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第一章 緒 論

第二節 研究範圍

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範下之居家服務市場,是否符合平等權的基本原則?長期照顧之服務對象是否有 所遺漏?長期照顧之給付行政是否遵循正當程序,更顯然是失智照顧需檢視之核 心問題。

第二節 研究範圍

第一項 問題意識

我國長照政策發展脈絡借鑒 OECD 國家發展經驗,並以典型社會保險路徑國 家如德國與日本為藍圖40。筆者背景為金融服務業,其實越研究失智照顧之法律 問題,越了解社會學者思維與筆者大相逕庭的原因何在。在金融服務業,我們強 調解決客戶的「痛點」,尋找「moments of truth(客戶與企業斷線的關鍵點41」, 所以十分注重服務流程中客戶感受,了解產品和服務無法滿足客戶的原因,期能 改善客戶使用經驗,讓客戶願意與企業長長久久,因為客戶是企業生存的根源,

沒有客戶,就沒有企業,也不需要員工。身為金融服務業從業人員,對於消費者 保護法、金融消費者保護法、公平待客原則、個人資料保護法等,無不隨時警惕 於心,因為一旦發生爭議,無過失責任之舉證責任在於業者。但是,政府的長照 政策,仿效德日的社會連帶,著眼於如何資源「重分配」,以便照顧「(經濟)弱 勢」,卻忽略了不管是「稅收制」和「保險制」,都是從「一般戶」取財居多42

40 林志遠、陳珮青、李玉春,以連帶思想檢視台灣長照政策發展之挑戰與啟發,台灣公共衛生 雜誌,35 卷 4 期,2016 年 8 月,頁 359。

41 關鍵時刻(Moments of Truth,MOT)這一理論是由北歐航空公司前總裁詹·卡爾森創造的。他認 為,關鍵時刻就是顧客與北歐航空公司的職員面對面相互交流的時刻,放大之,就是指客戶 與企業的各種資源發生接觸的那一刻。這個時刻決定了企業未來的成敗。卡爾森在 1981 年進 入北歐航空公司擔任總裁的時候,該公司已連續虧損且金額龐大,然而不到一年時間卡爾森 就使公司扭虧轉盈。這樣的業績完全得益於北歐航空公司員工認識到:在一年中,與每一位 乘客的接觸中,包含了上千萬個“MOT”,如果每一個 MOT 都是正面的,那麼客戶就會更加 忠誠,為企業創造源源不斷的利潤。詳 Carlzon, Jan/ Peters, Tom (FRW),Moments of Truth,

Harperbusiness,1989/01/01。

42 施世駿,臺灣長期照護政策發展與國外經驗探討,2016/11/09。

http://rsprc.ntu.edu.tw/zh-tw/m01-3/new-social-risks/85-declining-birthrate- aging/472-long-term_care_services_105-1109

長期照顧制度財務方式主要約有兩種:一者為稅收制,例如:英國、丹麥、荷等。二者為保 險制,例如:德國、日本、韓國。無論稅收制或保險制,使用者所支付的部分負擔,皆是長

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而當一般戶面臨長照問題(生存權、健康權),自顧不暇時,與長照行政給付斷線 的點,就是「照顧離職」,乃至於「照顧殺人」的起始點43。退萬步言,當越來越 多「一般戶」不得不「照顧離職」時,難道光靠首富「散盡家產」44,就能支撐 政府的社會福利制度嗎?不同的專業養成,自然有不同的看法,如何競合或互補,

是個大哉問!本文無意抹煞政府長照制度的優點,也不想挑戰社會連帶的概念,

但是長照制度牽涉廣大,其財源乃至給付內容及對象,立法者有廣大的形成空間,

公平與否,並非一篇法律碩士論文能完整論述,加上筆者原是法律素人,僅接受 寥寥數十個法律學分之薰陶,尚不足以全面性評論長照政策良莠,所以只能選擇 性探討,限縮「研究範圍」至使用者碰到的痛點。以失智症患者照顧家屬申請長 照資格及自費購買長照服務的經驗中,所碰到的法律問題為主軸,援引憲法保障 的基本權及長期照顧服務法、消費者保護法等相關法律,聚焦於居家服務勞動關 係與勞動權益保護。蓋失智症(以阿茲海默症為例),目前尚無藥物可醫治,而 失智症患者基本的生存權、健康權,乃至維持、延緩其失智惡化程度之最佳利益 中間,容有極大的裁量空間,也與家屬(照顧者)的權益產生競合,家屬究竟該盡 到基本的扶養義務就好,或窮盡畢生積蓄、犧牲自己的工作、生活,提供最佳之 照顧資源以維持、延緩其病情惡化,已經是家人間最容易起爭執的難題45;而從 國家保護義務的角度,確保每一國民之生存權、健康權、工作權等受到保護,應

期照顧制度的財源選項之一,使用者「部分負擔」的比率通常在稅收制較保險制為高,而部 分負擔的角色與功能在稅收制與保險制也有所不同。

43 監察院內政及族群委員會於 109 年 1 月 21 日通過對衛福部之糾正案。監委尹祚芊及王幼玲 指出,107 年 4 月至 7 月,發生 5 起精神障礙者的家庭不堪壓力,照顧者自殺或和被照顧者 彼此傷害的悲劇。足見國內部分身心障礙者、失能者及弱勢家庭,於遭逢生活困境及面臨照 顧壓力時,猶未能獲得適當的支持及協助,致長照憾事不斷發生,政府社會安全網仍存有漏 洞。詳監察委員新聞稿日期:109-01-24

https://www.cy.gov.tw/News_Content.aspx?n=125&s=16184

44 近日國民黨總統候選人演說之社會福利支票是 0-6 歲由國家養,不足額時渠散盡家產也無所 謂!諷刺的是,民營企業廣告不實,會受到公平交易法、消費者保護法的懲罰,但是政府政 策不實,莫可奈何,遑論只是總統候選人的激情政見!

