《病人自主權利法》及其子法未竟之功之調整

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第三節 《病人自主權利法》及其子法未竟之功之調整

綜合前述，本研究呈現《病人自主權利法》正式施行後與既存規範交互適 用可能存在之衝突，進而探究人如何以意志自由，以及於動機歷程之下，逐步 形成表現於外之真摯意願，以呈現預立醫療照護諮商程序之重要意義。又，基 於預立醫療照護諮商程序之重要性，進一步論述預立醫療決定之解釋方式，以 及如何在現行法下，本於適當之合目的解釋，完整保障病人醫療自主下之善終 權益。鑑此，本研究於此最後部分，欲試圖解答前部分論述《病人自主權利 法》施行後，可能將衝突與實踐困難之部分，作為此新法未來實踐之思考。

第一項 預立醫療照護諮商與補助計畫設立方向

預立醫療照護諮商程序作為探究與留存病人與康健之意願人之真摯意願，

並進而得出可定性為「可推測的承諾」之預立醫療決定，係為《病人自主權利 法》所創設之重要程序，亦係重塑病人醫療自主權內涵之重要關鍵。然而，於 現行《病人自主權利法》之子法《提供預立醫療照護諮商之醫療機構管理辦 法》所建構預立醫療照護諮商之實踐架構可見：其係將此程序定位為「獨立門 診」，進而以須單次掛號、單次諮商時程、單次收費，此種切割式規劃紀錄意願 人真摯意願之程序。縱然自衛生福利部規劃方式可見其以明確規定提供預立醫 療照護諮商醫療機構之組成要件，保證諮商程序之品質，然此種政策規劃一方 面使病人或康健之意願人須另行掛號安排諮商門診，二方面由於單次諮商收費 仍高，使得目前預立醫療照護諮商之近用度偏低，對於《病人自主權利法》力 求最大範圍留存意願人真摯意願，以及藉此使醫療專業了解病人真實需求，進 而促進醫病關係和諧之立法目的難以企及，實為可惜。

故，本研究於此認為：事實上，留存意願人自身之真摯意願外，《病人自主 權利法》第9 條第 3 項規定，意願人二等親內之親屬至少一人應參與預立醫療

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照護諮商程序，使意願人之真摯意願得讓親屬得知，以提供家庭內後續討論與 審酌。端此，實可參考本研究前述之安寧緩和醫療共同照護計畫施行經驗，藉 由病人於醫療機構中既存之醫療團隊與相關負責照顧之家屬，在醫療臨床現場 醫療專業與病人雙方因照會過程所產生之關係下²⁷⁰，進而推動預立醫療照護諮 商程序，以延續彼此之互信關係，免去獨立掛號預立醫療照護諮商門診，面對 新的醫療團隊成員所需重新建立信任基礎之成本，以及降低獨立門診病人所需 負擔之諮商費用。又，康健之意願人部分，由於亦有單獨掛號其他門診可能，

於目前推廣電子病歷作業模式，提供病歷紀錄於各醫院系統間之流用機會²⁷¹， 於正式進入預立醫療照護諮商程序前，即可先行整合康健之意願人過去所留存 之紀錄，作為順暢預立醫療照護諮商程序，以及於諮商過程中較易建立互信溝 通信任基礎之機會。

綜合上述，本研究係將預立醫療照護諮商程序此一新創設之制度試圖整合 於現行或曾有試辦計畫之臨床經驗，試圖降低諮商程序之獨立性，以尋求提升 近用度之方案。

第二項 預立醫療決定書之選項與詳實病例記載

本於預立醫療決定書係作為病人或康健之意願人之「可推測的承諾」，可作 為未來執行醫療措施之基礎，因此其是否得真實且完整反應意願人之真摯意 願，實具重要性。然，如本研究前所述，衛生福利部所公告之預立醫療決定書 表格，僅有提供意願人勾選選項，確定其是否希望進入法定臨床條件後，接受 或拒絕維持生命治療，並未有其他記錄意願人相關動機歷程與諮商過程所討論 事項之欄位。縱可解釋此係為簡化表單以利留存，然於《病人自主權利法》第

270 劉梅英、劉雪娥、王宏銘、蔡培癸、簡淑慧、林怡欣，安寧共同照顧模式對改善癌末主要照 顧家屬照顧負荷之成效，護理暨健康照護研究，11 卷 4 期，頁 262-263，2015 年 12 月。

271 蔡介文，資訊系統轉型對病歷作業行為模式的轉變―以國立臺灣大學醫學院附醫院雲林分院 為例，病歷資訊管理，13 卷 2 期，頁 41-42，2015 年 02 月。

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12 條第 1 項，此些選項本可直接記錄於全民健康保險憑證，理應使預立醫療決 定書記載內容更為詳實，使意願人之生命價值之抉擇與生命經驗之陳明得以完 整保存，以堅實其可推測的承諾效力。

故，本研究著眼於預立醫療決定最終可能作為病人主張拒絕醫療權之意願 表達，以及醫療專業於本於《病人自主權利法》規定協助病人撤除維持生命治 療過程，可能會遭遇之狀況，因此於此參考醫療專業針對末期病人撤除維生醫 療過程所做之病例報告紀錄。由病例報告紀錄中可見：醫療護理評估末期病人 是否適宜撤除維生醫療，有11 項「功能性健康型態」評估標準，分別為「健康 認知和健康處理型態」、「營養與代謝型態」、「排泄型態」、「活動與運動型態」、

