第二章 文獻探討
第一節 失智症之內涵
症狀(behavior and psychological symptom of dementia, BPSD)，表現在情感上、心理上與 行為上(表二)。而 BPSD 可能在失智症病程中任何時間發生 (台灣失智症協會，
食慾/ 飲食行為障礙(appetite/eating change) 病態收集行為(hoarding behavior)
不恰當/ 失控行為
(inappropriate/disinhibition) 日落症候群(sundown syndrome) 資料整理自：衛生福利部醫事司，2015
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器質性腦症候群(organic brain syndrome)，並以老年性精神病為臨床診斷名詞。到了 DSM-III(1980)，才正式出現阿茲海默症之疾病名稱；而在 DSM-III-R(1987)，將失智症 分為原發退化性失智症及多發性血管梗塞失智症，雖強調短期及長期記憶受損，卻未 強調定向感退化。DSM-IV(1994) 及 DSMIV-TR(2000)認為非要同時有近期與遠期記憶 力缺損，但是仍需要有多重認知障礙(台灣失智症協會，2016；衛生福利部醫事司，2015；黃正平，2011)。
在DSM-5 主要改變有三，第一，為了去標籤化及汙名化在 DSM-5 將失智症更名 為認知障礙症(Neurocognitive Disorder)，並細分為認知障礙症 (Major Neurocognitive Disorder) 與輕型認知障礙症(Mild Neurocognitive Disorder)(台灣精神醫學會，2015)；
第二，於DSM-5 診斷準則中的認知範疇除了含原本 DSM-IV 中所提記憶力喪失或減 退、失語症(aphasia)、失認症 (agnosia)、執行功能障礙(impair executive function)等情 形；若語言功能、複雜注意力 (complexed attention)、知覺-動作或社交認知 (social cognition)、學習和記憶及執行功能 (neurocognitive domains) 明顯比以往的認知表現降 低，即可診斷為「認知障礙症」。(台灣精神醫學會，2015；黃正平，2011)；第三，首 次將額顳葉退化症(FTD)或路易氏體症 (DLB) 列入失智症的病因中 (台灣失智症協
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AD 早期病徵最明顯的為記憶力衰退，對時間、地點和人物的辨認出現問題，
為兩種以上認知功能障礙，屬進行性退化並具不可逆性，為失智症最常見的一種；
其幻覺或妄想在該失智症的中期十分常見，而失語及帕金森症狀在中後期才明顯，
其發病年齡在 70 歲以後最為常見。
2. 額顳葉型失智症 Frontotemporal dementia (FTD)
FTD 主要症狀有二，第一為行為變異(behavior variant)如：1.行為失控(behavioral disinhibition)，如口慾或性慾過強。2.淡漠或呆滯(apathy or inertia)。3.無同情心或同 理心(loss of sympathy or empathy)。4.固執(perseveration)、刻板(stereotype)或強迫行 為 5.社會認知或執行功能退化。第二為，語言變異(language variant)包含語言產生、
文法與理解詞意困難。
3. 路易氏體失智症 Dementia with Lewy bodies (DLB)
核心診斷特徵有三，第一為認知波動(cognition flacturation)合併注意力和警覺力 改變，亦即漸進式的認知退化，且包含視幻覺的發生及巴金森氏症(Parkinsonism)；
第二特徵為對所有抗精神病藥敏感及符合快速動眼期睡眠行為障礙；第三特徵為類 似帕金森氏症狀，如動作慢、顫抖、走路不穩等。
(二) 血管性失智症 Vascular Dementia (VaD)
是因腦血管病變疾病有關，如高血壓、高血脂、糖尿病及一些心臟心血管疾病，
又可能與神經退化病變有密切關係。而此類型與血管受傷部位有關，故不一定以記憶 力缺損為主，如在大腦左半球受傷，可能有巴金森氏症、失語症、失讀症(alexia)、失 寫症(agraphia)；而大腦右半球受傷，則可能無法歌唱、知覺等。
四、 續發性失智症
由特定原因所造成，經過治療之後，可能有 5%機會可以恢復，這類型失智 症的病因有：顱內創傷、神經性梅毒、人類後天免疫不全病毒、庫賈氏症、缺乏維生 素 B12 、葉酸、甲狀腺功能低下所引起失智症等。
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五、 小結
有鑑於失智症全球化之現象，且疾病本身複雜與多樣性，在DSM-5 中將失智症更 名為認知障礙症，除了是去除汙名外，更細分為輕型認知障礙症與認知障礙症，放寬 確診標準。每位失智症者症狀發生的型態與退化時間不一定，而病情狀況時輕時重(林 冠宏等人，2016)，然歸納各類型失智症之症狀不僅只有記憶力減退，亦包含語言能 力、判斷力、計算能力與抽象思考能力也會受到影響，而這些功能漸進式的喪失更與 失智症之病程息息相關，可能讓失智症者透過成年監護宣告之法律程序，剝奪其自身 行使法律行為之能力。以下則透過文獻，梳理出失智症者於不同病程中，在個人處理 財務之能力、個人健康之照顧能力以及獨立生活、社會性與交通能力的不同。
