第二章 文獻探討
第三節 慢性疾病調適與反應轉移
國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
30
正是對新情境所做的適應性反應(Frick, Borasio, Zehentner, Fischer, & Bumeder, 2004)；而這些觀點正呼應了生活品質研究中反應移轉(response shift)的概念，
亦即當一個人面臨生活的重大改變，會調整自己對特定生活目標意義的內在評 價(Sprangers & Schwartz, 1999)。
第三節 慢性疾病調適與反應轉移
慢性疾病的調適一直是心理學家關心的議題之一，特別是過去這十年來，
由於醫療和生活條件的提升，使得許多急性並致命的重大疾病逐漸慢性化，像 是癌症、心血管疾病、腎臟病、糖尿病等等，雖然有許多慢性疾病只要嚴格遵 守醫師的指示服用處方，就能在病情上獲得不錯的控制，但其實慢性疾病對病 人的影響絕對不止於此，有些即使經過長期藥物的治療，仍然造成病人持續的 失能和疼痛，帶來生活的巨大改變，危害了生活品質以及幸福感(Sprangers et al., 2000)。
有兩個跟慢性病調適關係密切的詞由於在過去文獻上並沒有一致的用法，
因此在繼續論述之前需要先被定義，那就是調整(adjustment)和調適
(adaptation)，而這兩個字都跟另一個字有關，那就是因應(coping)，它是指個人 用來管理受苦的狀態(distress)，處理造成受苦狀態的問題並且維持正向的幸福 感所使用的想法或行為(Folkman & Greer, 2000)。
調整和調適經常被拿來做為另一方定義時的基礎，Brennan (2001)認為調整 是從一個狀態到另一個狀態改變的完成，它是一個隨著時間改變的適應過程 (the processes of adaptation)，因為個體會管理(manage)，從中學習，以及適應 (accommodate)生活當中的許多改變；但 Livneh (2013)則是把調適定義成是需要
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
31
隨著時間在各種內在（像是情緒上和認知上）以及外在（像是環境上）的生活 調整(life adjustment) ，並認為它是一個連續的過程，而不是一個單一時間點的 靜止概念。兩位研究者對於調整和調適這兩個詞（字）的用法剛好相反。
正如 Sharpe 和 Curran (2006)在文獻回顧裡面提到，在過去的文獻中，調整 大部分拿來指稱一種想望的狀態或結果，測量的是特定結果的達成，包括情緒 平衡或是功能表現和社會角色功能。而對於疾病的調整也被指稱為高的生活品 質、幸福感、活力、正向情緒、生活滿意、以及一般的自尊(global
self-esteem)，另一方面，調整性疾患(adjustment disorder)被定義成對於可辨別的壓 力源所產生的反應，所發展出來臨床上顯著的情緒或行為症狀，因此，失調 (maladjustment)變成是心理疾患的同義詞，像是憂鬱、焦慮、痛苦或行為問 題。因此本研究採取 Livneh (2012)的定義，以調適來指稱隨時間進行的調整。
壹 慢性病調適研究的發現
在針對慢性疾病調適的研究逐漸得到幾個共識，一是有相當多的變項和心 理調適有關，它是個多向度的概念，其改變包含了心理、身體、環境和社會等 等領域(domains)；二是調適是以個人為中心，具有個別差異性，即使是相同疾 病和相同階段，因為疾病會引發許多不同的壓力源，這些壓力源對個人的影響 各自不同，端賴這些壓力源跟個人目標結構(goal structure)、心理和環境 (contextual)資源、以及特定的因應策略的關係；三是調適會隨著時間展開 (Bishop et al., 2009; Stanton et al., 2001.; Stanton, Revenson, & Tennen, 2007)。
過去對於調適的研究大都受到 Lazarus 等人的理論的影響(像是 Lazarus &
Folkman, 1984)，影響慢性病調整模型(model of influences on adjustment to
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
32
chronic illness)即為一例（如圖 2），其中個人脈絡、疾病和治療脈絡、環境和人 際脈絡分別影響病人認知評估和因應過程，造成個人在心理、社會、身體健康 調整上的差異。
圖 2 影響慢性病調整模型(摘自 Stanton et al., 2001.)
