第四章、 醫師工作時間上限、內容與結構：國內外觀察比較
第三節、 小結-醫師工作時間改良倡議
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在本件案件中，法院判斷醫師之工作時間，以醫師是否實際受醫院指揮監督時 間所為勞務給付之時間為斷，不脫學界通說以及過去實務見解之認定，然而須注 意者為，本案為判斷醫師過勞，由於醫師不適用勞基法，自沒有基本工資、加班 費，以及所謂勞動密度較低之待命時間工資應該如何計算的勞基法第 84 條之 1 的部分，法院也就不需要去探討待命時間工作密度低，但卻需依一般工作時間計 算加班費，類似其他勞工之爭議，因縱使勞動密度較低，仍受雇主支配，而有勞 動力保障之必要。
林口長庚醫師過勞案件中，台北地方法院 104 年度勞訴字第 70 號判決「原告 於系爭病症發生之際，係擔任直腸外科住院總醫師，其工作內容包含巡房、晨會、
開刀、門診、留守病房、教學指導人力調配、主持討論會等，且依系爭評估報告 所記載之訪談內容所示，原告之工作時間一般於上午 6 時 10 分至 20 分間開始查 房巡視病人，7 時 10 分參加晨會，其後則是開刀、門診或留守病房，下班時間 介於下午 6 時至 10 時間不定，且升任總醫師後職責增加教學及指導學弟妹，另 需負責科內人力之調配，亦需主持週二上午之癌病討論會，主持人需於會前整理 消化許多資料，因此相當耗費時間與精力，另外住院醫師需輪值班每月約 8 至 10 班，即時處理狀況不穩定之病患、回覆其他病房之普通照會及緊急照會、回 覆急診室之照會及負責可能之緊急開刀、協助當日下午 5 時起之手術進行及安排 隔日開刀房之手術排程等業務；又原告發病前半年每月加班時數高達 127 至 155 小時不等，且於發病前一日值班 24 時後持續工作至發病當日下午 4 時，共計長 達 32 小時」
與前面判決相比，似乎將前述判決所訂之具教育性質事務，以及晨會主持會議 討論也列入工作時間之計算，但是並沒有論述到強制性，似乎是判決書中引用勞 保局過勞職業災害認定之證據報告為主，惟判決內容並未呈現，雇主也未爭執應 否計入工時。
第三節、小結-醫師工作時間改良倡議
本文在此將綜合國內外醫師工作時間以及一般工作時間制度給予的啟發，在最 後試圖提出本文建議。
一、國內外醫師工作時間改革經驗
(一)、醫師作為勞工權益之發展
美國方面該制度主要是因為出現重大的醫療疏失造成社會關注，因此開始進行 改革，相較於醫師的工作權利，重點也是關注在病人安全，所以住院醫師訓練學 程的工作時間限制，也並非針對所有醫師執業之範圍，在不影響病人安全下，醫 師方享有工作時間保障。相較於此，歐盟方面則是先注重醫療服務者的勞動權益，
訂立工作時間指引，原則保障其工作權利，視作一般勞工，但是在例外為了配合
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病患安全而加以保障，出發點不同，其工作時間不僅僅是限制了住院醫師，而是 限制所有受僱醫師。現今關注此點的重要意義似乎較低，因為美國 2011 年的新 規定也開始強調，住院醫師在結束課程學習後，也必須受訓練在不受監管下，維 持同樣的工作時間內容與方法，以確保病患安全。
然而，這並非代表美國的醫師勞動權益在住院醫師工作時間限制改革上毫無意 義，相反的，在 ACGME 採取 2003 年規定之前，顯然美國住院醫師出現被國家勞 工關係局認定具有「勞工」身分的實務案例，且實際上也有醫學院學生團體在進 行抗議爭取勞動權和生活條件改善，當然美國法界對醫師勞工工會的奮鬥並不樂 觀，其關注的重點在於美國不當勞動行為裁決的曠日廢時，缺乏效率，從爭取團 體協約到簽訂可能耗費數年，而住院醫師之訓練過程僅是一個階段，過幾年訓練 結束即不具住院醫師身分，因此在利益上難以想像像教師、鐵路工人一般組成大 型工會。就此，在台灣因為集體勞動法制的不同，則應該有不同脈絡下的困境，
首先台灣工會的力量是普遍偏向弱勢，但在勞動三法新修正通過施行後，不當勞 動行為裁決效率卻比美國快且有效率的多，另外我國特有的企業工會在工會法第 7 條強制入會制度下，每個醫師，一旦具有工會法的「勞工」身分，在進入廠場 或企業下，也就是受醫院僱用時，即應加入工會，只是過去我國工會發展較差，
且相較一般基層員工，基層醫師的數量更加稀少，但未來也許企業工會會在醫師 勞動條件的改革上扮演比在美國更大的角色也不一定，讓企業工會進行醫師的勞 動條件協商團體協約，特別是台灣近年勞動權益覺醒，醫師的勞動條件改革，也 常常亦步亦趨的受到同屬醫療服務業下佔據醫院基層大多數的護理師影響，故在 此並非沒有樂觀的條件。
