第六章 綜合討論
第一節 腎臟病患者的個人化生活品質
國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
111
第六章 綜合討論
第一節 腎臟病患者的個人化生活品質
本研究控制了年齡和糖尿病之後，發現慢性腎臟病、血液透析、腹膜透析 三組的 SEIQoL-DW 總分並沒有顯著差異，此種結果與 Abdel-Kader 等人(2009)的 結果是相似的。本研究進行三個月的追蹤結果發現，這三組病患的 SEIQoL-DW 的變化亦沒有差異，也與過去對透析病人的研究結果相似(Korevaar et al., 2002;
Maruschka P. Merkus et al., 1999)。另外與羅一哲 (2011)的資料相比（血液透析 組平均：59.39；對照組平均：62.53），本研究三組的總分似乎偏低，但若僅針 對血液透析組來說，羅一哲 (2011)的血液透析組平均透析時間為 11.7 年，而本 研究則是半年，比較之下雖然本研究前測偏低（平均：52.15），三個月的後測 分數卻差不多（平均：57.27），這樣的現象可用翁嘉英, 吳振能和吳英璋 (2003)的研究論點來說明，他們認為剛接受透析初期的病人大多處在抗拒階 段，生活品質偏低，而在追蹤 6-15 個月後陸續進入接受階段，生活品質逐漸回 升。
在提名領域的部分，提名領域數會隨著年齡越長而越少，也會隨著教育程 度的越高而越多，雖然過去文獻也曾提到受試者無法舉滿五個領域(Levack et al., 2004; Wettergren et al., 2003; Wettergren et al., 2005)的現象，只有 S. Campbell 和 Whyte (1999)以及 Sharpe 等人(2005)嘗試提出解釋，由於研究對象是癌症末期病 人，他們認為是疾病的嚴重性侷限了病人的生活視野，因此無法舉出五個領 域，但本研究的結果並不完全支持，從列舉領域或給出提示的過程當中所蒐集 到受試者反應的田野記錄，93 位病人當中，有 13 位表示，這些提示所列舉的
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
112
領域他們並不擔心，像是「家庭也還好,經濟也沒有問題(e31501)」，或責任已經 完成，像是「…小孩子也都很好，不需要我操心(e42302)」，只有 2 位支持 Sharpe 等人(2005)的看法，像是「其他都不敢多想，別人可以帶孫子，讓媳婦 多一份薪水，但我們這樣就不行(p40203)」，疾病使得他們對領域的選擇產生了 自我調節。另一方面，由於「生活品質」是個較為抽象的問題，需要受試者找 一個相關且較容易回答的問題來取代(Kahneman, 2012)，這個能力跟教育程度應 該有關係，而且教育程度的高低也會影響個人生活的視野大小，因此影響了提 名的領域數多寡。
Abdel-Kader 等人(2009)在進行健康相關領域分析的時候，分成健康類別和 腎臟健康/疾病類別，並在腎臟健康/疾病類別上，腹膜透析病人的提名比率顯 著高於其他兩組，然而，研究者並未詳述其分類的準則，使得本研究做領域提 名分類時，難以將兩類區別開來，像是領域內容描述為「目前的這個身體狀況 (e32903)」、「不要生病(p30801)」等諸如此類資料，因此，本研究的健康類別涵 蓋一般健康或腎臟健康內容，健康類別提名比率在三組沒有顯著差異（前測：
χ2 = 23.411，後測：χ2 = 23.202），而在健康相關領域上，本研究則採取
Kahneman (2012)的看法，除了健康類別的內容之外，也涵蓋因健康問題所引伸 出來的困擾，像是「因洗腎產生的限制，公司希望退休(e43005)」、「洗腎不能 出國玩，不能想去哪裡去哪裡(h32102)」，三組所得健康相關領域比率也無顯著 差異。
對於再測信度的部分，本研究三個月的平均提名領域改變數為 1.0(SD = 1.1;
range = 0- 4)，領域平均滿意程度改變量為 13.14(SD = 11.68; range = 0- 54)，權重 平均改變量為 3.9（全距經轉換總和為 100），其表現與過去文獻相當接近 (Browne et al., 1997; O'Boyle, McGee, et al., 1993)。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
