「病人醫療自主」下之「善終」—論《病人自主權利法》之施行與比較法實踐經驗 - 政大學術集成

全文

(1)國立政治大學法律學系碩士班碩士學位論文. 「病人醫療自主」下之「善終」— 論《病人自主權利法》之施行與政治. 大. 立比較法實踐經驗. ‧ 國. 學. “Good Death” Under Patient Autonomy -. ‧. A Perspective from Patient Right to Autonomy Act and. n. al. er. io. sit. y. Nat. Comparative Law Practical Experience. Ch. engchi. i n U. v. 指導教授：劉宏恩博士研究生：李宗儒撰. 2019 年 06 月. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(2) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(3) 謝辭從第一次被法學理論、哲學理論以及「做學問」精神震撼，到如今完成一本論文，也經過了近 10 年時間。曾有前輩開玩笑地跟我說，研究生與研究主題的關係，就如同遠距離戀愛的情侶，距離帶出朦朧美感，是戀愛關係永恆的關鍵。但他同時也提到：研究主題與生命經驗有著絕對關聯，生命歷程所刻劃下的痕跡，都會展現在文字上。對於這個與生命、與死亡、與困難抉擇密切相關的研究主題，希望我是真的在永恆關係與文字刻劃中，找到了美好的平衡。但，這趟尋找平衡的旅程，絕對不是我一個人可以獨立走完的。. 政治大縱然在這許多年間不少跌倒，對信仰也有許多攪擾和困惑，但追尋的過程中，立. 最要感謝的，就是那從起初創造，到生命終了都存在、存有的阿爸天父。. ‧ 國. 學. 再再感受到生命熱情與信仰呼召的連結。對於那些祢所加添與挪去的，終在回頭望時，發現那最美好的計畫。. ‧. 接著要感謝的，是我的母親。自父親過世後的 10 多年間，您「母代父職」. sit. y. Nat. 把我一切都照顧的極好。您的愛、栽培與犧牲，還有包容孩子的任性，以及對. al. er. io. 一切良善事務的堅持，都成為了這趟學術旅程最堅實的後盾。也要感謝我的外. v. n. 婆、姨婆、舅舅、舅媽、楊阿姨、大舅舅、哥哥、表哥、表姊，在不同時期、. Ch. engchi. 不同課題上給了許多提醒與建議。. i n U. 論文的完成，需有位領入門，並在一切事務上給予嚴格指導的師傅。感謝我的指導教授劉宏恩老師，自大三進研究室到如今，從行政事務到學術研究，總是手把手教導，用最大的耐心容忍我一切錯誤，以及用言教身教實踐「Law in Action」的真諦，並在選題、撰寫、修正，都給予最即時與直接的提點，讓完成這本論文成為可能。同時感謝論文口試委員劉臺強老師與李聖傑老師的指導，因著您們提供的寶貴意見，讓這本論文內容更為充實，論述更加嚴謹。這本論文試圖以法律觀察和剖析醫療臨床實務，如此嘗試要感謝台灣在宅醫療學會理事長余尚儒醫師、台東詠康藥局陳昭宏藥師、嘉義基督教醫院白惠. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(4) 文醫師，讓我有機會在第一線經歷台東偏鄉的在宅醫療實務，得以一窺法律條文以外的世界。撰寫論文的過程不總是一路順暢，常有撞牆期，以及許多對自我的懷疑。感謝馬克劉研究室的銘杰學長、采玟學姐、芳伃學姐、子萱學姐、陳勛學長、凱婷、藝齊、Jim、濟軒和書妤，因著您們時常的關心與分擔各樣事務，讓這趟旅程輕省許多。感謝修誠在口試當天的鼎力協助，朝欽學長、伯瑩、浩瑋不辭辛勞地反覆閱讀、提問和挑戰，以及許家馨老師、健智學長、大維學長、世寰學長、邦揚學長、國耀、榕逸提供許多參考書籍和各式意見回饋，更加堅定我. 政治大除了撰寫過程上的陪伴外，在生活中也有著許多長輩和夥伴的支持及鼓立. 完成論文的決心。. 勵。感謝南京東路禮拜堂的沈明鋒長老、吳紹禎長老、李培立長老、嚴正長. ‧ 國. 學. 老、蘇義雄長老、陳照長老、舒華傳道、巫爸、善援哥、聖芬姐，以及所有為. ‧. 我代禱的弟兄姊妹。感謝小兔學姐、CCY、Ilenia、玟旬、泯瑞、在南部留學的. y. Nat. 黃同學 aka 黃朋友、久惠、立婷、子欣、賢一、室友、Judy、Emily，以及咖啡. er. io. sit. 大亨幫的老闆、老闆娘、張先生、張太太、皓鈞、祈煒、昶濬、阿漢，一路以來對我的關心與對話，讓這段自己和自己戰鬥的日子，不再如此難熬。. al. n. v i n 最後，我要將這本論文，獻給我已過世的父親。那段在醫院看著您與病魔 Ch engchi U. 奮鬥的經歷，影響了我的研究重心，最終也促成了這本論文。願這些字句，能把對您的思念帶到天上。同時，感謝我的爺爺、奶奶、外公、黃文貞老師、張慰邦老師、匡德學長、陳皓，您們在我生命中帶來的影響，不因為逝世而有所減損。願您們的生命故事，能繼續用不同的方式存在我的人生中。. 李宗儒 2019 年 8 月 18 日於 Sugarman. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(5) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(6) 摘要生老病死，無論係對於帶有疾病之病人，或康健之社會大眾，均為生命過程中需直視，甚至是被期待儘快做出決定之人生議題。在現代法治之下，人民做出抉擇之權利被保障，進而被期待做出對己之最佳抉擇，規劃屬於自己之最佳生活事項，以完滿達成人生規劃。本研究旨在探究《病人自主權利法》及其相關施行細則於 2019 年 01 月 06 日正式施行後，其新創設之預立醫療照護諮商與預立醫療決定於我國社會中之實踐狀況，並以自我決定與自主權之理論為基礎，輔以我國行政與司法實務見. 政治大此一概念，探討《病人自主權利法》係如何回應以及可能存在之未竟之處。立. 解，以及爬梳我國社會與現代醫療專業係如何看待與型塑「病人醫療自主權」. ‧ 國. 學. 又，由於《病人自主權利法》明文化且擴大拒絕醫療權之適用範圍，並立有針對醫療專業之免責規定，本研究另將探究「善終」之意象，以及善終權益. ‧. 於我國社會與醫療臨床實務中之實踐，並輔以比較法之實踐經驗，分析我國醫. sit. y. Nat. 療專業未來如何於專業責任及《病人自主權利法》病人醫療自主之規範目的. n. al. er. io. 下，完整協助與保障我國社會大眾之善終權益。. Ch. engchi. i n U. v. 關鍵詞：病人自主權利法、病人醫療自主權、善終權益、預立醫療照護諮商、預立醫療決定、自我決定理論、可推測的承諾. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(7) Abstract January 06th, 2019, Patient Right to Autonomy Act is officially implemented in Taiwan, which is described as the first Act that protects the legal subjectivity and identity of patient in professional-patient relationship. This study focuses on how the new Advance Care Planning and Advanced Directive legal process present the physical, psychological and social factors that affect people while making medical decisions. Based on these factors, this study analyzes how Patient Right to Autonomy Act shapes the view of patient right and presents the suggestions for legal and medical. 政治大 Moreover, since Patient 立Right to Autonomy Act expands the scope of the right to. practice.. ‧ 國. 學. refuse medical treatment and creates a special immunity Article for medical practice, this study then dedicates to the imagery of “Good Death” in Taiwan, and analyzes the. ‧. application of the immunity Article that will balance the end-of-life right and medical. n. al. er. io. sit. y. Nat. practice.. Ch. engchi. i n U. v. Key Words: Patient Right to Autonomy Act, Patient Right, End-of-Life Right, Advance Care Planning, Advanced Directive, Self-Determination Theory, Presumable Consent. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(8) 目. 次. 第一章緒論 .............................................................................................1 第一節. 研究動機與問題意識............................................................................ 2. 第二節. 文獻回顧................................................................................................ 7. 