第四章 「預立醫療決定」之規範意義 —以「善終權益」為核心
第一節 基礎原理：何謂「善終」 （ Good Death）？
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第一節 基礎原理：何謂「善終」 （ Good Death）？
論述《病人自主權利法》新型塑之病人醫療自主權，以及新創設預立醫療 照護諮商制度係如何將「病人」此一身分擴大至「康健一般人」與醫療專業領 域互動，並輔以照護倫理觀察病人與康健之意願人如何確實地在醫療關係中取 得完整主體性，而非僅有「空洞地核心地位」後，本研究於前部分最後論及：
意願人經預立醫療照護諮商程序後，其真摯意願將可能被具象化為包含拒絕醫 療權利內容之「預立醫療決定書」。因此本研究此部分將進一步論述存在於預立 醫療決定表格中，以拒絕醫療權作為法律權利外衣之「善終權益」。本研究此部 分將自「善終」之社會意象係如何建構與發展談起，並論述現代醫療專業發展 係如何影響與調和善終意象，最後回歸討論拒絕醫療權對權利規範所帶來之意 義，以及未來如何於法律體系中，本於意願人之真摯意願與善終權益解釋拒絕 醫療權，以此作為未來進一步深化論述病人醫療自主權與善終權益之基礎。
第一項 「善終」之社會意象建構與發展
延續本研究先前論述，《病人自主權利法》調整過去「告知後原則」著重確 實告知病人醫療資訊之客觀狀態，以法律明文確立病人位於醫病關係核心且具 備主體性之地位，以保障其得以於醫病關係中確實展現真摯之主觀意願。同 時，《病人自主權利法》建立病人與康健之意願人均得參與之預立醫療照護諮商 程序，以最大範圍保障我國社會大眾與醫療專業互動時，得以完整留存真摯意 願機會。然，此真摯意願留存之範圍，尚牽涉於意願人進入特定臨床條件時得 以行使之拒絕醫療權。據立法過程與立法目的所稱：明文承認拒絕醫療權，係 為本於尊重意願人真摯意願之下，以允許意願人有條件地拒絕特定醫療措施，
以保障其「善終權益」224。
224 同註 6，頁 109。
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本研究進一步論述拒絕醫療權與善終權益之關係前，須先探究「善終」
（good death）所彰顯之內涵，以及其所代表之社會意象為何。事實上，論述善 終內涵的同時，亦係討論死亡結果對於人類集體生活中之意義。綜觀人類集體 生活，可總歸結為：單一個人，本於其與生俱來之意志自由，以及於法治原則 下保障其自由選擇生活態樣之權利時，促使人類對於生命的意義與價值逐步與 其他個人、自然環境、整體社會，乃至於超驗秩序互動中獲得連結和安頓。在 這樣不斷連結，以及藉抉擇彰顯自身為自由狀態的過程中，有論者將人類最終 所面對的死亡結果時的心理狀態論述為「傳記的斷裂」（biographical
disruption），意即死亡結果挑戰與破壞了人自生活所建立起之結構，或稱為隱微 知識庫（tacit stock of knowledge），並因為完整體會生理機能之褪去，產生破碎 與失效之感。此種一方面得以於靈性與實踐中體會自由，但另一方面完整接受 與感知身體機能褪去，所產生既能熟練地運用己身自由，卻同時得完整感知自 身存在的消失，便係「死亡焦慮」之源225。
確實，在生理機能之運作下，人類終將面臨死亡結果，同時也共同於不同 狀態下面臨死亡焦慮。因此，不可諱言地，「自然且平靜地面對死亡結果」似乎 即是善終之最佳解。誠如許多論述善終意象論者多引用之中國古典《尚書》＜
洪範＞篇所言之「五福」為：
「一曰壽，二曰福，三曰康寧，四曰攸好德，五曰考終命」
其中「考終命」便論及善終與好死此一概念。但，有論者認為此善終之意，係 描述人得不死於非命，即為大幸。意即「考終命」僅可見古時之人渴求緩死與 正死，未可本此有其他更進一步論述226。因此，考終命所描述之善終狀態，僅
225 黎建球，現代人的死亡焦慮，哲學與文化，39 卷 12 期，頁 5-6，2012 年 12 月。
226 王爾敏，秦漢時期神仙學術之形成，中國文哲研究通訊，24 卷 2 期，頁 53，2014 年 06 月；轉引自：聞一多，神話與詩，頁153，臺中：藍燈文化，1975 年。
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與死亡結果之恐懼。本研究本於前述理論所建構之社會發展下，將善終意象連 結於死亡焦慮，認為：蒼白空洞的道德評價實無益於社會大眾思考善終最核心 之問題，意即善終是人本於其真摯意願、展現出思考中的拉扯與反覆後，所表 現出對於平靜地面對死亡結果之渴望。
第二項 現代醫療專業下之「善終」意象
延續前述關於善終意象實應重視人所展現之真摯意願，以及探討其內心思 考中的拉扯與反覆，本研究於此將本此論述基礎，進一步探究現代醫療專業發 展下之善終意象。
現代醫療專業，賴於醫藥與醫療技術之進步，以及現實環境下促使醫療產 業化之形成，漸有趨向高度知識與技術密集，進一步將病人單純視為具有疾病 或病理現象之客體。然，在快速且專業之技術促使下，醫療專業發展促使社會 大眾重新反思「善終」意象之關鍵係：人類壽命不斷延長，使許多疾病與自然 老化症狀與死亡結果距離越拉越遠，但同時使人之主體性在與醫療專業互動中 不僅因為被視為疾病載體而客體化，尚受各式加諸於身體之醫療措施與醫療器 材，進一步動搖其僅存之主體性。此種以科學與技術器具結合之人體「賽博 格」（cyborg，或譯為「生化人」）原先受科學進步刺激，係存在將其打造為比 單純生理構造人體更強之「超級身體」（super body），且衍生出生理結構得以不 斷更新、歷久不衰之美好想像。然而，在人類壽命進入晚期，或是科學技術遭 遇瓶頸下，此種重視更新生理結構延續生命，而低估人類適應科技應用於自身 之心理困境，終使病人及其關係人於醫療臨床現場面對之痛苦不斷浮上檯面
