長照 2.0失智照顧之研究 – 以長照支付新制下居服員勞動體制為中心 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學法學院碩士在職專班碩士學位論文. 長照 2.0 失智照顧之研究 – 以長照支付新制下居服員勞動體制為中心政治. 大. 立 Care 2.0 Dementia Services– A Study on Long-Term. ‧ 國. 學. Focus on the Impact of New Long-Term Care Payment. ‧. System to Home Care Labor System. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 指導教授：林良榮博士研究生：張淑敏撰. 中華民國 109 年 3 月. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(2) 謝辭. 報考政大法碩，一來是為了彌補當年沒有遵從父親期待選擇法律系，運用法律專業實現公平正義，增進社會福祉的遺憾，二來是畢業多年後，發現法律其實與我們的生活、工作息息相關，法律知識已經成為人人不可或缺的平安符。而選擇長照為主題，則是為了罹患阿茲海默症，仍不改樂觀堅強的媽媽，也是報考時就已提交的論文計畫。考上政大法碩時，筆者信心滿滿，以為自己可以繼續兼顧工作與南來北往照. 政治大. 顧媽媽，滿心期待長期照顧服務法實施，長照 2.0 擴大服務對象包含 50 歲失智. 立. 長者，萬萬沒想到好不容易在長照 1.0 以醫師診斷書及 CDR 量表 1 分申請到的輕. ‧ 國. 學. 度失能資格，反而在長照 2.0 時，因為承辦人員改採新的多元評估量表，即被複評為 1a 失智未失能，甚至提醒我們可能失去日間照顧機構的入學資格。學者認. ‧. 為理想的失智症照護模式，需具備四項特點：(1)以失智症患者為中心的全人照. y. Nat. sit. 護； (2)失智照護在地化、社區化、多元化與連續化；(3) 跨領域團隊的整合性. n. al. er. io. 照護；及(4)需要兼顧失智症患者與照顧者的生活品質。即便長照 2.0 未能達到. i n U. v. 這樣的標準，也應該致力不要因為行政調查的恣意，增添照顧者的痛苦，因為政. Ch. engchi. 策思慮不夠周延，形成反向歧視。. 研究長照失智照顧議題，雖然是報考時就已確定的論文主題，但是經由這幾年為母親申請長照資格的親身經歷，已經從原本想以比較法進行的長照制度｢在地化」失智照顧研究，轉為探討我國現行長照制度失智照顧執行之問題，更發現其中專業照顧人力之數量、照顧服務品質、照顧服務價格及可得性，攸關家庭照顧者是否可以在承擔既有之扶養義務及照顧責任下，仍能繼續保有原來的工作。修業期間，經由與｢行政法」劉宗德老師、｢契約法」楊淑文老師、｢勞社法導論」林良榮老師、張桐銳老師、｢行政法研究專題」詹鎮榮老師、｢憲法」吳秦雯老師等請教長照議題中相關問題，讓本論文內容得以逐漸成形，本論文最終得以完成，. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(3) 有諸位老師不吝指導之功。謝謝口試委員邱駿彥教授、張桐銳教授鉅細靡遺的提出本論文疏漏之處，讓本論文能達到學位論文的水準。當然，尤需感謝指導教授林良榮博士的指導，筆者資質駑鈍、法學基礎薄弱，且長照、社福議題原非筆者的專業領域，居服員的勞動保護更牽涉到勞動法、社會法交錯的不同面向，老師循循善誘，建議輔以問卷訪談來深入了解居家服務勞務提供之實際狀況，並在論文架構上多次給予斧正，才能成就本論文。另外，感謝接受本論文訪談之居家服務社福團體、居家服務公司及第三方照護媒合平台業者，提供業者經營管理的視角，讓本論文之論述更趨衡平。長照家. 治政大解長照家庭燃眉之急，也減輕政府長照負擔。更期待政府作為資源分配者的角色，立庭猶如處於熱鍋上之螞蟻，不論是公費、自費市場，都需要有人願意投入，才能. 能夠思慮周全，顧及體系正義，保障第一線服務人員之勞動權益，也讓善盡社會. ‧ 國. 學. 責任之業者能有健全發展之獲利空間，永續經營。. ‧. 最後，謹以本論文感謝生養我之父母。大孝揚親，本人不才，未能有足以彰. y. Nat. 顯父母之豐功偉業，至今猶讓罹患阿茲海默症多年之母親牽掛吾人單身無子，將. er. io. sit. 來恐老無所依。其實，不論已婚、未婚，有子、無子，每個人都必須為自己一生負責，也期待我們的社會福利制度，能夠更公平、謹慎地運用｢重分配」，讓已經. n. al. i n 為家庭、社會、國家鞠躬盡瘁之人民，皆能老有所終。 Ch engchi U. v. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(4) 摘要. 本文以失智症患者家屬之身分，從過去幾年尋覓長照資源、申請長照資格的經驗中，提出問題意識，亦即，長照制度應該要讓家屬免於照顧離職，否則家屬容易陷入全職家庭照顧者之中高齡二度就業困境，形成兩代同垮的悲劇，最終落入社會安全的惡性循環。而要能讓家屬免於照顧離職的前提是有專業的長期照顧人力，以及長期照顧服務必須符合使用者需求。我國老人照顧係以「在地老化」及「社區化」為政策目標，希望讓失能、失. 政治大. 智老人也可以在自己熟悉的家及社區中自主生活，因此居家服務是長照政策中極. 立. 重要的一環。衛福部更於長照 2.0 後推動長照支付新制，並制定居服員最低薪. ‧ 國. 學. 資，希望藉由提升居服員薪資水準，擴大服務量能。然而長照支付新制是否符合居家服務使用者之需求？居服員之薪資及勞動權益是否因而提升？以及對於居. ‧. 家服務公費、自費市場的發展有何影響？是本文關注的重點。. y. Nat. sit. 本文藉由探討我國長照政策中居服照顧制度之規範與居服員勞動市場政策、. n. al. er. io. 我國居家服務勞動市場、勞動關係與勞資爭議、居服員之勞務提供與居家服務使. i n U. v. 用者之權益等問題，發現目前長照制度對於居家服務使用者權益以及居服員勞動. Ch. engchi. 權利之國家保護義務尚有不足，最後提出結論與建議，期望為滾動式之長照制度貢獻一、二。. 關鍵字：失智照顧、長照支付新制、長照制度、居家服務契約、居服員、公私協力、國家擔保責任. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(5) 目錄第一章緒論 ........................................................................................................................... 1 第一節研究背景與目的 .................................................. 1 第一項失智黑洞 ............................................ 1 第二項照顧不離職 .......................................... 5 第三項法律在社會福利制度中應扮演之角色與任務 .............. 9 第二節研究範圍 ....................................................... 12 第一項問題意識 ........................................... 12. 政治大. 第二項研究內容 ........................................... 16. 立. 第三節研究方法與論文架構 .............................................. 17. ‧ 國. 學. 第二章我國居服照顧制度之規範與居服員勞動市場政策-以失智者之照顧為例 ......... 21 第一節失智症政策發展趨勢 ............................................. 21. ‧. 第一項身心障礙者權益保障法與 CRPD ......................... 21. sit. y. Nat. 第二項失智症防治照護政策綱領 2.0 .......................... 24. io. er. 第三項國內失智症人權維護現況 .............................. 27 第二節我國長期照顧服務制度之建構歷程 ................................. 30. n. al. Ch. i n U. v. 第一項我國長期照顧發展脈絡 ............................... 30. engchi. 第二項長期照顧十年計畫 .................................... 34 第三項長期照顧服務法 ..................................... 40 第四項失智症患者使用照顧服務概況 ......................... 41 第三節居服照顧制度之建構與社會福利給付之公私協力 ..................... 45 第一項國家擔保責任 ....................................... 45 第二項社會福利給付之公私協力發展史 ........................ 50 第三項非營利組織於社會福利給付之協力與掣肘 ................ 52 第三章我國居家服務之勞動市場發展與勞資爭議 ........................................................... 56 第一節我國居家服務勞動市場 ........................................... 56 第一項失智失能人數與照顧服務人力 ......................... 56 i. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(6) 第二項居家服務員職業訓練與就業媒合 ....................... 