第五章 多階層之醫療風險處理模式
第二節 強制性醫師責任保險
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出「多階層之醫療風險處理模式」，本章將隨著各階層逐一說明，並整合 前幾章所介紹之問題與立法趨勢、外國立法例，建構出適合我國現況之模 式，已發展出我國本土獨有之醫療制度。
第二節 強制性醫師責任保險
第一項 責任保險範圍之排除
首先，須思考一個問題：「保險制度中之不當得利與道德危險」之 考量，舉例來說，若一名病患符合我國其他救濟制度之補助，也成功獲 得補償金，亦可再透過此「強制性醫師責任保險」再取得保險金，則違 反保險之本質「不當得利之避免與道德危險」，且不論本制度所使用的 是理賠金或是補償金之文字，本文以為只要使病患或其家屬有機會獲得 比其實際損害更大之金錢獲得，則極有可能使得此制度成為斂財之工具，
則會失去本文之核心價值，因此仿效瑞典之醫療責任保險制度，即賴清 德委員所欲引入之北歐醫療責任保險制度中「替代性」，換言之，本強 制醫師責任保險制度則是最後之保障手段，待病患或其家屬在其他「非 本文所建構之醫療責任模式下」之救濟制度，如：藥害、疫害或目前正 在推行的生育補助…等制度，可獲得一筆金額，即不可再透過「強制性 醫師責任保險制度」獲得理賠金。
次者，符合保險法上「損失填補原則」之核心內涵：「不當得利之 禁止」與「道德危險之避免」後，誠如本文第四章第二節：「與全民健 康保險之關聯性」所言，提出為何須與「全民健康保險制度」掛鉤，主 要係全民健康保險所保障之範圍，屬於一般民眾常接觸及符合我國憲法
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第157 條之精神的疾病，換言之，全民健康保險制度所保障的係我國人 民在醫療上的最低限度之醫療，非全民健康保險特約之診所或醫療內容 之範圍，其因可自行訂立價格，不論其所從事的醫療行為之危險性，其 可透過價格之制訂來分攤賠償之風險，若將其列入強制性醫師責任保險 制度，則會失去本制度之精神，即有違「社會國原則」之疑慮。因此在 第二階段則需討論何種「醫療行為」為全民健康保險制度涵蓋給付之範 圍？將屬於「非全民健康保險制度」之部分排除後，即可符合我國憲法 第 2 條所揭示「社會國原則」之核心價值與憲法第 157 條之公醫制度，
且此階層乃是具有「強制性」，主軸則是要將全國人民均成為「責任保 險」之保護對象，以符合「有實際需求者，則享有國家之照護義務」。
再次者，依前所論，基於憲法第2、157 條之精神，其所揭示之「社 會國原則」以及「公醫制度」，將「非屬全民健康保限制所保障之疾病 範圍」予以排除，惟基於「保障病患之權益」、「加強風散醫事人員之風 險」，立論於「擴大醫療責任保險之範圍」，且不可有違「平等原則」之 下，本文思考一個問題：「是否能將非屬全民健康保險保障部分，開啟 一個加入本醫療責任保險制度的窗口？」換言之，非屬全民健康保險保 障之部分，可否加入本文所提倡之體系，抑或自行承擔風險自行投保。
若從法律層面觀察此問題，不免涉及到「平等」之議題，以及本制度之 經費來源係源自全民健康保險制度，就此角度思考，則係應持否定之見 解，使得該部分自行評估風險後，自行投保；若從醫療層面觀察此問題，
想當然爾，將保障範圍於以擴大，不僅整體醫療制度是個防護機制，亦 對醫事人員帶來分散風險，降低防衛性醫療之可能，並對病患也是種保 障，因此從此方面思考，則持肯定之見解。
最後，立於第一階層：強制性醫師責任保險，在本文之思維下，乃
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是具有「補充性」，乃基於「強制性醫師責任保險」之本質乃是「責任 保險」，故不可因衡平醫病關係、分散醫師風險或加強病患補償…等因 素，而破壞保險契約中最重要的「損失填補原則」，因此本文乃是將「強 制性醫師責任保險」定位如同「強制汽車責任保險」相同，於病患或其 家屬有所「財產」或「非財產」上之損失，在其損害範圍內做出適當之 補償。故本點所注重的乃是「保險契約之本質：損失填補原則」並透過 瑞典之醫療責任保險制度所揭示之「補充性」，以及我國醫療體系之公 醫制度之本旨。
第二項 放棄訴訟權能之可行性
確定「強制性醫師責任保險制度」之核心價值後，本文以為我國醫 療糾紛中另個令人詬病之問題則是「審判期間」過於冗長與繁瑣，在訴 訟法中所重視的乃是「程序正義」與「實體正義」之平衡，舉例而言，
若一宗醫療糾紛之病患經過調解、和解均未達成合致，最後進入法院訴 訟，在經過反覆的上訴，其時間少則 1~3 年，長則 10 來年，就算最後 獲得勝訴取得賠償金，但也於事無補，簡言之，程序正義與實體正義之 天平失去平衡，對醫病雙方已非正義。
