接近. Ch. engchi. 16. i n U. v. 同前註，頁 45-46。李明濱、胡佩怡，我國醫師工作壓力風險因子評估，行政院勞工委員會勞工安全衛生研究所，頁 38，2014 年 3 月。 18 呂碧鴻、高美英、陳秀蓉、王長偉，畢業後一般醫學訓練住院醫師工作壓力與滿意度之全國性調查分析，醫學教育，第 13 卷 2 期，頁 116-118，2009 年 6 月。 17. 8.

(20) 70%的 PGY1 認為睡眠不足，50%家庭深活受影響和半夜接工作電話者，可見醫師壓力之大，在此疲勞下受醫師服務之病人之健康必然受到影響，不可不慎。 (三)、醫師與其他醫院員工相較之調查學者毛義方等，研究醫療人員之工作型態，超時工作者主要為醫師，97%的醫師超時工作，有高達 56%醫師每遇工作超過 50 小時，超過 60 小時的也有 48%; 輪班制人員則以護理人員最高19，然而本篇研究是由勞委會所委託之醫療院所超時工作研究，包含非醫師之人員，超時之工作定義也以勞基法之兩周 84 小時為主，事實上受僱醫師普遍工作時間皆高於此，其問卷之工作時間上限值為每周 60 小時以上，60 小時以上則沒有紀錄，因此才會呈現出現這種數據，學界亦指出醫院的輪班方式對於身體健康具有不良影響，輪班工作的方式不一，短暫時期的輪班方式，易造成睡/醒週期之混亂，同時打斷日常生活作息習慣，造成睡眠時間縮短，或被切成數個時段來睡眠。且易造成疲勞或不眠之情形，或非工作日的睡眠生理時鐘之混亂，個體存在適應上不同程度的差異，亦即輪班工作對某些個體的健康影響可能較大或較小。不過短期間的輪班工作的確是人類的一種生理過疲。由生理學觀點，休息日最好分散在工作日中，意即不要連續工作 12 日不休息，然後連續休息 2 日，要每 7 日有一日休息較佳。對社會、心理和家庭都有影響，家庭尤甚，因此需要工作時間上限之改革。20. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. (四)、醫界根據衛福部公布醫師工時參考指引之調查. y. Nat. 2013 年 3 月衛福部公布「住院醫師勞動權益保障參考指引」並將教學醫院評. sit. 鑑納入試評，醫療品質促進會隨即在下半年依據此指引設計問卷作出教學醫院住. n. al. er. io. 院醫師(係指於教學醫院接受衛生福利部部定專科醫師訓練（不包含次專科訓練）及畢業後一般醫學訓練醫師、簡稱為 PGY。)工時調查報告。其計算工時稱之為值勤時數：係指住院醫師訓練相關所有臨床及教學活動、臨床病理討論會或外科組織病理討論會等，但不包含自學閱讀或學術準備的時數以及院外待命時間。在醫學中心接受訓練的住院醫師，每日正常值勤時數明顯高於區域醫院，反映出他們承擔了大部分第一線照顧住院病人與值班的責任。大多數各科醫師每日值勤為 10 小時，多數值班連同白天的值勤時數是採 24+8 小時的方式執行，區域醫院亦同，表示連續值勤 32 小時是目前排班運作的常態，基於保護住院醫師健康與病人安全，此部分應該有更不同的排班模式。每週平均工作時數，神經外科、整形外科平均高於 88 小時，骨科、外科、泌尿科、婦產科等平均亦高於 80 小時，顯. Ch. engchi. i n U. v. 示這些科別的住院醫師每月至少會有一至二週的值勤時數超過 88 小時。調查數據顯示值班次數在各醫院、各科、各年級的差異大。一定需要值班之科別每四週. 19. 毛義方、蔡忠融、徐雅媛、徐儆暉、毛鏡琪、盧士一、陳美蓮，我國醫院員工超工時與輪班研究，勞工安全衛生研究季刊，頁 227，2011 年 6 月。 20 同前註，頁 230。 9.

