第五章 結論
第一節 建構全國居服員登記及管理資訊平台
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l C h engchi U ni ve rs it y 第五章 結論
在 高 齡 社 會 裡 為 促 進 長 期 照 顧 體 系 的 銜 接 與 整 合，各 國 紛 紛 採 取 不 同 的 策 略，其 中 以 日 本 的 整 合 照 顧 模 式 和 美 國 的 老 人 全 包 式 照 護 計 畫 (PACE)廣 被 討 論，亦 為 我 國 長 照 2.0 師 法 之 對 象436。但從各界反應發 現，現行長照體系的片段與破碎，以及個案管理工作的功能不彰，讓家屬必須面 對不友善的服務體系，並承擔整合服務的工作437，顯然長照 2.0 並未學習到日本 整合照顧模式或美國論人計酬的全包式照護計畫(PACE)的精隨。論者認為理想的 失智症照護模式，需具備四項特點：(1)以失智症患者為中心的全人照護； (2) 失智照護在地化、社區化、多元化與連續化；(3) 跨領域團隊的整合性照護；及 (4)需要兼顧失智症患者與照顧者的生活品質438。本文認為，即便長照 2.0 尚未 能達到這樣的標準，也可思考能立竿見影的長照措施。本文提出以下制度建議，
期能衡平長照受照顧者、家屬與居服員之利益，並解決目前長照家庭燃眉之急。
第一節 建構全國居服員登記及管理資訊平台
本文認為特約制後，居家服務機構數量迅速成長，但是欠缺公開透明的資訊 平台，使用者更無從選擇適合之居服員人選。而如雨後春筍般成立之居家服務機 構，亦面臨案量分配不足、不公，居服員實質月收入難以提升的困境。尤其我國 長期照顧服務法限制照顧服務員需登錄於長照機構始能提供照顧服務之作法，有 侵害居服員營業自由之虞，多位論者如林俊榮、蔡雅竹、俞百羽、呂榮海及本文
436 衛生福利部，長期照顧十年計畫 2.0（106~115 年）(核定本)，民國 105 年 12 月，頁 17- 27。
437 王增勇，家庭照顧者四大權益保障訴求，家總年度演討會演講簡報，2019 年 12 月 13 日。
論者認為，現行長照體系的片段與破碎，以及個案管理工作的功能不彰，讓家屬必須面對不 友善的服務體系，並承擔整合服務的工作。應將個案管理權下放給家屬參與，讓服務更貼近 使用者需求（Consumer-driven)。
438 吳怡慧，林明憲，失智照護，臨床醫學月刊，79 卷 1 期，2017 年，頁 19–25。
https://doi.org/10.6666/ClinMed.2017.79.1.005
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皆提出質疑，更與英、美等國允許使用者可自由選擇由居家服務機構提供，或單 獨地以私人契約雇用獨立的居家服務提供者之作法迥異439。而政府長照制度的
“派案”機制出現極大問題，引起各界諸多批判440，惟按照老盟的建議，人力成 本依然不會減少，只是將 A 單位個管的編制從民間轉到政府，避免球員兼裁判。
老盟的建議雖可改善派案不公的現象，但也缺乏運用現代科技，簡化流程、減少 行政人力的想像無法解決不論是照專或 A 單位個管，都面臨專業人才不足的困境
441。民間第三方照護媒合平台的興起，已經證明建立公開透明的資訊平台，可以 讓媒合更有效率且兼顧使用者與居服員締約自由，提高雙方滿意度。且由政府建 立媒合平台的做法，亦有先例442。本文認為政府的照管中心負責“長照資格核 定”，至於核定後照顧額度如何使用，服務內容應該與使用者(受照顧者及其家 屬)討論，若使用者選擇將額度用在居家服務，則由使用者自主選擇居服員。政 府應該做的是改善支付系統核銷流程，才能把“照顧額度”有效地支付給居服機 構或個別的居服員。照顧額度直接支付給居服員，毋須透過機構這層“分潤（拆 帳）”，居服員透過職業工會投保勞健保、儲備退休金，綽綽有餘。更何況目前
439 詳本文第四章頁 156-160。