善終權益之研究.................................................................. 11. 名詞定義與研究範圍.......................................................................... 16 第一項. 安樂死之定義...................................................................... 16. 第二項. 維持生命治療之定義.......................................................... 18. 第三項. 人工營養及流體餵養之定義.............................................. 20. 第一項. 文獻分析法.......................................................................... 22. 第二項. 經驗與實證取向之比較法研究.......................................... 23. 立. 政治大. 研究方法.............................................................................................. 22. ‧. y. Nat. 研究架構..............................................................................................26. io. sit. 第五節. 第二項. 學. 第四節. 病人醫療自主權之研究........................................................ 7. ‧ 國. 第三節. 第一項. al. v i n 《病人自主權利法》施行現狀.......................................................... Ch 28 engchi U n. 第一節. 第二節. er. 第二章《病人自主權利法》施行現狀與疑慮 ..................................27. 第一項. 《病人自主權利法》規範架構與特色.............................. 28. 第二項. 衛生福利部公布《病人自主權利法》相關之施行細則.. 30. 第三項. 預立醫療照護諮商與預立醫療決定實施現狀.................. 34. 《病人自主權利法》與既存規範交互適用之疑慮.......................... 37 第一項. 前言：再探《病人自主權利法》立法目的...................... 37. 第二項. 《病人自主權利法》與《醫療法》、《醫師法》交互適用. 之疑慮.......................................................................................................... 38. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(9) 第三項. 《病人自主權利法》與《安寧緩和醫療條例》交互適用. 之疑慮.......................................................................................................... 41 第三節. 第四節. 第一項. 預立醫療決定表格內容...................................................... 43. 第二項. 諮商程序之花費與提供醫療照護諮商之醫療機構門檻.. 45. 擴大拒絕醫療措施之疑慮.................................................................. 47 第一項. 與「連續性照護原則」衝突之疑慮.................................. 47. 第二項. 醫療實務執行之疑慮.......................................................... 51. 政治大「病人醫療自主」之原理與發展 ...........................................55 立自我決定之基礎：「意志自由」（Free Will）................... 56. 第二項. 自我決定之脈絡與結果...................................................... 62. 第三項. 自主權利（Autonomy）：自我決定作為法律上權利 ...... 69. y. sit. v. 病人醫療自主權之理論建構.............................................. 73. n. 第四節. al. er. io. 病人醫療自主權之發展...................................................................... 73 第一項. 第三節. ‧. 第一項. Nat. 第二節. 基礎原理：何謂「自主」（Self Determination）？ ......................... 56. 學. 第一節. 小結...................................................................................................... 54. ‧ 國. 第五節. 第三章. 新增預立醫療照護諮商與預立醫療決定之疑慮.............................. 43. Ch. engchi. i n U. 第二項. 《病人自主權利法》公布前我國行政與司法實務.......... 77. 第三項. 《病人自主權利法》公布後型塑之病人醫療自主權...... 83. 「預立醫療照護諮商」下之病人醫療自主權.................................. 90 第一項. 理論基礎：「充分醫療資訊」............................................ 90. 第二項. 預立醫療照護諮商法律規範與實踐.................................. 96. 小結.................................................................................................... 103. 第四章「預立醫療決定」之規範意義 —以「善終權益」為核心 .................................................................................................................104. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(10) 第一節. 第二節. 基礎原理：何謂「善終」（Good Death）？ .................................. 105 第一項. 「善終」之社會意象建構與發展.................................... 105. 第二項. 現代醫療專業下之「善終」意象.................................... 109. 第三項. 我國社會之「善終」意象................................................ 115. 《病人自主權利法》下自末期臨終至自主善終............................ 118 第一項. 「病人醫療自主」下之「善終權益」............................ 118. 第二項. 善終權益實踐下之醫療專業責任.................................... 119. 第三項. 《病人自主權利法》第 14 條第 5 項「免責規定」之適用. 政治大《病人自主權利法》及其子法未竟之功之調整............................ 129 立. .................................................................................................................... 120 第三節. 預立醫療照護諮商與補助計畫設立方向........................ 129. 學. ‧ 國. 第一項. 預立醫療決定書之選項與詳實病例記載........................ 130. 第三項. 意願人真摯意願之「時限」............................................ 132. 第四項. 醫療專業責任之強化與建立監督機制............................ 133. ‧. 第二項. sit. y. Nat. 第五章結論與展望 .............................................................................136. er. io. n. al 參考文獻………………………………………………………………139 iv n U engchi 附錄……………………………………………………………………153. Ch. 附錄 1：《病人自主權利法》全文（2019 年 06 月 12 日修正公布）....................................................... 