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資料來源:研究者自行整理(傅中玲等人，2015；Alzheimer‘s Association(2009)；10 war ning signs checklist:https://www.alz.org/alzheimers-dementia/10_signs)
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二、 失智症初期
失智症者初期對理解複雜事務較有困難，可能在財務能力方面，僅能了解簡單財 政概念知識、使用金錢交易。失智症初期辨識他人話語程度變的困難，亦即會誤解他 人之意或無法抓到重點，且判斷力減弱，以致較難面對複雜的財政判斷；於個人健康 照顧能力方面，林冠宏等人（2016）提及於失智症初期就確診的長者並不常見，因在 臺灣社會多數長者於家中仍主導部分事務，且不願意讓子女操心，故將早期症狀掩飾 得很好，抑或是指責別人來掩飾自己的症狀；於個人獨立生活能力、社會性能力方 面，因記憶力減退、命名困難、注意力變得難以集中且語言能力退化情形，以致於與 他人溝通日漸困難，而對地點與時間混淆不清之情形；於交通能力方面，可能因失智 症者空間定向困難、無法有臨場的判斷力等以致操作車輛的危險性高（台灣失智症協 會，2016；衛生福利部醫事司，2015；台灣精神醫學會，2015；黃正平，2011）。
三、 失智症中期
中期失智症者因症狀最為明顯，雖能口語表達但邏輯性不佳，且病症嚴重影響日 常生活功能，容易被辨識為失智症者。因個性及情緒起伏變大，亦開始出現幻覺甚至 是攻擊行為，可能需要接受精神科治療，嚴重者須緊急住院以防危險發生；此階段 BPSD 的症狀最明顯，原本在初期產生的症狀，會更為嚴重，因此需要接受專業照顧，
同時配合藥物與非藥物治療以延緩病情惡化。於照護階段中，為最耗費心力的階段，
於臨床上稱之為「混亂期」（黃宗正，2016；台灣失智症協會，2017；林冠宏等人，
2016）。
中期的病情惡化速度快，包含短期記憶喪失嚴重，舊的記憶部分喪失，且無法接 受新訊息，以致無法獨力完成日常生活功能，如電話響了但不知道如何接聽、不知道 如何穿脫衣服等；對人事物失去定向感、情緒起伏波動大、孤僻、無太多情感反應，
亦可能有睡眠障礙，已全面影響個人處理財物之能力、健康照顧之能力與獨立生活能 力、社會性與交通能力(台灣失智症協會，2016；衛生福利部醫事司，2015；台灣精神 醫學會，2015；黃正平，2011；邱銘章等人，2009；小林敏子等人，2017)，已需要他 人從旁協助，甚至做決定(邱銘章，2009；小林敏子等人，2017)。
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四、 失智症晚期
失智症者於晚期階段已無法處理個人財物、獨立生活、喪失交通能力，甚至是與 他人對話。因晚期失智症者認知功能幾乎喪失，有的會終日不語，有的卻是整天不斷 重複單詞、喃喃自語，亦或是僅是重複聲音，喪失詞彙能力，可能不知道自己是誰；
於情緒表達上多半只能用身體的行為表達需求，如口渴時可能會用玩水或四處灑水用 攻擊行為表達憤怒，甚至連吞嚥食物都有困難（台灣失智症協會，2016；衛生福利部 醫事司，2015；台灣精神醫學會，2015；黃正平，2011；邱銘章等人，2009；小林敏子 等人，2017）。且晚期失智症者因須輪椅代步或長期臥床，日常生活功能皆需他人協 助，包含如廁、進食、穿脫衣、行動等，失去自我照顧功能（黃宗正，2016；小林敏 子等人，2017）。因失智症者已無法行使日常生活功能，以致需要他人隨侍在側，照顧 飲食、起居、個人衛生等細節。此階段失智症者完全無法獨立生活，失去自我照顧能 力，於財務管理能力與醫療照護方面已需要他人全面安排與規劃。
五、 小結
法院裁定讓某人成為受監護人或受輔助人之前，需要透過意思能力的鑑定。因失 智症之病程會意思能力鑑定結果，故在此小節先行介紹失智症之疾病類別與病程。從 文獻得知，失智症之症狀會使個體造成記憶力、認知功能、人格、定向感、動作等多 種功能行使能力下降，且因病程的不同，於影響失智症者於個人處理財務之能力方 面、個人健康之照顧能力方面與獨立生活、社會性與交通能力也有不同的症狀（表 五）；而於下一小節中，研究者進一步介紹精神醫學如何鑑定失智症者之意思能力過 程，並提出個人意思能力欠缺下所產生的議題。
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2014；吳建昌，2016)。
依據英國法律委員會(Law Commission)所指出的三種意思能力判定方式，分別為結 意思能力(李沃實，2007；李沃實，2007)。
壹、 個人意思能力確定之過程
確定個人的意思能力，是一項複雜的跨學科工作，涉及醫學上對於病症的診斷、臨 床上的評估及法學知識。依據家事事件法第 167 條第 2 項所指，意思能力的鑑定應有精 神科專科醫師或具精神科經驗之醫師參與並出具書面報告。而意思能力之判定，是法官 依據鑑定人「臨床上能力判定」結果，來做「法律上能力」之判定(吳建昌，2016；李沃 實，2007；楊熾光，2010)。
一、醫學上鑑定意思能力
醫學上對意思能力之判定考量因素主要包含表達決定的能力(為意思表示的能力)、
了解資訊的能力(受意思表示的能力)、評估資訊對自己利弊的能力、使用相關訊息分析 能力(部分包含辨識意思表示效果的能力)四種要件(陳炳仁，2018 等；吳建昌，2016；
楊熾光，2010)。
在鑑定人評估程序中，必須注意到三個層面：第一為「個人處理財務之能力」」－包 含基本用錢功能、財政概念知識、金錢交易、支票使用、銀行帳戶管理、財政判斷、付