疾病和治療脈絡主要談的是控制性(controllability)、預測性
(predictability) 、和嚴重性(severity)。低的控制性，低的預測性，和高的嚴重性 通常跟調整不良有關。
環境和人際脈絡，環境脈絡像是同時發生的生命事件(life events)，或是其 他的長期壓力(chronic strains)，另外像是社區、家人、和工作，也包括種族和文 化等等因素。人際脈絡像是可以提供情感支持、資訊、實際幫助、或提昇自尊 (self-regard)的人際交流，若是當成社會支持，則可以是一種因應策略，或是環
個人脈絡
疾病和治 療脈絡
環境和人際 脈絡
認知評估 因應過程 社會調整
心理調整
身體健康 調整
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
33
境裡的因應資源，或是與個人特質和因應習慣有關的因素。
個人脈絡，某些人格特質像是神經質(neuroticism)、樂觀(optimism)，以及 個人背景變項，像是年齡性別等，都被認為和調整有關。
這三個脈絡會影響認知評估，認知評估可以分成初級評估(primary
appraisal)和次級評估(secondary appraisal)。初級評估在壓力和因應理論裡面扮 演著關鍵的角色，指稱的是個體在遭遇可能的壓力事件時，在評估其對福祉 (well-being)是否造成顯著的威脅或傷害，挑戰或得利後所做的決定
(determination)。次級評估是對個人管理或改變情況之能力的評估，包含目前情 況之責任歸屬的認知評估，應該採取什麼樣的行動，以及這些行動是否有機會 改變情況。在這個影響慢性病調整模型的各個因素當中，初級評估並未受到研 究者的重視，部分原因在於缺乏對其概念和測量的共識，Stanton 等人(2001.)認 為，在對初級評估的概念逐步精緻化之後，它或許可以做為了解個體的目標架 構以及慢性疾病如何阻礙或促成核心目標的評估工具。
貳 調適與生活品質
大部分病人對慢性病適應良好的結論，通常來自於他們的心理適應指標的 評估結果和正常人常模差不多或略低，而比那些被診斷出心理疾患的病人來得 好(Stanton et al., 2001.)。過去慢性病心理調適的研究大部分測量的是(1)心理病 態向度（pathological dimensions of personality)，像是憂鬱和焦慮；(2)身體或行 為上的抱怨；(3)生產力(productivity)的改變或表現(performance)的降低；(4)對失 功能的接受度(degree of disability acceptance)，然而這些向度大多測量的是慢性 病所帶來的負面影響，但研究也發現慢性病帶給病人的並不只有負面的部分，
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
34
也含有正面的部分，而生活品質的測量則可以同時包含正面和負面兩部分。因 此，生活品質之所以逐漸成為評估心理調適的測量概念和工具，正是因為它一 方面能涵蓋改變可能涉及的生活領域，另一方面他也能夠描述在這些領域上個 人對於改變的主觀觀點(Bishop et al., 2009)。
從生活品質的客觀指標來衡量時，慢性病患的生活品質在許多層面上是低 於一般人的。但從生活品質的主觀指標來看，結果卻相當不一致，有些研究的 結果比一般人低，但也有相當多的研究得到的結果卻是，慢性病患者的生活品 質不低於，甚至高於一般人(Bishop et al., 2009)，這個現象不斷地在不同的受 試、不同的疾病裡面出現，有重度疾病病人的自評生活品質並不比程度輕微或 甚至健康的人差(Andrykowski et al., 1996)；和病人的自評比起來，照顧者或其重 要他人也傾向低估病人的生活品質(Addington-Hall & Kalra, 2001)，這樣的現象被 稱做是殘疾悖論(disability paradox)(Albrecht & Devlieger, 1999)，研究發現這個差 別其實來自於病人看待或評估健康的方式和正常人是不一樣的(Drum, Horner-Johnson, & Krahn, 2008)，反應轉移(response shift)正是用來解釋這不同之處的理 論之一。
叁 反應轉移理論的發展
