體制權力與精神復健

本節將延續上節對精神復健專業化的討論，探究在權力結構和科層 體制下，對精神復健專業發展的影響。

壹、權力結構下的精神復健

人們通常把權力關係視為單向性的，掌握權力的人對被其統治的人 實施自上而下的控制、支配，從而構成了直線式的統治與被統治的關係。

但傅柯（引自陳炳輝，2002）認為，權力不是一種自上而下的單向性控 制的單純關係，而是一種相互交錯的複雜網絡，在各種局部中不斷流動，

具有多變的型態。權力以網路的形式運作，而且既處於服從的地位又同 時運用權力，因此在權力的流動上大略分成兩方面：1.在組織的權力階 層上，地位較高的人通常是下位者認同的對象，高級領導人物如何看待 其他專業人員，也可能促使其他領導者仿效，因此組織中主管的態度亦 有舉足輕重的影響。這種權力是由上而下的；2.個人都處於相互交錯的 權力網絡中，在權力的網路中既可能成為被權力控制、支配的對象，又 可能同時成為實施權力的角色（陳炳輝，2002）。這種權力較不同以往 由上而下的概念，也有可能是由下而上的權力觀。

精神醫療團隊中的各個專業人員視自身的專業訓練作為服務的依 據，有獨特之技術與取向，運用其不同的專業技術與技巧，處理團隊共 同的問題，同時不斷的溝通、審視、評估，並針對病人的需求提供較完 善之醫療服務。而團隊各自處於專業權力結構中不同的位置，的確需要 整合協調，若未經整合，權力角力的結果可能會造成不平等關係。進而 從權力觀點檢視專業，我們發現：1.擁有權力和權威似乎就擁有專業嗎？

2.在機構上位者是如何運用專業體制及權力結構來管理或操控下位者？

3.機構下位者以其專業塑造的權力，是否能夠因應或對抗上位者的控 制？4.新進人員與資深人員因應策略又有何不同呢？5.在醫療組織中各 專業人員的專業背景、專業地位、工作性質等，是否影響其擁有的決策

權力？

貳、科層組織下的精神復健

當醫療服務被置於科層化的場所中進行時，出現的第一個效果就 是，在強調理性和效率的科層化體制之下，組織設計所採用的是適用於 大多數人的「普同主義」，而非考慮個別需要的「特殊主義」。因此，以 個人特殊為重點之醫病關係的本質，即很容易在科層體制內被扭曲；醫 院組織成員的活動，也因而容易偏離其原有以病人為主體和以治療照護 為本職的目標（張苙雲，1998 ）。現代醫院是一種特殊的「大型組織」。

就像其它的「大型組織」一樣，由許多互相依賴的部門或群體所組成，

它有特殊規則和固定的「官僚程序」，它擁有特定的人與物質資源和便利 性，同時也被設計成去追求某一種特定的目標（胡幼慧，2001）。

根據韋伯的說法，科層組織具有五種特徵：1.樹立規則制度的權威 性，強調組織日常的運作規則及應有的權力皆有明確清晰的訂定，依規 則行事可避免人為的因素影響組織的效率及效能，使組織結構得以穩定 且持久；2.權威層級體制的設立能夠有系統的分工，並控制組織的日常 活動，有秩序的分配上司與僚屬的權力，掌握權力的程度依職位層級高 低而不同，在此層級體系中，上司擁有指導、監督和管理僚屬的權力，

僚屬亦可透過既定管道向上級申訴；3.用人取材強調普遍性而不是因人 而做不同的考量，人是的任用、升遷和考核是一去被任用者的知識、技 術等，因科層組織分工趨於專門，唯有經過相當訓練及專業知識者才有 資格被考慮任用；4.科層組織大部分的職位都應視為專職並予以專業待 之，酬庸或兼職性質都會減少組織的效率；5.文件檔案制度化，此為現 代組織管理的基本要件，無論是組織章程、行政文件、合約及會議記錄 等都需明文記錄並存檔備查，因文件檔案的建立使組織的日常作業依其 記錄內容作業，不受時間、空間轉變影響，意即組織的基本元素是職位 而非人（張苙雲，1998）。