231。
又，醫療產業化與高度仰賴客觀科學發展下，當人逐漸於醫療場域中遭到 客體化，不僅係死亡焦慮受到忽視，更多係人於此場域中本於真摯意願做出抉
231 Craig M. Klugman, From Cyborg Fiction to Medical Reality, 20(1) LIT. MED. 39, 47-49 (2001).
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療」（palliative care）之概念。安寧緩和醫療強調症狀控制、分科專業間相互合 作之連續性照顧，以有效提昇病人的生命品質233。WHO 後於 1990 年提出關於 安寧緩和醫療之正式定義，除提及疼痛和病症之控制外，醫療專業尚須顧及病 患之心理（psychological）、社會（social）與靈性（spiritual）層面234。後為因 應全球人口老化問題，WHO 於 2004 年召開關注「都市中老人的社區健康照 護」（community health care for older persons in urban areas）國際大會時，更新了 安寧緩和醫療定義。更新後之安寧緩和醫療定義，除用語上更加中性外，亦特 別提出此醫療措施並非僅在提前或是延後死亡，並強調醫療專業須提供家屬與
232 SHARON R. KAUFMAN, ORDINARY MEDICINE: EXTRAORDINARY TREATMENTS, LONGER LIVES, AND WHERE TO DRAW THE LINE (CRITICAL GLOBAL HEALTH:
EVIDENCE, EFFICACY, ETHNOGRAPHY) 24 (2015).
233 同註 109，頁 109。
234 本研究按：Palliative Care 定義原文為「Palliative care: The active total care of patients whose disease is not responsive to curative treatment. Control of pain, other symptoms, and of psychological, social, and spiritual problems is paramount. The goal of palliative care is achievement of the best possible quality of life for patients and their families. Many aspects of palliative care are also applicable earlier in the course of the illness, in conjunction with anti-cancer treatment.」
World Health Organization, Cancer Pain Relief and Palliative Care, in World Health Organization Technical Report Series 804 1, 11 (WHO ed., 1990).
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235 本研究按：安寧緩和醫療更新後之定義原文為「Palliative care: The active total care offered to a person and that person’s family when it is recognised that the illness is no longer curable, in order to concentrate on the person’s quality of life and the alleviation of distressing symptoms. The focus of palliative care is neither to hasten nor postpone death. It provides relief from pain and other distressing symptoms and integrates the psychological and spiritual aspects of care. It offers a support system to help relatives and friends cope during an individual’s illness and with their bereavement.」
WHO Centre for Health Development, supra note 43, at 44.