153 附錄 2：《病人自主權利法施行細則》全文（2018 年 10 月 03 日發布）............................................................... 159 附錄 3：《提供預立醫療照護諮商之醫療機構管理辦法》全文（2018 年 10 月 03 日發布）............................................................... 163 附錄 4：衛生福利部公告之預立醫療決定書格式. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(11) （2018 年 10 月 03 日發布）............................................................... 166 附錄 5：衛生福利部公告之手術同意書格式（2018 年 05 月版本，繁中英文）..................................................... 171 附錄 6：衛生福利部公告之預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書格式（2013 年 05 月版本）......................................................................... 176. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(12) 圖. 次. 圖表 1：實現關懷關係的健康照護體系………………………………………….100 圖表 2：預立醫療照護諮商—執行流程………………………………………….102. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(13) 第一章. 緒論. 「關於病情告知，醫師其實是先跟你的另一半做了詳細的說明，這是因為從簡單的觀察就知道你的感情脆弱，也很依賴另一半，直接跟你說怕你無法承受，所以就先跟你的另一半溝通。當然，你的另一半在了解病情之後也很猶豫要不要跟你說，後來還是覺得該讓你知道，好讓你有機會思考你想做怎樣的安排，於是他也跟醫師商量怎麼跟你說或什麼時候跟你說比較恰當。你知道之後，你們也一起討論要不要瞞著孩子，至少讓他們有一段時間不必跟著瞎擔心，既無. 政治大的，他們不知道你的情況很嚴重，所以還是如常地生活，沒有特別花時間陪伴立濟於事，又讓他們無法放心去為自己的前途打拼。當然，瞞著孩子也是有缺點. 學. ‧ 國. 你，而且，你們之間也在這麼重要的部分沒有交流，自然會有某些心理距離，也很難給與彼此支持。」. ‧. —《最美的姿態說再見—病人自主權利法的內涵與實踐1》. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 孫效智，最美的姿態說再見—病人自主權利法的內涵與實踐，頁 30，臺北：天下雜誌，2018 年 12 月。 1 1. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(14) 第一節. 研究動機與問題意識. 隨著醫療科技發展日新月異，以及醫療照護資源利用度提高，我國國人平均壽命逐年增長，於 2017 年已達 80.4 歲2。又，據內政部統計，我國人口之「老化指數」3持續升高，2017 年 02 月時，65 歲以上老年人口已超越 0 至 14 歲之幼年人口。且，2018 年 03 月底，我國戶籍登記 65 歲以上老年人口統計已達 14.1%，揭示著我國實已正式進入「高齡社會」4。高齡社會除反映出老年人口醫療照護需求以及須保障臨終權利外，同時也凸顯醫療資源分配，以及醫療資源利用效率之重要性。. 政治大實務現場正式面對醫療人員前，已有其他管道得以知悉與其病況相關之醫療資立. 除醫療科技發展，隨資訊傳播方式發展與資訊密集度提升，病人進入醫療. ‧ 國. 學. 訊。又，我國社會與醫療專業現均承認：病人除有選擇接受特定醫療方式外，亦有拒絕特定醫療方式之權利。以我國衛生福利部於 2017 年 11 月 02 日公告修. ‧. 正之手術同意書格式為例5，醫師除填寫「建議手術」之相關資訊與實施原因. sit. y. Nat. 外，亦須向病人解釋「不實施手術可能之後果」以及「其他可替代之治療方. al. er. io. 式」，即揭示病人實有拒絕該項手術，並選擇其他替代治療方式之權利。. v. n. 然，有論者認為：我國《醫療法》第 63 條關於醫療機構實施手術、第 64. Ch. engchi. i n U. 條關於醫療機構實施侵入性檢查或治療，以及第 81 條關於醫療機構診治病人之規定，將病人「受告知與表示同意」之地位列與其他關係人相同，故對病人之. 內政部統計處，內政統計通報 107 年 38 週，載於： https://www.moi.gov.tw/files/news_file/107%E5%B9%B4%E7%AC%AC38%E9%80%B1%E5%85% A7%E6%94%BF%E7%B5%B1%E8%A8%88%E9%80%9A%E5%A0%B1_%E7%94%9F%E5%91% BD%E8%A1%A8_1.pdf （最後瀏覽日：2019 年 8 月 21 日） 3 本研究按：「老化指數」係指 65 歲以上（老年人口數）與 0-14 歲（幼年人口數）之比例。 4 內政部統計處，內政統計通報 107 年 15 週，載於： https://www.moi.gov.tw/files/news_file/107%E5%B9%B4%E7%AC%AC15%E9%80%B1%E5%85% A7%E6%94%BF%E7%B5%B1%E8%A8%88%E9%80%9A%E5%A0%B1_%E9%AB%98%E9%BD %A1%E7%A4%BE%E6%9C%83.pdf （最後瀏覽日：2019 年 8 月 21 日） 5 衛生福利部醫事司，衛生福利部公告修正手術同意書格式，載於： https://www.mohw.gov.tw/cp-2657-6341-1.html （最後瀏覽日：2019 年 8 月 21 日） 2 2. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(15) 情選擇與決策權的保護明顯不足6。再者，如前所述，關於醫療照護資源需求以及臨終權利保障，我國針對「末期病人」已有《安寧緩和醫療條例》規定在案，醫療專業亦積極於醫療實務現場提供末期病人生理、心理、社會與靈性層面關懷，使病人臨終時的醫療實踐，得作為型塑我國醫療倫理觀與社會價值觀之重要經驗7。即若如此，有論者批評：《安寧緩和醫療條例》第 1 條立法目的僅聚焦於「末期病人」之醫療意願與權利保障，且依照我國衛生福利部函釋，針對「非末期病人」仍須依《醫療法》第 60 條第 1 項和《醫師法》第 21 條規定，予以救治或採取必要措施，不得無故拖延8。故，《安寧緩和醫療條例》實. 政治大「非末期病人」難以享有善終。立. 過度限縮安寧緩和醫療適用範圍，不當限縮「非末期病人」拒絕醫療權，使 9. 鑒於為完整保障病人醫療自主權，同時明確規範病人拒絕醫療權利，使病. ‧ 國. 學. 人均得有享「善終」機會，以維護人性尊嚴與尊重人格自由發展10，我國立法. ‧. 院於 2015 年 12 月 18 日三讀通過、總統於 2016 年 01 月 06 日公布《病人自主. y. Nat. 權利法》11，希望以「預立醫療照護諮商」（Advance Care Planning，ACP）與. er. io. sit. 「預立醫療決定」（Advanced Directive，AD），使意識清醒之完全行為能力人，得經由與家屬、醫療團隊共融決定接受或拒絕何種醫療方式，確立病人受告知. n. al. i n 與表示同意之地位，以完整保障病人醫療自主權。 Ch engchi U. v. 又，關於拒絕醫療權之明文規範，此法除將末期病人納入規範外，並進一. 步明確規範病人得行使拒絕醫療權之臨床條件與得拒絕之醫療措施態樣12，使立法院公報處，立法院議案關係文書院總第 1155 號委員提案第 17769 號，頁 109，2015 年 04 月。 7 賴允亮，面對絕症的醫學—台灣安寧緩和醫療，醫療品質雜誌，4 卷 5 期，頁 13，2010 年 09 月。 8 衛生福利部衛部醫字第 1041663576 號函釋，2015 年 06 月 03 日。 9 楊秀儀，論病人之拒絕維生醫療權：法律理論與臨床實踐，生命教育研究，5 卷 1 期，頁 1319，2013 年 06 月。 10 同註 6，頁 109。 11 本研究按：依《病人自主權利法》第 19 條規定，此法施行日為 2019 年 01 月 06 日。 12 本研究按：依《病人自主權利法》第 14 條第 1 項，此病人之臨床條件除原先《安寧緩和醫療條例》規定之「末期病人」外，進一步新增「處於不可逆轉之昏迷狀況」、「永久植物人狀態」、「極重度失智」，以及「其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無 3 6. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(16) 符合特定臨床條件之病人，得以有機會依法定程序簽署之預立醫療決定下，使醫師依照醫療決定內容終止、撤除或不施行特定醫療行為，藉此保障病人善終權益。再者，自《安寧緩和醫療條例》施行以降便存在醫師因恐懼法律責任，致不敢撤除維生醫療的問題13，《病人自主權利法》與其子法進一步特別制定「免責規定」14 與「應建議與協助轉診規定」15，使醫師依醫療決定所為之醫療行為，免除刑事、行政責任及部分民事責任16，確認醫療專業得完整實踐病人訂定之預立醫療決定，以此完整保障病人醫療自主權。然而，自《病人自主權利法》公布後，針對第一線醫療人員之研究仍指. 政治大恐將直接面對病人家屬「不救病人」或是「病人是餓死的」的罪惡感，而可能立. 出：若醫療人員依醫療決定執行「撤除維持生命治療或人工營養及流體餵養」，. 無法確實執行醫療決定17。另外，有論者針對《病人自主權利法》中拒絕醫療. ‧ 國. 