(21) 多為 8、9 或 10 班，同樣科別醫學中心班次高於區域醫院。若依教學醫院評鑑規定，每四週值班 10 班或以上，恐違反三天一班的原則，總值勤時數也將超過 88 小時。21連續值勤 32 小時竟是排班的常態，非醫學系學生殊難想像。第二款、實習醫師之工作時間台大數名醫師在擔任實習醫師時，因為有感於工作壓力之辛苦，便研究身邊同袍的工作時間，並獲得國際期刊 STRESS 同意刊登(壓力研究)，實習醫師在內科病房，平均每週工作時數 86.7 小時，且每個月需值 10 班，包含 2 天的假日班；在值班當天必須從早上 7：30 開始工作，至隔日下午 5：00，共計連續工作 33.5 小時，沒有任何的補休。22此外，上述的工作時數，僅是醫院表定的作息時間。醫師是責任制的工作，實際工作的時間，超過以上描述。然而該研究之作者論文敘述其嘗試投稿至歐洲數本著名的職業醫學期刊，皆被婉拒。其中一本期刊的主編指出「我不相信一名實習醫師訓練，需要這麼多的工作時數；您在論文中所提及的數據，據我所知，從未出現在歐洲任何一家醫院裡。」23若作者所言非虛，則歐洲的醫院對於實習醫師的訓練顯然與台灣有「南轅北轍」的差異。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 台灣實習醫師平均每個月需值 10 班，詳細的計算如下：由於國際期刊探討值. ‧. 班時數，常以「每週工時」為單位；但實習醫師的排班，慣例上是以「月」為單規定值班數 10 班；而通常每個月 10 班中，2 班假日班，8 班平日班。 (一)週一到週五，每天上班是從 7：30 到下午 17：00，所以平日工時 9.5 小時. Nat. sit. io. er. 時. y. (二)值班工時：值班時間從下午 17：00 到隔天早上 7：30，共 14.5（24-9.5）小 (三)假日值班，則是 24 小時. n. al. 故舉兩個最常見的情況：. Ch. engchi. i n U. v. 1.若一個月有 30 天（8 天週末假日，22 天週一到五的平日）：每個月的工時= 平日工時（22×9.5）+平日值班工時（8×14.5）+假日值班工時（2×24）=373 則平均一週（7 天）工作時數=373×（7/30）=87.03. 21. 鍾翰其，教學醫院住院醫師工時調查報告，醫療品質雜誌，第 9 卷第 3 期，頁 10、12，2015 年 5 月。 22 Lin YH, Kuo TBJ, Ho YC, et al, Physiological and psychological impacts on male medical interns of on-call duty, STRESS, Epub ahead of print(2011).轉引自，林煜軒；張立人；郭博昭；楊靜修，您累了嗎？－－從心身醫學的實證研究看醫師過勞現象，臺灣醫界雜誌，第 55 卷 4 期，頁 51，2012 年 4 月。 23 自林煜軒、張立人、郭博昭、楊靜修，您累了嗎？－－從心身醫學的實證研究看醫師過勞現象，臺灣醫界雜誌，第 55 卷 4 期，頁 51，2012 年 4 月 10.