60 第三項社福外籍勞工之開放與國家長照政策 ................... 63 第四項居家服務員薪資 ..................................... 70 第二節居家服務之相關勞動法制與運作現況 ............................... 79 第一項長期照顧機構設立之相關法規 .......................... 79 第二項居服員就業途徑、勞動條件及管理狀況 .................. 85 第三項僱傭、承攬、仲介三種勞動關係 ........................ 91 第四項從招標、甄審到特約的居家服務市場 ................... 95 第三節居家服務之爭議案例研究 ........................................ 105. 治政第二項案例評析 .......................................... 108 大立第三項職災補償爭議案例 ................................... 114 第一項委外契約之勞資爭議案例 ............................. 105. ‧ 國. 學. 第四節小結 .......................................................... 118 第一項建立居服員勞動權利法制 ........................................ 118. ‧. 第二項設立第三方公正機關「長照慰撫基金會」 .......................... 121. Nat. sit. y. 第四章居服員之勞務提供與居家服務使用者之權益 ..................................................... 126. er. io. 第一節居家服務使用者權益保障不足 .................................... 126. al. v i n 第二項「公共財」的迷C 思 ................................... 127 hengchi U n. 第一項社會服務契約委託的責信課題 ........................ 126. 第三項「恩給制」的思維 ................................... 129 第二節長期照顧服務法實施前之居家服務契約 ............................ 130 第一項居家服務使用者特性 ................................. 130 第二項居家服務締約實例 ................................... 132 第三項居家服務契約分析 ................................... 136 第三節居家式服務類長照服務機構定型化契約及居家服務契約之法律問題..... 143 第一項居家式服務類長照服務機構定型化契約 ................. 143 第二項居家服務契約之法律問題 ............................. 151 第四節從使用者角度解讀長照支付新制與國家保護義務 .................... 164 ii. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(7) 第一項長照支付新制下之居家服務 ........................... 164 第二項新舊制照顧管理評估量表問題 ......................... 165 第三項 11.5 萬「失智未失能」者之國家保護義務？ ........... 169 第五章結論 ......................................................................................................................... 173 第一節建構全國居服員登記及管理資訊平台 .............................. 173 第二節長照 2.0 自付額與排富條款併用之省思 ...................... 176 參考文獻： ....................................................................................................................... 179 附錄 ....................................................................................................................................... 200 附錄一高雄市社會局 106 年居家服務契約書公版 .......................................................... 200. 治政附錄三彰化縣居家服務支援中心居家照顧服務協議書 ................................................... 212 大立附錄四居家服務員勞動條件宣導資料 ............................................................................... 214 附錄二財團法人獎卿護理展望基金會辦理居家服務契約書(103/04/22 HC-CM-2-2b) 206. ‧ 國. 學. 附錄五直轄市、縣(市)政府特約長期照顧服務契約書參考範本 ................................... 223 附錄六第三方媒合平台訪談紀錄 ....................................................................................... 232. ‧. 附錄七自費居家服務業者訪談紀錄 ................................................................................... 236. Nat. n. al. er. io. sit. y. 附錄八社福團體訪談紀錄 ................................................................................................... 241. Ch. engchi. i n U. v. iii. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(8) 圖表目錄圖表 1 問題意識 ..................................................................................................... 14 2 照顧離職 ..................................................................................................... 15 3 影響居家服務員勞動條件之因素 .............................................................. 16 4 研究方法與論文架構 ................................................................................. 18 5 失智照顧架構示意圖 ................................................................................. 26 6 長照 1.0 補助情形 ................................................................................... 37 7 CDR 臨床失智評分量表 ............................................................................. 39 8 失智照顧使用情形 ..................................................................................... 42 9 長照市場與國家責任 ................................................................................. 45 10 107 年各縣市推估失能人數 ................................................................... 57 11 107 年 1-6 月長照服務提供機構數 ...................................................... 57 12 107 年 1-6 月長照服務使用人數.......................................................... 58 13 照管人力與照顧服務員任職情況............................................................ 58 14 居服員、個人看護、外籍看護工比較表 ................................................. 