113
第二節 SEIQoL-DW 與反應轉移結合的 檢驗
SEIQoL-DW 搭配 then test 或 ideal scale 所反應出來的反應轉移指標，在本 研究的實徵資料中都得到支持，從反應轉移三個成分來看，不管是從指標大小 檢驗生活品質的改變，或是從指標對生活品質改變的迴歸檢驗，都是重新校準 對生活品質的影響較為顯著。重新校準在 ideal scale 測量的是一個人對於生活 重要領域的期待，本研究的結果是對重要生活領域的期待越高，生活品質越提 昇；而重新校準在 then test 測量的是一個人在目前的評估點對過去的看法，本 研究的結果則是對過去生活重要領域的滿意程度重新評估得越高，則生活品質 越提昇。
壹 期待增加使得生活品質改善
本研究的資料支持，維持正向的期待是慢性病調適當中的重要因子，因為 它不但跟個人的心理素質－樂觀(Carver et al., 1994)以及希望(Snyder, Sympson, Michael, & Cheavens, 2001)有關，它也受到個人主觀認知活動的影響。
從自我調節的角度來看，當個人的目標受到阻礙的時候，Carver 和 Scheier (2002)認為有兩種適應性的調適方式，一種是不改變目標，但調降對於目標的 期待，另一種則是改變目標，選擇了適合的目標，自然不需要降低期待，這兩 種調適的方式，分別對應著本研究當中兩個反應轉移指標，調降對目標的期待 跟兩次提名領域期待平均差有關，而選擇新的目標則是跟兩次提名差異數有 關，從本研究的資料來看，雖然兩次提名差異數高低組的生活品質改變的差異
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
114
未達顯著，但兩次提名差異數高的人，在四種不同的生活品質量表上，都可以 看到其生活品質的改變提昇的傾向是大於提名差異數低的人，而兩次提名領域 預期待平均差的高低，造成了兩組間生活品質的差別，除了 SEIQoL-DW 顯著之 外，生活滿意和負向情緒也有同樣方向的變化，正向情緒則差不多，本研究認 為，由於所評估的兩次提名領域期待平均差不只計入了那些降低期待不改變領 域的部分，也包含了那些改變領域而期待升高的部分，而 85 個受試當中，有 76(89.4%)人至少改變了一個提名領域，在兩次測量中所提名的 635 項領域當 中，有 301 項(佔 47.4%)是變動過的。前測提名但後測未提名領域共 167 項，平 均滿意程度和期待分別為 48.25 (SD = 21.32)和 71.54(SD = 16.79)，而前測未提名 但後測提名領域共 134 項，平均滿意程度和期待分別為 58.18 (SD = 22.26)和 77.46(SD = 17.55)，平均滿意程度差異達顯著( t = -3.156, p < .01)，平均期待差異 也達顯著(t = -2.982, p < .01)；而兩次提名未改變領域共 168 項，前後測量的滿 意程度平均值分別為 49.18(SD = 22.69)和 53.51(SD = 19.95)，差異未達顯著( t = -1.852, p = .065)，兩次的期待值分別為 74.84(SD = 17.37)和 74.80(SD = 15.22)，差 異也未達顯著(t = .023, p = .981)（如表 33、34），因此本研究資料支持選擇適 當目標，以提昇生活品質這個部分，但未支持不改變目標，但調降期待這個部 分。
表 33 兩次提名未改變和改變領域在前後測滿意程度差異檢定表
N 前測滿意程度 後測滿意程度 t 兩次提名未改變領域 168 49.18(22.69) 53.51(19.95) -1.852 前測提名但後測未提名 167 48.25(21.32)
-3.156**
前測未提名但後測提名 134 58.18(22.26)
*p<.05, **p<.01, ***p<.001
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
115