(22) 2.若一個月有 31 天（8 天週末假日，23 天週一到五的平日）：每個月的工時= 平日工時（23×9.5）+平日值班工時（8×14.5）+假日值班工時（2×24）=382.5 則平均一週（7 天）工作時數=382.5×（7/31）=86.37 平均 1.、2.兩種最常見的狀況，可算出每週平均工時約為 86.7 小時。上述的工作時數，僅是醫院表定的作息時間。醫師是責任制的工作，實際工作的時間，超過以上描述。24 相較於此，較近期由醫勞團體所做的調查，例如醫師勞動條件改革小組所做的問卷調查，每週平均工時中，實習醫學生的平均工時為 89.1 小時，住院醫師為 104.6 小時。平均最長連續工時部分，實習醫學生為 33.5 小時，住院醫師為 37.55 小時。美國 ACGME 訂定的醫師工時規範中住院醫師為平均 80 小時/最長連續工作 30 小時，而我們不管是實習醫學生或住院醫師皆遠遠超過此標準。25. 政治大台灣之勞工超時工作過勞的判斷標準主要參考自日本，本文將在之後另以專章立. 第二項、醫師過勞以及工作場所安全衛生. 描述醫師過勞案件之中一併討論。. ‧ 國. 學. 學者研究我國勞工過勞狀況，利用固有文獻，建構「工作疲勞」、「服務對象疲. ‧. 勞」與「減效出席」等三個量表來衡量科技業、醫療照護產業、運輸業與保全業員工的過勞現象，並與勞委會勞工安全衛生研究所全國性受僱者調查結果相比，的確顯示這四種行業從業人員樣本之職場過勞狀況比起一般勞工嚴重許多。當受調員工的工作屬責任制或其薪酬含有變動薪時，也較易有職場過勞的感覺受僱者. sit. y. Nat. n. al. er. io. 問卷調查中除了以工作疲勞、服務對象疲勞的概念呈現個人達到過勞程度的風險，並藉由「減效出席」(presenteeism)反應員工在工作中注意力渙散、甚至出錯的現象，此現象可與歐美國家對於「健康生產力」的重視相連結，雖然員工照常出勤，卻因健康因素影響其工作效能，此與健康相關的企業人力成本若頻繁耗損，將使雇主損失生產力，進而危害企業競爭力。26. Ch. engchi. i n U. v. 第一款、醫師過勞之危害對醫師自己的危害：醫界表示，近年國內心臟疾病、腦血管疾病病人年齡似乎有下降趨勢，但實際分析衛生福利部中央保險署歷年資料後，發現醫師罹患急性心臟疾病、腦血管疾病的機率比一般人低，以奇美醫院蔡醫師罹患的急性心肌梗塞為例，醫師的危險性不到一般人的 60%，而在醫學中心工作的危險性不到在一 24. 李明濱、胡佩怡，同註 17，頁 7-8，。《醫師勞動條件改革小組──五一勞動節行動聲明稿》，醫師勞動條件改革小組，2015 年 4 月 22 日，http://medlabors.blogspot.tw/2015/04/blog-post_22.html，最後點閱:2016 年 2 月 29 日。 26 辛炳隆、葉婉榆，臺灣職場過勞狀況相關因素分析：以科技、醫療照護、運輸與保全業受僱者為例，國家與社會，第 15 期，頁 29，2013 年 12 月。 25. 11.

(23) 般診所工作醫師的一半。再以過去幾年勞工保險資料來看，包括醫師、護理師等人員在內，所有醫療服務業被保險人，以過勞為由申請勞保職災保險給付的案例，平均每年僅約 2 人；若再細分被保險人身分，住院醫師因為過勞而申請勞保給付的案例非常稀少，其實住院醫師年紀輕，大多不到 30 歲，心肺功能較佳，在醫師族群中相對較健康，屬於腦血管及心臟疾病低危險群，即使工作時間比一般人長，得到急性腦血管或心臟疾病的機率沒有很大。因此合理工時的討論，對病人安全造成的影響是比較重要的問題。相對住院醫師，主治醫師因為年紀較大，在工時規範制定之後，因為醫院人力不足，主治醫師勢必增加工作量，年紀越大，腦血管與心臟疾病的發作機率就越高，他們才會是高危險群，因此工作量與工作分擔，需要科學證據。27 實習醫師在內科期間，愛普沃斯嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale）平均超過 10 分，這個分數是在嚴重嗜睡疾病，如猝睡症（narcolepsy）、睡眠呼吸中止症(sleep apnea)才會出現的狀況；在下午 5 時過後的值班夜間工作，就已出現顯著嗜睡感受。再以心率變異性（heart rate variability）探討自律神經功能，發現值班時的夜間工作以及內科期間的夜間睡眠，交感神經受到抑制；內科值班隔天的晚上，副交感神經趨於活躍—這分別相當於吃下高劑量與低劑量的安眠藥史蒂諾斯（Zolpidem）後自律神經的改變28。