91 15 長期照顧服務公私協力相關主體間之法律關係 ..................................... 96. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 圖表圖表圖表圖表圖表圖表圖表圖表圖表圖表圖表圖表圖表圖表. n. al. er. io. sit. y. Nat. 表格目錄表格 1 2019/9/30 居服人力 .................................................................................. 60 表格 2 2019/9/30 居家服務個案人數統計.......................................................... 60 表格 3 歷年外籍勞工在臺人數表 .......................................................................... 66 表格 4 歷年外籍勞工在臺人數與本國就業人數比率 .......................................... 67 表格 5 不同受害原因之撫慰金額 ........................................................................123 表格 6 長照費用屬性分析 ....................................................................................177. Ch. engchi. i n U. v. i. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(9) 第一章緒論第一節研究背景與目的第一項失智黑洞一、經濟面 2010 年國際失智症協會的｢全球失智症報告」報告中指出，隨全球人口快速. 政治大失智症協會(Alzheimer's立 Disease International, ADI) ｢2015 全球失智症報老化，失智症患者正以驚人速度增長，對人類影響更甚於瘧疾與戰爭1。根據國際. ‧ 國. 學. 告」，2015 年全球有 4680 萬失智者，約占全球老年人口的 5%，全球每年有 990 萬人罹患失智症，平均每三秒鐘新增一個病例，估計 2030 年將增至 7500 萬人，. ‧. 在 2050 年將達到 1 億 3150 萬人。ADI 也指出，失智症患者不只有醫療直接花費，. sit. y. Nat. 後續的照護成本更可觀。2015 年，全球失智症患者的社會經濟成本，就高達 8180. al. er. io. 億美元（約台幣 25.35 兆元），推估 2018 年照護成本將一舉攀升至 1 兆美元（約. v. n. 台幣 31 兆元），2030 年後，會增加至 2 兆美元（約台幣 62 兆元）。龐大的照護. Ch. engchi. i n U. 成本，不但會嚴重影響國家財政，甚至衝擊全球社會經濟體系2。衛福部調查推估，台灣失智症患者在 2017 年底，已超過 27 萬人，2031 年將增至逾 46 萬人，2061 年則將逾 85 萬人。而台灣超過 80 歲以上的失智症盛行率，推估介於 13％至 37％，意即，每 4 位長者就有 1 人可能罹患失智症3；與其. 1 2. 3. 今周刊，「失智黑洞」，2018.8.20 ~ 2018.8.26，1130 期，頁 66-86。衛生福利部，失智症防治照護政策綱領暨行動方案 2.0 (含工作項目)(2018 年版) 2018 至 2025 年。頁 1。衛生福利部，失智症防治照護政策綱領暨行動方案 2.0 (含工作項目)(2018 年版) 2018 至 2025 年。頁 1 五歲分年齡層失智症盛行率. 年齡(歲). 65~69. 70~74. 75~79. 80~84. 85~89. ≧90. 失智症盛行率(%). 3.40. 3.46. 7.19. 13.03. 21.92. 36.88. 1. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(10) 他疾病不同的是，失智症的照護難度高，病程長達 8 至 10 年，也墊高照護成本 4. 。根據｢失智症亞太地區盛行報告」估計，2015 年，台灣失智症醫療與照護成. 本高達近 2100 億元台幣，其中，照護成本占比高達 94％，約 2000 億元。推估到了 2026 年，成本將暴增至 3050 億元，相當於一半的健保預算規模56。失智症是導致全球老年人失能及生活無法獨立的主要原因，對患者本身、照顧者、家屬、社區及社會國家都造成嚴重衝擊，在 2014 年發表之非傳染性疾病所導致之失能損失人年數(the years lived with disability)中，失智症占了. 政治大. 11.9%，隨著人類平均壽命增加，此數據還會隨之成長7。. 二、家庭及社會安全面. 立. ‧ 國. 學. 失智者受疾病影響在記憶力、人時地定向感、判斷力、計算及抽象思考能力. ‧. 出現退化，患者處理日常生活事務的能力、長期經營的家庭與社區關係皆遭到疾. y. Nat. 病無情地破壞，使得疾病影響層面不只是個人，周圍的親友不論生活或工作皆可. er. io. sit. 能被捲入失智症帶來的混亂，產生極大的困擾8。因為肩負照顧責任，許多家屬生活作息及工作、社交均受到顯著的影響及衝擊，需要喘息、資訊的提供、紓解情. n. al. 4 5. 6 7. 8. Ch. engchi. i n U. v. 今周刊，「失智黑洞」，2018.8.20 ~ 2018.8.26，1130 期，頁 66-86。衛生福利部，失智症防治照護政策綱領暨行動方案 2.0 (含工作項目)(2018 年版) 2018 至 2025 年。頁 3。2015 年台灣地區失智症醫療成本約 4 億 1,200 萬美元，非醫療成本約 33 億 2,600 萬美元，非正式照護成本約 32 億 5,200 萬美元，總計約 69 億 9,000 萬美元今周刊，「失智黑洞」，2018.8.20 ~ 2018.8.26，1130 期，頁 66-86。衛生福利部，失智症防治照護政策綱領暨行動方案 2.0 (含工作項目)(2018 年版) 2018 至 2025 年。頁 3。衛生福利部，2025 年達成失智友善台灣 (2018 年版) ，頁 6 失智照顧案例「王先生的第一任太太與婆婆處不來，太太覺得婆婆對她百般挑剔並懷疑她偷珠寶，令她十分痛苦，最後竟選擇跳樓輕生，令王先生無法接受。在家人督促之下，王先生再婚，但第二任太太仍因婆婆的問題而困擾。經朋友提醒，第二任太太說服王先生帶婆婆就醫，竟診斷為中度失智。先生無法置信，但也十分懊悔，若能早些了解失智症，就可保住前妻的生命了！」，頁 9 案例「程小姐照顧罹患失智症的媽媽兩年多，她非常努力地想幫媽媽改善病情，不但把全職工作改為兼差，還帶著媽媽到處尋求偏方。但兩年下來，媽媽仍常忘記自己已吃過飯，而要求再吃；常吵要出門，可是出門後又吵著要回家；有時在家裡也吵要回家，有時半夜吵要去銀行領錢，令程小姐十分疲憊。一日帶媽媽就醫時，醫師建議程小姐應該儘快去看精神科，因醫師覺得她已經瀕臨崩潰邊緣了！」 2. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(11) 緒及壓力，加上無法自由的安排作息，逐漸陷入以受照顧者為中心而沒有自己的生活。面對失智症的病程變化，考驗著的是家屬心力與體力的不斷耗損，所承受 9. 的照護負擔，使家庭照顧者成為家中的「隱形病人」！且失智者九成以上由家人照顧，許多研究便指出失智症家屬照顧負荷沈重，影響身心健康，比一般人平均服用更多安眠鎮靜藥物，成為憂鬱症高危險群。台北市立聯合醫院 2013 年曾發表一份輕、中度失智症病患家屬的照顧壓力研究顯示，逾五成家屬因照顧病患沒有休息時間，睡眠不足；80％家屬為了失智父母的照顧問題爭吵，九成夫妻甚至因此使婚姻產生疙瘩。甚至媒體報導有家屬把失智父母遺棄、殺害…10。失智症. 治政大問題都不一樣，輕度時，陪伴及照護角色較多；一旦往中度或重度發展，照護重立. 之病程長達 8 至 10 年，由輕度、中度、重度到極重度，每一階段之障礙及照顧. 點就轉到身體照護；長者肢體功能退化後，更需要移位及翻身等11，家屬除了必. ‧ 國. 學. 須認識失智症，並接受此改變，學著跟罹患失智症的家人相處、不斷嘗試各種方. ‧. 法以解決其不斷變化的問題，也必須克服自己的壓力與情緒，尤其失智症者常見. y. Nat. 的妄想、幻覺、錯認、遊走、重覆話語等症狀，容易使家屬感到沮喪與挫折12；. er. io. sit. 另外，另一個難言之苦，則是失智長輩常常會發生的失禁問題。根據統計，失智症者發生失禁的比例是一般同齡人的 4 倍；約每 2 位失智長者，就有 1 位有失禁. al. n. v i n 的情形。天主教失智老人基金會副執行長王寶英指出，隨著失智的程度惡化，失 Ch engchi U 禁問題也會變得更嚴重，成為失智長輩和照顧者的一大難題13。而失智症患者的腦部功能退化導致的怪異行為，更讓家屬面臨「便便危機」14！. 9. 衛生福利部，失智症防治照護政策綱領暨行動方案 2.0 (含工作項目)(2018 年版) 2018 至 2025 年。頁 5。 10 陳偉克，全台 20 萬失智者年 4 百億元醫護費～全球失智患者激增一年耗掉一個台灣總預算影響更甚戰爭，2014-02-26。 https://www.peoplenews.tw/news/8454b0d0-be2f-4871-a54e-76bd91a9ea12 11 伊佳奇，趁你還記得：醫生無法教的失智症非藥物療法及有效照護方案，侍親 12 年心得筆記，兼顧生活品質與孝道！，台北市，時報出版，2014 年 11 月 24 日。頁 132。 12 衛生福利部，失智症防治照護政策綱領暨行動方案 2.0 (含工作項目)(2018 年版) 2018 至 2025 年。頁 5。 13 失智症與「失禁」－如何減輕難言之苦？康健雜誌，2019/07/15。 