學. 權提出批評，認為：若承認病人依此法規定、於特定臨床條件下得有拒絕維持. ‧. 生命治療或人工營養及流體餵養之機會，實係立法者以「病人自主權」與「拒. y. Nat. 絕醫療權」推導出病人得有「自我生命處分權」，恐將進一步引發「允許安樂死. er. io. sit. 合法化」之爭議18。. 事實上，「安樂死合法化」議題近年於我國社會逐漸發酵，並於知名前體育. n. al. Ch. engchi. i n U. v. 法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形」，得拒絕之醫療類型擴大為「維持生命治療」及「人工營養及流體餵養」。 13 本研究按：聯合報曾於報導中指出：「即使去年修法後條件放寬，只需一名家屬同意即可，但第一線醫療人員面臨生死時，仍然相當猶豫，不敢拔管……。」聯合報，醫師拔管安寧病患尊嚴的走了，A1 版，2014 年 09 月 01 日。 14 本研究按：《病人自主權利法》第 14 條第 5 項：「醫療機構或醫師依本條規定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部，『不負刑事與行政責任』；因此所生之損害，『除有故意或重大過失，且違反病人預立醫療決定者外，不負賠償責任』。」此為「免責規定」。 15 本研究按：依《病人自主權利法》第 13 條第 3 項：「醫療機構或醫師『依其專業或意願』，『無法執行』病人預立醫療決定時，『得不施行之』。」；後依《病人自主權利法施行細則》第『應建議病人 16 條：「醫療機構或醫師依本法第十四條第三項規定不施行病人預立醫療決定時，轉診，並提供協助』。」此為「應建議與協助轉診規定」。 16 立法院公報處，立法院公報，104 卷 98 期，頁 419，2015 年 12 月。 17 方俊凱、畢世萱、張詩吟、陳紹基、邱世哲，某醫院各院區醫療人員對病人自主權利法之意見調查，安寧療護雜誌，23 卷 1 期，頁 13-14，2018 年 03 月。 18 鄭逸哲、施肇榮，沒有「安樂死」之名的「安樂死法」，軍法專刊，62 卷 4 期，頁 25-31， 2016 年 08 月。 4. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(17) 主播傅達仁遠赴瑞士蘇黎世、在協助自殺機構 Dignitas 的協助下服藥自殺時達到高峰19。於此股社會浪潮下，嘉義基督教醫院婦產科醫師江盛提出「安樂死公投提案」20順利通過第一階段公投連署、於 2018 年 07 月 05 日召開聽證會後，順利通過中央選舉委員會審查，進入第二階段公投連署。又，細觀此安樂死公投提案主文以及主提案人江盛醫師於聽證會之發言21可見：此提案仍將病人主觀要件與臨床條件限制為「意識清楚」與「重症」，且亦有類似前述《病人自主權利法》「預立醫療協商」之內容，即「經由諮商團隊評估，取得共識」，以此可知即若安樂死公投訴求與《病人自主權利法》有不同之處，但皆將病人. 政治大綜上所述，本研究核心為：於《病人自主權利法》正式施行後，重新討論立. 醫療自主列為重要核心理念。. 病人醫療自主權於我國之發展，以及此法所建構之框架與程序。本此規範基礎. ‧ 國. 學. 下，進一步探討我國對於「善終」之意象與發展，最終借助外國之法律與醫療. ‧. 實踐經驗，冀能提供我國病人醫療自主權更完善規範制度與醫療臨床實踐態度. y. Nat. 建議。因此，本研究欲呈現與討論以下疑問：第一，於我國既存規範下，法律. er. io. sit. 制度與醫療專業如何於醫療實務現場保障病人醫療自主權？第二，《病人自主權利法》中規定具特定臨床條件病人之拒絕醫療權，與「善終權益」之連結為. n. al. Ch. engchi. i n U. v. 聯合報，傅達仁安樂死 85 歲人生謝幕，A1 版，2018 年 06 月 08 日；劉宏恩，傅達仁的安樂死與幫助自殺，載於：https://www.voicettank.org/singlepost/2018/06/08/%E5%82%85%E9%81%94%E4%BB%81%E7%9A%84%E5%AE%89%E6%A8%8 2%E6%AD%BB%E8%88%87%E5%B9%AB%E5%8A%A9%E8%87%AA%E6%AE%BA（最後瀏覽日：2019 年 8 月 21 日） 20 本研究按：此提案主文為「你是否同意，意識清楚的重症病人經由諮商團隊評估，取得共識後，可由醫療團隊協助死亡。」 21 「每個人都有機會因為疾病、意外，使活下去變得不堪忍受，甚至讓自己的身體成為醫療場域無意義的焦土戰場。當代醫學倫理強調尊重病患自主權是最高的原則，因此人應該擁有必要時結束自己生命的權利。……重病者的死亡權是人權和自由的高度象徵，爭取死亡權是成熟社會指標，兼顧邏輯和理性，尊重情緒和受苦。因病而選擇解脫，是代表把自我拯救出來的企圖，不讓人陷入絕望痛苦的情境。生命如果變得讓人無法忍受，自殺就是一項理性而正當的行為。」江盛，2018 死亡權利（安樂死）公投公聽會（2018/7/5），載於： https://www.facebook.com/notes/macchiang/2018%E6%AD%BB%E4%BA%A1%E6%AC%8A%E5%88%A9%E5%AE%89%E6%A8%82 %E6%AD%BB%E5%85%AC%E6%8A%95%E5%85%AC%E8%81%BD%E6%9C%83201875/1664 094347046353/ （最後瀏覽日：2019 年 8 月 21 日） 5 19. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(18) 何？第三，《病人自主權利法》所建構「預立醫療照護諮商」與「預立醫療決定」制度，是否真能完整保障病人醫療自主權與善終權益，以及醫療實踐上是否有須注意與改善之處？. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 6. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(19) 第二節. 文獻回顧. 承前所述，本研究欲討論《病人自主權利法》正式施行後，我國病人醫療自主權之發展，以及此法作為保障病人醫療自主權與善終權益之實踐。故，本研究於此部分，須先論述我國《病人自主權利法》施行前，關於病人醫療自主權與善終權益之相關文獻，以回顧既有研究所做出之貢獻，並提出本研究針對既有研究所能提供補充與跟進之成果。. 第一項病人醫療自主權之研究. 政治大. 病人醫療自主權，或稱為「病人自主權」（patient autonomy），於我國法律. 立. 與醫療專業領域討論時有多日。醫療專業領域之討論，李明濱＜病人自主與知. ‧ 國. 學. 情同意＞由自主原則（principle of autonomy）出發，討論病人自主係病人在「正常理性認知」的狀態下，有權積極決定醫療專業人員與治療方式，或是消. ‧. 極排除他人操控或干預。故，醫療實務現場須建構良好的醫病關係與互動模. y. Nat. sit. 式，方得以確保病人自主受到保障，而互動模式係以「知情同意原則」作為實. n. al. er. io. 踐病人醫療自主之方式，意即醫療人員告知病人實情後，於病人同意下獲得診療建議22。. Ch. engchi. i n U. v. 以此可知，知情同意原則係作為現行醫療臨床實務中，維護病人醫療自主權之重要方式。然而，楊秀儀於＜病人，家屬，社會：論基因年代病患自主權可能之發展＞一文指出：我國病人醫療自主權事實上多牽涉以家庭為主的「家屬父權」，如自醫療訴訟觀察，病人家屬多是發動醫療訴訟之人。且醫師針對病人之專業建議，家屬往往多有置喙餘地，此從《優生保健法》、《醫療法》與《安寧緩和醫療條例》均明文賦予病人家屬一定之醫療參與權即可見一斑。故此文認為：論述病人醫療自主權時，不能僅單純討論醫療實務現場之知情同意. 22. 李明濱，病人自主與知情同意，醫學教育，1 卷 4 期，頁 377-388，1997 年 12 月。 7. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(20) 原則，尚須考量我國社會與文化因素23。又，關於知情同意原則與告知後同意於醫療實務現場之實踐狀況，如陳立愷《知情同意之研究：以手術同意書為例》係以行政院衛生署24於 2003 年 08 月 12 日依醫療法第 46 條第 2 項公告25、2004 年 01 月 01 日適用之新版本手術同意書格式作為分水嶺，討論手術同意書之新舊版本對於知情同意原則於醫療實務現場之實踐。此研究建議更新版本之手術同意書須提供更縝密之醫療資訊，亦須因時制宜、因地制宜作全盤考量，而不應一體適用。再者，雖然新版手術同意書有其良善之處，但醫療人員秉持用心、細心、貼心態度對待病人，. 政治大期待，使病人醫療自主權受到最完善保障，最終使醫病關係趨於正向之診療與立與病人保持良好溝通，才有辦法真正使病人真誠地向醫療人員提供相關資訊與. 資訊溝通26。. ‧ 國. 學. 除以手術同意書格式論述告知同意原則，並以此作為保障病人醫療自主權. ‧. 外，高淑琴與黃崇謙＜影響病人違背醫囑自動出院之因素探討＞則另外探討. y. Nat. 「自行辦理出院」與病人醫療自主權之關係，其論到：我國人民現今對於醫療. er. io. sit. 認知與醫療品質要求日漸提升，且病人完整遵照醫師專業建議之比率，已不如過去高，進而出現以違反醫師專業建議而「自行辦理出院」展現其充分自主權. al. n. v i n 之狀況。惟，縱然自行辦理出院得論為病人醫療自主權之實踐，此方式終將使 Ch engchi U 原先穩固之醫病關係受到威脅，且亦顯示出醫療服務品質實須改善之處。故，此文強調：由於醫師與病人之間既存之專業能力差距（competence gap），實需以落實醫學人文之教育訓練作為解方，即病人無法了解醫療人員指示，以及病人向醫療人員提出不切實際期望和低合作意願，通常是溝通障礙造成的誤解，. 楊秀儀，病人，家屬，社會：論基因年代病患自主權可能之發展，臺大法學論叢，31 卷 5 期，頁 1-31，2002 年 09 月。 24 本研究按：現為衛生福利部。 25 本研究按：現為《醫療法》第 63 條第 3 項。 26 陳立愷，知情同意之研究：以手術同意書為例，東吳大學法律學系碩士在職專班法律專業組碩士學位論文，2006 年 06 月。 