第三章 醫事責任保險之發展現況
第五節 各國醫療責任保險制度之簡介
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侵權責任之要件放寬的前提下，醫療過失侵權責任的成立則變得容易，
被害人可得求償的範圍擴張，保險費率也相對的調漲而偏高。然而醫師 的薪水報酬無法因應保險市場的變化而隨之增加，且全民健保實施後，
醫師的薪水報酬受到極大的限制，在投保醫師專業責任保險時往往會感 到保費過高，而保險人為了平衡整體收支也無法調降保費的情況下，保 險人與被保險人對於醫師專業責任保險的參與意願都很低。長期下來，
醫師投保人數低，造成與保險人談判籌碼不足，在保險人方面，由於投 保人數低，無法依照大數法則分散風險，當然也無法降低保費，惡性循 環的結果，使得醫師專業責任保險此一分散醫師專業責任風險的手段始 終無法發揮功能。觀之於責任保險相當發達的美國，醫師專業責任保險 的市場與其他責任保險一樣面臨相同的困境。隨著社會大眾的權利意識 愈來愈高，政治與法律的保護傘較易傾向弱勢一方，造成責任容易成立、
民眾有興訟之風氣且法院判賠金額過高等現象。即使有保險機制可分化 風險，在保險費率高漲的情形下，保險簽單收入實在無法彌補理賠的支 出，造成保險業者虧損，不得已只好選擇減少責任保險的供給，或是退 出責任保險市場。
第五節 各國醫療責任保險制度之簡介
第一項 美國醫療責任保險
美國之醫療責任保險制度為「純商業經營模式」，其為最早發展醫 療責任保險之國家之一，以「商業保險」為主，主因在於美國法律制度 完善健全，並人民對於權利之保護意識甚為強烈，導致在美國執業之醫 生的職業責任風險增加，使得投保責任保險成為多數醫療服務者之必然
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選擇。
而由於美國乃是屬於多法域之國家，因此在於醫療責任保險部分有 些州則採取「強制性」，使得醫生有無投保醫療責任保險責成為該州取 得醫師資格的重要考量因素，如：加利福尼亞州…等州；相對地，其他 如印第安納州或新墨西哥州雖無強制納保之規定，惟該州之法案均有設 計醫事人員參加醫療責任保險之規定56，使得「醫事人員執業」與「醫 療責任保險」兩者成為必然之關係。由於美國所採取的乃是「純商業經 營模式」，相對地，主要問題即發生於「市場經濟」所產生的後遺症，
醫療責任保險非如壽險相同，為了衡量醫療責任保險營運情況，於保險 公司方面其主要參考兩種指標，一者為「綜合賠付率」（賠付損失率、
損失調整費用率與營運費用率，三者之總和） ，即保險公司反映其本 身之所有的支出在所賺保費中的比例；二者為「營運比率」（綜合賠付 率扣除投資收益率），因此若該指標之數據大於「1」，即表示此種險種 對於保險公司之經營帶來虧損，故須降低虧損，則須相保費轉嫁給醫事 人員，進而產生「保費逐年上升」之結果57。
在美國之醫療責任保險的歷史演進觀之，發現該國由於病患糾紛之 增加，導致醫療訴訟之賠償金額不斷增加，甚至產生巨額賠償之可能性，
導致保險公司的賠償遠遠超過其所收取的保險費，即表示「營運比率」
大於「1」，進而針對醫事人員加重保險費，使得許多在具有強制性醫療 責任保險的州，產生醫生具有專業資格，但因無力負擔巨額的保險費，
導致不得不放棄職業生涯；相對地，保險公司也因為鉅額的賠償金額導 致一夕間面臨資金不足之情況，而結束營運。
56 李國，中美醫療責任保險之比較研究，醫學與哲學，第 26 卷，第 4 期，2005 年 4 月，頁 52。
57 朱銘來與焦峰，醫療責任保險制度的國際比較研究，前揭註 43，頁 94。
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然而，1975 年美國加利福尼亞州鑒於上述之情況，所導致之困境，
針對醫療責任保險與醫療損害賠償制度進行改革，提出「加州醫療損害 賠償改革法（MICRA）」，其主要內容包括：一、提出解決醫療損害問題 認定之具體方法，與規定醫療責任訴訟行為之判斷；二、針對非財產損 害賠償金額設計最高限額，即不可超過 25 萬美元；三、規定律師訴訟 費用之滑動折算標準，以限制律師費用過度提高導致對醫界或病患利益 之侵害。由於加州醫療損害賠償改革法案實施後，單就加州之醫療訴訟 雖為全美之冠，但該法案之設計所帶來之效果顯著，使得醫事人員有能 力負擔醫療責任保險之保險費，並使醫療機構降低於醫療訴訟這方面之 成本，因此於 2002 年美國各州紛紛設計相同概念主軸之醫療損害賠償 法，故醫療責任保險因該法案之輔助下，不僅使其成為美國現在醫療服 務之重要部分，並針對病患與醫事人員之醫病關係有明顯之改善，以及 對於醫師在執行業務過程中對於其人格權與財產權均有良好之保障。