史蒂諾斯算是常見的安眠藥，本文作者亦有服用但未立即就寢，而有夢遊的經驗，而這也是常見的副作用，從本人的經驗來看這樣無異於酒醉的狀態再做診療是有相當程度危險的。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 根據國外的研究指出29，長期繁重的值班，也會影響醫生的判斷，在四周繁重. Nat. sit. y. 的值班工作後，醫師的認知與行為表現，約等同於血液中有 0.05%的酒精濃度：. n. al. er. io. 而此「繁重的值班」定義乃是指一個月值 4-6 班，或是連續 24 小時值班，等於進入酒醉狀態。之後會提到日本有醫師過勞疲勞駕駛導致交通事故致死的案件，也難怪美國國家科學醫學研究學會(Institude of medicine，IOM)會有要護送值班後的醫師安全返家的呼聲，避免使其自行駕駛交通工具，因為在延長的輪值班後，會比沒有延長輪班的醫師發生交通事故超過兩倍，如果是差點發生交通事故的機率則是超過五倍。30. Ch. engchi. i n U. v. 另外醫師長時間工作，在任何時間接聽電話會產生所謂的「手機震動幻覺」 (Phantom vibration)、以及「手機幻聽症候群」(Phantom ringing)，即指明明手機 27. 廖慧娟，從職業醫學角度看住院醫師工時，醫療品質雜誌，第 9 卷 4 期，頁 11-12、13，2015 年7月 28 Chen HY, Kuo TB, Shaw FZ, et al, Sleep-related vagotonic effect of zolpidem in rats, 181 PSYCHOPHARMACOLOGY(BERL), 270-279(2005).轉引自林煜軒、張立人、郭博昭、楊靜修，同註 22，頁 51。 29 Barger L.K Cade BE, Ayas NT, et al. Extended work shifts and the risk of motor vehicle crashes among interns, 296(9) JAMA, 1055-1062(2005). 30 Amedt Jt, Owens J, Crouch M, et al, Neurobehavioral performance of residents after heavy night call vs after alcohol ingestion, 294 JAMA ,1025-1033, (2005). 轉引自，余忠仁、蔡宏斌、許甯傑，內科醫師過勞，台灣醫學，第 19 卷 5 期，頁 469-478，2015 年 9 月。 12.

(24) 或是電話沒有震動卻一直感覺到手機在響，台大精神部門研究問卷顯示，在實習前只有 24%實習醫師有幻聽症候群，實習第一階段增加為 84.9%，第二季則為 87.7%，一直到實習結束後才降至 50%以下，31現今在精神病學雖然未將手機震動幻覺以及幻聽症後群列為精神疾病，但是嚴重的手機幻覺與幻聽會產生強烈的憂鬱、焦慮。而長期處於強烈的憂鬱或者焦慮情緒，就有可能發生精神病學的幻覺現象造成認知扭曲。32 第二款、醫師個別專科之過勞醫師個別專業類科間提供的醫療給付型態不同，工作內容和工作時間也不進相同，以下各類科的醫師過勞情形將可提供將來制訂不同醫師之間工作時間上限制度的想法做為參考。. 政治大目前我國約有 1400 名急診醫師在執業。近年來照護急診病人的工作逐漸由急立一、急診醫師. ‧. ‧ 國. 學. 診專科醫師來承擔。急診醫師需要 24 小時 365 天輪值，第一線面對急重症病人，如高傳染性疾病的感染風險，碰到各種毒性化學危害物質的風險。急診病人的數量及嚴重程度都不是任何人能預期，因此急診醫師需要隨時準備應付特殊情境，要能對大量傷患有應變準備，也因此有高的醫療糾紛風險，急診病人千變萬化，許多病情急診醫師需要與各科醫師及其他醫療專業人員共同合作才能處理，因此照護好急診病人常需要照會各種醫療專業，我國並未對民眾就醫有所限制，造成民眾集中於醫學中心，許多病人暫留於急診等候住院，造成急診醫師要處理醫療. sit. y. Nat. n. al. er. io. 資源分配，這些都是急診醫師工作壓力，易產生過勞情形。從各國33的研究及我國的資料中可以得知：急診醫師的工作壓力相當的高，其中一半以上的人過勞，過勞比率是所有科別醫師中最高的。