https://www.commonhealth.com.tw/article/article.action?nid=79795 14 家天使居家照顧，失智的媽媽拿大便塗全身，照顧者該怎麼辦？2019/07/11。 3. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(12) 台灣已是高齡化社會，每個家庭都可能有長者走向失智，據統計，長照悲劇報導從 106 年的 11 件增至 107 年的 22 件，其中照顧失智者又為高風險群，根據 15. 台灣失智症協會，約有 7 成家屬在失智照顧歷程中曾有輕生的念頭。以週刊報導，原任職財政部高階主管的張中行為例，因為媽媽失智，張中行 50 歲就離職回家照顧媽媽，光醫療、復健、認知治療、請外勞及居家服務員等費用，林林總總加起來，每個月約花費 10 至 15 萬元，年花費約 120 萬元至 150 萬元。即便是政府高官都難以負擔得起長輩之失智照顧，對於一般家庭，一旦家人罹患失智症，無疑是「負擔不起的未來」16。過來人也是長照專家伊佳奇保守估. 治政大費用，遠比失能照顧之平均費用來得高。而對於為了工作北漂的子女而言，照立計失智照護 12 年至少需要準備預算 1392 萬元17，尚未包括家庭平常基本的生活 18. 顧遠方獨居的失智長輩，除了照顧費用，因為返鄉帶長輩就醫、照顧、配合市政. ‧ 國. 學. 府申請長照資格所需要的定期訪視等，所耗費的心力與時間，更是難以估算。. ‧. 失能可以分為永久性不可逆與可逆暫時性兩種，而阿茲海默症是不可逆的疾. y. Nat. 病，在冗長的疾病過程中，常出現各種型態的問題行為，顯著增加照顧的困難，. er. io. sit. 因為躁動而造成患者跌倒、受傷、脫水和營養不良等。許多失智症患者在移位、平地行動上不僅獨立，還可能因為「行動太獨立」而有遊走的問題行為19。作家. al. n. v i n 朱國鳳在｢沒想到我會變得這麼弱：長照的 9 大難題，要在變弱前開始解決」｢失 Ch engchi U 智症，失去的不只是智力與記憶」前篇中指出，很多失智照顧案例，就算尚未不. 15. 16 17. 18 19. https://ghsha.com/articles/279?utm_source=fbgroup0711&utm_medium=blog279 簡浩正，照顧失智者 7 成家屬曾想輕生，聯合報，2019-01-27 13:01。 https://udn.com/news/story/7266/3617244 今周刊，「失智黑洞」，2018.8.20 ~ 2018.8.26，1130 期，頁 66-86。伊佳奇，趁你還記得：醫生無法教的失智症非藥物療法及有效照護方案，侍親 12 年心得筆記，兼顧生活品質與孝道！，台北市，時報出版，2014 年 11 月 24 日。頁 93。 1392 萬元為作者伊佳奇以其照顧父親之經驗計算，惟目前失智者若經核定符合長照 2.0 資格，補助後實際照顧費用可降低。陳佩儀，失智症病識感與準備度全台大調查逾 7 成民眾低估失智照護開銷，2019-08-01。 http://smart.businessweekly.com.tw/Reading/WebArticle.aspx?id=69884 台灣失智症協會副祕書長李會珍指出，失智照顧實際費用約為每月 5 萬～6 萬元。天下雜誌 639 期《安心變老》預估照顧失能長輩平均十年費用為 485 萬元。吳肖琪，陳慧珊，長照服務產業的水平與垂直整合，收錄於薛承泰，吳淑芳，吳肖琪，陳慧珊，郝充仁，王雲東，楊培珊，黃耀榮，蔡芳文，台灣長照產業的發展與挑戰，專題報告 2016-02，台北市，財團法人中技社，中華民國 105 年 12 月，頁 35。 4. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(13) 良於行，如果把窗戶當成門的結果，甚至會發生墜樓的慘劇。因此失智者更需要有專人照顧，輕、中度時可以送往日間照顧中心，如果是重度失智，幾乎只有居家照顧與機構照顧兩種選擇。即使是美國最大的失智日照中心（聖荷西阿茲海默活動中心），以對待正常人的模式來對待失智者而聞名，也號稱對於「會員」的失智程度不設限。但若是生活自理能力出現問題了，無法參與群體生活時，仍然會被拒收。於是送到機構，就成為中重度失智家庭不得已的選擇。而專責照顧失智的機構，費用也會比單純照顧失能的機構貴上一大截。以全國第一間專責失智照護的「聖若瑟失智老人養護中心」為例，單人房每月 50,000 元、雙人房 37,000. 治政大成本高？目前機構可分為四種類型：安養型、養護型、長照型、失智型，依據法立與 42,000 元、四人房也要 35,000 元。為何失智的照護成本，會比失能的照護. 規，日間時的照服員配比，依序是 1：15、1：8、1：5、1：3。除了人力成本較. ‧ 國. 學. 高，失智者需要的生活空間也較大。尚未失去行動能力的失智者，會有「遊走行. ‧. 為」，如果照顧者沒有找到誘發失智者遊走的原因，機構內還是需要有足夠讓失. y. Nat. 智者徘迴遊走的空間，都會拉高失智照護的成本20。也就是說，安養型機構，一. er. io. sit. 位照服員可以照顧 15 位長者；失智型機構，一位照服員只能照顧 3 位長者，由此可知照顧失智者的沈重人力。. n. al. Ch. engchi. i n U. v. 第二項照顧不離職. 雖然蔡總統表示，｢台灣的失智症挑戰越來越大，政府基本上有兩個想法：第一，照顧失智症患者需特殊專業，這和照顧失能者有很大不同；第二，政府有必要持續推動更全面、深入的失智症防治與照顧政策｣21。但是實際上，長照 2.0 政策實施，失智症患者依舊是弱勢。遠見雜誌於 2018 年九月號報導申請長照平. 20 21. 朱國鳳，沒想到我會變得這麼弱，台北市，時報出版，2018/04/24。楊之瑜每，三秒鐘就新增一名失智症患者，衛福部：把失智症服務做成一條龍，中央社， 2017/08/26 。https://www.thenewslens.com/article/77261 5. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(14) 均耗 32 天，八成五照顧者憂淪長照難民22，但是筆者自身的申請經驗則更為冗長曲折23。家母於 2014 年中確診罹患阿茲海默症輕度，筆者與家人尋尋覓覓各種照. 22. 黃漢華，政府花 310 億拚長照民眾看得到吃不到？遠見雜誌，2018 年 11 月號。 104 銀髮銀行將「照顧失能、失智、長期生病的家人，而讓自己出現身心問題的人」定義為「長照難民」，調查顯示，高達 85.6%上班族擔心自己成為長照難民，主因家中長者年事已高、長照需求較高，且自身已為中高齡者，害怕因照顧而失業。筆者整理幫家母申請長照資格之行政程序相關事實如下圖，若以長照 1.0輕度. 治政大政給付正當程序下，可能可補助 8417/月計算，九個月為 75751 元，則家母於行多獲得 103751 元之補助立。惟補助金額多寡並非筆者幫家母申請給付之最大考失能一般戶補助 3500/ 月計算，八個月為 28000元；長照 2.0第二級失能一般戶. 學. 量，而是在政府長照政策規範下的長照產業，居家服務及日間照顧機構皆不. ‧ 國. 是人民唾手可得之照顧資源，從家母之案例凸顯的是延誤取得照顧資源的健康權，是其有生之年的生活品質、生命尊嚴，而連帶損失的是遠方子女因為. ‧. 申請給付屢屢受挫的身心健康及在工作過勞、無法請假等多重壓力下，自行離職損失的工作收入。更有甚者，長照照顧者處於外人難以理解之身心壓力. y. Nat. sit. 下，照顧殺人案件快速成長，怠於行政指導或錯誤之行政指導，以致延誤行政給付，亦可能造成無法挽回之憾事。. io. n. al. er. 23. Ch. engchi. i n U. v. 6. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(15) 顧資源，曾經苦尋不到可以讓母親參加的社區關懷據點，也曾因日間照顧機構名額已滿而徒呼負負，爾後申請政府的長照資源屢遭挫折，想要自費購買居家服務， 24. 卻發現居家服務契約問題重重，不僅無法於簽約前得知居服人員之相關背景，服務契約條款之諸多不衡平規定，單方面限制使用者權利，導致即便自費也難以透過政府委外之居服機構尋到合適的居服人員。筆者也於 2017 年參加銀享全球舉辦之矽谷銀髮創新參訪，希望能在照顧不離職的前提下，維護母親的最佳利益，延緩其退化，讓其能保有生活品質與生命的尊嚴。從大量閱讀失智照護相關書籍，增加返鄉陪伴的次數、天數，到尋訪日間照顧機構、居家服務機構、申請長照資. 治政大雖然一直勉勵自己要撐住，無奈在身心俱疲的情況下，最後還是選擇離職，給予立格，眼看媽媽一路退化及伴隨著更多疾病、突發狀況，申請長照資格卻一波多折，. 自己喘息的空間，而藉由這段難得慢活的時間，一邊完成政大法碩的學業，一邊. ‧ 國. 學. 沉澱思緒，希望以失智家屬的親身經驗、觀察及初學者的法律知識，提出長照 2.0. ‧. 失智照顧之法律問題，以供產官學界共同努力，期能增進對失智症患者權益之維. y. Nat. 護，也希望藉由過來人的血淚，能讓執政當局改善長照行政中的瑕疵，期待減少. er. io. sit. 照顧離職的人數，因為照顧離職，除了是家庭收入的損失外，也是國家稅收、社會保險費的損失25，更是潛在的社會安全問題。從自身保險專業出發，更希望市. al. n. v i n 場上能有真正協助失智症患者及其家屬移轉罹患失智症財務風險的商業長照保 Ch engchi U. 24 25. 詳本文第四章及附錄高雄市社會局 106 年居家服務契約書公版。筆者離職前所得稅率 20%，健保費率也到達受薪者最高級距。 7. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(16) 險26，近年來雖然金管會及業者大力倡導“商業長照險”來因應高齡化社會之長照風險，但是市面上的“長照三寶”，沒有一張是在失智症輕度時可提供理賠， 27. 補助失智症患者所需之日間照顧機構費用或居家服務。失智照護一人的成本動輒千萬，即便有政府的長照補助，家庭亦不足以支應，而一般上班族，一旦因為照顧離職，寅吃卯糧，更會陷入兩代貧窮的困境28，如此一來，長照預算再怎麼編列也不夠因應。