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第七章、結論
本文將在此章整合前面各章結論，並討論醫師納入勞基法前後，本文所提出之 觀察、意見。
一、醫師的工作時間社會問題
台灣醫師的工作時間非常長，透過本文的文獻爬梳可以發現醫師過勞問題嚴重，
且醫師勞動權益團體也不斷抗爭，透過社會運動改善自身權利，醫療服務業彼此 間會相互影響，但是醫師本身內部的管理階級、與青壯年醫師的態度並不相同，
通常是青壯年醫師希望將醫師納入勞基法。
二、醫師勞工身分之認定
受僱醫師得否具有勞工身分，在學說上及法院實務認定上普遍持肯定見解，依 照傳統以「從屬性」作為判斷勞工身分判斷的核心價值亦可以操作於醫師上，新 進實務見解，在認定醫師屬於勞工之案例，一樣會強調人格上、經濟上、組織上 之從屬性，套用在醫師特徵，則為雇主之指揮監督醫師給付勞務工作規則之遵守；
薪資計算、經營風險分擔原則：例如醫療器材、在職務所生產之經濟利益歸屬；
以及納入醫院體系內。其中，從醫學院畢業後的 PGY 教育的住院醫師，在多數 法院和全部學說見解，皆認為可成立勞動契約，具備勞工身分，
三、就實習醫學生及實習醫生的勞動權益保障
實習醫師一旦具有從屬性則視作一般勞工保障勞動權益，本文部分以畢業與否 來加以區分，依照國內醫師訓練體系進程，則大六、大七學生強制到院實習，是 否具有勞工身分則有爭議，依照本文之見解，應以個案認定，在有正職員工取代 性，以及雇主為獲取經濟上利益相對大於教育訓練之實習契約目的時，有被視作 勞工之可能，若是勞工，則有勞動契約之保障，若無，則其教育訓練過程中身心 健康之保障及權利守護應交由教育主管機關負責。在認定的過程中，需特別注意 教育訓練契約為一雙務契約，醫學生到院實習時，所負責之行政庶務等較不具教 育意義性質的工作，是否另外約定有合意，而為新的契約，或者是在原本三方法 律關係，即學校醫院定型化之教育訓練契約即有規定，應該在個案中特別認定，
如果醫學生是另外跟醫院簽訂打工契約，而非由醫學院強制畢業學分的課程內容 訂定，則醫學生此時應該視作部分工時工，仍具有勞工身分。萬不可以斷然以畢 業與否認定醫學生是否屬於勞工。
大六、大七醫學生強制到院實習 畢業後未完成 PGY 教育之住院醫師
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若從外國因應工作時間縮短的行政改革方式對於台灣醫師制度之建議大致如 下:
1.Opt-out 工時上限模式，但必須限於純粹學習意義，且由醫師個別同意。國 內未來應該通報指導醫師以及主管機關審核(如衛服部)、管理。
2.減少交給醫師行政庶務，另聘員工專門處理，最大化教育學習效果，在此當 然不可避免增加人事成本，但這無非是改善醫師勞動條件，以及原先濫用住院醫 師強烈之學習的為勞動力必須的改善成果。
4.醫療教育制度的重新設計，重新設定長度，以及彈性，當然這可能會導致 PGY 教育延長，受到反彈。將具有教育性質的醫師盡量排早班，夜班可由不同受訓完 成之醫師為主，如美國，PGY-1 的醫師是不准值夜班的，以及建立醫療實驗室。
6.醫院行政管理系統重新設計，強化病人以及數個醫療團隊的交接管理系統，
重新建立住院醫師以及其指導醫師之關係。建立職場安全衛生管理系統，在醫師 時常連續值班十幾小時的狀況，有危害病人安全之可能，特別重要。
對我國住院醫師勞動權益保障參考指引與國外相較，該指引大致內容皆與美國 ACGME 的住院醫師工作時間限制相同，包含特殊可超過工時上限之原因，這些 工作時間詳細內容在實際操作上會有重大的意義，但是現今卻缺乏國內研究數據，
如同國外學者所說，重要者在於找出適當的工作時間限制規範，而此即醫師工作 時間設定地方化的重大意義，儘管歐洲或者美國都可以在超出其上限之外，然而 美國需要通過委員會的審查，而英國需要由個別醫師同意再額外簽訂契約，但我 國則卻無此規定，僅於參考指引強調只要有特殊情形就可以增加連續工作時間，
應有檢討空間。
五、國內醫師工作時間架構
國內多有爭議者，應該是勞動密度較低的值班、值勤和待命時間，在醫師的工 作時間內，往往需要長時間工作，時而勞力密集、時而鬆散，實難以工作時間適 當分配工作量。
醫療教學、研究、學習教育這些常見具有教育性質的部分，是否計入工作時間，
本文以為應該以下表方式操作：
原則應該由勞雇雙方定型 化契約約定。
若未約定，則由雇主是否 強制醫師參加為依據