236 本研究按：《聯合國世界人權公約》第 25 條第 1 項規範原文為「Everyone has the right to a standard of living adequate for the health and well-being of himself and of his family, including food, clothing, housing and medical care and necessary social services, and the right to security in the event of unemployment, sickness, disability, widowhood, old age or other lack of livelihood in circumstances beyond his control.」
THE INTERNATIONAL BILL OF HUMAN RIGHTS, The Office of the High Commissioner for Human Rights (UN Human Rights) Website,
https://www.ohchr.org/Documents/Publications/Compilation1.1en.pdf（最後瀏覽日：2019 年 8 月 21 日）
237 WORLD HEALTH ORGANIZATION REGIONAL OFFICE FOR EUROPE, PALLIATIVE CARE: THE SOLID FACTS 10-17 (2004).
238 同註 176，頁 130-137。
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行施用自殺之「醫療幫助自殺」（physician assisted suicide，PAS）。以於 2002 年 通過並施行《安樂死法》（Wet betreffende de euthanasie）之比利時為例。依此
《安樂死法》第1 條與第 3 條第 1 項規定，比利時允許醫師針對年滿 18 歲，因
「Artikel 1. „Deze wet regelt een aangelegenheid als bedoeld in artikel 78 van de Grondwet.“」
比利時《安樂死法》第3 條第 1 項原為
「Artikel 3. §1. De arts die euthanasie toepast, pleegt geen misdrijf wanneer hij er zich van verzekerd heeft dat :
- het verzoek vrijwillig, overwogen en herhaald is, en niet tot stand gekomen is als gevolg van enige externe druk;
- depatiënt zich in een medisch uitzichtloze toestand bevindt van aanhoudend en ondraaglijk fysiek of psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden, en dat het gevolg is van een ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening; en hij de in deze wet voorgeschreven voorwaarden en procedures heeft nageleefd.」
28 MEI 2002. - Wet betreffende de euthanasie., Federale Overheidsdienst Justitie Website,
https://www.ohchr.org/Documents/Publications/Compilation1.1en.pdf（最後瀏覽日：2019 年 8 月 21 日）
240 Filipa Martins Silva, Rui Nunes, The Belgian Case of Euthanasia for Children, Solution or Problem?, 23(3) REV. BIOÉT. 474, 476-477 (2015).
241 Raphael Cohen-Almagor, Euthanasia policy and practice in Belgium: critical observations and suggestions for improvement, 24(3) ILM 187, 189(2009).
242 Johan Bilsen et al., The Incidence and Characteristics of End-of-Life Decisions by GPs in Belgium,
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「先行安寧緩和醫療程序」（palliative filter243），意即病人必須先經過安寧緩和 醫療照護，確認症狀無法消除或緩解後，方允許其接受安樂死244。縱然此些草
法》（Toetsing van levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding，
Termination of Life on Request and Assisted Suicide Act (Review Procedures)），成
21 FAM. PRAC. 282, 283, 286 (2004).
243 本研究按：Palliative Filter 直譯應為「安寧緩和醫療篩漏」，惟為求一望即可得知此法律草 案係強調病人尋求安樂死前，應先接受安寧緩和醫療措施，故本研究另譯為「先行安寧緩和醫 療程序」。
244 GUENTER LEWY, ASSISTED DEATH IN EUROPE AND AMERICA: FOUR REGIMES AND THEIR LESSONS 73-74 (2010).
245 Sigrid Dierickx et al., Involvement of palliative care in euthanasia practice in a context of legalized euthanasia: A population-based mortality follow-back study, 32(1) PALLIAT. MED. 114, 118-120 (2018).
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（Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie，NVVE）。荷蘭皇家醫學會
（Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst，
KNMG）亦於 1984 年發表關於醫師執行積極安樂死行為之五項謹慎注意準則
（requirements of careful practice）後成為 1985 年 Dr. Pieter Admiraal 案中法院判 決對病人執行安樂死之Pieter Admiraal 無罪之判決理由247，最終亦成為2002 年
246 本研究按：Dr. Geetruida Postma 案案例事實為，Geetruida Postma 醫師因其高齡 78 歲的母親 罹患癌症末期深為病痛所苦，且母親屢次表達死亡的意願，該醫師使用高劑量嗎啡結束母親的
246 本研究按：Dr. Geetruida Postma 案案例事實為，Geetruida Postma 醫師因其高齡 78 歲的母親 罹患癌症末期深為病痛所苦，且母親屢次表達死亡的意願，該醫師使用高劑量嗎啡結束母親的