勞動部推估，一千一百多萬的萬就業人口中，約有二成、兩百卅一萬人須負起照顧責任29；其中，因照顧而離職者高達十三萬人，因照護而消失的勞動力，經濟產值可觀。到底人民需要怎樣的長照大網，才能由「兩代同垮」. 治政大延宕，為了照顧高齡者，未來 5 年內大量社會中堅人才將被迫提前退休，成為立的噩夢中解脫？律師陳長文投書報紙指出，政府 15 年前的長照政策支票嚴重. ‧ 國. 學. 26. ‧. 筆者身為保險從業人員，大舅及舅媽都在長年照顧外婆直至其 97 歲壽終正寢後，罹患失智症且迅速惡化而去世。故早在十餘年前，就想幫家母投保長期看護險以轉移因為失智症造成之財務風險，奈何當時服務之保險公司只有定期附約，且給付條件嚴苛，需經專科醫師診斷確定，符合下列情況中的 3 項或 3 項以上者：（1）無法自行起床（2）無法自己走動（3）無法自己進食（4）無法自己沐浴（5）無法自己穿脫衣服（6）無法自己如廁。如今看來，即便當時投保，以我們這五年來這麼積極花時間、心力、金錢照顧家母，延緩她的失智症惡化的情況下，理賠仍然無法啟動，而母親已然超過保障年期。 2017 年四月初，筆者從矽谷銀髮創新參訪回台這兩年多來，藉由那時擔任外商銀行保險部主管暨簽署人的身分，跟許多同業交流，透過臉書及人脈努力分享，期待金控旗下的保險公司能夠發展出長照實物保單，全包式當然最好，若不能包山包海，至少像國泰人壽這張團險，提供居家服務，也是一大進步了。但是長照 2.0 的評量工具若不改善，許多輕度到中度的失智症患者，依然會被評為「正常(1a 級)」，而被排除在照顧資源之外! 葉憶如，年繳千元老了有專人到府照顧國壽推實物給付長照團險，經濟日報，2019-05-30 11:07 。 https://udn.com/news/story/7239/3842630?fbclid=IwAR3MBdifAYB3_5iAgCcFfBIQUb55wHCOnwRvObV oeooId-CCAWhTHD1x4Y 27 羽聞，買了長照類的保險,失智卻不賠？！好險網，2018/09/03。 https://www.phew.tw/article/cont/phewpoint/current/topic/4790/201809054790?fbclid=IwAR1yIBScBZhY8 NvsIUPn566TzRBnpcm6FIXV1B-yjH5n6GB_UgPvLqpNoCM 28 聯合報，【活躍老化 4.0／錢進長照路】，長照計算機付了父母的長照費用，那自己呢？. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. https://udn.com/upf/newmedia/2017_data/long-termcare/vision/index.html. 29. 日本是舉世聞名的高齡社會，比世界各國更早就發現高齡社會老後貧窮、兩代同垮的問題，值得我國借鏡。藤田孝典著，吳怡文譯，下流老人：即使月薪 5 萬，我們仍將又老又窮又孤獨，如果出版社，2016 年 4 月 1 日。藤田孝典著，吳海青譯，續‧下流老人：政府養不起你、家人養不起你、你也養不起你自己，除非，我們能夠轉變，如果出版社，2017 年 5 月 4 日。李玉春，長期照顧的明天。收錄於彭宗平，李知昂，IC 之音，台灣的明天：醫療健康與社會變遷的思考，臺北市：遠流，2018 年 8 月 1 日。頁 101。日本把因為照顧必須離職或減少工作量，由全職變成兼職的這些人，稱為「隱形照顧人口」 8. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(17) 產業陷入人才荒的「國安危機」30。在蔡英文總統說的「「找得到、看得到、用得到、付得起」之外，一言以蔽之，長照必須讓人民「零照顧離職」，不須在「care 31. （照顧）」及「cash（收入）」間苦苦煎熬。. 第三項法律在社會福利制度中應扮演之角色與任務. 主計總處近日發布「國情統計通報」指出，我國近一年增加了 17 萬名老人，今年 6 月底老年人口占比已逼近 15％，而依國發會估計，七年後（民國 115 年）. 治政大，長期照護需求被確我國亦已於 2017 年 6 月 3 日正式實施「長期照顧服務法」立. 將升破 20％，正式邁入「超高齡社會」32。值此「超高齡社會」步步逼近之際，. 認為一般生存風險，照護任務成為國家福利任務之必要內涵33，自不待言。惟社. ‧ 國. 學. 會福利乃牽涉政治、經濟、社會與法律的綜合領域，長期照顧所涉及之「生存權」、. y. Nat. 領域仍屬陌生。. ‧. 「健康權」高度仰賴給付行政之落實，而長照行政給付相關之學術研究，於法學. er. io. sit. 學者郭明政認為在社會福利的範疇中，法律乃是為達成特定社會福利目標的社會工具。如果我們說法律是行為的規範，則有關社會福利之法律是社會福利之. al. n. v i n 行為規範，即立法者依憲立法，行政人員依法行政，審判人員依法審判：如果說 Ch engchi U. 法律乃是社會制度，則社會福利之法律即是社會福利制度之所在，如同「無法律無社會」，據此，可推導出「無法律無社會福利」。惟應予注意者，由此雖可推出「無法律無社會福利」，但絕非「有法律即有社會福利」34，尤其社會福利種類繁. 30. 31. 32. 33. 34. 陳長文，長照支票延宕：5 年內成國安危機，資料檢索日期：2015.2.17， http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/life/20150217/561209 梁玉芳、李樹人、劉嘉韻，聯合報，長照計算機：給錢給假給喘息零照顧離職，2017-0814。https://www.familycare.org.tw/news/11030 于國欽，主計總處：6 月底老年人口占比逼近 15％，工商 2019/07/1719:29 https://www.chinatimes.com/realtimenews/20190717003722-260410?chdtv 蔡雅竹，論我國長期照護雙法草案及其法律問題-兼論德國長照保險制度，國立台灣大學法律學研究所碩士論文，2014 年 8 月。郭明政，社會安全制度與社會法，台北市，翰盧，民 86 年。頁 107-108。 9. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(18) 多，法源及申請程序複雜，往往看得到，用不到35。學者當年雖力戰群雄，為文批判國內反福利論者之反對理由36，但亦提出我國實施社會社會福利之諸多問題。例如，依憲法之規定，我國之社會福利顯然應以社會保險為核心，並輔以社會扶助與社會救濟，惟民國 73 年實施之勞基法採行雇主責任制，不僅是對於社會保險之質疑，甚且是對於社會福利制度之全面退卻。又如，全民健保採取單一壟斷的制度，而將原有公保、勞保予以規整為單一體系的作法，使得國家權力因此無限擴張，此等集權、擴權的措施，不但與德國自 1880 年代創立社會保險採行分散且自治的基本原則不符，亦與近年來反集中化之國際潮流相違背37。學者更提. 治政大因為唯有將社會福利法律化，才能將社會給付請求予以權利化，始能使人民之權立出社會福利之給付行政範疇，不可免除於「法律保留原則」及「依法行政原則」，. 利有所「保障」，否則行政之恣意與擅斷將無法得到控制。何況，縱不將社會福. ‧ 國. 學. 利給付視為人民之權利，但由於其主要財源來自稅收，因此至少是納稅人的「義. ‧. 35. n. al. er. io. sit. y. Nat. julia，面臨失智海嘯，何處才是照護家庭的救命浮板？回憶凋零，愛還在特別報導，The News Lens 關鍵評論，2018/03/27。「社會福利資源因種類繁多，牽涉範圍不僅僅限於單一局處部門，故有其複雜性。特別是經濟弱勢申請的社會救助。當長輩被確診為失智症後，可以申請「身心障礙手冊」與「重大傷病卡」，領有身心障礙手冊才能向縣市政府所屬的長期照顧管理中心及失智症共同照護中心申請政府的長照服務項目。根據申請規定，失智長輩如果要申請身心障礙手冊，並不是在初次就醫就可以進行申請。而是必須準備好證件資料到戶籍所在地的市公所提出申請，請領一張「身心障礙者鑑定表」回去，再帶著你的申請表和長輩，想辦法到表上指定的醫療機構辦理鑑定。經過醫師檢查、觀察服藥反應後等待 3～6 個月，確定疾病診斷之後，鑑定符合才能拿到這本身心障礙手冊。在這些奔波之餘，別忘了每一次的外出申請流程，家屬都必須安排好家裡失智長輩的去處，或是找個人幫忙照顧，如果沒有管道，得想辦法帶著失智長輩出門，沿路看顧。身心障礙者手冊的福利類別包括福利服務、醫療復健、交通服務與其他相關福利共四大類。但這些福利卻各自有其法源及依據，為了防弊，許多補助更需要審核評估申請者的家庭經濟狀況後才裁決是否給予補助。例如生活經濟補助項目，依各縣市政府訂定細節，但大致而言審核包括家庭總收入、全家人口之動產、土地及房屋價值，各自設有補助金額標準。以照顧失智老公長達 12 年多的美珠阿姨的經驗為例，家中 3 名子女未同住於家中，各有家庭開支需要負擔，此外，孩子們身上也揹著車貸、房貸要繳；美珠阿姨為了照顧失智的老公辦理提早退休，經濟來源也只能依靠家中子女。在這樣的情況下，辛辛苦苦準備了資料到指定地點申請相關補助，卻常常因為子女的薪資、動產房屋核算後未達審核標準，補助款項也下不來。就算今年審核通過，也可能因為子女的職務薪資異動而需再度重審。對失智患者的照護者來說，在長期照護的心神消耗之餘，為了申請可能的補助，耗費時間成本進行相關資料蒐集及前往指定地點辦理，換來的卻可能是一場白費功夫。」 https://www.thenewslens.com/feature/dementia/87801 詳郭明政，社會安全制度-一個遭受嚴重誤解與曲解的現代社會制度。收錄於社會安全制度與社會法，台北市，翰盧，民 86 年。頁 1-52。郭明政，社會安全制度與社會法，台北市，翰盧，民 86 年。頁 70-71。 10. 36. 37. Ch. engchi. i n U. v. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(19) 務」，據此，舉凡國家之社會福利亦皆應規定於法律之中38。