第三章 大腸直腸肛門科醫療範疇
第三節、 大腸直腸肛門科特殊醫療風險
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此一結果對比高度使用監測器之國家如美國(0.06-0.54%)，並無明顯之差異，所 以他們認為在進行腸胃道內視鏡檢查時，即使沒有使用監視生命跡象之監視器，
在臨床上發生與鎮靜麻醉有意義相關之併發症並不常見，但尚需進一步做前瞻性 研究才能評估監測器之使用與腸胃道內視鏡檢查因給予鎮靜止痛劑產生併發症之 關聯性。依作者之見，因為此研究報告已較陳舊，而現今英美各國麻醉相關法令 規定只要進行麻醉，就必須具備一些基本監視系統，如血氧飽和度監測器、血壓、
心電圖等，以保障病患之安全。國內健康檢查因為自費項目，若有意外併發症產 生，更易造成醫療糾紛，需格外小心，故完善監視器之設置不容忽視。
四、 副作用和併發症
使用靜脈注射藥物作為內視鏡麻醉，有可能產生不良之心肺副作用機率為 15%，包括血氧濃度下降低於 90%、心電圖之改變、心跳每分鐘少於 50 跳或大於 100 跳、收縮壓<100 mmHg 等，尤其合併使用 BZD 和嗎啡類藥物會增加危險性。心 肺併發症之危險因子為：年老、肥胖、肝硬化、低基礎血氧濃度(<95%)、緊急內 視鏡檢查、心博過速、冠心病及美國麻醉協會體位分級(ASA) Ⅲ或Ⅳ，2 因此嚴重 心肺功能不全或危急之病患不建議在檢查中使用麻醉或鎮靜劑藥物。使用鎮靜麻 醉藥物在臨床上有意義的併發症機率約為 0.10%，甚少在胃腸內視鏡檢查中因使用 鎮靜麻醉而死亡之案例。為了增加安全性，所有藥物在提供足夠之舒適和協助檢 查進行下應盡量減少使用量；並於檢查室或恢復室內應備妥急救藥物和設備。
第三節、大腸直腸肛門科特殊醫療風險
大腸直腸肛門科屬於外科系，本科特殊的醫療風險，主要在手術及檢查與 麻醉方面。
一、手術的一般風險
(一)手術後，肺臟可能會有一小部分塌陷失去功能，以致增加胸腔感染的機 率，此時可能需要抗生素、呼吸治療或其他必要的治療。
(二)除局部麻醉以外之手術，腿部可能產生血管栓塞，並伴隨疼痛和腫脹。凝 結之血塊可能會分散並進入肺臟，造成致命的危險，惟此種情況並不常見。
(三)因心臟承受壓力，可能造成心臟病發作，也可能造成中風。
(四)手術過程仍可能發生難以預期的意外，甚至因而造成死亡。
二、大腸鏡檢查之可能併發症及風險
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(一)大腸鏡檢查的危險性及併發症包括可能造成極少數的患者發生大腸穿 孔、大量出血、感染或其他的併發症而需住院觀察治療，必要時需輸血治療，
少數情況甚至需要施行緊急開腹手術。
(二)根據 2011 年美國腸鏡檢查學會(ASGE)24，由 Fisher 報告的大腸鏡併發症 比率，為 2.8/1，000 例。而另一篇 2012 醫學研究顯示，嚴重的不良事件(Serious Adverse Events)發生率，是篩檢(Screening)每 1，000 人有 4.7 例，追蹤檢 查(Follow-up colonoscopy)每 1，000 人則有 6.8 例。主要增加風險的原因是，
年紀大及息肉切除手術。沒做切片檢查(Biopsy)或瘜肉切除，也可能發生穿 孔，一般認為其機率大概是 1，000~2，000 分之一。
三、麻醉的風險
偶發危險性可能有藥物過敏造成休克，甚至腦缺氧進而演變成植物人狀 態，或有生命危險。而做大腸鏡有麻醉及沒有麻醉發生大腸穿孔的機率，根據 2013 年的一篇醫學研究顯示，兩者的機會相當。25而肺炎風險麻醉組比較高。
麻醉除了容易嗆到，呼吸心跳也會受影響。對藥物敏感的人，甚至會出現致命 的呼吸中止。需要專業麻醉團隊持續監測及處理，千萬別輕忽麻醉風險。目前 國民健康署，為了降低大腸直腸癌的死亡率，降低大腸直腸癌治療所造成的醫 療成本與家庭、社會的龐大負擔，正在推行大腸癌的篩檢，利用定量免疫糞便 潛血檢查方式，來篩檢大腸癌。當檢驗出糞便潛血陽性反應時，就須進一步安 排全大腸鏡的檢查。盼能早期發現，盡早治療。為了提高後續做大腸鏡檢查的 確診率，衛生所承辦人員積極的鼓勵糞便潛血陽性反應個案接受大腸鏡檢查，
但對於大腸鏡檢查及處置的風險隻字未提，增加了做大腸鏡發生醫療糾紛的風 險，因此接到衛生所因糞便潛血陽性反應轉來做大腸鏡的民眾，更須詳細說明 大腸鏡檢查的危險性及併發症，不可不慎。
24 美國腸胃醫師學會 The American Society of Gastroenterology (ASGE): www.asge.org.
25 Complications Following Colonoscopy with Anesthesia Assistance: A Population-Based Analysis.
JAMA Intern Med. 2013 Apr 8; 173(7): 551–556.