廖靜薇（2003）則歸納科層制度帶來的限制大致可分為：1.缺乏效 率：分級審理原則的貫徹，必然會帶來徒然增多的文件數量，可能會使 文牘主義風氣蔓延；強調履行職務活動必須在文件形式上齊全的過分求 全態度，反而會使處理公務的效率降低；法規明確規定了官員的權限和 職責，又可能產生對管轄以外的事情漠不關心、互相推諉，本位主義和 派系主義的消極現象；處理公務嚴格按照規章制度，意味著將人的關係 轉變為事的關係，又可能會帶來科層制式的冷漠態度；2. 影響專業自主 性：科層的本質即是在控制，使組織的活動可以在一種穩定和一致的情 況下進行，因此，成員在組織中的活動和行為，基本上是在組織允許的 情況下發生的。科層組織的權威結構、行政規章，往往限制了專業人員 運用其專業判斷的自由，並妨礙知能活動的發展和創進，干擾專業倫理 的遵從（張苙雲，1998）。科層組織表現出來的是特殊訓練的專業工作 人員，職責的清楚畫分，規章限制以及階級分明的服從關係。科層化和 革新的字眼通常是不會同時出現的，大部份科層化組織並不知道他們有 能力可以去激勵新點子和實驗的產生， 尤其是在人類服務的領域中。過 度科層化的人類服務工作場所會導致低工作滿足與耗竭。3.缺乏人性 化：韋伯是襲用了馬克斯的異化概念，認為科層制是一種有其力量和價 值所在的社會力量，但它同時也逐漸發展成使人成為其附庸的社會力量。

在科層組織中，專業人員的行事，並不是完全可以依個人「專業」

的判斷而進行，自由運用決策權也是有限。社會組織特別強調「方法」

（means）和「成果」（ends）之間的關係，強調「效率」的追求及合理 的運用社會資源（張苙雲，1998）。科層組織控制專業人員行為的呈現，

專業人員在科層組織中任職，就是一個組織人，是難抵抗科層組織的控 制與影響。在科層組織的限制下，專業人員可能會陷入科層主義，獲得 特權，形成另一種社會階層，只著重對事的處理，失去對人的關懷；或 是因權威結構、行政規章、職責畫分清處、階級分明的服從關係等等，

而限制了其運用其專業判斷的自由，並妨礙知能活動的發展和創進，甚

至干擾專業倫理的遵從。而當「專業人」進入科層組織後，專業的落實 竟也讓「專業人」自動演變成為是為維持科層制度的「組織人」，似乎也 成為必然的趨勢（羅曉瑩，2005）。

精神醫療體系的社區復健方案，因為政策的限制和資源不足而影響 設立資格或在運用資源時受到牽絆，或是因為本身的資源不足，必須仰 賴醫院的資源，醫院因此而掌握主導權，由醫院的主管階層涉入過多的 決策權，精神復健人員失去自立的自主權（謝宏林，1999）。

綜上所述，精神復健在發展的過程中似乎可看見精神醫療權力結構 的影子。醫師通常是擔任團隊中領導者的角色和團體的中心，對於其他 專業人員是否介入治療的過程具有決定權。例如精神障礙者要進入精神 復健機構，需要精神科醫師開立「慢性精神病患社區復健轉介醫囑單」

（以下簡稱轉介醫囑單或轉介單），過去精神障礙者欲參加職業訓練、

就業服務，則必須由精神醫療專業人員開立「醫療諮詢單」，決定精神 障礙者是否可以接受社區復健服務。再者，精神復健延續精神醫療的模 式，承襲了雙軌權威的科層組織。在科層組織的限制下，精神復健人員 可能會陷入科層主義，形成另一種社會階層，只著重對事的處理，失去 對人的關懷；或是因權威結構、行政規章、職責畫分清處、階級分明的 服從關係等等，而限制了其運用其專業判斷的自由，並妨礙知能活動的 發展和創進，甚至干擾專業倫理的遵從。

如果我們將國家規範的制度與體制看成一個「大科層體制」，則精 神復健機構則是在此權力結構之下的「小科層體制」，我們不難發現「小 科層體制」會隨「大科層體制」而變動。但是「小科層體制」內部是如 何因應「大科層體制」變化而衍生對策？而且其中又包含多少權力流動 的關係？