(二)、政策的執行面向上
首先就美國在 ACGME 的改革前，紐約州有嘗試以公權力加以限制，但是成效 卻不彰，幾乎沒有醫院遵守，儘管是主要因為經濟成本考量，但一交由 ACGME 此私法人管控後，卻幾乎達到 90%以上的規定遵守度，這無非是因為，ACGME 控制了專科證照也就是 PGY 教育證照的發放以及核可制度的強大，可提供我國 參考的地方毋寧在於，透過醫療法第 28 條的，對醫院進行評鑑考核、醫師法第 7 條之 1 中，對於專科醫師執照的訓練，甄審制度也就是我國行政機關得以遂行 法律面執行下的強度，能夠使醫院排除實務上的不便利、積習和節省改革的經濟 行政成本，絕非杯水車薪之行政罰鍰，而是公布醫院評鑑、考核，以及在 PGY 畢業後強制醫學教育的制度經費補助和管理上。
(三)、病人安全、醫療教育、以及醫師生活品質
國內外醫學文獻接注重的三種關係下，也許制度跟個別研究下結果各有不同，
但仍然能分析出大概的脈絡，須注意者醫師工作時間的確與這三大關係息息相關，
但是這三者其實也與各國醫療文化、國家健康健保法政策有極大的交互影響力，
在以各國為例時，特別明顯，例如德國醫師工作時間縮短數小時變成平均每周
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50 小時，某些文獻醫師過勞情形似乎增加，而瑞士的研究，當外科醫師工作時 數從每周 52 小時降低到 50 小時，對病人安全似乎沒有幫助，然而斯堪地那維亞 國家施行醫師工作時間每周 40 小時 30 年，醫師不論工作量領固定薪資，國家醫 療發展和醫療給付與各國相比依舊名列前茅。
而在東歐及南歐相對工業經濟發展較低的歐盟國家如羅馬尼亞、希臘、土耳其 或是愛爾蘭等國，其國內醫師對於實行工作時間保障則殷切期盼，希望能夠改善 其悲慘的勞動條件，而他們發展較高的西歐國家的女性醫師，相較於男性，都認 為這種工作時間改革，對於歐洲有超過 50%的醫學生是女性會有很大的助益，在 長時間的工作下，女性通常陷入無法兼顧哺育子女、家庭以及保有醫師工作的困 境，而這還是在歐洲，醫師平均工作時間已經每周 60 小時以下的狀態，故國內 有醫師僅以女性醫師數量增加，純粹以體能作為女性醫師不能勝任工作的情形，
忽略社會事實發展往往具有數種不同面向，例如女性在社會底下具有養育子女角 色的社會壓迫，以及孕婦生產過程中離開工作場所、產後家庭與工作間兩頭燒的 種種困境，令人不敢苟同。
同樣的在病人安全上，建構良好制度，病人的角色在研究上也不再是處於完全 被動，起碼就國家健康政策的施行上，病患的意志作為政策改革者的靠山，是非 常重要的，不論是歐美都開始更加注意病患在醫療給付中的地位，不再以完全以 死亡率、致病率顯示，而是將例如醫師之工作時間長度詢問民眾，透過人民來進 行健康政策改革。227
至於就各大主要文獻回顧可以發現到下點，首先，就病人安全與醫療教育限制 造成的正面結果和負面效應有衝突者，主要文獻回顧多半指出，專科之間差異甚 大，具有負面效果者多半是外科類，而正面效果難以區分是否需歸因於工時縮減，
內科等等則多半在病人安全具備正向效果，教育訓練時間也不虞匱乏，儘管如此，
不論是美國的 80 小時或者是歐盟的 48 小時，都是不支持回到過去的高工時狀態，
儘管美國制度可以在審核下達到 88 小時的額外訓練時間，但是在歐洲方面，英 國醫師主流見解建議在個別醫師同意下，外科、婦產科等訓練時數不足者，可以 額外簽訂額外「教育訓練契約」的 Opt-out 條款，增加 8 小時教育時間，達到以 前 56 小時的標準，但不能超過此一上限，相較台灣，這還相當大的差距，而很 多具有負面影響的文獻都強調，研究之下的負面影響通常不是因為工作時間縮短，
而是雇主或是醫院在配合制度修訂上，所做的排班或者是病人交班的不良設計所 導致，徒增醫師疲累及危害病患安全。
次者，就醫師的生活品質，絕大多數，近乎 9 成以上，都表示在住院醫師訓練 上，不論是英國跟美國，過勞指數、心理壓力等等，都是正向發展，但仍需注意
227 就此從過內的醫師勞動條件改革及發展，一般人民的意見也極其重要，有與本文相同意見者，
簡羽君，前揭碩士論文，頁 77，。
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負面發展多是發生在原來的主治醫師上，但文獻也提及到，PGY 訓練實習就是醫
負面發展多是發生在原來的主治醫師上，但文獻也提及到，PGY 訓練實習就是醫