第二章 《病人自主權利法》施行現狀與疑慮
第一節 《病人自主權利法》施行現狀
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知情及主動選擇與決定的權利（informed choice & decision）81。惟，相較《醫 療法》第64 條關於醫療機構實施侵入性檢查或治療前須取得病人或關係人同意‧ 國
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第四，相較《安寧緩和醫療條例》第7 條僅有末期病人得拒絕心肺復甦術 或維生醫療的拒絕醫療權規定，《病人自主權利法》第14 條第 1 項除擴大得拒 絕醫療措施之病人臨床條件外84，同時新增得拒絕「維持生命治療」與「人工 營養及流體餵養」醫療措施，亦提供病人得選擇拒絕「全部」或「一部」，以此 作為細緻化、彈性化之拒絕醫療權規定。又，明文保障病人拒絕醫療權外，亦 於同條第5 項創設醫療機構或醫師之免責規定，以此完整保障病人本其醫療自 主所履行之拒絕醫療權，得由醫療專業充分執行85。
第二項 衛生福利部公布《病人自主權利法》相關之施行細則
承前所述，由於《病人自主權利法》具相當多開創性制度設計，如預立醫 療照護諮商，以及擴大臨床條件與拒絕醫療措施類型，此些嶄新條文除須主管 機關對其制定相關細則解釋外，亦有賴醫療專業實務進一步解釋與統整。因 此，立法院於2015 年 12 月 17 日三讀程序中，連帶通過一項附帶決議，此附帶 決議全文如下：
「為保障病人自主與善終權利，同時兼顧醫療專業與倫理，衛生福利 部應於本法通過後，針對第十四條第一項所列五款臨床條件，其中
（一）末期病人之判斷，應在安寧緩和醫療條例的既有基礎上，強化 各專科末期病人之判斷標準與程序；（二）不可逆轉昏迷、永久植物人 狀態及極重度失智之判斷，應由各相關醫學會建立具體判斷標準與程 序；（三）第五款『病人疾病狀況或痛苦難以忍受』、『疾病無法治癒』
和『無其他合適解決方法』之公告，衛生福利部應請各醫學會根據醫
84 本研究按：《病人自主權利法》第 14 條第 1 項增列「處於不可逆轉之昏迷狀況」、「永久植物 人狀態」「極重度失智」、以及「其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾 病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形」臨床條件，並於同條第2 項規定確 認此些臨床條件之程序，即二位專科醫師確診，並經緩和醫療團隊至少二次照會確認。
85 李伯璋，病人自主權利法內涵及疑義初探，萬國法律，212 期，頁 4，2017 年 04 月。
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療專業與其所屬領域病人之臨床經驗，會同緩和醫療專業團隊，發展 具體判斷參考程序。」
分析此附帶決議之內容可知：衛生福利部應針對《病人自主權利法》第14 條第 1 項第 1 款至第 5 款之臨床條件，會同各專科醫學會與緩和醫療專業團隊，結 合其醫療專業與臨床經驗，制定具體判斷參考程序。又，依據《病人自主權利 法》第8 條第 3 項、第 9 條第 5 項、第 12 條第 4 項與第 18 條，本法中央主管 機關衛生福利部須制定「預立醫療決定之內容、範圍及格式」、「提供預立醫療 照護諮商之醫療機構與諮商團隊成員應遵循事項」以及「變更預立醫療決定之 程序」。鑑此，衛生福利部於2017 年 09 月 21 日與 10 月 02 日召開二場《病人 自主權利法》子法草案公聽會，除探討子法規範方式外，亦探討臺大醫院、彰 化基督教醫院、台南奇美醫院、臺北市立聯合醫院、南投署立醫院、台東馬偕 醫院等預先推動《病人自主權利法》相關程序之「示範醫院」實踐結果。後於 2018 年 10 月 03 日發布《病人自主權利法施行細則》與《提供預立醫療照護諮 商之醫療機構管理辦法》，並同時公告預立醫療決定書內容、範圍與格式86。
觀察《病人自主權利法施行細則》及其立法總說明，可得知：此細則目的 係補充規範與說明《病人自主權利法》中意願人主體資格、釐清醫療委任代理 人相關事項、撤回或變更預立醫療決定之處理方式，以及臨床條件之判斷方 式。其中，意願人主體資格由於《病人自主權利法》第9 條第 1 項第 3 款規定 預立醫療決定須經註記於全民健康保險憑證，因此《病人自主權利法施行細 則》第2 條第 1 項規定預立醫療決定之意願人除須具完全行為能力外，尚須參 加全民健康保險。又，為完整保障《病人自主權利法》第5 條謂之病人完整獲 知醫療資訊權利，《病人自主權利法施行細則》第4 條特別規定若病人因聽覺、
86 衛生福利部，病人自主權利法明年上路 衛福部公布配套辦法，載於：
https://www.mohw.gov.tw/cp-16-44221-1.html （最後瀏覽日：2019 年 8 月 21 日）。
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語言功能或其他障礙致溝通困難時，得由專業人員協助，以保障病人得完整獲 取醫療資訊。再者，釐清醫療委任代理人相關事項，《病人自主權利法施行細 則》第7 條第 1 項規定，若醫療委任代理人於《病人自主權利法》第 10 條第 3 項、意願人意識昏迷或無法清楚表達意願時，而不為代理意願人表達醫療意 願，或醫療委任代理人經醫療機構確認無法聯繫時，意願人之預立醫療決定，
不予執行，以此保障意願人指定之醫療委任代理人得完整行使代理權限。且，
若意願人依《病人自主權利法》第10 條第 4 項指定二人以上醫療委任代理人 時，意願人得依《病人自主權利法施行細則》第7 條第 2 項指定醫療委任代理 人之順位，以保障醫療專業得完整執行意願人本其醫療自主權所為之預立醫療 決定。
關於撤回或變更預立醫療決定之處理方式，《病人自主權利法施行細則》第 6 條首先規定意願人以書面撤回或變更預立醫療決定須向醫療機構為之，且於 第9 條確立預立醫療決定掃描電子檔效力等同正本後，第 8 條進而規定意願人 於臨床醫療過程中之書面明示之意思表示，縱與先前預立醫療決定不同且意願 人尚未撤回或變更，臨床過程書面明示意思表示之效力，原則優先於全民健康 保險憑證註記，以及經掃描之電子檔。惟，若意願人臨床過程書面明示意思表 示係選擇「不接受維持生命治療或人工營養及流體餵養」，於撤回或變更程序完 成前，醫師仍應依原預立醫療決定註記或醫療決定掃描電子檔之內容為之。簡 言之：醫師原則須執行意願人於臨床過程最新之書面明示意思表示，例外於意 願人於臨床過程最新之醫療願望為拒絕醫療措施時，仍以註記或經掃描之電子 檔為準。
最後，關於臨床條件具體判斷參考程序，《病人自主權利法施行細則》第 10 條至第 13 條分別針對《病人自主權利法》第 14 條第 1 項第 1 款至第 4 款規
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一、臨床失智評估量表（Clinical Dementia Rating）達三分以上。二、功能性評估量表
（Functional Assessment Staging Test）達七分以上」，且須經二位神經或精神醫學相關之專科醫 師確診。
91 衛生福利部公告，衛部醫字第 1081660304 號，2019 年 01 月 21 日。
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https://hpcod.mohw.gov.tw/HospWeb/index.aspx（最後瀏覽日：2019 年 8 月 21 日）。
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