第四章 「預立醫療決定」之規範意義 —以「善終權益」為核心
第二節 《病人自主權利法》下自末期臨終至自主善終
國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
118
第二節 《病人自主權利法》下自末期臨終至自主善終
論述善終意象之發展，確認善終權益除須追求客觀和平之死亡結果外，許 多個人主觀焦慮、壓力與動機因素逐漸在安寧緩和醫療擴大推行下，逐漸成為 善終權益重視之點。因此，本研究於此部分將接續討論《病人自主權利法》正 式施行後，我國於規範上如何型塑善終權益，並如何於法律與醫療專業領域中 確實實踐。
第一項 「病人醫療自主」下之「善終權益」
事實上，善終權益於我國社會大眾及立法過程中討論時間相當之早，於 1999 年《安寧緩和醫療條例》之立法過程中即有論及該法係為回應我國社會
「不可治癒之末期病人可否安樂死？」此一疑問254。然，《安寧緩和醫療條例》
所關注係末期病人，以及不施行或撤除僅得延續死亡結果之心肺復甦術及維生 醫療，除並未使安樂死於我國合法化或除罪化外，亦有論者批評臨床條件過於 限縮於末期病人，非能真正滿足我國社會大眾追求善終之渴望255。
故，本此觀察，《病人自主權利法》於立法過程中確立善終權益作為一重要 立法目的，冀從明文化拒絕醫療權，擴大適用之臨床條件與得拒絕之醫療措 施，以達成此立法目的，本研究於前已有相當論述。然，延續《病人自主權利 法》新型塑之病人醫療自主權及所建構之預立醫療照護諮商制度，並納入前述 善終意象發展，本研究於此認為：善終權益之實踐，首先必須滿足病人醫療自 主權之內涵，意即病人或康健之意願人於預立醫療照護諮商過程中，進而經過 商談後確認其本於真摯意願填寫之預立醫療決定，同意於特定臨床條件下拒絕 或撤除維持生命治療之醫療措施。又，由於善終權益已非僅重視客觀平和之死 亡結果，因此除在諮商程序中須顧及意願人之死亡焦慮和相關生活壓力因素
254 立法院公報處，立法院公報，89 卷 23 期，頁 410，2000 年 04 月。
255 同註 9，頁 4。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
119
外，醫療專業尚須重視意願人拒絕或撤除維持生命治療後，仍秉持自安寧緩和 醫療實務發展出之「連續性照護原則」醫療專業責任，持續提供意願人必要之 醫療措施256，如此方符合《病人自主權利法》所謂「病人醫療自主」下之「善 終權益」。
第二項 善終權益實踐下之醫療專業責任
承前所述，本研究進一步認為：基於社會大眾與醫療專業互動關係，已從 單方獲知客觀醫療資訊，經修正為彼此提供自身相關資訊，成為雙向交流狀 態。觀察病人或康健之意願人須依《病人自主權利法》規定之預立醫療照護諮 商程序，並填妥和簽署預立醫療決定，且須待符合特定臨床條件後，方得進行 拒絕或撤除維持生命治療，如此詳細探求真摯意願，以及嚴謹法定程序之拒絕 醫療權規定下，醫療專業亦須存有對等之專業責任，以保持前述互動關係之雙 向對等。此種對等之醫療專業責任，可從《病人自主權利法》第14 條第 2 項，
醫療專業須擔負確認病人之臨床條件之責任，經二位專科醫師確診，並須經緩 和醫療團隊至少二次的照會確認。又，依同法第16 條前段，醫療專業撤除維持 生命治療後，須擔負「提供病人緩和醫療及其他適當處置」，此即本研究前述強 調之「連續性照護原則」，意即病人醫療自主下之善終權益非僅是讓病人單方、
無限制地行使拒絕醫療權，而是須在醫療專業本於對病人照護不間斷原則下，
使病人得逐步進入自然死亡結果。
所謂「連續性照護原則」在原先安寧緩和適用的類別上，原先僅是適用於 末期病人，即如《安寧緩和醫療條例》中所揭示。然而，近年之趨勢由於逐漸 轉向面對病人真摯之主觀意願，因此各國之醫療專業逐漸將安寧緩和醫療之原 則適用於非末期，甚至係非重症之患者中，不再僅是強硬施加具治療效果但會 造成病人及其關係人心理壓力之醫療措施，而是先確認所施作之醫療措施係本
256 同註 253，頁 236-237。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
120
於醫療上可行，且病人及其關係人均可了解與接受之方式。因此，此時之醫療 專業責任除確認病人臨床條件以及給予適當醫療措施外，更重要是本於照護不 間斷之連續性照護原則，藉由醫療照會時，提供各式照護資訊並明確了解病人 及其關係人面對生理症狀時其真實之需求與願望。
再者，《病人自主權利法》第14 條第 3 項、第 16 條後段，以及《病人自主 權利法施行細則》第16 條亦規定：若醫療機構或醫師依其專業或意願，無法執 行病人預立醫療決定時，得不施行之，且應建議病人轉診，並提供協助，此即 為本研究前述之「應建議與協助轉診規定」。觀察此規範亦可見：醫療專業除須 遵行連續性照護原則外，針對經醫療專業評估而無法執行病人預立醫療決定之 狀況，仍須本於專業評估標準提供轉診建議與相關協助，實強調醫療專業面對 病人醫療自主權與其渴求之善終權益下，仍不可任意放棄或無視專業責任要 求。