「睡眠休息型態」、「認知感受型態」、「自我感受及自我概念型態」、「角色關係 型態」、「性生殖型態」、「因應及壓力耐受型態」、「價值信念型態」²⁷²。據此，

本研究認為：我國衛生福利部公告預立醫療決定書之表格，若因顧及正本資料 保存難易度而以單選選項作為最終版本，醫療專業未來於預立醫療照護諮商程 序，以及執行預立醫療決定前，亦應有如前述病例報告記錄之詳細記載，方可 完整確認意願人之真摯意願。

又，參考我國衛生福利部公告之手術同意書與預立安寧緩和醫療暨維生醫 療抉擇意願書格式可見：衛生福利部官方公告之手術同意書與預立安寧緩和醫 療暨維生醫療抉擇意願書格式，事實上係容許各醫療機構根據不同手術類型與 相關臨床現場需要進行調整。因此，本研究進一步建議：除衛生福利部依據

《病人自主權利法》第8 條第 3 項授權公告之預立醫療決定書格式外，我國各 醫療機構實可依據預立醫療照護諮商進行之經驗，於不影響全民健康保險憑證 註記程序下，得有調整預立醫療決定書內容之空間，使病人得針對「接受維持 生命治療或人工營養及流體餵養多長時間方撤除」之選擇外，尚可選擇「接受

272 李佳欣、鄭婉如、馬瑞菊，一位生命末期患者選擇撤除維生醫療之護理經驗，安寧療護雜 誌，21 卷 1 期，頁 78-80，2016 年 03 月。

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何種維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部」，以最大程度保障具不 同醫療願望之病人之醫療自主權。

第三項 意願人真摯意願之「時限」

由於意願人經預立醫療經歷諮商程序，並簽署預立醫療決定後，其後續之 生命經驗是否可能改變其當初簽署預立醫療決定時之主觀意願，此乃外界無法 確切得知。因此，如前所述，預立醫療決定係預設意願人價值觀之連續性，且 僅定性為可推測的承諾。故，如前所述，有論者認為：醫療專業執行預立醫療 決定所載之醫療措施時，若病人仍有意識清醒之可能，應再一次探詢病人確切 之醫療期望，以使先前之承諾得以確立。《病人自主權利法》第15 條規定開始 執行預立醫療決定前，應向有意思能力之意願人確認該決定之內容及範圍，亦 應本此再次確認病人之醫療期望。又，《病人自主權利法施行細則》第8 條本文 將此病人最新之醫療期望限縮於書面明示之意思表示，本於預立醫療決定係經 簽署之書面決定，此限縮規定亦屬適當。然，依同條但書規定，若病人於醫療 臨床現場最新書面明示之意思表示，係欲選擇不接受維持生命治療，須待預立 醫療決定撤回或變更程序完成後，方成為其最新醫療期望。

本研究認為：此種分別規定實無理由，一係由於《病人自主權利法》之立 法目的係最大程度保障病人於醫療實務中之自主權，此施行細則將「接受維持 生命治療」與「拒絕維持生命治療」二者分別規定，可能存在於母法授權以外 之不當限縮。二係，退步言之，即若是為保障病人生命權，因此於拒絕維持生 命治療之醫療期望變更程序中有較嚴謹程序，依本研究前述，拒絕醫療權之內 涵實為於醫療專業之不間斷照護下，使病人得享善終權益，非謂病人一行使拒 絕醫療權即馬上面臨死亡結果。因此本研究認為：《病人自主權利法施行細則》

第8 條但書逾越母法授權範圍，應盡速修正。

又，由於意願人簽署預立醫療決定後之主觀動機歷程與對生命期待之更

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迭，非他人可輕易得知，因此本研究認為：《病人自主權利法》實可增設「定期 失效」或「定期追認」之制度，如比利時《安樂死法》第4 條第 1 項規定，意 願人簽署之「欲接受安樂死預立指示」（De wilsverklaring）僅具 5 年效力²⁷³， 以確保意願人做出最終可能導致其面臨死亡結果之抉擇時，得充分更新，避免 如前述本研究所擬之案例，簽署預立醫療決定與醫療專業本於預立醫療決定撤 除維持生命治療，二者相距20 年之久。

第四項 醫療專業責任之強化與建立監督機制

延續本研究論述，《病人自主權利法》立法目的所謂之「善終權益」，非僅 重視醫療專業執行或不執行醫療措施後，病人是否真獲得客觀死亡結果，而係 重視病人於預立醫療決定書，以及醫療臨床中表現之真摯意願與獨特生活事 實，並秉持醫療照護不間斷之連續性照護原則下，所獲得之死亡結果。故，本 研究認為：若醫療專業欲主張《病人自主權利法》第14 條第 5 項作為《刑法》

延續本研究論述，《病人自主權利法》立法目的所謂之「善終權益」，非僅 重視醫療專業執行或不執行醫療措施後，病人是否真獲得客觀死亡結果，而係 重視病人於預立醫療決定書，以及醫療臨床中表現之真摯意願與獨特生活事 實，並秉持醫療照護不間斷之連續性照護原則下，所獲得之死亡結果。故，本 研究認為：若醫療專業欲主張《病人自主權利法》第14 條第 5 項作為《刑法》