440 中華民國老人福利推動聯盟臉書，誰是我的照顧管理師? A 個管？照專？2018 年 10 月 23 日。「老盟從計畫開始之初擔任 ABC 建置輔導工作，爾後和各 ABC 承辦單位密切互動，時 常聽到 ABC 體系照顧管理的作業，存在許多嚴重問題，不但不能達到預期效果，未能及時 提供個案有效的照顧管理服務，且恐危及我國長照體系未來適切發展。」老盟三大訴求中指 出，A 單位執行照管又同時提供服務，容易球員兼裁判，形成服務壟斷。
https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=2202528763328764&id=1648642352050744 blackjack，抽佣的寄生長照／你知道長照 2.0 預算有幾成在養「行政人員」嗎？2019-11-29 10:49。
https://udn.com/umedia/story/12758/4194597
黎世宏臉書，覺得悲傷──在天主教中華聖母基金會。11 月 29 日下午 12:12 · 嘉義市 · 【"亂"的長照年代】
https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=2732591620096081&id=100000358086637
441 王增勇，家庭照顧者四大權益保障訴求，家總年度演討會演講簡報，2019 年 12 月 13 日。
論者認為，現行長照體系的片段與破碎，以及個案管理工作的功能不彰，讓家屬必須面對不 友善的服務體系，並承擔整合服務的工作。應將個案管理權下放給家屬參與，讓服務更貼近 使用者需求（Consumer-driven)。
442 台北市保母媒合平台，最後瀏覽日 2019/11/25。
https://findchildcare.taipei/
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特約制下，並未因此讓居服員得以一律適用勞基法之保障，政府還補助勞動合作 社幫社員投保勞健保、退休金443。居服員有自行營業的自由，居服機構才有改善 其“行政效率”、賺取合理的“管理財”的動機，不再只是依靠法律限制居服員 必須登錄在長照機構才能執行業務，來招募居服員，形成勞資雙方立足點的不平 等。居服員有自行營業的自由，不論衛福部未來如何認定第三方照護平台是否需 要申請居家服務機構許可，適用長期照顧服務法444，以及勞動部如何認定平台與 照護夥伴之法律關係為雇傭或承攬，第三方媒合平台，都必須對於抽取的媒合費 用有所節制，因為平台上使用者、居服員數量不足，都無法持續經營。藉由政府 提供之居家服務媒合平台，降低居服員工作搜尋成本，讓居服員回歸照顧工作本 質，而非居服機構提供之「開案獎金」，抑制某些居服機構將居服員勞健保成本 挪做｢多層次傳銷獎金」之不當規劃445。如此，亦可避免社福團體擔心營利事業藉
「長照之危」而賺取「暴利」。另外，藉由保障居服員自行營業的自由，也可節 省勞動檢查的人力成本。
綜上，本文認為，政府掌握居家服務之供給與需求，具有經濟規模的先天優 勢，若能建構全國居服員登記及管理資訊平台，同時善用科技提供居家服務線上 媒合功能，開放居服員得以選擇個體戶方式提供服務，仿照荷蘭個人隨行支付
（persoonvolgende bekostiging），亦即個案先選擇照顧提供者，金額則隨個 案流向提供者。如此一來，優良照顧提供者將會增長，不良的提供者將因被淘汰
443 詳本文頁 118-119 及勞動法訴二字第 1080009336 號訴願決定書。
訴願人聲稱其與社員間無僱傭關係，不適用勞動基準法。訴願人為社員投保，係因應居家服 務特約規定，並非改變社員之合作關係，政府規定居家服務承攬單位必須為所屬照顧服務員 投保勞工保險及提繳勞工退休金，雇主應負擔之勞工保險費及勞工退休金，再由政府補助百 分之九十給承攬單位，在此制度下，如不為社員投保勞工保險及勞工退休金，即無法承攬居 家服務業務等語。
444 張靜慧，長照服務 Uber 化 風險誰來幫你把關？ 康健雜誌 第 245 期，2019/04/01 https://www.commonhealth.com.tw/article/article.action?nid=79236