在長照第一線的醫師觀察指出，長照法基本上對民眾的「身份別」是有不同的劃分，列冊的身心障礙者、低收入戶、中低收入戶，會受到社政單位的關注。而不符社政補助條件、卻有照護需求的家庭，極大部分被歸屬在「一般戶」；他們年青力壯時，多半是能自給自足、能有餘裕生活的中產階級，但時至今日，景氣逼人成為「消失的中產階級」一員。在貧富差距日見懸殊的時下，新貧老人身不由己 ...但他們卻被當政者視若無睹對待 39，而這群消失的中產階級若因照護離. 治政大有鑒於上述社會福利之發展及問題，筆者對於長照亦有相同之質疑，蓋有「長立. 職，晚年更可能淪為下流老人。. 期照顧服務法」，不等同於已落實長期照顧，長期照顧服務雖有法律位階之「長. ‧ 國. 學. 期照顧服務法」，但依「長期照顧服務法」第 8 條，其服務對象之評估授權「照. ‧. 管中心或直轄市、縣（市）主管機關」；並由「直轄市、縣（市）主管機關應依. y. Nat. 評估結果提供服務。」，評估之基準、方式、人員之資格條件及其他有關事項，. er. io. sit. 由中央主管機關公告之。第四項補助之金額或比率，由中央主管機關定之。換言之，行政機關對長期照顧擁有極大之權限，如何避免行政之恣意與擅斷？長照規. n. al. 38. 39. Ch. engchi. i n U. v. 郭明政，社會安全制度與社會法，台北市，翰盧，民 86 年。頁 96-97。我國長期照顧之來源參照長期照顧服務法第 15 條。第 15 條中央主管機關為提供長照服務、擴增與普及長照服務量能、促進長照相關資源之發展、提升服務品質與效率、充實並均衡服務與人力資源及補助各項經費，應設置特種基金。基金之來源如下：一、遺產稅及贈與稅稅率由百分之十調增至百分之二十以內所增加之稅課收入。二、菸酒稅菸品應徵稅額由每千支（每公斤）徵收新臺幣五百九十元調增至新臺幣一千五百九十元所增加之稅課收入。三、政府預算撥充。四、菸品健康福利捐。五、捐贈收入。六、基金孳息收入。七、其他收入。依前項第一款及第二款增加之稅課收入，不適用財政收支劃分法之規定。基金來源應於本法施行二年後檢討，確保財源穩定。黃勝堅、翁瑞萱口述，二泉印月採訪整理，希望你用不到，但一定要知道的長照，大塊文化，2018 年 10 月 27 日。 11. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(20) 範下之居家服務市場，是否符合平等權的基本原則？長期照顧之服務對象是否有所遺漏？長期照顧之給付行政是否遵循正當程序，更顯然是失智照顧需檢視之核心問題。. 第二節研究範圍第一項問題意識我國長照政策發展脈絡借鑒 OECD 國家發展經驗，並以典型社會保險路徑國家如德國與日本為藍圖40。筆者背景為金融服務業，其實越研究失智照顧之法律. 政治大. 問題，越了解社會學者思維與筆者大相逕庭的原因何在。在金融服務業，我們強. 立. 調解決客戶的「痛點」，尋找「moments of truth(客戶與企業斷線的關鍵點41」，. ‧ 國. 學. 所以十分注重服務流程中客戶感受，了解產品和服務無法滿足客戶的原因，期能改善客戶使用經驗，讓客戶願意與企業長長久久，因為客戶是企業生存的根源，. ‧. 沒有客戶，就沒有企業，也不需要員工。身為金融服務業從業人員，對於消費者. y. Nat. sit. 保護法、金融消費者保護法、公平待客原則、個人資料保護法等，無不隨時警惕. n. al. er. io. 於心，因為一旦發生爭議，無過失責任之舉證責任在於業者。但是，政府的長照. i n U. v. 政策，仿效德日的社會連帶，著眼於如何資源「重分配」，以便照顧「(經濟)弱. Ch. engchi. 勢」，卻忽略了不管是「稅收制」和「保險制」，都是從「一般戶」取財居多42，. 40. 林志遠、陳珮青、李玉春，以連帶思想檢視台灣長照政策發展之挑戰與啟發，台灣公共衛生雜誌，35 卷 4 期，2016 年 8 月，頁 359。 41 關鍵時刻(Moments of Truth，MOT)這一理論是由北歐航空公司前總裁詹·卡爾森創造的。他認為，關鍵時刻就是顧客與北歐航空公司的職員面對面相互交流的時刻，放大之，就是指客戶與企業的各種資源發生接觸的那一刻。這個時刻決定了企業未來的成敗。卡爾森在 1981 年進入北歐航空公司擔任總裁的時候，該公司已連續虧損且金額龐大，然而不到一年時間卡爾森就使公司扭虧轉盈。這樣的業績完全得益於北歐航空公司員工認識到：在一年中，與每一位乘客的接觸中，包含了上千萬個“MOT”，如果每一個 MOT 都是正面的，那麼客戶就會更加忠誠，為企業創造源源不斷的利潤。詳 Carlzon, Jan/ Peters, Tom (FRW)，Moments of Truth， Harperbusiness，1989/01/01。 42 施世駿，臺灣長期照護政策發展與國外經驗探討，2016/11/09。 http://rsprc.ntu.edu.tw/zh-tw/m01-3/new-social-risks/85-declining-birthrateaging/472-long-term_care_services_105-1109 長期照顧制度財務方式主要約有兩種：一者為稅收制，例如：英國、丹麥、荷等。二者為保險制，例如：德國、日本、韓國。無論稅收制或保險制，使用者所支付的部分負擔，皆是長 12. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(21) 而當一般戶面臨長照問題(生存權、健康權)，自顧不暇時，與長照行政給付斷線的點，就是「照顧離職」，乃至於「照顧殺人」的起始點43。退萬步言，當越來越 44. 多「一般戶」不得不「照顧離職」時，難道光靠首富「散盡家產」，就能支撐政府的社會福利制度嗎？不同的專業養成，自然有不同的看法，如何競合或互補，是個大哉問！本文無意抹煞政府長照制度的優點，也不想挑戰社會連帶的概念，但是長照制度牽涉廣大，其財源乃至給付內容及對象，立法者有廣大的形成空間，公平與否，並非一篇法律碩士論文能完整論述，加上筆者原是法律素人，僅接受寥寥數十個法律學分之薰陶，尚不足以全面性評論長照政策良莠，所以只能選擇. 治政大照資格及自費購買長照服務的經驗中，所碰到的法律問題為主軸，援引憲法保障立性探討，限縮「研究範圍」至使用者碰到的痛點。以失智症患者照顧家屬申請長. 的基本權及長期照顧服務法、消費者保護法等相關法律，聚焦於居家服務勞動關. ‧ 國. 學. 係與勞動權益保護。蓋失智症（以阿茲海默症為例），目前尚無藥物可醫治，而. ‧. 失智症患者基本的生存權、健康權，乃至維持、延緩其失智惡化程度之最佳利益. y. Nat. 中間，容有極大的裁量空間，也與家屬(照顧者)的權益產生競合，家屬究竟該盡. er. io. sit. 到基本的扶養義務就好，或窮盡畢生積蓄、犧牲自己的工作、生活，提供最佳之照顧資源以維持、延緩其病情惡化，已經是家人間最容易起爭執的難題45；而從. al. n. v i n 國家保護義務的角度，確保每一國民之生存權、健康權、工作權等受到保護，應 Ch engchi U 43. 44. 45. 期照顧制度的財源選項之一，使用者「部分負擔」的比率通常在稅收制較保險制為高，而部分負擔的角色與功能在稅收制與保險制也有所不同。監察院內政及族群委員會於 109 年 1 月 21 日通過對衛福部之糾正案。監委尹祚芊及王幼玲指出，107 年 4 月至 7 月，發生 5 起精神障礙者的家庭不堪壓力，照顧者自殺或和被照顧者彼此傷害的悲劇。足見國內部分身心障礙者、失能者及弱勢家庭，於遭逢生活困境及面臨照顧壓力時，猶未能獲得適當的支持及協助，致長照憾事不斷發生，政府社會安全網仍存有漏洞。詳監察委員新聞稿日期：109-01-24 https://www.cy.gov.tw/News_Content.aspx?n=125&s=16184 近日國民黨總統候選人演說之社會福利支票是 0-6 歲由國家養，不足額時渠散盡家產也無所謂！諷刺的是，民營企業廣告不實，會受到公平交易法、消費者保護法的懲罰，但是政府政策不實，莫可奈何，遑論只是總統候選人的激情政見! 鄧湘全等著，「長照機構失智照護之法律實務：老人失智、心智障礙、自閉症相關照護適用」，臺北市：紅葉文化，2017 年 9 月一版。頁 18-19。「檢視社會現況，仍有許多家屬無法面對自己的父母罹患失智症之事實，初期多認為老化現象所導致。」「長照機構內的社工人員與其他專業人員如何透過接納之態度與持續的衛教，協調家屬間對疾病與照顧需求間的歧見與負面情緒，目前已是長照機構實務中常見的法律議題與倫理挑戰。」 13. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(22) 該是最基本的檢視標準，從社會安全的角度，若因為長照制度設計不夠妥善或執行面出現瑕疵，導致需要長照的民眾落於社會安全網之外，或是有勞動力的家屬被迫照顧離職，都將是社會安全的隱憂；此外，我國老人照顧係以「在地老化」及「社區化」為政策目標，為使失能、失智老人也可以在自己熟悉的家及社區中自主生活，並減輕家庭照顧負擔，政府積極推動長期照顧十年計畫 2.0，透過社區整體照顧服務體系，加強推展各項居家式及社區式長照服務，而能否落實，照顧人力之充足與否及所提供之照顧服務是否能滿足受照顧者及家屬需求，更是一大關鍵。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 圖表 1 問題意識. 本文繪製. 若失智症家屬因無法得到長照服務而選擇「照顧離職」，則長達數年的職業中斷，即便受照顧者去世，照顧者本身亦將面臨中高齡二度就業的挑戰，極容易因職場不友善而淪為窮忙族、低度就業46，甚至淪為下流老人，成為國家社會安. 46. 張晉芬，勞動社會學(增訂版) ，國立政治大學，2013 年 7 月。頁 297-298。窮忙族、低度就 14. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(23) 全問題47。. 圖表 2 照顧離職. 學. ‧ 國. 立. 政治大. 資料來源：陳景寧，以家庭照顧者的角度探討服務價值，台灣居家服務策略聯. Nat. y. ‧. 盟-長照 EMBA 講座，2019.08.28。. er. io. sit. 