8 23. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(21) 因此須針對醫療人員溝通技巧訓練著手27。再者，除以醫師作為研究對象外，伍碧琦、吳麗珍、林梅香與趙善如＜護理人員的護理經驗與其對病人自主態度的探討＞係以於醫療實務現場具重要地位之護理人員作為研究對象，此文認為：護理人員，相較其他醫療人員，花費更多時間與病人相處，因此最有機會瞭解病人選擇醫療措施與治療計畫之意向。因此，護理人員更須對病人醫療自主概念有充分理解，如此方得在醫療臨床實務中，向病人提供充分醫療與照護資訊，使病人充分了解各種醫療選擇後，進而做出抉擇，以保障病人本於知情同意原則下，做出最終決定之權利 28。. 政治大除於醫療專業中對於病人醫療自主權之研究，法律專業亦對病人醫療自主立. 權多所著墨。關於病人與醫療人員建立之「醫病關係」於法律上地位，薛瑞元. ‧ 國. 學. ＜醫療契約與告知義務＞一文中首先論及：醫病關係雖得以「契約」架構理. ‧. 解，然因非屬我國民法債編規定之有名契約，因此縱有契約架構仍須對此契約. y. Nat. 內容加以定性與分析。此文進而提及：醫療契約在訂約之初，對於權利義務內. er. io. sit. 容實未特定，訂約起始係病人一方提出期待之結果（如疾病治癒或減輕症狀），醫療機構一方，在履行輔助人醫師進行診療後，提出達到病人所期待之結果之. al. n. v i n 各種可能方式。在醫療契約履行過程中，雙方尚得逐步修正原先期待的結果， Ch engchi U 以及暫定履行之醫療計畫或醫療方式。因此，醫療契約自訂定，乃至於履行過. 程，實富相當彈性，以及仰賴病人與醫療機構間之充分磋商。故，此文認為：醫療契約其實相當重視雙方當事人有相當的信任與合作關係，才能完整達到醫療契約目的，更顯示雙方當事人充分溝通係醫療契約順暢進行之關鍵，因而凸顯醫療機構於醫療契約自訂定至履行期間，對病人有持續說明的義務29。. 高淑琴、黃崇謙，影響病人違背醫囑自動出院之因素探討，醫務管理期刊，7 卷 3 期，頁 287-305，2006 年 09 月。 28 伍碧琦、吳麗珍、林梅香、趙善如，護理人員的護理經驗與其對病人自主態度的探討，護理暨健康照護研究，7 卷 3 期，頁 233-242，2011 年 09 月。 29 薛瑞元，醫療契約與告知義務，月旦法學，112 期，頁 35-45，2004 年 09 月。 9 27. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(22) 確認「充分溝通」與「雙方當事人相互說明與同意」係醫療契約關係維持之重要要件後，尚須確認「溝通與說明」於醫療契約關係中之性質，吳志正《解讀醫病關係Ⅱ—醫療責任體系篇》第四篇＜醫師說明義務與病患同意原則＞首先論到「說明行為」之多樣性。此篇認為：無論將醫療契約定性為委任契約抑或是承攬契約，醫師本身之說明義務，一方面屬於醫療契約債務本旨之內容，另一方面與病患之同意相結合後，亦有逐步確定其他債務本旨之功能。因此醫師履行主給付義務之說明行為，係基於其與病人之醫療契約關係，因此須由契約法角度論述醫師「完全說明」之基準。故，關於醫師對病人之說明義. 政治大視，或該病人已表明主觀重視事項，基此作出說明，方符醫師完全說明之基立. 務，須依病人就醫目的判斷，進而判斷該說明內容是否為一般合理病人客觀重. 準。因此，醫師說明義務之具體內容判斷基準為：若相關事項，醫師有說明之. ‧ 國. 學. 可能，或病人經醫師說明後即有拒絕締結醫療契約可能性，便有說明必要。具. y. Nat. 者之專屬資訊、醫病利益衝突等項目30。. ‧. 體內容應包含：疾病現況、替代治療方式、預後與副作用之有限性、醫療提供. er. io. sit. 承前所述，關於以保障病人醫療自主權為目的，進而衍生之說明義務，係應定性為醫療契約之主給付義務。無論係病人須於締約時主動提供對醫療契約. al. n. v i n 之主觀期待，抑或醫師充分說明後，做出接受醫療方式之意思表示，均係基於 Ch engchi U 病人得以為「合理」或「理性病人」之抉擇為前提。然，楊秀儀＜「知情放. 棄」與「空白同意」合乎自主原則嗎？論病人自主之性質＞論到：近年越來越多醫師本於「病人得完全掌握自己健康狀態，因此需要自己做決定」之義務觀，進而造成醫療實務現場中，醫師常僅對病人進行例行性、形式性的告知後同意，使病人醫療自主權未受實質保障、徒流形式31。羅元秀《「告知後同意」與「專斷醫療行為」於刑法適用關係上之研究》亦認為：若以病人醫療自主權. 吳志正，解讀醫病關係Ⅱ—醫療責任體系篇，頁 9-88，臺北：元照，2006 年 09 月。楊秀儀，「知情放棄」與「空白同意」合乎自主原則嗎？論病人自主之性質，生命教育研究，1 卷 2 期，頁 97-122，2009 年 12 月。 10 30 31. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(23) 之目的係為保障病人本人於醫療實務現場，同意或拒絕特定醫療行為之表意權，應專屬於病人且僅有病人本人方得行使，但現行《醫療法》關於告知後同意規定並非專屬病人本人之權利。因此，告知後同意原則，實有檢討之必要 32。. 綜合前述，本研究關於病人醫療自主權之文獻回顧，係以醫療契約為本，探討「告知後同意原則」之發展、內涵，以及其侷限，同時亦探討病人於醫療臨床現場之自主權真實樣貌。惟，上述無論係自醫療實務現場中，醫病溝通之環境、同意書格式與態度，乃至於自醫療契約中之說明義務踐行，論述病人醫. 政治大創設之「預立醫療照護諮商」及「預立醫療決定」制度係如何進一步形塑我國立療自主權是否因告知同意原則而受真正保護，均未探究《病人自主權利法》所. 病人醫療自主權，以及對於病人醫療自主權保障之實踐，實得藉本研究進一步. ‧. ‧ 國. 學. 探討與評析。. sit. y. Nat. 第二項善終權益之研究. al. er. io. 承前所述，病人醫療自主權之重要內涵與實踐為「知情同意原則」。知情同. v. n. 意原則之目的係於醫病雙方締結和履行醫療契約時，藉醫療人員盡完全之說明. Ch. engchi. i n U. 義務，使病人進而得選擇最適合之醫療計畫與醫療行為。然，若病人最終決定不接受特定，乃至於任何醫療行為，此即學理謂之「拒絕醫療權」。由於病人本其自身醫療自主，進而行使拒絕醫療權時，常須面對臨終面對最終死亡結果之生理與心理狀態，因此本研究將拒絕醫療權與善終權益結合，探究過去研究之論述。善終權益，與病人醫療自主權相同，於醫療領域與法律領域中，均以專業角度做出諸多論述貢獻。醫療領域首先多自臨床經驗觀察病人狀態，以呈現病. 羅元秀，「告知後同意」與「專斷醫療行為」於刑法適用關係上之研究，國立臺北大學法律學系碩士學位論文，2014 年 06 月。 11 32. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(24) 人善終權益內容與期待為何，據此提供醫療專業實踐病人善終權益之路徑。以林子涵《末期病人的善終觀點》一文為例，此文發現：末期病人在瀕死過程中繼續生活，病人於此之情緒包含：在疾病過程中藉由連結重要他者確認自我認知，努力對生病經驗投以正向回應，不斷經驗處於生死邊界的矛盾情緒，同時維持個人生理與心理之自主性，以及藉與他人真實相伴或以靈性體驗安頓身心。最後，病人面對死亡時，對病情有完整認知的期待，並希望得以理性態度面對死亡，最後藉由規劃生後事宜以預想死亡的情景33。除針對《安寧緩和醫療條例》規範下，符合定義之「末期病人」臨床經驗. 政治大容＜從治癒到照護—論加護病房病患的善終＞一文藉慢性肺阻塞病人反覆住立. 研究外，醫療專業亦針對不同臨床症狀之病人進行研究與觀察。張厚台與陳瑞. 院，最終因腦傷失去意識進入加護病房之臨床個案紀錄，提出一重要醫療實務. ‧ 國. 學. 疑問：病人家屬認為病人已達疾病末期，進而要求撤除維生治療，然經醫師判. ‧. 斷後，認為病人尚未符合《安寧緩和醫療條例》規定之「末期病人」。於此種認. y. Nat. 知差異下，此文認為：在醫療實務現場中，說服或溝通病人家屬繼續積極治. er. io. sit. 療，抑或轉為照護計畫，仍為醫療臨床實務上一困難問題34。. 又，王玉芳、施妃娥、湯夢彬與洪宗杰＜運用跨院際安寧共同照護協助一. al. n. v i n 位呼吸器依賴個案進行倫理四象限之決策經驗＞一文藉呼吸器依賴病人之照護 Ch engchi U 經驗指出：撤除呼吸器依賴病人之維生醫療，最終導致死亡結果，多將引起醫療倫理與法律疑慮，但無止境地使用維生醫療多僅得延長死亡過程，未必符合人道或達到醫療期望。故，若疾病為末期或不可逆的退化，及早以安寧緩和醫療協助病人，反而是積極的作為。然，醫療臨床實務上，多面臨病人縱曾與親屬談及不願以維生醫療維持生命，卻因無簽署意願書，而致親屬積極要求醫師. 林子涵，末期病人的善終觀點，國立臺北護理大學生死與健康心理諮商系碩士學位論文， 2017 年 01 月。 34 張厚台、陳瑞容，從治癒到照護—論加護病房病患的善終，台灣公共衛生雜誌，37 卷 6 期，頁 599-601，2018 年 12 月。 12 33. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(25) 治療病人，利用各式維生醫療暫時維持生命徵象，終使呼吸器依賴病人依靠呼吸器延長死亡過程，善終權益因而無法受保障35。另外，「拒絕醫療權」於法律上之定性與討論，可約略區分為三種研究方式：第一係自我國憲法關於保障生命權與人性尊嚴之規定角度，探討拒絕醫療權之性質與界限。李震山《人性尊嚴與人權保障》中＜生命權與人性尊嚴—以安寧緩和醫療為例＞一文論到：《中華民國憲法》第 15 條關於生存權之規定，實於探討對生命權之絕對保障時，同時重視人性尊嚴與自主。而，我國目前不追訴自殺行為之刑事責任之規範現狀，此文認為恐間接承認「死亡權利」存. 政治大痛苦無尊嚴延長死亡結果之存活狀態，得不使用高科技維生方式，容瀕死病人立. 在。因此，此文強調：為完整保障人性尊嚴，本於瀕死病人之意願，以及避免. 平順進入死亡結果。但於此同時，仍應注重與保障瀕死病人之醫療照護，避免. ‧ 國. 學. 生命權有了相對化的缺口後，過度鬆動國家之保護義務，進而使病人善終權益. ‧. 與生命權受侵害36。. y. Nat. 