第三項 《病人自主權利法》第 14 條第 5 項「免責規定」之適用
續前所述，在《病人自主權利法》第14 條第 2 項、第 14 條第 3 項、第 16 條，以及《病人自主權利法施行細則》第16 條之規範下，似已確認即若法律明 文擴大允許病人拒絕醫療權之範圍，醫療專業責任並不因此有所退讓。相反 地，是需要以雙向溝通方式，從更貼近醫療專業對病人及其關係人之認識，提 供相應之醫療措施與專業建議。然而，觀察《病人自主權利法》第1 條可知此 法另一目的係希望藉由確認病人醫療自主權，以「促進醫病關係和諧」。本於此 目的，如本研究前述：醫療機構及醫師依其專業或意願，存在拒絕執行病人所 簽署之預立醫療決定空間。即若病人簽署預立醫療決定須經相當嚴謹之預立醫 療照護諮商程序，以及須待特定臨床條件發生方有執行機會，醫療專業終有拒 絕執行之空間。尤有甚者，《病人自主權利法》第14 條第 5 項規定：「醫療機構 或醫師依依本條規定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
121
之全部或一部，不負刑事與行政責任；因此所生之損害，除有故意或重大過 失，且違反病人預立醫療決定者外，不負賠償責任。」意即：醫療專業若本於 病人經合法程序簽署之預立醫療決定，進而撤除維持生命治療或人工營養及流 體餵養，係可能無任何刑事與行政責任。
本研究認為：如此規定，如前部分所述，其實一方面破壞目前我國本於
《醫療法》所建立起針對醫療專業責任於法律上之究責基礎，二方面恐破壞前 述病人或康健意願人願意於諮商過程中完整表達真摯意願，因其預見預立醫療 照護諮商程序，以及預立醫療決定內容，無論醫療專業介入多深，最終只要本 於預立醫療決定所作之醫療措施，後續所生之狀況均由病人自己承擔。最後，
亦是本研究此部分須特別論述，便是此法所開「刑事免責」的空泛風險，意即 醫療專業依我國《刑法》第15 條第 1 項之保證人地位，實負有防止病人死亡之 特殊義務，然今若本於預立醫療決定，空泛地依循「特別法優於普通法」或我 國《刑法》第21 條第 1 項「依法令之行為，不罰」規定，認為醫療專業以積極 行為介入導致之死亡結果，即有完全免除法律責任之空間。
因此，本研究於此提出：此種空洞論述將嚴重架空本於病人醫療自主下所 形塑之善終權益，且使醫療專業得本於法律白紙黑字之明文規定，便可單方面 免除相關法律與專業責任，恐破壞此法費心建立之雙向溝通關係。本研究以下 將以刑事責任之觀點，論述預立醫療決定，以及《病人自主權利法》第14 條第 5 項之免責規定如何於刑法體系中做一合體系、合目的性解釋，以同時完整保 障醫療專業免於訴訟上攪擾而懼於協助病人促成善終權益，以及病人得完整表 達其真摯意願與完整獲得醫療專業協助之權利。
關於預立醫療決定內容，自我國衛生福利部所公告之表格與選項，可得知 當醫療專業執行預立醫療決定內容，與病人之生命狀態是否得以存續高度相 關，意即：若病人簽署之預立醫療決定係表明其欲主張拒絕醫療權，醫療專業 便會以積極行為不給予或撤除維持生命治療，而病人未有維持生命治療後，最
‧
‧
訂について」，載於：https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000197665.html （最後瀏覽日：2019 年8 月 21 日）。262 仲道祐樹，實證法與準則：日本死亡協助法 Gesetz und Richtlinie – Recht der Sterbehilfe in Japan，發表於：仲道祐樹教授訪台研討會，2018 年 12 月，國立政治大學法學院刑事法學中 心、國立政治大學高教深耕計畫（主辦），臺北。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
124
欲進一步參考「被害人承諾」此一超法規阻卻違法事由，以充實基於《病人自 主權利法》第14 條第 5 項刑事免責之立論基礎，做為我國未來面對本研究前述 所擬之案例時，如何於保障病人醫療自主下之善終利益為目的，分析醫療專業 須負何些專業責任。
有論者自告知說明義務出發，同本研究認為醫療專業實已非單純告知病人 客觀之醫療專業資訊，而應該作為協助病人之自我維持與自我實現之協助性義 務，意即：在告知專業資訊後，同時評估病人接受資訊之狀態，並協助病人實 踐「自我肯認」（Selbstaffirmation）。故，由於醫療專業重要性逐漸從單純解決 病人生理病理症狀，轉化為評估與協助病人接受資訊後之自我實踐狀況，因此 此論者認為：預立醫療決定由於多涉及康健之意願人對於未來生存情境之想
有論者自告知說明義務出發，同本研究認為醫療專業實已非單純告知病人 客觀之醫療專業資訊，而應該作為協助病人之自我維持與自我實現之協助性義 務，意即：在告知專業資訊後，同時評估病人接受資訊之狀態，並協助病人實 踐「自我肯認」（Selbstaffirmation）。故，由於醫療專業重要性逐漸從單純解決 病人生理病理症狀，轉化為評估與協助病人接受資訊後之自我實踐狀況，因此 此論者認為：預立醫療決定由於多涉及康健之意願人對於未來生存情境之想