本文之問題意識從受照顧者之家屬角色出發，發現居服員勞動條件及勞動權益保護若能健全發展，照顧人力之供給與照顧需求能有效率地媒合，讓有需求的. al. n. v i n 家庭能及時取得負擔得起之居家服務，則可延長家屬繼續保有工作之時間，避免 Ch engchi U. 陷入上圖因照顧離職導致未來二度就業的困境，成為社會安全問題48之惡性循環。. 47. 48. 業的定義，參考學者張晉芬勞動社會學(增訂版)一文。「除了完全沒有工作機會之外，有些勞動者即使有強烈的工作意願，實際上也有工作，但就業品質不理想。例如，想找全職工作卻遍尋無果，只能兼差或打工，成為窮忙族；工作時數雖然很長，但是工資偏低，掙得的收入有限；或是個人的學經歷能力遠高於從事職務所需，形成所學與工作所需不相稱的情況，這些就業狀態統稱為勞動力低度就業（underemployment）或低度利用（under-utilization）。而這正是照顧者二度就業時，容易面臨的困境。尤其是白領階層的專業工作者，其專業或技術還可能被雇主認為過時或「大材小用」（over-qualified），但是實際上，所謂的「不適任」，只是因為薪水太高，雇主想以更年輕、工資低的人力替代他們，以降低人事成本。陳景寧，以家庭照顧者的角度探討服務價值，台灣居家服務策略聯盟-長照 EMBA 講座， 2019 年 8 月 28 日。陳麗芬，王順民，社會福利服務析論：當代臺灣地區的方案計畫討論，臺北市，紅葉文化， 2013 年 8 月，頁 15。根據國際勞工組織（International Labour Organization, ILO）對於社會安全（social security）的定義，「社會經由系列的公共規章，來提供與其成員某種保障，以對抗經濟及社會的危難，而這些危難係由疾病、生育、職業傷害、失業、病弱、老年或死亡所引 15. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(24) 然而居服員之勞動條件及勞動權益與受照顧者及家屬之權益，亦處於息息相關、甚至互相衝突的處境。尤以長照支付新制實施後，政府對於居家服務之支付制度從「時薪制」更改為包裹式「項目制」，並以函令間接管制居家服務機構之居服員最低薪資，更凸顯出二者互相衝突的問題。居服員低薪、專業形象未建立、派案不公等管理問題、職業風險等勞動保護不足，皆對居服員人力發展有不利之影響。惟衛福部單獨提升居服員薪資，亦形成日間照顧機構、住宿型照顧機構之照顧人力排擠。長照支付以項目計費，對使用者形同服務漲價；個案管理功能不彰，碎片化服務，更讓居服員與服務使用者處於｢弱弱相殘」的處境。居服員薪資大. 治政大場之發展，讓家屬可能退而求其次，改以外籍看護替代或被迫照顧離職。立. 幅提升，自費購買者薪資未能提升，購買能力相對降低，亦不利居家服務自費市. ‧ 國. 學第二項研究內容. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 圖表 3 影響居家服務員勞動條件之因素. 起及產生的所得中斷或實質的減少，這些保障的方法包括提供醫療照顧、給予未成年子女家庭的補助等」，而落實在體系設計上，可擘劃出社會保險、社會救助、社會促進、社會補償與社會福利等不同的制度措施。 16. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(25) 本文繪製有鑒於照顧不離職的前提是受照顧者及家屬能依照不同之失能等級及家庭狀況，選擇適合之照顧模式，而依照受照顧者意願及我國「在地老化」之長照政策，居家服務更是不可或缺的要素。我國居家服務市場在公私協力之架構下，民間團體接受政府補助或委託辦理長期照顧服務時，受政府行政契約49之約束，顯見我國居家服務市場除了受供給與需求影響外，政府政策及相關法規更扮演重要的資源分配角色，故本文從失智照顧及居家服務政策規範、居家服務勞動關係與勞資爭議、居家服務使用者權益保障三大面向探討，期能提出衡平失智照顧及居服員勞動權益保護之建議。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 第三節研究方法與論文架構. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. 49. Ch. engchi. i n U. v. 有關行政契約與私法契約之區別，依照吳庚大法官於釋字 533 號對於行政契約判定之見解，｢倘若遇有爭議之事件，建議以下列較標的說或目的說更具體之標準，作綜合判斷，當可判定此項書面協議或約定條款為行政契約：1.協議之一方為行政機關。2.協議之內容係行政機關之一方負有作成行政處分或高權的事實行為之義務。 3.執行法規規定原本應作成行政處分，而以協議代替。4 涉及人民公法上權利義務關係。5.約定事項中列有顯然偏袒行政機關一方之條款者（例如將行政程序法第 144 條或第 146 條之意旨明訂於契約之中）。上述五項因素中，第一項協議之一方為行政機關，必須具備，其餘二項至五項中只要具有其中一項即可判別為行政契約。本文參考吳庚大法官釋字第 533 號對於健保特約之說明，認為長照支付新制後，政府與申請居家服務許可之人民簽訂之長照服務契約應可視為行政契約。 17. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(26) 政治大本文繪製. 圖表 4 研究方法與論文架構. 立. 50. ‧ 國. 學. 在居家服務市場中，政府、居家服務機構、居服員、受照顧者及家屬，是最重要的利害關係人，尤其政府在照顧資源分配上扮演舉足輕重的角色，建立的社. ‧. 會（長照）制度必須經得起平等原則的檢視。而任何行政手段，也必須符合憲法. sit. y. Nat. 對人民基本權利的保障。在居家服務中，牽涉到受照顧者的生存權、健康權，以. al. er. io. 及服務提供者的工作權，而當基本權利衝突時，必須考量利益衡平。目前長照 2.0. v. n. 覆蓋率未達 3 成，但是國家對於失智失能者，都有國家保護義務，因此如何配. Ch. engchi. i n U. 置有限的資源到最需要補助的對象，並且追求行政效率及效力，避免長照預算浪費在無效的科層體制，為本文之中心思想。本文依照上述邏輯，運用文獻分析及半開放式問卷訪談，輔以新聞報導、相關社群媒體對於長照政策反應之觀察，將研究內容做以下章節之安排：第一章為緒論，說明失智症在經濟面及家庭、社會安全面的影響，並從失智症照顧者面臨工作、生活及幫遠方獨居失智長輩申請長照資格、自費購買長 50. 詳衛生福利部 107 年 1 月 9 日，｢107 年長照給付及支付基準，及相關推動事宜」簡報。｢本基準不適用於長照住宿式機構之服務使用者聘僱外籍家庭看護工或領有政府提供之特別照顧津貼之長照需要者，僅給付 30%，並限用於專業服務照顧組合。喘息服務 – 接受機構收容安置；已僱請外籍家庭看護工之家庭，外籍家庭看護工無法協助未滿一個月者→不給付。」 18. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(27) 照服務的困境，期許法律在社會福利制度中，能扮演苦民所苦，讓長照制度接地氣的角色。第二章以我國失智者之照顧為例，介紹我國長照制度居家服務之建置。 CRPD 內國法化後，從福利轉化為基本人權的不同概念，其中失智防治已列入國家健康政策的優先議題，而居家服務更是國內長照制度之核心服務。在基本人權的概念下，失智症患者不論其經濟上身分屬於低收入戶、中低收入戶或一般戶，都有權利要求政府建立平等的社會（長照）制度，讓使用者能夠公平取得照顧（人力）資源。而平等的社會制度，亦需要兼顧所有人的基本權利，包含. 治政大第三章續以前章國家擔保責任為理論基礎，論述社會福利公私協力的脈絡及立. 受照顧者、受照顧者之家屬（主要照顧者及次要照顧者）、服務提供者。. 過度仰賴社福團體的陳年舊疾，藉由文獻探討及半開放式的結構性訪談，研究從. ‧ 國. 學. 過去招標、甄審到長照 2.0 特約制的居家服務市場，所面臨的問題與挑戰，以. ‧. 及長照支付新制、新興平台經濟、勞動合作社等對居家服務勞資關係與勞資爭議. y. Nat. 的影響。並提出對於居服員勞動權利法制及實質降低過失責任之職業風險建議。. er. io. sit. 本文於第四章將我國居家服務使用者權益未能廣受重視的原因，歸納為社會服務契約委託的責信課題、「公共財」的迷思及「恩給制」的思維。. al. n. v i n 在目前長照服務相關制度中，基本架構上存有三面關係：即政府與受照顧 Ch engchi U. 者間之「照護義務關係」、政府與長照服務提供機構間之「委託關係」，以及受照顧者與長照服務提供機構間之「服務提供關係」。目前長照涵蓋率不到三成，但是鮮有從廣大七成未被滿足的受照顧者及其家屬角度探討居家服務資源分配是否衡平的研究，政府的行政手段是否形成對自費使用者的反向歧視？本文以自費購買居家服務予獨居之失智長輩的實際案例，論述居家服務契約之法律問題，並以不同縣市之居家服務契約做比較，凸顯政府公版之居家服務契約，未能站在衡平之立場保護居家服務使用者。而從長期照顧服務法實施前之居家服務契約，對照長期照顧服務法實施後頒布之居家式服務類長照服務. 19. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(28) 機構定型化契約，雖有長足之進步，但是仍有許多爭議，其中長期照顧服務法限制居家服務員需登錄在長照機構始能提供服務，不僅有侵害居服員營業自由之虞，亦讓自費購買者更處於不利覓得合適居服員之情況。第五章總結本文探討之失智症患者及其家屬申請及使用長期照顧服務之「痛點」及居服員勞動權益保護之不足，凸顯現行長照制度之國家保護義務尚有不足，進而提出結論與建議，期望為滾動式之長照制度貢獻一、二。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 20. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(29) 第二章我國居服照顧制度之規範與居服員勞動市場政策-以失智者之照顧為例第一節失智症政策發展趨勢第一項身心障礙者權益保障法與CRPD 我國對於身心障礙之立法沿革及定義如下表，其中失智症患者依照現行身. 