第二種研究方式係自《中華民國刑法》第 275 條「加工／幫助自殺罪」出. er. io. sit. 發，試圖釐清拒絕醫療權與安樂死或加工自殺之區別。以林東茂＜死亡協助的刑法問題＞為例，此文從瑞士死亡協助機構 Dignitas 談起，提出並分析死亡協. n. al. Ch. i n U. v. 助的多樣行為37，並認為死亡協助只要不違反病患的自我決定權，刑法就不應. engchi. 以刑事責任過度干涉。且，若允許個人幫助自殺，就不應禁止如 Dignitas 之組織性幫助自殺。然，對於受囑託殺人，如積極安樂死，此文認為基本尚不應允許38。又，檢視拒絕醫療權與安樂死間之差異者，以楊秀儀＜救到死為止？. 從. 王玉芳、施妃娥、湯夢彬、洪宗杰，運用跨院際安寧共同照護協助一位呼吸器依賴個案進行倫理四象限之決策經驗，21 卷 2 期，頁 206-217，2016 年 07 月。 36 李震山，人性尊嚴與人權保障，頁 65-98，臺北：元照，2011 年 10 月，4 版。 37 本研究按：此文論及諸如用藥目的係減輕病人痛苦但可能衍生縮短生命之「間接死亡協助」，以及依病患請求而中斷或放棄治療之「消極死亡協助」、「積極中斷醫療」與「任由病患安寧去世」之死亡協助行為。 38 林東茂，死亡協助的刑法問題，高大法學論叢，10 卷 2 期，頁 93-121，2015 年 03 月。 13 35. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(26) 國際間安樂死爭議之發展評析台灣“安寧緩和醫療條例”＞為例，此文以我國《安寧緩和醫療條例》中撤除維生醫療之規定為論述核心，首先探究生命權與自主權之倫理難題，並進一步由安樂死於國際中之發展，探討我國對安樂死之態度，分析《安寧緩和醫療條例》通過前，病人之拒絕醫療權受到強烈限制。惟，《安寧緩和醫療條例》通過後，我國仍禁止「積極安樂死」，且《安寧緩和醫療條例》並未對安樂死議題提供任何清晰的方向與解答，因此此文認為：《安寧緩和醫療條例》之規範設計，實反映我國社會對於死亡議題的矛盾心態39。第三種研究方式，係檢視我國既存之拒絕醫療權規範，探究法律與醫療實. 政治大理論與臨床實踐＞主張：由於拒絕醫療權是病人醫療自主權的最低底限，意即立踐現狀，以評估是否有修正必要。如楊秀儀＜論病人之拒絕維生醫療權：法律. 拒絕醫療權係病人本於自主意願，消極地與醫療專業互動。因此，任何心智健. ‧ 國. 學. 全之成年人，只要其有能力同意接受醫療措施，依反面解釋，即有能力以任何. ‧. 理由拒絕醫療措施。縱然病人行使拒絕醫療權後，最終將導致死亡結果，但此. y. Nat. 文強調：慎重論述與分析拒絕醫療權之目的，係為保障無論何種臨床條件之病. er. io. sit. 人，均得於醫病關係中完整保障其醫療自主權。因此此文最終認為：《安寧緩和醫療條例》將得拒絕維生醫療之主體限於末期病人，實過度限制拒絕醫療權行. n. al. Ch. 使範圍，進而侵害病人醫療自主權40。. engchi. i n U. v. 綜合前述，本研究關於善終權益之文獻回顧，係著眼於二重要論述路線：第一為自醫療臨床現場針對病人病理狀況描述，觀察醫療專業係如何結合善終權益與拒絕醫療權此二概念。第二為自法律專業分析出發，探究善終權益界限，我國法制是否具容許醫療協助死亡行為之空間。惟，無論係分析末期病人於醫療臨床實務中表現之情緒，或是探討撤除維生醫療與呼吸器之醫療倫理及法律問題，抑或是探究拒絕醫療權與安樂死和加工自殺間之區別，目前既存之. 楊秀儀，救到死為止？從國際間安樂死爭議之發展評析台灣“安寧緩和醫療條例”，臺大法學論叢，33 卷 3 期，頁 1-43，2004 年 05 月。 40 同註 9，頁 1-24。 14 39. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(27) 學術著作未論及《病人自主權利法》正式施行，明文規定特定臨床條件病人得拒絕特定醫療類型之內容後，意即擴大拒絕醫療權範圍後，法律與醫療實務未來之實踐方式，以及《病人自主權利法》係如何以規範將拒絕醫療權與善終權益相結合，均係本研究得進一步探究之處。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 15. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(28) 第三節. 名詞定義與研究範圍. 鑒於《病人自主權利法》為 2019 年 01 月甫正式施行之法律，條文中亦不乏首次明文化之專業名詞與定義，因此須先充分掌握相關名詞定義後，方得確定本研究之研究框架與討論範圍。本節將就安樂死、維持生命治療，以及人工營養及流體餵養之定義進行說明。. 第一項安樂死之定義「安樂死」（εὐθανασία，euthanasia）此詞係由希臘文「好的」（εὖ，eu）與. 政治大. 「死亡」（θάνατος，thanatos）組合之複合字，直譯為「好的死亡」。1516 年，. 立. 英國思想家 Thomas More 首次提出應立法，提供無法治癒之病人安樂死。1605. ‧ 國. 學. 年，英國哲學家 Francis Bacon 再度論及安樂死，其支持者認為：延長無法治癒之病人壽命，是無意義延長病人及其家屬的折磨與痛苦。1920 年，德國心理學. ‧. 家 Alfred Hoche 與法學家 Karl Binding 於共同著作 Allowing the Destruction of. y. Nat. sit. Life Unworthy of Living 中，提出以安樂死做為「社會救濟」（social remedy）之. n. al. er. io. 理論，即提倡利用安樂死紓解病人的折磨，以及降低疾病為社會帶來的經濟成. i n U. v. 本。此些論述，加上醫藥科技的日益發展，奠定了 20 世紀前半葉開始的「現代安樂死爭議」41。. Ch. engchi. 關於安樂死於現代醫療中之內涵，世界衛生組織（World Health Organization，WHO42）官方報告將其定義為：「一人基於『使另一人無痛地進入死亡』或『消極地使末期病人、陷入不可逆轉昏迷的病人死亡』目的，所為之故意行為43。」又，我國行政院院臺訴字第 1060168590 號訴願決定書中，論 Ignazio Vecchio, et al., Brief History of Euthanasia and the Contribution of Medical and Surgical Ethics to the Cultural Debate, 28 ACTA MED MEDITERR 185, 185 (2012). 42 本研究按：本研究以下統一稱為 WHO。 43 本研究按：此處原文為「A deliberate act undertaken by one person with the intention of either painlessly putting to death or failing to prevent death from natural causes in cases of terminal illness or irreversible coma of another person.」 WHO CENTRE FOR HEALTH DEVELOPMENT, A GLOSSARY OF TERMS FOR COMMUNITY 16 41. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(29) 及衛生福利部將安樂死定義為：「醫師依病人之要求，刻意給予某種過量具毒殺作用之藥物、氣體或其他作為，結束病人生命44。」再者，我國司法實務亦曾於 104 年度上訴字第 876 號刑事判決中，將安樂死分作「消極安樂死」與「積極安樂死」二類，並分別定義：「消極安樂死」為《病人自主權利法》中醫師依病人預立醫療決定終止、撤除或不施行維持生命治療，以及《安寧緩和醫療條例》中醫師使末期病人得以自由意志選擇進行安寧緩和醫療、維生醫療及不施行心肺復甦術45。「積極安樂死」為醫師不論基於「直接殺害」或「間接以止痛等藥劑副作用使死亡提前」目的，以外力行為介入而終結病人生命46。. 政治大廣。我國司法實務將《病人自主權利法》與《安寧緩和醫療條例》中，病人拒立綜合上述關於安樂死之定義可見：WHO 未限制主體資格，適用範圍最. 絕醫療權規定定義為消極安樂死，且將藥劑副作用使死亡結果提前發生之行為. ‧ 國. 學. 定義為積極安樂死，較衛生福利部之定義廣。本研究核心之一係探究《病人自. ‧. 主權利法》拒絕醫療權規定與善終權益之關聯，故採衛生福利部見解，將安樂. y. Nat. 死定義為「醫師依病人之要求，刻意給予某種過量具毒殺作用之藥物、氣體或. er. io. sit. 其他作為，結束病人生命」。因此，除不稱《病人自主權利法》撤除維持生命治療或人工營養及流體餵養行為為消極安樂死外，亦不稱藥劑副作用使死亡結果. al. n. v i n 提前發生之行為為積極安樂死，而改稱為學理提出之「間接的死亡協助 Ch engchi U. 47」。. HEALTH CARE AND SERVICES FOR OLDER PERSONS 25 (2004). 44 行政院院臺訴字第 1060168590 號訴願決定書。本研究按：此定義係載於衛生福利部 2017 年 1 月 24 日回覆訴願人之第 1060116-00020 號電子郵件。 45 本研究按：此處謂「消極安樂死」，亦有論者稱為「尊嚴死」，意指尊重末期病人本人欲簽署不施行心肺復甦術意願書或同意書之意願。陳誌雄，尊嚴死的權利：論病人自主權利法，東海大學法學研究，55 期，頁 11，2018 年 08 月；王志嘉、羅慶徽，病人生命身體法益的處分—兼論死亡協助與刑事責任，安寧療護雜誌， 15 卷 1 期，頁 76-77，2010 年 03 月。 46 臺灣高等法院臺南分院 104 年度上訴字第 876 號刑事判決。 47 同註 38，頁 103-105。 17. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(30) 第二項維持生命治療之定義「維持生命治療」（life-sustaining treatment）係於《病人自主權利法》首次明文化之醫療專業名詞。