34依目前台灣急診醫學界的計算方式，要 5 名急診醫師一個 24 小時 365 天看診的急診，每名醫師平均每月工作 146 小時，包括假日及夜間，相當於 18.25 個 8 小時班，其中假日及夜間佔工時的 76%。35. Ch. engchi. 31. i n U. v. Lin YH, Lin SH, Li P,et al, 8 Prevalent Hallucinations during Medical Internships: Phantom Vibration and Ringing Syndromes. PLoS One, 1254-1258(2013) 轉引自林煜軒、廖士程、李明濱，醫師工作壓力之文獻回顧，台灣醫學，第 18 卷 6 期，頁 727，2014 年 11 月。 32 Dewi Rees W,The hallucinations of widowhood,4 BR MED J, 37-41(1971).轉引自同前註，頁 728。 33 Arora M, Asha S, Chinnappa J, et al, Review article： burn out in emergency medicine phyisicians, 25 EMERG MED AUSTRALAS, 491-495(2013). 轉引自方震中，急診醫師過勞，台灣醫學，第 19 卷 5 期，頁 495，2015 年 9 月。 34 方震中，同前註，頁 494。 35 同前註，頁 495。 13.

(25) 二、內科醫師內科是醫療的基本科，不同於外科和婦產科以手術處置為主的工作型態，也和小兒科照顧特並病人族群的屬性不進相同。從 2002 年-2011 年全台內科住院醫師招募人數皆少於訓練容額，加上第一年住院醫師兩年後的離職率達 18%-30% 的事實來看，願意從事一般內科照顧的醫師人力仍然短缺。內科醫師工作量受到病人治療目標與臨床狀況影響、與病人臨床變化的原因有關也深受護理師影響，醫病溝通的工作量則是沒有受到重視的部分，醫病溝通最常發生於每日醫生床邊迴診，例如台大醫院急性內科病房這三年的家庭會議紀錄拿出來分析，家庭會議舉行時間最高峰是周日，62%發生在下班時段和假日，顯示主治醫師常常必須在下班時段和假日舉行家庭會議，可想而知，這是因為會議的舉行必須遷就家屬的時間，故而需在非上班時段舉行。家庭會議招開時機，61%是病情惡化時，病情越嚴重，越需要醫師花費額外時間解釋病情，工作量也在無形中增加。因此如果醫師認為必要，即使增加額外的工時和工作量也願意花時間與家屬溝通，已成為現今內科住院醫療的常態。36. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 三、兒科醫師. ‧. 醫院需要負責 24 小時的醫療，兒科醫師不但需要負責 24 小時的門診及住院治. sit. y. Nat. 療，若再加上夜間急診的醫療人力需求，除了白天之工作外，夜間住院病人及急診醫療皆是全後天候的。若醫院兒科醫師總數不多，輪值的次數的確是很驚人的。此外，醫院的各科評鑑，兒科總是受評的重要單位，尤其醫療工作繁重的加護病. n. al. er. io. 房團隊。這些繁重的醫療工作，因為評鑑、值班等工作環環相扣，醫療糾紛又時有所聞、醫療不再單純，醫院兒科醫師心力交瘁。2013 年，Lei SM 等人以問卷調查了台灣兒科醫師的生涯與滿意度，分析之問卷包括了，180 位主治醫師及 107 位住院醫師。結果呈現 60%兒科醫師喜歡他們的工作與環境，卻只有 33%對工作是滿意的。最不滿意的是忙到無法照顧自我照顧與收入。主治醫師在收入的滿意度又比住院醫師差。有相當不少的主治醫師有考慮換工作。這些問卷直接反映了台灣兒科醫師的確是過勞。37. Ch. engchi. i n U. v. 第三款、醫療場所之安全衛生規定在 2008 年之際，由於醫療保服務健業或未納入勞基法、或適用勞基法第八十四條之一的一般工作時間排除適用，由於醫院暴力事件頻傳和超時勞動，醫療場. 36. 余忠仁、蔡宏斌、許甯傑，同註 30，頁 469、475。 Chen DF, Tsai RC, Lei SM, Career satisfaction, commitment, and well-being among Taiwanese pediatrician, 54 PEDIATR NEONATIONAL , 173-178(2013).轉引自吳美環，兒科醫生過勞，台灣醫學，第 19 卷 5 期，頁 490，2015 年 9 月。. 37. 14.