這個理論的前身其實從 1970 年代就已經是心理學家關注的議題，也就是針 對以下假設之質疑「在使用自填量表時，受試在評估特定向度的功能水準時所 使用的內在標準和對照組的相同，或者在進行前後測的時候其內在標準不會改 變？(Howard, Schmeck, & Bray, 1979)」基於教育訓練以及處遇的效果需要透過前 後測的方式來評估，當時的心理學家於是從「用自填量表測量某個變項在兩個 時間點得到的差異量是否真的代表受試者在該變項的改變量？」開始切入
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
35
(Cronbach & Furby, 1970)，Golembiewski, Billingsley 和 Yeager (1976)認為這個問 題的癥結點在於「改變」 (change) 的概念不清楚，因此進一步將「改變」區分 為三個類別：Gamma 改變指稱的是受試經過一段時間之後改變了他對被測量變 項的理解(understanding of the criterion being measured)；Beta 改變則是在兩次 或多次使用某個測量工具（像是量表）的過程中，受試重新校準了他的測量尺 度(recalibrate the measurement scale)；假如確認在兩點間的測量沒有發生 Gamma 和 Beta 改變，那麼所測得的差異量才可以說是受試在該變項發生了真 正的改變，也就是 alpha 改變。
Sprangers 和 Schwartz (1999)在這個概念上再加入價值的改變並應用到健康 相關生活品質的評估上，把反應轉移定義為對於一個目標構念進行自我評估時 所產生在意義上的改變，他們認為調適帶來的改變，主要是從認知層面（而不 是情緒層面）來影響個人對所知覺到生活品質(perceived QoL)的評估，並表現 在：(a)受試者在測量的內在尺度標準(internal standards of measure)改變；(b)受 試者價值的改變；(c)對於目標構念的重新定義。
從調適心理學的角度來看，反應轉移並不是一個新的概念，過去它只是適 應過程的一個中介變項(mediator)，如今將反應轉移突顯出來有助於將重新構 念、重新權重、重新校準這三個內在標準概念化。標明這些標準，可以捕捉過 去用來評估調適所用量表所沒有捕捉到的改變，幫助我們更加瞭解生活品質是 如何被健康狀態的改變所影響，也可以用來解釋過去那些研究在社會心理或醫 療處遇前後所測得的生活品質(perceived QoL)沒有或只有少許改變的原因，假如 這些研究可以把反應轉移整合在它們的評估裡面，或許更能把處遇的效用反映 出來，進而使得治療更能被接受並且治療的遵循度會更好(Sprangers & Schwartz, 1999)。同時根據這個理論，在前後兩次評估的這段時間內，假如這三個內在標
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
36
準有任何一個改變了，即使面對相同的情況，前後測的結果就可能不會相等；
假如病人組和健康對照組的內在標準不相等，即使兩組面對不同的健康狀況，
兩組的生活品質就不見得有差異(Schwartz & Rapkin, 2004)。
在反應轉移的理論模型當中，會造成健康相關生活品質改變的因素包含：
(a)刺激因素(catalyst)，包含健康狀態、健康狀態的改變、健康相關事件或甚至 其他會影響生活品質的事件；(b)前置因素(antecedents)，指的是可能會影響刺 激因素發生機率或類別的個人、文化、環境特質；(c)機制(mechanisms)，包含 了用來適應刺激因素的認知、行為、和情感等過程；(d)反應轉移，指的是受試 者在評估目標構念時在意義上的改變，會表現在(1)個人內在測量尺度標準的改
(a)刺激因素(catalyst)，包含健康狀態、健康狀態的改變、健康相關事件或甚至 其他會影響生活品質的事件；(b)前置因素(antecedents)，指的是可能會影響刺 激因素發生機率或類別的個人、文化、環境特質；(c)機制(mechanisms)，包含 了用來適應刺激因素的認知、行為、和情感等過程；(d)反應轉移，指的是受試 者在評估目標構念時在意義上的改變，會表現在(1)個人內在測量尺度標準的改