第二章 《病人自主權利法》施行現狀與疑慮
第三節 新增預立醫療照護諮商與預立醫療決定之疑慮
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第三節 新增預立醫療照護諮商與預立醫療決定之疑慮
承前所言，本研究首先論述《病人自主權利法》與既存法規《醫療法》、
《醫師法》與《安寧緩和醫療條例》之立法目的、規範主體，以及規範架構交 互適用可能存在之疑慮，係從形式規範層面著手。本研究此部分將進一步論述 規範實踐層面，首先將先討論「預立醫療照護諮商」與「預立醫療決定」此二
《病人自主權利法》新創設制度施行後之疑慮。
第一項 預立醫療決定表格內容
《病人自主權利法》第8 條第 3 項規定：預立醫療決定之內容、範圍及格 式，由中央主管機關，即衛生福利部，定之。衛生福利部亦已於2018 年 10 月 03 日公告正式「預立醫療決定書」，以此供第一線醫療機構與醫師進行預立醫 療照護諮商時之實務使用。
然，觀察此表格內容可發現：縱然意願人基本資料、見證或公證證明、提 供預立醫療照護諮商之醫療機構核章、醫療委任代理人委任書等欄位均有完整 且詳細之呈現，但於「醫療照護選項」之部分，本研究以同為衛生福利部公告 之「手術同意書格式」相比較下，認為存在相當大疑慮。附而論之，本研究將 此二表格並列比較之緣由係：《病人自主權利法》中病人或關係人同意手術或其 他侵入性治療之同意權，與《醫療法》規定相同，且預立醫療決定書之拒絕醫 療類型係得延長病人生命，與手術行為性質類似，因此手術同意書格式得作為 衛生福利部針對「告知後同意原則」既存之理解，以和新公告之預立醫療決定 書對照比較。
首先，從手術同意書格式中「病人之聲明」部分談起。醫師須向病人解釋 手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊，且須向病人解釋存在其他可 能治療方式，以及不接受手術之風險。再者，醫師亦須向病人解釋手術施行後
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之預後狀況，以及解釋手術病無法保證一定能改善病情。將此些狀況對照預立 醫療決定書可見：預立醫療決定書中，醫療照護選項欄位僅臚列不同法定臨床 條件下，由意願人勾選「希望／不希望」或「一段時間內」接受維持生命治療 或人工營養及流體餵養之選項，並未如手術同意書格式提供意願人是否理解預 立醫療照護諮商中提及其他醫療資訊之勾選欄。又，自手術同意書格式中「醫 師之聲明」部分可見醫師需要特別解釋手術原因、手術步驟與範圍、手術之風 險及成功率，並解釋手術可能引發之症狀。此部分於預立醫療決定書中亦未見 相關明確選項或者說明。
再者，《病人自主權利法》中規定當特定臨床條件之病人撤除或不施行維持 生命治療或人工營養及流體餵養後，「應提供病人緩和醫療及其他適當處置」， 此部分預立醫療決定書中亦未如手術同意書格式中表明撤除或不施行之風險，
且進一步比較同樣由衛生福利部公告之「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意 願書」實有提供「安寧緩和醫療」、「不施行心肺復甦術」與「不施行維生醫 療」之名詞解釋，預立醫療決定書中仍未進一步解釋究竟緩和醫療與其他適當 處置之內容為何，堪屬遺憾。
故，縱可認為預立醫療照護諮商程序中，醫師與陪同諮商程序之護理人 員、心理師與社會工作人員，以及病人之親屬或醫療委任代理人，均可在場見 證諮商過程中確實有告知相關資訊，且此預立醫療決定書係經二名見證人在場 見證或經公證程序，經完整程序而得之書面資料，應有相當效力。然，本研究 實認為：預立醫療決定書之內容牽涉將使意願人直接面對因為不施行或撤除醫 療措施，因而進一步面對自然死亡結果，甚而可能依此決定書執行之醫療措施 醫療機構或醫師得免除相當責任，衛生福利部所公告此種較手術同意書與預立 安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書更為簡陋之預立醫療決定書，雖可留存書 面與掃描電子檔，但實際探究意願人簽署內容僅是「選項勾選」，預立醫療決定 書表格均未提供後續可能發生之情狀，實可能造成後續執行時之疑慮。
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關於此些程序之「近用性」（accessibility）105疑慮。
105 本研究按：「近用性」（accessibility）此一用語原係用於討論人民對於資訊和內容之「自由近 用」（free access），是作為保障言論自由之手段。本研究於此使用「近用性」係以此觀察國家所 創設之制度與冀制度所達成之目的，於制度實踐上，是否有辦法完整使人民「利用此制度」進 而達成制度目的，針對預立醫療照護諮商所做之討論。
劉靜怡，從創用CC 運動看數位時代的公共領域－財產權觀點的初步考察，中研院法學期刊，8 期，頁126-128，2011 年 03 月。
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比較「預立醫療決定、安寧緩和醫療及器官捐贈意願資訊系統」中提供之 各項表格可見：預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書與器官捐贈同意書，
僅須完成簽署作業、交至受理表單之相關推廣單位即完成簽署程序。預立醫療 決定書尚須經預立醫療照護諮商程序後，簽署預立醫療決定方完成程序，因此 須意願人須負擔額外之「諮商費用」。經本研究查找此系統公告之諮商機構資訊 後發見：我國全民健康保險並不給付預立醫療照護諮商門診費用，雖有提供中 低收入民眾諮商費與行政費用之補助，以及「團體諮商優惠106」，但諮商自費費 用多介於新台幣1500 元至 3500 元不等。相較僅須寄送即完成作業之安寧緩和 醫療意願書與器官捐贈同意書，以預立醫療諮商程序確認意願人真意之同時，
仍須付出相對高之金額，是否將影響我國社會大眾願意且普遍使用此制度，實 存疑慮。以台灣醫療改革基金會（下稱醫改會）於2017 年之調查為例，以其統 計提供安寧療護的82 家醫療機構中，僅 37 家、未達半數醫療機構考慮提供預 立醫療照護諮商。關於民眾意願，具醫改會調查，高達百分之76 的民眾願接受 預立醫療照護諮商，但若告知接受諮詢費用為2000 元且須自費時，民眾意願則 降為百分之44107。
縱然預立醫療照護諮商與預立醫療決定係嶄新制度，相關施行細則與管理 辦法發布方滿半年，但是否經此全新制度完整保障我國社會大眾醫療措施選擇 以及善終權益，以目前實踐現狀來說，仍充滿疑慮。
106 本研究按：以臺北市立聯合醫院為例，1 人 1 小時之諮商費用為新台幣 2250 元，但若 2 人 以上同行，則費用降為每人800 元。
衛生福利部，提供預立醫療照護諮商機構（臺北市），載於：
https://hpcod.mohw.gov.tw/HospWeb/RWD/PageType/acp/hpcodlist.aspx?addrno=01（最後瀏覽日：
2019 年 8 月 21 日）。
107 聯合報，健保不給付也沒配套 醫改會憂：病主法 恐空殼上路，A7 版，2018 年 06 月 07 日。