第四章 待宰前夕的沈默羔羊
第三節 文本建構的事實—強化「由上而下」的權力觀點….… 67
在評鑑制度之下，精神復健人員對於評鑑的要求該如何回應，關係 著評鑑是否能夠通過，機構是否能夠繼續獲得健保特約而得以生存，而 日常工作的操演所依循的工作手冊和紀錄表格的設計與撰寫，在回應評 鑑要求時具有舉足輕重的地位，也是在評鑑制度之下的產物。代表國家 權力的評鑑委員以此作為日常生活中服務的依據，而機構主管或主要管 理者也以此作為是否具有專業服務品質的象徵。當這些文本進入精神復 健工作時，對於精神復健人員和評鑑制度又具有何種隱而不見的意涵?
壹、規範機構運作的工作手冊－將國家管控的意識形態寫入日常生活 一、機構每日工作的指標
國家管理的機制，透過評鑑制度的規範和專業人員的執行達到目 的，由機構的工作手冊的編排，如圖 4-2，即可看出將這樣的意識形態寫 入生活中的媒介。依據 99 年台灣地區精神復健機構評鑑基準（日間型機 構）之 5.3 項規定，機構應制訂並備有工作手冊，手冊內容應明列機構 組織架構、各單位及人員業務執掌、服務對象入出機構辦法、重要工作 流程、緊急事件求助與通報等聯繫窗口、電話等資料，並且定期檢討或 修正。
在現在的評鑑要求裡面，它一定要每個單位都要有自己的操作手冊，那這 些操作手冊，其實剛開始不否認借用同行的，那我們來參考這樣子…..他 已經有很明確的有一些項目，是你需要有操作手冊跟操作手冊執行修訂才 會給分的。所以在這個部分，它已經是有很明確..他不要求你內容的豐富 度，他一定要有你的操作手冊。（A1-01-012）
因此機構都會備有一套工作手冊，內容依照設置標準及評鑑基準依 序列出工作人員職責、個案服務流程，以及規範各類表格的使用時機，
還需列出修正的時間點，表示機構有定期檢討與修正工作手冊，依據各 指標規範著工作人員在甚麼時候應該做甚麼事情。
○○社區復健中心工作手冊 目 錄
壹、機構概況……… 1 一、設立背景……… ……… 1 二、設立目標……… 2 三、發展過程……… … 3 四、組織架構與人力配置……… 4 五、基地面積、建築物面積……… 5 六、設立服務人數……… 5 七、地理位置……… 5 貳、服務宗旨與遠景……… 6 參、業務項目……… 7 一、社區復健的角色……… 7 二、社區復健的定義……… 8 三、社區復健的功能……… 8 四、復健治療內容……… 9 五、活動時間表……… 10 肆、基本復健治療設施及空間配置……… 11 一、復健治療設施……… 11 二、職能評估工具……… 11 三、空間配置……… 12 四、一般設施……… 12 伍、復健服務品質管理… ……… ……… 13 一、收案標準……… 13 二、結案標準……… 13 三、工作內容與業務執掌……… 13 四、工作流程……… 14 五、個案安全與健康維護……… 17 六、健保申報作業……… 23 七、復健基金管理辦法……… 24 陸、工作表格一覽表……… ……… 27 柒、工作人員管理辦法…… ……… 28 圖 4-2
某社區復健中心工作手冊目錄
嗯…工作手冊，我想….手冊的東西訂出來，當然你每天的常規要做些什麼 東西，我想大概大家心裡有數，就是按表，大多會按表操這個課程，然後 剩下的時間大概就他們自己去該做的紀錄啊，該做的一些考核…一些什麼 他們自己都會自己去做，因為重點是我只要看東西，他們就必須要有東西 給我。（A2-01-061）
二、評鑑指標代表專業
機構的工作人員依專業分工執行每日的工作，管理階層只要看到成 果，並不在意過程發生了什麼事，而在機構中來自精神醫療的專業人員，
對於精神復健該做些什麼，有著自身對專業的定義，在評鑑制度的運作 之下，管理者只在意是否依照評鑑標準完成工作，也無法干預精神復健 人員對專業的各自表述。
工作的分工…很明顯，很明顯不是我（負責人）分配，就大家屬於自己的
（專業）就認領回去吧！因為我要的只是成果。對，過程…我比較少在管 過程，通常我大概要的是成果，因為我想過程是每一個人自己要他的想法 去執行，但我們沒辦法去干擾每一個人的想法吧！（A2-01-068）
工作手冊依據評鑑基準將工作指標寫入工作流程中，對於評鑑基準 沒有提到的內容，有沒有執行就不是重點了，而各個專業的精神復健人 員只要完成各自專業的部分，工作成果只要符合評鑑對於服務量和服務 績效的要求。因此評鑑基準之外的工作經驗，便在文本的書寫中排除，
經過時代的演變而不存在。
貳、表格紀錄是專業的呈現—將醫療的意識型態寫入日常生活 一、撰寫記錄必須使用醫療的專業術語
每當評鑑或督考將來臨時，工作人員感受最深的便是寫不完的紀 錄。因應每年評鑑基準的修訂，紀錄表格也跟著不斷的修正。紀錄之所 以重要，是因為在評鑑機制中，它除了回應評鑑基準的要求和每次的評
鑑建議改善情況之外，也代表著機構專業服務的成效。紀錄必須能夠回 應評鑑對於專業服務品質的要求，紀錄書寫的內容也代表了專業的呈 現，精神復健人員怎麼撰寫紀錄，就引導著評鑑委員和閱讀者如何看待 這件事情，撰寫人必須要重新編整自己的經驗，以評鑑委員或管理者熟 悉的專業語言寫入，才能產生對話關係，呈現的是經過專業語言重新編 制的事實，而至於日常運作所發生的事實是什麼，真實性也已經無法追 究。在這過程中，日常生活中的每一件事情，都要轉換成專業的語言紀 錄下來，填寫到對應的表格中。因此在表格的設計時，就要依據評鑑基 準的規定預先設計，何者是需要填寫的，都透過表格的各項欄位呈現出 來。