衛福部常務次長薛瑞元針對網路媒合平台不是合法長照機構，服務品質難保障的回應為 「如果有人舉報，我們會逐案處理，了解該平台怎麼運作，是單純媒合還是涉及派遣人 力。」
445 詳附錄八
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而減少446。如此，可輔助目前 A 級機構人工派案之效率及公平性，提升消費者與 居服員自主選擇的權益，讓優質之居服員在市場機制下得到薪資的合理成長，平 台亦能達到經濟規模，降低行政成本，避免長照補助獨厚機構之疑慮。
第 二 節 長 照 2.0 自 付 額 與 排 富 條 款 併 用 之 省 思 長 照 2.0 之 制 度 設 計 考 量 使 用 者 經 濟 能 力 ， 故 依 照 身 分 別 及 失 能 程 度 等 級 有 自 付 額 設 計447， 以 達 重 分 配 之 效 果 ， 惟 長 照 制 度 實 施 至 今，因 為 長 照 資 格 核 定 過 程 繁 複、多 元 評 量 表 未 能 正 確 評 估 失 智 症 者 失 能 程 度 及 社 會 給 付 程 序 等 多 項 問 題，乃 至 居 家 服 務 給 付 內 容 與 使 用 者 需 求 多 有 不 符，故 仍 有 七 成 以 上 應 受 國 家 保 護 之 失 智 失 能 者 及 其 家 庭，仍 處 於 自 費 購 買 照 顧 資 源 或 必 須 照 顧 離 職 以 自 身 勞 動 力 來 替 代 購 買 專 業 照 顧 資 源448， 即 便 是 在 長 照 2.0 涵 蓋 下 之 失 智 失 能 者 ， 由 於 政 府 補 助 額 度 有 限，仍 有 自 費 購 買 照 顧 資 源 之 需 求，而 這 群 人 中 之 高 所 得 者（ 所 得 稅 率 20%及 以 上 ）者，最 可 能 自 費 聘 請 具 備 居 服 員 資 格 之
446 林美色，長期照護保險：德國荷蘭模式析論，台北市，巨流，2011 年 4 月，頁 68。
447 林竹，用長照「4 包錢」降低照護壓力，2018-07-01。
http://smart.businessweekly.com.tw/Reading/WebArticle.aspx?id=67390
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衛福部長照司專委彭美琪表示，全台 79.4 萬名需長期照護之民眾，目前有 8.6 萬人係由長 照 機構提供照護，另外有 21 萬人係由外籍看護照護；衛福部「長照 2.0」服務目前已提供 逾 22 萬人照護服務，不過，由家屬自行照顧或聘請本國看護照顧的人口，還有 30 萬人。
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本 國 看 護， 對 於 提 高 居 服 員 就 業 機 會 及 實 際 收 入 ，有 正 面 幫 助 ，卻 在 本 國 照 顧 服 務 員 人 力 不 足 下，面 臨 與 政 府 直 接 競 爭 照 顧 人 力，又 面 臨 長 照 2.0 自 付 額 及 長 照 費 用 租 稅 扣 抵 之 排 富 條 款 ， 無 異 是 雙 重 的 重 分 配 。
表格 6 長照費用屬性分析
失智失能人數 220,000 210,000 86,000 278,000 失智失能人數占比 27.7% 26.4% 10.8% 35.0%
照顧資源 長照 2.0 外籍看護 長照機構 本國看護/家庭照顧
費用屬性 自付額 自費 自費 自費
本 文 繪 製449
論 者 認 為 政 府 長 照 面 臨 阻 力 與 困 難 頗 鉅 ， 短 期 仍 難 收 具 體 成 效 ； 長 期 照 護 耗 費 相 當 可 觀，現 行 稅 法 僅 對 醫 療 費 用 給 與 租 稅 優 惠，而 將 照 顧 費 用 排 除 在 外，似 與 比 例 原 則 有 違；且 司 法 院 釋 字 第 701號 解 釋，
就 醫 藥 費 因 就 診 醫 療 院 所 不 同 所 為 差 別 待 遇 已 依 違 反 平 等 原 則 函 示
就 醫 藥 費 因 就 診 醫 療 院 所 不 同 所 為 差 別 待 遇 已 依 違 反 平 等 原 則 函 示