政治大. 心障礙者權益保障法51，經過醫師確診後，需向醫院申請「失智症診斷證明書」，可申請以下兩項福利資源：. 立. 1.身心障礙者手冊. ‧ 國. 學. 需經三到六個月由醫師確定診斷及協助向社會局申請身心障礙手冊。可獲福利包. y. sit. 51. Nat. 等52。. ‧. 括居家服務及社區服務、托育養護費用補助、社會保險自付保費補助、輔具補助. n. al. er. io. 第 6 條直轄市、縣（市）主管機關受理身心障礙者申請鑑定時，應交衛生主管機關指定相關機構或專業人員組成專業團隊，進行鑑定並完成身心障礙鑑定報告。前項鑑定報告，至遲應於完成後十日內送達申請人戶籍所在地之衛生主管機關。衛生主管機關除核發鑑定費用外，至遲應將該鑑定報告於十日內核轉直轄市、縣（市）主管機關辦理。第一項身心障礙鑑定機構或專業人員之指定、鑑定人員之資格條件、身心障礙類別之程度分級、鑑定向度與基準、鑑定方法、工具、作業方式及其他應遵行事項之辦法，由中央衛生主管機關定之。辦理有關身心障礙鑑定服務必要之診察、診斷或檢查等項目之費用，應由直轄市、縣（市）衛生主管機關編列預算支應，並由中央衛生主管機關協調直轄市、縣（市）衛生主管機關公告規範之。前項身心障礙鑑定之項目符合全民健康保險法之規定給付者，應以該保險支應，不得重複申領前項費用。身心障礙者權益保障法第 7 條直轄市、縣（市）主管機關應於取得衛生主管機關所核轉之身心障礙鑑定報告後，籌組專業團隊進行需求評估。前項需求評估，應依身心障礙者障礙類別、程度、家庭經濟情況、照顧服務需求、家庭生活需求、社會參與需求等因素為之。直轄市、縣（市）主管機關對於設籍於轄區內依前項評估合於規定者，應核發身心障礙證明，據以提供所需之福利及服務。第一項評估作業得併同前條鑑定作業辦理，有關評估作業與鑑定作業併同辦理事宜、評估專業團隊人員資格條件、評估工具、作業方式及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之。 52 詳見衛生福利部社會及家庭署身心障礙服務入口網站資訊 21. Ch. engchi. i n U. v. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(30) 2.重大傷病卡失智症患者需依據健保局規定之重大傷病範圍（ICD-9(290)）為老年期或初老期器質性精神病症狀者方獲核准，其證明為永久有效。可獲福利包括：重大傷病證明所載之傷病，或經診治醫師認定為該傷病之相關治療，免自行負擔費用53。立法沿革. 定義內容. 殘障福利法. 第三條本法所稱殘障者，以合於中央主管機關所定. 1980～1997. 等級之左列殘障並領有殘障手冊者為範圍：一、視覺殘障者。. 政治大三、聲音機能或言語機能殘障者。二、聽覺或平衡機能殘障者。. 五、智能不足者。. ‧. 六、多重殘障者。. sit. y. Nat. 七、其他經中央主管機關認定之殘障者。第三條本法所稱身心障礙者，係指個人因生理或心. io. er. 身心障礙者保護法. a l理因素致其參與社會及從事生產活動功能受到限制 v i n Ch 或無法發揮，經鑑定符合中央衛生主管機關所定等 engchi U. n. 1997～2007. 四、肢體殘障者。. 學. ‧ 國. 立. 級之下列障礙並領有身心障礙手冊者為範圍：一、視覺障礙者。二、聽覺機能障礙者。三、平衡機能障礙者。四、聲音機能或語言機能障礙者。五、肢體障礙者。六、智能障礙者。. 53. 詳見中央健康保險署網站資訊 22. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(31) 七、重要器官失去功能者。八、顏面損傷者。九、植物人。十、癡呆症者。十一、自閉症者。十二、慢性精神病患者。十三、多重障礙者。十四、其他經中央衛生主管機關認定之障礙者。. 政治大四款其他障礙類別之項目，由中央衛生主管機關定立. 前項障礙類別之等級、第七款重要器官及第十. 之。. ‧ 國. 學. 第 5 條本法所稱身心障礙者，指下列各款身體系統. 2007 至今. 構造或功能，有損傷或不全導致顯著偏離或喪失，影. ‧. 身心障礙者權益保障法. 殊教育與職業輔導評量等相關專業人員組成之專業. er. io. sit. y. Nat. 響其活動與參與社會生活，經醫事、社會工作、特. n. a l團隊鑑定及評估，領有身心障礙證明者： v i n Ch 一、神經系統構造及精神、心智功能。 engchi U. 二、眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛。三、涉及聲音與言語構造及其功能。四、循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能。五、消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能。六、泌尿與生殖系統相關構造及其功能。七、神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能。八、皮膚與相關構造及其功能。 23. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(32) 我國有關身心障礙者的人權保障，從過去「殘障福利法」的通過，到「身心障礙者權益保障法」的修正，一直隨著國際人權法來修正；2006 年聯合國大會通過｢身心障礙者權利公約」（The Convention on the Rights of Persons with Disabilities，縮寫為 CRPD），希望能夠「促進、保護和確保實現身心障礙者所有人權和基本自由充分、平等享有，並促進對身心障礙者固有尊嚴的尊重。」台灣障礙社群於 2007 年時將原有之｢身心障礙者保護法」修改為｢身心障礙者權益保障法」（簡稱｢身權法」），嘗試納入 CRPD 之部分精神與內涵。尤其是 2014 年公. 政治大 (International Convention 立 on the Rights of Persons with Disabilities，布「身心障礙者權利公約施行法」，將｢聯合國身心障礙者權利公約. ‧ 國. 學. 簡稱 CRPD)」內國法化，具有國內法律效力。國家因財政因素考量，而未編列預算就無障礙環境進行建設或改善，身心障礙者得否就此對國家主張權利？論者認. ‧. 為，如國家責任僅屬「國家之社會福利」，則屬恩給性質，身心障礙者僅得被動. sit. y. Nat. 接受，不得主張權利。惟 CRPD 中之各項權利，已屬身心障礙者之「基本人權」，. er. al. n. 對國家主張權利54。. io. 則因「國家之不作為」而影響身心障礙者之權利時，自得享有公法上之請求權而. Ch. engchi. i n U. v. 第二項失智症防治照護政策綱領2.0. 失智症是導致老年人失能及生活無法獨立的主要原因之一，對患者本身、照顧者、家屬、社區及社會國家都造成嚴重衝擊。世界衛生組織於 2012 年 4 月發布失智症報告，強調失智症並非正常老化的一部分，將失智症列為全球公共衛. 54. 張貴貴，成年心智障礙者之人權保障-以身心障礙福利機構服務契約法律關係為中心，國立政治大學法學院碩士在職專班碩士論文，106 年。頁 82-85。惟此推論仍有待更進一步論證，本文受限於篇幅不在此處論述。 24. DOI:10.6814/NCCU202000380.

(33) 生優先議題，督促各國政府將失智症防治列入國家健康政策的優先議題55。世衛在 2017 年公布「2017-2025 年全球失智症行動計畫」，衛生福利部在 2013 年曾發布失智症防治照護政策綱領暨行動方案（2014 年至 2016 年執行），但推展成效有限，監察院在 2017 年時提出調查報告，認為失智症防治照護政策暨行動方案有缺失，對失智症者及照顧者的服務量能明顯不足，有需求的民眾可能「看得到、用不到」。追隨著國際腳步，台灣在 2017 年 12 月底也公布「失智症防治照護政策綱領 2.0」56。失智症政策綱領 2.0 係由衛福部結合行政院 8 部會（勞動部、教育部、交通部、內政部、法務部、經濟部、科技部及退輔會）共同推動. 治政大二、提升大眾對失智症之認識及友善態度；三、降低失智的風險；四、健全失智立. 失智症防治照護工作，共計提出七大策略：一、列失智症為公共衛生之優先任務；. 症診斷、治療、照護網絡；五、普及對失智家庭照顧者的支持協助；六、建置失. ‧ 國. 學. 智症資訊蒐集與分析平台；七、推動失智症之研究與創新發展。並召開多次跨部. ‧. 會會議，據以研議 19 項行動方案及 42 項衡量指標57。. y. Nat. 為提升整體失智社區照護服務量能及品質，自 2017 年起推動「失智照護服. er. io. sit. 務計畫」，由各縣市政府結合合法立案之醫事、長照、社福機構（團體）或其他失智相關服務等單位，於全國設置「失智社區服務據點」，提供失智者及照顧者. al. n. v i n 多元複合支持服務，如認知促進、緩和失智、安全看視、家屬照顧訓練及家屬支 Ch engchi U 持團體等，普及失智社區照顧服務。同時設置「失智共同照護中心」，協助未確. 診失智個案儘速完成確診；協助照顧者於個案不同失智症病程之照護需求，提供個案照顧諮詢、追蹤及轉介等支持服務；協助連結醫療及長照資源，以及辦理失智照護人才培訓，與社區民眾對於失智識能之公共教育宣導。迄 2018 年 11 月已設置失智社區服務據點 350 處，失智共同照護中心 73 處。透過以上社區式、. 55. 56. 57. 薛瑞元，推動失智症防治照護政策綱領：建構完善失智症照護體系，國土及公共治理季刊，第七卷第一期，108 年 3 月，頁 92-93。陳偉婷，失智政策綱領 2.0 打造 2025 失智友善台灣，中央社，2018/01/07 16:03 https://www.cna.com.tw/news/firstnews/201801070092.aspx 薛瑞元，推動失智症防治照護政策綱領：建構完善失智症照護體系，國土及公共治理季刊，第七卷第一期，108 年 3 月，頁 93。 25. DOI:10.6814/NCCU202000380.