國際結核病防治趨勢

一、肺結核防治

結核病是全球單一病原引起最多死亡的傳染病。根據世界衛生組 織統計，全球每秒鐘有1 人新感染，每年約有 1%人口新感染結核菌，

目前合計約有20 億人已感染結核菌，佔全球人口的 1/3(WHO:weekly epidemiological record,2004)。儘管早在一百多年前德國的柯霍(Robert Koch)就發現結核病的病因菌，距今約八十年前卡邁特(Calmett)與介 嵐(Guerin)研製了肺結核的預防疫苗-「卡介苗(BCG)」，但結核病仍舊 缺乏有效的治療方法，患者只能多休息、長期住院(結核病療養院)、

接受人工氣胸(artificial pneumo-thorax, APT)、人工腹氣(artificial pneumo-peritonium)、胸廓成形術(thoracoplasty)或合併肺葉切除，企 圖將肺內的空洞塌陷或切除，以降低結核菌繁殖的速度，藉以控制病 情，雖然此種方法確實有其成效，但這些治療方式所帶來的後遺症也 造成許多困擾(疾病管制局，結核病防治工作手冊，2002)。

1944 年 Waksman 發現了鏈黴素(Streptomycin)，開啟了結核病化 學藥物治療的新紀元，之後就陸續研發出不少抗結核藥物，合倂多種

藥物的內科治療方式成為近五十年來對抗結核病的主流，使結核病獲 得更有效的控制與治療。其中以前兩個月使用isoniazid(INH)、

rifampin(RMP)、ethambutol(EMB)及 pyrazimida(PZA)，後四個月用 INH、RMP、及 EBM，為期 6 個月的短程化學治療方式被視為治療 結核病的標準模式(蔡旭明、黃洽鑽，2006；疾病管制局，結核病防 治工作手冊，2002)。目前的結核藥物已非常有效，雖要把個案治療 到不易復發至少需要6-9 個月的時間，但是只要能夠規則服藥，原本 具傳染性的個案多可在兩週內的時間內把傳染性降下來。結核病病患 如果不給予治療，約半數病人會死亡，四分之一的病人會成為慢性病 患（痰中細菌陽性），四分之一好轉（痰中細菌陰性）。若治療計劃及 療程不佳，約 12%的病人會死亡，25%的病人會變慢性，63%的病人 會好轉。若以良好的計劃治療，只有7%病人會死亡，3%病人變慢性、

90%的病人會治癒（疾病管制局 90 年結核病防治年報，2003；Khan, 2005），因此，治療的品質對病人預後及結核病防治成效影響甚鉅。

除了有效的藥物治療外，都治計畫 (Directly Observed Therapy, Short course；DOTS，舊譯「直接觀察短程治療」)也是目前「國際抗 癆暨肺病聯盟」提出防治結核病最有效的對策，更是世界銀行評估為 成本效益最高的一項健康投資。到2003 年為止全球共有 182 個國家

而台灣則在1997 年 3 月 1 日起在山地鄉實施 DOTS，2001 年 5 月擴 大到全國普遍實施(疾病管制局，2002)。根據部分已實施 DOTS 計畫 地區的初步報告顯示，此種治療方式雖然需耗費較多的人力物力，卻 可使治癒率顯著提升、死亡率及治療失敗率降低，減少多發抗藥性結 核病（MDR-TB）發生的機會(Pedro et al.2002; Davies, 2003; Shargie et al., 2005)。

二、都治計畫

有效的抗結核病藥物問世以來，結核病已獲得妥善的控制，然而 在1980 年代中期，愛滋病的推波助瀾和抗藥性結核菌株的產生又將 肺結核推上世界舞台中央；不單是未開發國家，已開發國家都面臨結 核病回升的威脅，因此世界衛生組織在1993 年 4 月宣佈結核病為全 球緊急危機，呼籲世界各國加強結核病防治工作，鼓吹各國積極推動 都治計畫（蔡旭明、黃洽鑽，2006；余明治等，2000；林獻鋒等，2002）。

都治計畫是指結核病治療採用標準的短程治療方式，且每一顆治 療藥物，均在醫護人員或其他健康照護人員的監督下，真正吞進病人 的肚子裡，發揮治療效果（索任，2000）。監視是成功治癒結核病的 關鍵，若病人因為不適當的治療和不連續的用藥，則會造成高失敗率 及藥物抗藥性的增加，也可能再次傳染給其他人。只要這些藥物在全

程治療期間均按規定吞服，結核病總能治癒。因此直接監督加上短期 化學治療應是現階段治癒結核病的最佳方法（白冠壬等，1998）。

都治計畫實施的對象可概分為以下幾類（疾病管制局肺結核防治 工作手冊，2002）：

(一)痰塗片陽性，且不規則服藥者為第一級勸導督制對象。

(二)痰塗片陰性(或未驗痰)，不規則服藥者為第二級勸導督制對象。

(三)痰塗片陽性，規則服藥者為第三級勸導督制對象。

(四)痰塗片陰性(或未驗痰)，規則服藥者為第四級勸導督制對象。

(五)收案時尚未驗痰，且未實施都治個案於管理中獲得痰塗片陽性結 果時，應即調整勸導都治優先順序。

(六)未實施都治個案，如發生不規則服藥情形，應即調整勸導都治優 先順序。

參與都治計畫的個案皆會配置一位都治觀察員觀察其服藥情 形，觀察員可由個案的親友、個案管理者、志工、鄰里長…等擔任，

觀察員應每日親視個案依規定服藥，並在治療日誌上加以記載，當病 患有藥物副作用產生時，則須立即通知衛生所管理人員協助處理。除 此之外使用DOTS 做為防治策略亦有五大項要素，才能使 DOTS 計

畫的效益充分發揮(江振源，2000；謝家如、林麗嬋，2003；Davies, 2003；Rajeswari et al., 2005)：

(一)政治承諾：由於 DOTS 計畫需耗費相當多的人力、物力及財力，

因此政府應將結核防治提列為施政計畫重點項目之一，以確保持 續性的提供足夠的資源，做為結核病防治所需。

(二)良好品質的診斷：利用被動發現，配合痰塗片檢查對疑似肺結核

之個案應驗三套痰，以最直接而快速的方法診斷出結核病最重要 的傳染源-痰塗片陽性者。

(三)直接觀察治療法：直接監督可以確保規則服藥，提高完治率，避 免抗藥性的產生及減少復發率。

(四)無間斷的藥物提供：結核病的治療應確保每一位病人接受治療的

權力，不應讓病患因為藥物短缺或是無法負擔醫療費用等其他因 素而中斷服藥。

(五)標準化之登記與通報系統：爲確保結核病防治計畫能有效運作，

必須依照國際共同之定義，訂定標準化之登記與通報系統。為有 以定期的內在與外在評估做為回饋機制，訂定修正計畫，才能確 保結核防治計畫之品質。