第二項 大陸醫療責任保險
關於中國大陸之醫療責任保險責主要於深圳、上海為最先以及主要 發展之省分。原中國大陸乃採取如同美國為「純商業保險模式」，且未 如美國某些州具有強制規定，而是全採用「自願投保」，其導致醫療機 構投保之意願低，且保險公司則陷入觀望之情況，造成投保率甚低，於 1999 年起，上述之城市，則透過行政命令之方式規定「非營利性醫療機 構」必須投保醫療責任保險，並於 2007 年以「國家中醫藥管理局」與
「中國保監會」聯合推動醫事機構與醫務人員參加醫療責任保險，並藉 由保險公司之力量解決醫療風險，並加以減少醫療糾紛，以排除醫療機 構因陷入醫療事故賠償之鉅額賠償所導致之經營困境。
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首先，上海市之保險責任可從「保險費」、「保險範圍」與「醫療事 故鑑定處理」三個主軸介紹：第一、保險費部分，其包含醫療機構保險 費與醫務人員保險費，由醫療機構統一按年繳納。其中，醫療機構保險 從醫療機構之收入中撥取，計入醫療機構之成本；醫療人員保險費則由 醫務人員負擔之。而每件事故的賠償限額設計為人民幣10 萬與 20 萬兩 種，醫療機構得自主選擇，因此醫療機構的保險費因賠償限額不同而有 不同之區別，且上海市則設有「最高累計賠償額」，此部分則與雲南省 未設有此限制而有所不同；第二、其保險範圍則包含「醫療事故造成患 者人身損害之具體損賠」、「發生醫療事故後由投保醫療機構採取措施、
防止或減輕對病患損害發生之費用」與「因保險事故發生所需支付之鑑 定費、律師費、諮詢費…等法律費用」三部分，且於 2004 年上海市推 行「醫療機綜合責任保險」，其擴大保險理賠範圍，加入「非醫療事故 之醫療過失造成病患之人身傷害的賠償」、「醫療機構場所因設置、保管、
管理有缺陷或使用不當造成之損賠」、醫療機構之雇員在執行非醫療行 為時，因過失造成之人身損害」與「醫療人員因醫療糾紛而遭受病患之 侵權行為」與「醫療人員因預防SARS 或 HIV 時，所感染該病症之損賠」；
第三、其乃由保險業者與醫療機構所聯合組成之「PICC 上海醫療事故 責任保險處理中心」為之，該組織之成員醫學專家、醫務管理專家與執 業律師組成，於醫療糾紛發生後，處理中心之人員先針對事故性質進行 判定，必要時與病患以及保險公司協商賠償事宜，若病患與保險公司對 於處理中心所做出之醫療認定不服，則透由處理中心代理醫療機構參加 該事故之醫療檢定、行政處理或提起訴訟。
最後，深圳市之醫療責任保險則為：第一、透過「深圳市醫療執業 風險保險管理辦法」規定將非營利性醫療機構及其取得相應資格的各級 各類醫務人員，均強制參加醫療責任保險，並其他營利性醫療機構與其
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人員則採取自願性參加，而保險人則是交由醫療機構與保險公司簽訂保 險契約，並將醫療之行政管理人員排除於保險主體中；第二、保險費則 分為醫療機構固定保費與醫療人員個人風險儲金兩部分，前者乃是具有 保險費之性質，而後者則是具有儲金性質，即由保險人為投保之醫務人 員建立個人帳戶，並針對該每月所得撥取一部分成為個人風險儲金，其 主要乃是用於支付醫療事故中醫療人員所需承擔之賠償金額，惟當個人 之醫療事故發生到一定次數後，將產生其所繳付之儲金無法返還，並將 吊銷其執業證照；第三、在保險賠償金額部分，深圳市則未採取賠償金 額最高限度之方法。第四、其醫療事故發生時，則是交由醫療機構中具 有相當經驗3 年以上且品德良好之醫務人員組成醫療事故爭議協調處理 小組，負責認定醫療事故之性質與醫療事故爭議之賠償調解，倘醫病雙 方對於該調解不服，則可申請醫療事故鑑定，或向行政部門申請醫療事 故爭議處理，或向法院提起民事訴訟，若是經由上述三種模式所確定之 賠償金額，則保險公司將負全額賠償之責任。
第三項 英國醫療責任保險
英國是互助型醫療責任保險的代表國家，其醫師於一開始加入醫療 責任保險乃採取「自願性」，惟實務上發生未參加醫療責任保險之醫師 於醫療糾紛發生後，導致沒有足夠的經濟能力賠償因其執業上之過失所 引起之損害賠償，進而使醫病關係產生缺口，故現在英國已全面採取強 制要求醫生參加責任保險。
英國乃以公立醫療機構為主，因此醫師不僅可購買商業型醫療責任 保險，亦可參加互助型醫療責任保險。而後者乃是由醫師保護協會、國