在發生醫療傷害後，重要的是並非賠償金之獲得，而是後續之醫療 行為加以補救，換言之，人之身體、健康與生命乃是無價，一旦有所受 損，則需醫療行為加以恢復，則此醫療行為在醫療體系中即須一筆金額 或照料，所以「審判時間」之冗長，對於病患或其家屬無非是另一種「無 形傷害」，只會再一次帶給病患與其家屬苦痛，因此本文以為為了加速 審判期間，建議在本文之處理模式中，設計「放棄訴訟權能」之設計，
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換言之，賦予病患一個「程序選擇權」，即當醫療糾紛發生時，病患或 其家屬可選擇「傳統之訴訟程序」，亦可選擇「本文提倡之醫療審議委 員會之審理」模式，由病患己身評估兩者之利弊。
且則誠如本文「第四章第四節：仲裁選擇之可能性」所言，大法官 解釋第 396、591 號揭示出，只要透過立法機關，即可將醫審會如同法 院之效果，且亦可設計成一次終局性判決，其並無違憲之可能，故本文 之想法乃是欲透過此思維，加強「醫審會」之權限，並提供病患選擇此 程序之誘因。欲使病患或其家屬選擇此程序之誘因，主要需改善兩者：
一、審判時間的大幅縮短；二、醫療鑑定之信服度；三、合理的補償機 制。此部分將於下文中做更為詳細之論述。
第三項 非財產損害與財產損害之限額賠償
如本文所估算之經費規模，則一年支出約 40 億左右，而本文以為 本階層乃是具「強制性」之規定，即乃是透過國家行政手段對於醫療機 構及醫事人員扣其勞務所得來做為財政支出，民眾並沒有支付保險的費 用，在「使用者付費」之情況下，與如前文所建立「另個醫審會之程序 選擇」，故可設計當病患或其家屬欲透過此制度申請理賠時，則須繳納 如同法院之裁判費的一定規費，因此這將可作為本制度之行政費用。
且由於本制度與全民健康保險制度掛鉤，因此若計算單位為「人」
則將產生不公平之現象，換言之，健康之人進行醫療之次數必定較少，
相對地，發生醫療糾紛之機率較低，因此計算單位應設計為「門診次數」，
透過每一次門診即撥充一定費用，亦可符合「保險法上之風險控管，亦 符合「使用者付費之概念」，因此就本文之透過99 年度之門診及住院次
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數計算，一次撥充新台幣 10 元，住院則每人每日 10 元，則可獲得 40 億之金額，故對於是否會造成醫師及醫療機構財政的嚴重負擔，本文之 答案為否定。
而本文亦參考美國加州之醫療責任保險制度中最重要之想法：「非 財產損害之限額」，該國乃是設計為25 萬美元，根據兩國之國民所得與 匯率差之計算，並參酌強制汽車責任保險法與藥害救濟法，則可估算設 計為 200 萬為最高上限，而本文取其精神，思考一個問題：「如何提升 投保率？」故將限額之範圍不單僅限於「非財產損害」，亦擴大至「財 產損害」，主要在於我國任意性醫療責任保險之投保率甚低，若能透過 強制性醫師責任保險作為第一線理賠，即可分擔任意性醫療責任保險之 理賠金，進而提高保險公司之承保率，但換個角度思考，若不加以創設 兩者之限額理賠，將對於「具公益性質」之制度財政成為一大問題，甚 至當此制度因為財政而崩解，進而影響層面不僅單單一個制度的破毀，
而是連同全民健康保險制度一併破壞，最後導致我國之醫療體系之危機，
故需設計「限額理賠」，如同強制汽車責任保險，以分擔市場上之不確 定因素。
第四項、鼓勵自願性醫師專業責任保險
醫師責任保險制度在我國之環境實屬艱困，因此先就病患之角度觀 察，病患無非要的是一個合理的解釋，一個醫療傷害後的補救機制；而 醫療體系之角度，則是在救人的同時，能夠有個後盾可為醫事人員分擔 風險，使其心無旁鶩之從事醫療行為；在保險市場之觀點，則是以「營 利」為主軸，若一個賠本的生意，就算公益性質多強，在自由市場上可
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行度會趨近於零；而國家的思維下，不僅要給病患或其家屬一個最基本 限度的社會福利與醫療，也要找尋醫病關係的衡平，以降低防衛性醫療，
提升醫療品質與醫事人員無畏懼之心裡。
本文在此四面的思維下反覆思考，發現醫療責任保險的「任意性」
與「強制性」並非對立的概念，而是可透由國家之力量創設出「強制性」，
作為支撐「任意性」的基石，如同強制汽車責任保險制度，當有需求之 人，發現強制汽車責任保險對其保障不足，則會尋找任意性責任保險去 填補，換言之，若無強制汽車責任保險，則使得「任意性責任保險」所 負擔之額度變大，進而造成保險公司之成本計算之疑慮，最後降低承保 率，故本文以為我國任意性醫療責任保險投保率之關鍵在於，無「強制
作為支撐「任意性」的基石，如同強制汽車責任保險制度，當有需求之 人，發現強制汽車責任保險對其保障不足，則會尋找任意性責任保險去 填補，換言之，若無強制汽車責任保險，則使得「任意性責任保險」所 負擔之額度變大，進而造成保險公司之成本計算之疑慮，最後降低承保 率，故本文以為我國任意性醫療責任保險投保率之關鍵在於，無「強制