為應付評鑑，機構所生產的表格，大致上可分為：1.收案晤談表。
2.職能評估報告。3.個案服務紀錄表。4.活動紀錄表。過去收案晤談表的 設計，評鑑機制為了確保機構所收的個案都符合國家體制管理的對象，
要求收案者需符合開案標準，因此機構在收案表格的設定上，原有的收 案晤談表紀錄（表 4-6），設計「目前精神症狀與主要問題」的欄位，對 應轉介單相同的欄位，以便呼應「精神症狀穩定」、「無自傷、傷人之 虞」的指標，「疾病歷程概述」對應「精神科門診追蹤及治療」，「家 庭狀況概述」、「就業現況概述」、「身心發展評估」和「日常生活功 能概述」等欄位對應「能自行獨立接受訓練或家屬可配合」、「稍具耐 性及工作動機」。另外還增加了收案評估表（表 4-7），依照評鑑所規定 的向度增加「社區復健開案指標」欄位，中心在收到轉介單，並且完成 收案晤談記錄表之後，再次依據收案評估表的開案指標，對應勾選案主 符合的項目，再次確認案主具有接受社區復健服務的條件，也同時進入 符合「精神病患照顧體系權責劃分建議表」分配的服務體系。
表 4-6
表 4-7
職能評估報告（表 4-8）更是指出案主的主要問題和服務需求的關
姓名：_____________ 性別：_____ 年齡：________ 案號：________
診斷：____________________ 轉介日期：__________ 日期：__________
壹、一般觀察
續 表 4-8 職能評估報告
○○社區復健中心 職能評估報告
姓名：_____________ 性別：_____ 年齡：________ 案號：________
診斷：____________________ 轉介日期：__________ 日期：__________
總分記錄 自填 測驗時間 量表總分 量表等級 觀察等級 調整等級
續 表 4-8 職能評估報告
○○社區復健中心 職能評估報告
姓名：_____________ 性別：_____ 年齡：________ 案號：________
診斷：____________________ 轉介日期：__________ 日期：__________
心理調適應與現實適應(如：情緒穩定、控制、環境適應、挫
□增強日常應變能力 □學習時間管理 □其他_____________
社 會 功 能 □改善人際互動關係 □增強人際互動行為 □增強適應群體生活
□增進成就感，建立自信 □其他____________
體 適 能 □增強肢體動作協調、柔軟度與平衡 □增強肌力 □增強耐力
□增強心肺功能 □增強健康管理觀念 □其他______________
職 業 功 能
□增強工作動機 □增強持續度 □增強注意力 □培養責任感
□培養良好工作態度 □培養良好工作習慣 □強化工作能力
□轉介職業訓練 □支持性就業諮商與輔導 □其他____________
休 閒 / 調 適 □培養健康的休閒興趣 □培養休閒技能 □增強休閒安排能力
□增強調適能力 □其他_______________
十、社區復健處遇計畫
訓 練 項 目 復 健 計 畫
獨 立 生 活
□家事技巧訓練 □烹飪訓練 □社區獨立生活功能訓練
□金錢概念與管理訓練 □使用交通/通訊工具 □自我照顧訓練
□社區適應活動 □時間管理訓練 □其他_______________
社 會 功 能 □社區適應訓練 □社交技巧訓練 □人際溝通訓練
□社會功能訓練 □自我肯定訓練 □其他_____________
體 適 能 □戶外體能運動 □肢體伸展律動 □有氧舞蹈 □健康操
□健康管理訓練 □其他_____________________
職 業 功 能 □產業治療 □職前工作訓練 □求職技巧訓練 □職業訓練
二、記錄內容代表專業的呈現
在個案服務紀錄表和活動紀錄表（表 4-9）更是複製了「專業/非專 業」的意識型態，專管員在撰寫紀錄內容時，也必須把握這個原則，並 且能夠說明活動所回應的復健目標，以及案主的問題化行為進展的程 度，內容不可過於簡略，使用的文字也必須是專業的術語，才能充分展 現專業的治療成效，讓所有閱讀的評鑑委員，能有共通對話的語言。
表 4-9
某社區復健中心活動紀錄表
○○社區復健中心 活動團體紀錄
活 動 類 型 □日常生活功能訓練 □社交技巧 □職業團體
□休閒娛樂 □體能活動 □其他
復 健 目 標 □獨立生活功能訓練 □加強社會功能 □強化職業功能
□培養休閒功能 □體適能復健 □其他 活 動 目 的
1.
2.
3.
日 期 / 時 間 年 月 日，星期 ： ～ ：
地 點
領 導 者 協同領導者 器 材 / 材 料
參 與 學 員
共計 名 活 動 流 程
學 員 參 與 及 活 動 表 現
記 錄 者 主 任
99.04 修訂
過去專管員在撰寫活動或個案紀錄時，因為表格的內容較無結構，
外，若是管理員沒有具備這一套知識，無法轉譯這套專業術語，那他與 案主的工作經驗就無法與評鑑制度產生關係。案主的評估、復健計畫擬
外，若是管理員沒有具備這一套知識，無法轉譯這套專業術語，那他與 案主的工作經驗就無法與評鑑制度產生關係。案主的評估、復健計畫擬