45 鄧湘全等著,「長照機構失智照護之法律實務:老人失智、心智障礙、自閉症相關照護適 用」,臺北市:紅葉文化,2017 年 9 月一版。頁 18-19。「檢視社會現況,仍有許多家屬無 法面對自己的父母罹患失智症之事實,初期多認為老化現象所導致。」「長照機構內的社工人 員與其他專業人員如何透過接納之態度與持續的衛教,協調家屬間對疾病與照顧需求間的歧 見與負面情緒,目前已是長照機構實務中常見的法律議題與倫理挑戰。」

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該是最基本的檢視標準,從社會安全的角度,若因為長照制度設計不夠妥善或執 行面出現瑕疵,導致需要長照的民眾落於社會安全網之外,或是有勞動力的家屬 被迫照顧離職,都將是社會安全的隱憂;此外,我國老人照顧係以「在地老化」

及「社區化」為政策目標,為使失能、失智老人也可以在自己熟悉的家及社區中 自主生活,並減輕家庭照顧負擔,政府積極推動長期照顧十年計畫 2.0,透過社 區整體照顧服務體系,加強推展各項居家式及社區式長照服務,而能否落實,照 顧人力之充足與否及所提供之照顧服務是否能滿足受照顧者及家屬需求,更是一 大關鍵。

圖表 1 問題意識

本文繪製

若失智症家屬因無法得到長照服務而選擇「照顧離職」,則長達數年的職業 中斷,即便受照顧者去世,照顧者本身亦將面臨中高齡二度就業的挑戰,極容易 因職場不友善而淪為窮忙族、低度就業46,甚至淪為下流老人,成為國家社會安

46 張晉芬,勞動社會學(增訂版) ,國立政治大學,2013 年 7 月。頁 297-298。窮忙族、低度就

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全問題47

圖表 2 照顧離職

資料來源:陳景寧,以家庭照顧者的角度探討服務價值,台灣居家服務策略聯 盟-長照 EMBA 講座,2019.08.28。

本文之問題意識從受照顧者之家屬角色出發,發現居服員勞動條件及勞動權 益保護若能健全發展,照顧人力之供給與照顧需求能有效率地媒合,讓有需求的 家庭能及時取得負擔得起之居家服務,則可延長家屬繼續保有工作之時間,避免 陷入上圖因照顧離職導致未來二度就業的困境,成為社會安全問題48之惡性循環。

業的定義,參考學者張晉芬勞動社會學(增訂版)一文。

「除了完全沒有工作機會之外,有些勞動者即使有強烈的工作意願,實際上也有工作,但就 業品質不理想。例如,想找全職工作卻遍尋無果,只能兼差或打工,成為窮忙族;工作時數 雖然很長,但是工資偏低,掙得的收入有限;或是個人的學經歷能力遠高於從事職務所需,

形成所學與工作所需不相稱的情況,這些就業狀態統稱為勞動力低度就業(under- employment)或低度利用(under-utilization)。而這正是照顧者二度就業時,容易面臨的困 境。尤其是白領階層的專業工作者,其專業或技術還可能被雇主認為過時或「大材小用」

(over-qualified),但是實際上,所謂的「不適任」,只是因為薪水太高,雇主想以更年輕、

工資低的人力替代他們,以降低人事成本。

47 陳景寧,以家庭照顧者的角度探討服務價值,台灣居家服務策略聯盟-長照 EMBA 講座,

2019 年 8 月 28 日。

48 陳麗芬,王順民,社會福利服務析論:當代臺灣地區的方案計畫討論,臺北市,紅葉文化,

2013 年 8 月,頁 15。根據國際勞工組織(International Labour Organization, ILO)對於社會安 全(social security)的定義,「社會經由系列的公共規章,來提供與其成員某種保障,以對抗 經濟及社會的危難,而這些危難係由疾病、生育、職業傷害、失業、病弱、老年或死亡所引

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然而居服員之勞動條件及勞動權益與受照顧者及家屬之權益,亦處於息息相關、

甚至互相衝突的處境。尤以長照支付新制實施後,政府對於居家服務之支付制度 從「時薪制」更改為包裹式「項目制」,並以函令間接管制居家服務機構之居服 員最低薪資,更凸顯出二者互相衝突的問題。居服員低薪、專業形象未建立、派 案不公等管理問題、職業風險等勞動保護不足,皆對居服員人力發展有不利之影 響。惟衛福部單獨提升居服員薪資,亦形成日間照顧機構、住宿型照顧機構之照 顧人力排擠。長照支付以項目計費,對使用者形同服務漲價;個案管理功能不彰,

碎片化服務,更讓居服員與服務使用者處於「弱弱相殘」的處境。居服員薪資大 幅提升,自費購買者薪資未能提升,購買能力相對降低,亦不利居家服務自費市

碎片化服務,更讓居服員與服務使用者處於「弱弱相殘」的處境。居服員薪資大 幅提升,自費購買者薪資未能提升,購買能力相對降低,亦不利居家服務自費市