若雇主並未強制，則探討 有無業務性，若有則仍應 計入工作時間
需要注意的是，這裡的雇主應該是指醫院，而非原醫學院要求實習生或者是醫 師為了通過證照考試所要求參與的教育訓練等等，若強制性非來自於雇主，則當 然不應計入工作時間，而就業務性之探討，舉例來說如法院實務所說的晨會，如 果討論有關雇主利益，例如醫院內部病患之診療方式、院內病人病歷探討、行政
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部門間之管理，即學說所謂業務性，則在雇主可得而知卻不加以阻止時，應計入 工作時間。
工作密度較低之值班、待命時間爭議，學說提出的幾個判斷重點，也就是在於 勞工對於時間、空間的自主性程度，其中自主性代表勞工若僅是處於待命隨時應 招喚的 on call 隨時準備提出工作給付，原則上應該視作工作時間判斷，如同德 國、美國通說見解，在工作地點的待命時間應該視為工作時間，ACGME 目前的 工時規範亦將醫師在自宅待命不計入工時，但一旦受招喚至院內則計入工時。而 我國住院醫師工作權益參考指引亦同此見解。比應招喚待命類型勞動密度高的工 作時間，也就是德國法上的備勤時間概念，則原則上應該視為工作時間，法院及 學說則沒有疑義。
六、醫師職業災害
2010 年 12 月傷病審查準則第 21 條修正，修改掉工作場所限制，並採定型化 判斷，修改 50%原則，僅在有爭議時再採取 50%，改單純以相當因果關係操作職 業災害之認定。從「職業促發腦血管及心臟疾病之認定參考指引」觀察，工作超 出負荷之認定，改為「異常事件」、「短期工作過重」、「長期工作過重」三類別，
探究內容，有工作時常造成精神緊張者，決定他人生命、財產而有危險者，左右 他人一生重大影響者，皆類似醫師之情況，經常負責會威脅自己或他人生命、財 產的危險性工作、關乎人命、或可能左右他人一生重大判決的工作等，此皆與醫 師工作之特性有關，故醫師之職業特性在目前實務已經可以觀察到，較不會出現 因為醫師選擇該職業，本身就工作時間長且壓力大，因此發生職業災害需要自行 負責的判決理由論述，指引內容應是採用日本法之本人基準說以及同僚(儕)基準 說綜合判斷之。
目前參考指引對於行政及民事法院都有很大的影響力，部分法院判決醫師過勞 敗訴中，以醫師過勞但醫院其他同仁也有同樣的工作時間卻未有職業災害為由，
應該不符合實務之主流見解，但這些都是在認定該過勞者不是勞工的狀況下，所 做出的判決。
七、醫師工作時間改革倡議
目前受僱醫師並未納入勞基法，但隨著近來立委以及政府政策的轉變，未來已 經有很高的機率將受僱醫師納入勞基法，而在納入勞基法前受僱醫師如本文說明 也可能具以勞工身分，而應該有勞動法之保護，在現行法的制度下，本文建議可 以從以下方式對於醫師工作時間制度進行改革。而不具勞工身分之醫師儘管不具 備勞動法上工作時間保護的前提，但是其工作時間過長仍有可能危害病人健康，
因此如同美國 ACGME 的建議，該限制亦可作為其他醫師日後不具受僱身分時的 參考。
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(一)、受僱醫師納入勞基法前
本文在納入勞基法前建議分為短、中、長期目標，並且輔以醫院行政、醫師教 育課程及醫院職場安全衛生改革。
短期目標：將住院醫師工作時間規範強制化，透過醫院評鑑、醫師證照審核，
由衛服部來主導前端控制，設計工作時間規範，至於勞動檢查則交由勞動部負 責。
中期目標：透過工作時間限制觀察成效，從各國經驗可得知，統一的工時上限 無法適應各科需求，因此應該進行試驗找出個別化、地方化的制度，因此本文認 為以目前參考指引進行試驗，並且以 PGY 教育各專科、每一期住院醫師訓練完 成時間加以試驗，比較先前沒有限制者，並交由統一機構統籌處理研究，找出最 適當之方法。
長期目標：逐步調降醫師工作時間，逐步找到在不影響病患的情況下，最大化 使醫師工作時間正常的模式，尋求一種階梯式在每段試驗測試工作時間限制之發 展。
輔以醫院行政、醫師教育課程及醫院職場安全衛生改革，粗製濫造的醫院排班 系統，以及雇主失敗因應醫師工時間限制，是國外研究指出工時限制改革造成負 面效果的主因，因此過去醫院使用住院醫師、實習醫學生的便宜勞動力，節省人
輔以醫院行政、醫師教育課程及醫院職場安全衛生改革，粗製濫造的醫院排班 系統，以及雇主失敗因應醫師工時間限制，是國外研究指出工時限制改革造成負 面效果的主因，因此過去醫院使用住院醫師、實習醫學生的便宜勞動力，節省人