表 34 兩次提名未改變和改變領域在前後測期待程度差異檢定表
N 前測期待程度 後測期待程度 t 兩次提名未改變領域 168 74.84(17.37) 74.80(15.22) .023 前測提名但後測未提名 167 71.54(16.79)
-2.982**
前測未提名但後測提名 134 77.46(17.55)
*p<.05, **p<.01, ***p<.001
從 Livneh (2012)所謂心理場域的概念來看，由於個人所經驗的現在，也同 時受到過去記憶和未來預期的影響，反過來說，個人如何經驗現在，也會改變 對過去記憶的解讀或對未來的期待，從本研究的資料來看，在慢性腎臟病、血 液透析、腹膜透析三組病人的兩次提名領域期待平均差當中，雖因標準差大使 得差異未達顯著，但只有慢性腎臟病病人的期待是負值，由於慢性腎臟病病人 相對於其他兩組來說，其身體狀況的走向充滿著不確定性和憂慮，「不敢奢望, 每次治療好一點,過一陣子又變差,又要重來一次(e32902)」、「現在這個身體狀 況讓我很憂慮,其他甚麼事情都不能做(e42302)」、「因為身體狀況越來越差,所 以對自己比較悲觀(e42305)」，使得他們對重要生活領域的未來不敢抱著太大 期望，甚至會隨著時間降低他們的期望。
貳 then test 增加使得生活品質改善
雖然重新校準因為搭配了 then test 而得以測量，但過去研究僅呈現
thentest 和 pretest 之間具有顯著差異(Dempster et al., 2010; Ring et al., 2005)，並 未檢視所測得的重新校準和生活品質之間的關係，因此尚不能確認 SEIQoL-DW 搭配 then test 來測量重新校準的有效性。從本研究的資料當中，then test 重新 校準在慢性腎臟病組、血液透析組、腹膜透析組對 SEIQoL-DW 改變有顯著解釋 力，標準化迴歸係數β 值皆顯著為正；在血液透析組對生活滿意改變有顯著解釋 力，標準化迴歸係數β 值顯著為正；在腹膜透析組對於負向情緒改變有顯著解釋
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
116
力，標準化迴歸係數β 值顯著為負，也就是說，對第一個測量點提名領域滿意 程度重新評估得比原來第一點高越多，則第二個測量點的生活品質提昇得越 多。但這個結果並不支持 then test 的推論，Sprangers 等人(1999)認為，在 thentest 和 pretest 同樣都是評估第一個時間點的情況下，當受試的狀況在第二 個時間點比第一個時間點進步（也就是 posttest 比 pretest 好），提高的參考點 會使得 thentest 比 pretest 差；當受試的狀況退步（posttest 比 pretest 差），則 降低的參考點會使得 thentest 比 pretest 好。
因為 SEIQoL-DW 是由五個（或以下）領域的分數所組成，進行 then test 時 是以領域為單位，嚴格來說，其驗證需要以領域為單位來進行，而非加總後的 總分，本研究檢視所有受試兩次測量的相同領域 168 項，分別得到各領域的第 一點滿意程度與 thentest 差值，以及第二點與第一點滿意程度差值，兩者相關 為.627(p = .000)，仍然與理論預測方向相反。
若是依符合和不符合 then test 推論的兩組分開來看，Hinz 等人(2011)曾經 以傳統問卷進行 then test，其中約有 42-68%受試的資料不符合 then test 的推 論，這和本研究的結果相當接近（如表格 35），而這當中相當多的學者對 then test 抱持疑慮的原因是在於記憶偏誤，因為假如兩個測量點之間的時間過長或 其他原因，造成受試者對於第一點生活品質的記憶已經模糊或變形，所做出來 的 then test 自然受到影響(McPhail & Haines, 2010; Schwartz, Sprangers, Carey, &
Reed, 2004)，Sharpe 等人(2005)認為在 then test 無法排除記憶偏誤的可能時，
並不建議使用它來測量重新校準，本研究資料支持 Sharpe 等人(2005)的主張。