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第四章 醫糾案例研析
第一節、 案例一：足部生蛆死亡案
一、案例背景事實
這是我行醫生涯中遭遇的第一件醫療糾紛案件。病患張先生，一位七十五歲 老榮民，患有高血壓及糖尿病，因中風臥床多年，收住於蘇澳榮民醫院的慢性病 房。當時我從台北榮總接受外科專科醫師訓練五年完畢，下鄉到蘇澳榮民醫院服 務剛升任主治醫師半年。病患的聯絡人是他兒子，住台北，很少來探望父親，我 也從來沒見過他。由於長期臥床，足踝產生壓瘡，組織壞死發燒，有引發敗血症 的危險。由我收治，給予抗生素治療，並預備施行清創手術治療，以清除壞死組 織以遏止病情進一步惡化。於是請家屬前來填寫手術同意書，準備手術。
病患兒子於周六中午前來醫院，全院只留下值班醫師，所以由護理人員稍作 說明，請家屬填寫同意書，預備星期一進行手術。據護理人員告知，解釋病情時，
該區照顧的阿嫂，在旁加油添醋道:「你看，傷口都長蛆了，還不趕快填同意書，
趕緊處理」。病患兒子聽聞便開始責怪我們沒把父親照顧好，擺到都長蛆了，在病 房護理站，責罵護理人員及醫院。值班護理長、醫師與值班一級主管考副院長也 都出面安撫，病患兒子簽了同意書後，憤然離去。就在當天晚上，病患張老先生 就因敗血症引發心肺衰竭死亡。整個事情過程，值班護理長都於第一時間以電話 向我通報，我當時正在支援宜蘭仁愛醫院幫病患開痔瘡切除手術。術後我問她需 不需要我前往處理，她回報說副院長已出面處理完畢。
由於正式的死亡診斷書要工作日才能蓋院章出具，所以請家屬星期一前來辦 理後續事宜。病患兒子星期一依約前來，辦完手續後烙下「我們法院見」的狠話。
我星期一早上看門診，想前去跟家屬當面解釋病情時，家屬已離去。知道家屬反 應我惴惴不安。接下來，要做的第一件事:調出病歷，看值班醫師、護理師、住院 醫師如何記載，有無遺漏的地方，然後簽名蓋章，病歷完成。病歷紀錄是釐清真 相還原事件的重要依據。
一個星期後，醫院接到宜蘭地檢署公文，要醫院提供已故張先生完整病歷，
絲毫未提調閱病歷的原因。我們醫療團隊完全依照事發當時的情形作完整記錄，
雖然如此，心裡還是存有莫名的憂慮。這段期間，院長特地過來探望我，安慰我，
幫我加油打氣，告訴我他有請人去了解，這個案子目前在地檢署是他字案，不是
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偵字案，頂多是以證人身分去說明一下，不會有事的。
半年過去，都沒有進一步消息，本以為事情已落幕。突然有天，家裡接到一 封宜蘭地方法院寄來的掛號信，社區管理員通知我領取，接完電話，心涼了一半。
拿到信件，打開一看更是頭皮發麻，我被列為被告，通知我於指定時間出庭。我 當時慌了，急忙去見院長，院長要我別驚慌，指派政風室主任陪我出庭，並請秘 書室主任幫我約醫院的法律顧問吳振東律師，至律師事務所面談諮詢。
出庭的前一天下午，我去見吳律師，把我的情況說給他聽，本來想請他陪我 出庭，他表示只要我確認自己沒有醫療過失，不會有事的，拒絕陪同我出庭的請 求。出庭當天上午，我再次前往政風室主任辦公室，跟他再確認下午在宜蘭地方 法院見面的時間及地點，令人沮喪的是，他表明他去沒有用，也不能進去法庭幫 我。院長下午要主持院務會議，也不能陪我出庭。我當時心灰意冷，在最需要幫 助的時候，醫院的同事都躲得遠遠的。我懷著無助的心情，下午獨自一人，前往 宜蘭地方法院第五法庭報到。
第一次上法院，走在法院的走廊，帶著一頂帽子，頭低低的，深怕遇見熟人。
沒想到同一法庭在我之前有那麼多案件，坐在法庭外等候許久，如坐針氈。終於 輪到我了，我進入法庭，一股肅殺的氣氛令人不寒而慄。奇怪，怎麼只有我一個 人走進來，難道告我的人沒來嗎？我被引導到法庭中央的一個站台處站立。法官 高坐前方，再次確認我的姓名，並告知現場有錄音錄影存證。宣布判決，內容大 概是經送醫審會醫療鑑定，無醫療過失，宣判無罪。問我有沒有意見？我說「本 來就沒有過失，謝謝還我清白」，庭訊就此結束。步出法庭，如釋重負，馬上打電 話告訴太太這個好消息。這就是我第一次上法院出庭的經驗。
隔天上班，護理長、院長都來關切開庭的結果，我對他們的關心表示謝意。
本想心中的不安會就此消除，不料幾天後，社區管理員又電話通知我有法院的掛 號信函，要我趕緊來領取，心中的不安再度竄升。打開信件一看，原來是法院寄 來的判決書。看完判決書，看到文末有一行字，「收到判決書後十日內可提起上 訴」，天啊，告我的人會不會提出上訴，我又陷入恐慌，隨日子一天一天的過去，
沒再接到法院的信函，不安才慢慢淡去。
二、案例成因分析
重新檢視整起事件，發生的根本原因為:
(一) 環境設備不足，當時病房無空調，開窗讓空氣流通，紗窗缺損導致蚊蠅