(26) 所的勞工安全衛生問題隨即浮現，是時勞委會試圖將醫療院所獨立規定「醫療服務業安全衛生規則草案」，其法源依據為勞工安全衛生法第 5 條，基於醫療院所的特性例如生物性危害、化學危害、物理性危害、人因工程危害、心理壓力、甚至由於護理人員多為女性而產生之性騷擾等38，但其後該草案受到擱置並未通過，現今醫療保健服務業 2014 年元旦排除適用於勞基法第八十四條之一，故此草案之重要性也不若以往受關注，而將醫療院所之勞工安全衛生檢查回歸一般勞工安全衛生法不做特別的區隔。而當時的勞委會委外研究也顯示，醫療服務業人員中，超時工作者（「每週工作 51-59 小時」及「每週工作 60 小時以上」）對超時工作安排之不滿意度為 21.7% ~34.7%；各類工時醫療人員普遍同意增訂每天、每週、每月之工時限制（71.5% ~ 85.1%），以超時工作者認同比例最高（77.8%及 85.1%）。十一、三班輪班制人員對於其輪班工作安排之不滿意度達 17.6%，深夜工作之醫療人員亦對其深夜工作安排之不滿意度達 18.0%，兩者均較其他非三班輪班制人員及非深夜工作人員高，且達統計上顯著差異（p <0.05）。另輪班及深夜工作者有 78.6%贊同法規需再訂定深夜工作、輪班制度規定，與其他非輪班、深夜工作人員達統計上顯著差異（p < 0.05）。39顯見工作時間上限需要規制不論是醫院管理者或者基層服務人員都有一致共識。. 立. 政治大. ‧ 國. 學 ‧. 第三節、社會運動者與官方之論述. sit. y. Nat. 第一項、醫勞團體之努力. al. er. io. 2011 年開始，醫改會開始點名血汗醫院，引起媒體對於台灣醫護勞動人權的. v. n. 關注，六月立法審查勞基法，附帶決議要求勞委會五個月內檢討俗稱「責任制」的勞基法第八十四條之一，是否要繼續適用於醫療保健服務業。八月中發生的台大醫院愛滋病患器官捐贈事件，主要原因就是醫事人員過勞。十一月立委黃淑英委員舉辦「醫師過勞與病人安全」公聽會，決議住院醫師實習醫學生應納入勞基法，其工時規範應將科別納入考慮，主治醫師部分則另行討論。衛生署、教育部及勞委會應研議實習醫師勞動條件保障規範，包括工時、保險及實習內容等。教育部於一個月內召開第一次會議討論實習醫師的實習規範，並應邀集學生代表參加。同時首次有二十多名醫師和醫學生參與勞工運動「秋鬥」，訴求住院醫師和實習醫師工時普遍過長，是把病人安全至於風險中，希望政府盡速納入勞基法規. Ch. engchi. i n U. 範，訂定合理的醫師工時和值班制度，現場也有護理人員參與。勞委會並指出，. 38. 醫療服務業安全衛生規則草案，2008 年， http://www.sh168.org.tw/Data/News/%E9%86%AB%E7%99%82%E6%9C%8D%E5%8B%99%E6%A5%A D%E5%AE%89%E5%85%A8%E8%A1%9B%E7%94%9F%E8%A6%8F%E5%89%87%E8%8D%89%E6%A1% 88.pdf，最後點閱:2016 年 3 月 21 日。 39 毛義方、蔡忠融、徐雅媛、徐儆暉、毛鏡琪、盧士一、陳美蓮，同註 19，頁 85。 15.