《病人自主權利法》第 3 條第 1 款將其定義為：「心肺復甦術、機械式維生系統、血液製品、為特定疾病而設之專門治療、重度感染時所給予之抗生素等任何有可能延長病人生命之必要醫療措施」。與「維持生命治療」用語相近，且我國法律亦有明文規範者，係《安寧緩和醫療條例》第 3 條第 4 款之「維生醫療」。然，「維生醫療」，於法律體系解釋中，適用主體僅限末期病人，且依其定義48僅係維持生命徵象、延長瀕死過程，實無治癒效果。. 政治大醫療措施。且，有論者特別指出：當病人拒絕此種醫療行為時，其將無法繼續立. 相較而言，「維持生命治療」非僅推遲病人瀕死過程，而是得延長生命且必要之. ‧ 國. 學. 延長生命，進而邁向自然死亡（natural death）的過程49。. 又，自前述《病人自主權利法》規定可見：維持生命治療例示出 5 種醫療. ‧. 措施，分別為「心肺復甦術」、「機械式維生系統」、「血液製品」、「為特定疾病. sit. y. Nat. 而設之專門治療」、「重度感染時所給予之抗生素」。然，參考我國立法院關於此. al. er. io. 法之提案內容與程序文件，並無法明瞭例示此 5 種醫療措施之原因。《病人自主. v. n. 權利法》主管機關衛生福利部制定之細則亦未針對維持生命治療內容做出解. Ch. engchi. i n U. 釋，亦未發布相關函釋。經本研究查考發現，此 5 種例示之用語係援引自香港醫院管理局50（Hospital Authority）於 2002 年 4 月發布、2015 年 12 月修正之《對維持末期病人生命治療的指引》第 4.1 條「維持生命治療的定義51」。本研究按：維生醫療之定義，於《安寧緩和醫療條例》第 3 條第 4 款規定為：「用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施」。 49 同註 1，頁 89。 50 本研究按：醫院管理局所掌職責為負責管理全香港公立醫院及相關的醫療服務。 51 《對維持末期病人生命治療的指引》第 4.1 條：「維持生命治療的定義︰“維持生命治療”是指所有能夠延遲病人死亡的治療，包括心肺復甦術、人工呼吸、血液製品、起搏器、血管加壓藥、針對特別病況的專門治療（例如化療或透析）、對致命感染提供抗生素、以及人工營養及流體餵養（BMA 1999 年，第 3.2 條）。」醫院管理局，對維持末期病人生命治療的指引，載於： http://www.ha.org.hk/haho/ho/psrm/HA_Guidelines_on_Life_sustaining_treatement_2015_tc_txt.pdf （最後瀏覽日：2019 年 8 月 21 日） 18 48. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(31) 為呈現得延長病人生命之醫療措施，以確定本研究範圍，本研究於以下將簡述此 5 種例示內容。首先，心肺復甦術（cardiopulmonary resuscitation， CPR），參考《安寧緩和醫療條例》第 3 條第 3 款中之定義52，可定性為為病人施行氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序。機械式維生系統（mechanical life-support system），以臺北市立聯合醫院與國立成功大學醫學院附設醫院網站所揭示之例，如暫時代替心臟功能維持全身血液循環之葉克膜53，藉氣管切開術暨插管來取代肺臟功能之呼吸器，於嚴重肝衰竭時暫時代替肝臟來解毒過濾功能之洗肝機54等，. 政治大血液製品（blood products），依 WHO 之定義，係指「任何從人體血液製成立. 均可稱為機械式維生系統55。. 之治療物質56」。因此，除我國社會大眾藉捐血流程而較為熟悉之全血（whole. ‧ 國. 學. blood）外，尚包含紅血球濃厚液（red cell concentrates）、紅血球懸液（red cell. ‧. suspension）等諸多人體血液製成品57。又，血液製品之使用時機，除手術輸血. n. al. er. io. sit. y. Nat. 外，尚可供醫療照護之用，如增加貧血病人血液釋氧能力，以及用於穩定敗血. v. 《安寧緩和醫療條例》第 3 條第 3 款：「心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為。」 53 本研究按：據行政院衛生署中央健康保險局（現為行政院衛生署中央健康保險局）健保審字第 0910023538 號函釋（2002 年 12 月 20 日），葉克膜（ECMO）之正式中文名稱為「體外循環維生系統」。 54 本研究按：洗肝機之正式中文名稱為「分子吸附再循環系統」（Molecular Adsorbent Recirculating System，MARS）。廖盈謹、蘇淑芬，嚴重肝衰竭使用分子吸附再循環系統的臨床處置與護理，台灣專科護理師學刊，3 卷 1 期，頁 80-81，2017 年 2 月。 55 臺北市立聯合醫院，什麼是維持生命治療，載於： https://tpech.gov.taipei/News_Content.aspx?n=2C8726B15FF9714D&sms=6A80DD614501A2AA&s =5CA0A27ABD1FD93C （最後瀏覽日：2019 年 8 月 21 日）國立成功大學醫學院附設醫院，什麼是維持生命治療及人工流體餵養，載於： https://www.hosp.ncku.edu.tw/PatientAutonomyAct/news/25D95D1EB82021FF4E5AAECFCA4F4A C0C0B29FF2E9B6EACA3001C30FAC1B16D2 （最後瀏覽日：2019 年 8 月 21 日） 56 本研究按：此處原文為「Any therapeutic substance prepared from human blood.」 WORLD HEALTH ORGANIZATION, THE CLINICAL USE OF BLOOD IN MEDICINE, OBSTETRICS, PAEDIATRICS, SURGERY AND ANAESTHESIA, TRAUMA AND BURNS 74 (2001). 57 Id. 19 52. Ch. engchi. i n U. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(32) 症病人之發燒或細菌感染症狀58。為特定疾病而設之專門治療，以臺北市立聯合醫院與國立成功大學醫學院附設醫院網站所揭示之例，常見之專門治療有：針對腎臟疾病之血液透析、腹膜透析，針對癌症之化學治療、放射治療，以及針對罕見疾病核定之藥物59。重度感染時所給予之抗生素係指，以施打抗生素方式，清除與緩解病人因微生物感染後引起之發炎反應，以及咳嗽、高燒、寒顫、疼痛等不適症狀60。綜上所述，由於《病人自主權利法》例示維持生命之醫療措施，不僅用於治療病人疾病，尚包含緩解病人不適症狀，牽涉醫療照護層面61。因此，本研. 政治大示醫療專業對病人之照護層面，以探究病人於預立醫療決定中所拒絕之維持生立究定性之維持生命治療，除注重「延長病人生命」此一效果外，亦重視其所顯. 命治療，進而導致死亡結果時，醫療專業後續之因應方式。. ‧ 國. 學 ‧. 第三項人工營養及流體餵養之定義. sit. y. Nat. 「人工營養及流體餵養」（artificial nutrition and hydration，ANH）亦係於. al. er. io. 《病人自主權利法》首次明文化之醫療專業名詞。《病人自主權利法》第 3 條第. v. n. 「指透過導管或其他侵入性措施餵養食物與水分」。 2 款將其定義為：. Ch. engchi. i n U. 與前述維持生命治療相同，我國立法院關於《病人自主權利法》之提案內容與程序文件，以及此法主管機關衛生福利部制定之細則與發布之函釋，均未對此定義提出進一步說明。因此，續參考香港醫院管理局《對維持末期病人生命治療的指引》第 8.1 條可見62：人工營養及流體餵養係於病人無法自口腔進林東燦、林冠州編，血液成分精要，頁 8-9、25，2018 年 01 月。同註 55。 60 同註 55。 61 本研究按：事實上，參考最初時任立法委員楊玉欣等人之提案內容，維持生命治療之定義為「有可能延長病人生命之必要醫療『與照護』措施」，實有論及照護層面。惟，直至四次黨團協商後，方於黨團協商結論通過條文中，刪除「與照護」等字。楊玉欣等人之提案內容，同註 6，頁 112；黨團協商結論通過條文，同註 16，頁 410。 62 《對維持末期病人生命治療的指引》第 8.1 條：「定義及適應症：人工營養及流體餵養特別指不經吞嚥而為病人供給營養或水份的方式，包括使用鼻胃管、經皮胃管道、靜脈或皮下輸液， 20 58 59. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(33) 食，或無法經口腔進食獲得充分營養，或有吸入風險時，使病人無須經吞嚥，即可獲得營養或水份之治療方式，如鼻胃管與靜脈營養。又，於同指引第 8.2 條63可見：人工營養及流體餵養係定性為「治療病人」之醫療措施。本研究進一步參考歐洲靜脈暨腸道營養醫學會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）發布之醫療臨床準則，其亦將人工營養及流體餵養定性為以治療病人為目標之醫療措施64。惟，人工營養及流體餵養固可定性為治療病人與延長病人生命之醫療措施 65，為病人供給必要且充足營養及水份，但其亦為基本護理與醫療照護中之重. 政治大之醫療措施外，尚重視病人於照護時對營養及水份需求，以探究病人於預立醫立要措施。故，本研究除將人工營養及流體餵養定性為治療病人與延長病人生命. 療決定中拒絕人工營養及流體餵養時，醫療專業實務之因應方式。. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 以及靜脈營養（BMA 2007 年，第 12.1 條）。當未能進行口腔餵食，或口腔餵食不足以滿足病人需要或有吸入風險，便可能需施行人工營養及流體餵養。然而，人工營養及流體餵養亦會對病人造成風險和負擔，故有必要就個別情況衡量利弊。在適當情況，應分別就人工流體餵養及人工營養作出考慮，因在不同臨床情況兩者各有好處和風險。」同註 51。 63 《對維持末期病人生命治療的指引》第 8.2 條：「屬於治療方式：在一些普通法司法管轄區，包括英國，人工營養及流體餵養屬於治療方式。在某些情況，經考慮病人意願及衡量治療的好處和負擔，人工營養及流體餵養可予撤去或不予提供（BMA 2007 年，第 12.2 條）。然而，經口腔供給營養和水份是基本護理的一部分，故不應不予提供或撤去（BMA 2007 年，第 11.1 條）。」同註 51。 64 Christiane Druml, et al., ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydration, Clinical Nutrition, 35(3) CLIN NUTR. 545, 546 (2016). 65 本研究按：關於「延長病人生命」效果，有論者認為人工營養及流體餵養實為維持生命治療措施之一，故《病人自主權利法》第 14 條實不應將二者分別規定，作為病人得分開拒絕之二種醫療措施。同註 1，頁 91。 21. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(34) 第四節. 研究方法. 為求討論得涵蓋各層面與多樣性，以確保於《病人自主權利法》法律框架下，以保障病人醫療自主為主軸，進而維護病人善終權益之規範與實踐均能完整且詳盡地討論，本研究採用「文獻分析法」以及「經驗與實證取向之比較法研究」二種研究方法，分述如下。. 第一項文獻分析法文獻探討為綜合前人研究成果，以確立自身研究主軸。藉由文獻回顧與評. 政治大. 閱，除得以了解前人研究設計外，尚得使自身研究緊扣主題，清晰呈現研究脈. 立. 絡，實為學術研究中不可或缺的過程66。本研究欲探討與分析《病人自主權利. ‧ 國. 學. 法》正式施行後，以病人醫療自主權為核心，進而保障病人善終權益之規範與程序，如何呈現於法律文本與社會現實中。因此，本文將運用所蒐集之文獻，. ‧. 釐清國內外關於病人醫療自主與善終權益之發展及研究篇章，並整合國內外醫. y. Nat. sit. 療場域中，醫療專業適用法律規範與個案實踐之記錄，嘗試呈現多元的專業與. n. al. er. io. 社會架構67，以此進一步評析《病人自主權利法》規定之預立醫療照護諮商與. i n U. v. 預立醫療決定於我國之實踐方式，以及此規範架構，是否真得充分保障病人醫. Ch. engchi. 療自主權，同時亦能保障病人善終權益。. 故本研究於文獻分析上，將使用有關法學研究、醫療倫理研究、醫療政策研究、醫療專業個案記錄之中文與外文學術著作。同時參考我國立法院公報、立法草案、現行法律、現行行政命令、法院判決、行政部門函釋等政府出版品，以及醫療專業之論述與意見，以期完整評析《病人自主權利法》自立法、至公布、再至施行之過程與實踐可能。. 瞿海源、畢恆達、劉長萱、楊國樞主編，社會行為科學研究法（一）：總論與量化研究法，頁 104-107，臺北：東華，2012 年 01 月。 67 王曉丹，法意識與法文化研究方法論——從概念到實踐，從專家到常民，載：法文化研究— 繼受與後繼受時代的基礎法學，頁 94-96，臺北：元照，2011 年 05 月。 22 66. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(35) 第二項經驗與實證取向之比較法研究68 承前所述，本研究研究目的為剖析與《病人自主權利法》相關之法律及社會事實。然，法律與社會事實研究實無法僅由文獻分析法即得出完整研究全貌。事實上，法律與社會事實研究除探討法律文本與文字內涵外，尚須探究法律針對所規範之社會事實評價69。故，法律制度之實施與研究，實不可與社會事實脫節。又，《病人自主權利法》中所述之病人醫療自主與善終權益縱源自外國醫療與社會理論之發展，外國相關之法律、醫療與社會實踐亦有可取及可參考之. 政治大社會現象，事實上都建構於人之特定意圖、愛好、利益，乃至於政治目的上，立. 處。然，無論係人所建構之醫療或社會理論，乃至於藉綜合觀察經驗所統整之. ‧ 國. 學. 意即理論與現象統整，均存在於具體的社會脈絡中，無法脫離社會現實論述 70。因此，如同外國法律規範實係經由當地之社會事實與文化脈絡綜合建制，. ‧. 我國之法律與社會事實研究終須回歸我國社會現實，方可消弭移植外國法律制. sit. y. Nat. 度，成為我國國內法規範後，卻窒礙難行之憾71。是故，本研究除針對書本中. al. er. io. 的法律（law in books）之研究外，為使病人醫療自主權與善終權益確實落實於. v. n. 錯綜複雜之社會現實中，尚須關注事實運作中的法律（law in action），致力於. Ch. engchi. i n U. 評估法律施行的結果，將法律與政策對社會的影響作為研究重點，如此才能避免規範與社會現實脫鉤的「紙上談兵」狀況，或一味認為「他山之石可以攻錯」，落於囫圇吞棗般移植外國法律規範狀況，而得理清我國社會真實問題，進一步著手修正與改變72。劉尚志、林三元、宋皇志，走出繼受、邁向立論：法學實證研究之發展，科技法學評論，3 卷 2 期，頁 10-12，2006 年 10 月。 69 黃異、周怡良，什麼叫做法學研究，軍法專刊，64 卷 6 期，頁 139-140，2018 年 12 月。 70 劉臺強，誰的觀點？誰的法律？對 Hart 的法律理論批判，東吳法律學報，26 卷 1 期，頁 20，2014 年 07 月。 71 劉宏恩，跨領域法律研究方法淺論——以個人從心理學到法律學的學習路為楔子，載：法文化研究—繼受與後繼受時代的基礎法學，頁 110，臺北：元照，2011 年 05 月。 72 劉宏恩，「書本中的法律」（Law in Books）與「事實運作中的法律」（Law in Action），月旦法學，94 期，頁 337，2003 年 03 月。 23 68. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(36) 再者，評估我國社會需要何種法律制度，以及是何種社會現象產生特定法律制度，必須先了解我國社會背景。此種注重「社會事實與經驗」之法律實證研究（Empirical Legal Studies）實已受我國法律研究領域肯認，逐步發展為法律研究與應用上一重要研究方法73。法律實證研究特色有二：一是對經驗的「掌握」，二是對經驗的「分析」。對經驗的掌握而言，涉及資料蒐集（data collection）；對經驗的分析而言，則包含質性分析（qualitative analysis）與量化分析（quantitative analysis）研究方法74。又，前述之質性分析法可定性為「依賴包括歷史資料、深度訪談、田野調查等方法」，而量化分析法可定性為「仰賴. 政治大實證研究學者 Lee Epstein 所主張：「只要是基於對世界的觀察而來的研究，均立. 數字與統計方法」。然此二者於法律實證研究中並非壁壘分明劃分，而是如法律. 屬實證研究」（What makes research empirical is that it is based on observations of. ‧ 國. 學. the world）75。. ‧. 是故，為求對經驗掌握與分析之完整性，本研究資訊收集部分將著重以下. y. Nat. 方面：一為以「法學資料檢索系統」整理出我國法院針對社會現實事件做出之. er. io. sit. 裁判，以了解我國司法實務針對病人醫療自主權於《病人自主權利法》施行前之定義與分析。二為利用我國衛生福利部與其他官方公布之統計資料庫，取其. al. n. v i n 針對我國社會事實所作之數據，以此作為反映社會事實之來源之一。以此二資 Ch engchi U 訊來源關注我國社會《病人自主權利法》施行前對病人醫療自主與善終權益之了解，並分析《病人自主權利法》是否得以完整回應我國社會針對病人醫療自主權與善終權益，以及是否於施行時將遭受哪些問題。最終借助比較法中，關於病人醫療自主與善終權益之法律規範，探究規範產生前後之社會事實與實踐經驗，作為回應我國法律規範建制與社會事實研究。. 黃國昌，法學實證研究方法初探，月旦法學，175 期，頁 143，2009 年 12 月。同前註，頁 144。 75 蘇凱平，再訪法實證研究概念與價值：以簡單量化方法研究我國減刑政策為例，臺大法學論叢，45 卷 3 期，頁 989-990，2016 年 09 月。 24 73 74. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(37) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 25. DOI:10.6814/NCCU201900959.

(38) 第五節. 研究架構. 本研究將分為五個章節。第一章為緒論，說明本研究之研究動機與問題意識，並藉文獻回顧、名詞定義與研究方法，確認研究範圍。第二章首先論述《病人自主權利法》與相關施行細則及函釋之施行現狀，並爬梳預立醫療照護諮商與預立醫療決定之實施狀況，以進一步呈現《病人自主權利法》施行下，我國法律與社會事實潛藏之疑慮。確認我國《病人自主權利法》施行現狀與疑慮後，本研究第三章將以自我決定與自主權之理論為基礎，輔以我國行政與司法實務見解，探討病人醫療自. 政治大法》中「預立醫療照護諮商」與「預立醫療決定」型塑與實踐病人醫療自主權立主權之原理，以及病人醫療自主權於我國之發展。據此評析《病人自主權利. ‧ 國. 學. 之方式。. 探究《病人自主權利法》型塑與規範病人醫療自主權之方式後，本研究第. ‧. 四章將自「善終」之發展，與現代醫療專業回應「善終」之概念，以及我國社. sit. y. Nat. 會之「善終」意象，進而評析病人醫療自主權下，善終權益如何受我國法律與. al. er. io. 醫療專業實踐，並探討我國於《病人自主權利法》正式施行後，預立醫療決定. v. n. 內容如何作為善終權益實踐方式，並整合《病人自主權利法》施行後可能存在之未竟之處。. Ch. engchi. i n U. 最後，本研究於第五章係對《病人自主權利法》規範與實踐之結論與展望，冀能提供我國醫療自主權與善終權益制度與實踐之建議。. 26. DOI:10.6814/NCCU201900959.