精神復健人員的專業實踐

臺灣精神復健在發展的過程中受到精神醫療權力結構的影響，精神 醫療專業運作模式是以全面性的介入方式協助精神疾病患者，在此團隊 中的專業角色分工是以治療為前提，目的是在於疾病的控制和預防症狀 復發，在這樣的情境中當然是由醫師擔任團隊中領導者的角色，而精神 復健機構評鑑制度中，更以高比例的專業人員配置和硬體設施做為主體 來強化醫療的概念，忽略精障者對生活的自主性，這樣的意識型態也透 過文本的書寫與閱讀不斷的流傳而成為主流。然而精神復健人員長期在 社區深耕，以復元的觀點重新詮釋精神復健，在和精障者互為主體的互 動中，累積了對服務情境的敏感度及與精神障礙者及家屬建立良好的互 動關係，過程產生的互動經驗而累積了對精神障礙者需求的敏感度，這 些專業能力與操作技術，雖然無法被合乎主流價值的知識標準化具體測 量，但是藉著這樣的反思與實際操作，在這個場域裡找到適合自己的位 置，呈現了他們對精神復健專業的詮釋與體驗。

壹、復元觀點詮釋精神復健 一、精神復健的醫療觀點

臺灣的精神復健機構延續了醫療的模式，在進入服務系統的相關規 定中，精神障礙者須經由精神醫療院所之評估和轉介，機構才可收案，

同時強調服藥管理與疾病監控，隱含著精神醫療中治療性活動的延伸及 病人的角色，然而卻有違精神復健的宗旨（朱淑怡，2007）。

醫療模式看到這群人的病，那不是看到人，那復元的概念，它是從人的這 樣的一個角度來看他的生活也好，看他的復健也好，或者是看他復元也好，

用人的角度來看，那跟病的部分是不太一樣。他是一個人，復元是一個人 有病，那病的部份那是他的一部份，那不需要特地去就那個病的部分來處 理，是針對的是人的需求來給予協助…（A4-01-006）

那基本上來講，復元的概念它其實它包含了一些症狀改善的部分，其實復 元我在我的認知裡面，它的位階會比醫療模式裡面的那些症狀處理的模式 的位階來的高一點。換句話說，你復元的這樣的一個概念理論，如果可以 落實的話，基本上對於他症狀的改善，應該也會有幫忙。（A4-01-014）

二、精神障礙者參與自我決策

精神復健已經超越醫療所能駕馭的範圍，除了醫療疾病的照顧之 外，還讓個案看到自己在社區生活的能力，在社區努力作為一個人。精 神復健領域的先驅 Rutman（1989）對精神復健計畫的定義中曾指出，精 神復健的目標是改善精障者的生活品質，強調個人的「常人角色」，而 非「病患角色」，強化個人的責任感與自尊，鼓勵復健過程的主動性（郭 峰志主譯，2001）。精神復健強調協助精神障礙者依據其選擇，成功地 在社區生活，而且是滿足的生活；精神復健不只是著重在病情控制與管 理，而是在個人的發展（宋麗玉，2003）。根據 Anthony et al. （2002）

的定義，以復元為導向的精神復健，宗旨在於「幫助有精神障礙的人增 強其功能，使其在最少的專業協助下，於他們所選擇的環境中過著成功 且滿足的生活」（引自宋麗玉，2005）。Anthony（1993）認為復元「復 元是極個人化且獨特的改變過程，發生在態度、價值、感受、目標、技 巧、角色等方面，精障者即使處於疾病的影響下，仍能過著滿意、有希 望、有貢獻的生活」。當我們用復元觀點來詮釋精神復健時，強調的是 讓他們自我決策，給他們參與的機會：

像現在那一些社區適應活動，回到社區裡面去的，就讓他們自己來慢慢的 去設計，但是你也可以發現，就是有一群人設計，另外一群人就不去，或 者就是有人設計，然後就有人怎麼樣，那總是不妨去符合多方面的需求。

那試著他們自己去表達，我想做的是這樣，自己去設計，或許他不能盡力 啊！但是這是一個機會。（A4-01-029）

復元典範（recovery paradigm）整合了優勢（strengths）觀點和充權

（empowerment）觀點，之後在人類服務的領域也流行起來。此觀點不 同於過去十年精神醫療領域的研究。從復元的觀點中，相較於過去以症 狀管理和預防復發，精神障礙者參與有意義的活動和重建受重傷的自我 之技能發展已成為優先的處遇。因此服務傳遞的焦點已由疾病的治療轉 變為全人的處遇。個人優勢的發展成為跨越疾病的限制及邁向復元的道 路（Russinova,1999）。雖然復元的本質不排除由疾病障礙完全復元的潛 能，但從精神障礙復元被認為是個人功能很重要的改善，而非從疾病中 完全痊癒（Deegan, 1988）。

三、帶病生活－超越疾病的障礙

精神復健與精神醫療的本質不同，精神復健在於發展個人力 量，協助啟動個人的資源，重新恢復其在社區生活的能力；精神治 療則著重在疾病控制與症狀緩解(宋麗玉，2005)。Deegan（1988）

以其過來人的經驗提出以復元為導向的精神復健觀點，即強調「復 元是一個過程、是一種生活方式、是一種態度、是面對每日挑戰的 方法」，強調的是一個新的自我感受—與自己有更真實的連結，與 他人產生連結，並且生命顯的更有意義與目標（Spaniol et al.,1994，

引自宋麗玉，2005）。

我會覺得一個要到社區的病友...他需要有他的某部分的能力....是可以獨立 生活在社區的。那不同於慢性病房，是他已經退化了！甚至喪失了很多的 自我照顧的部分，所以那是沒辦法的。那這個過程裡面社區復健的價值（健 保收入）絕對不會像醫院那麼高。因為我們是開放式環境，可是我們的努 力絕對不同於慢性病房的。那這個部分其實回到復元觀點的時候，就是病 友自己本身怎麼去讓自己獨立生活，那他怎麼去跟他的疾病做一個共處，

那我覺得這個部分是重要的。所以我希望我的個案都可以有他獨立生活的 能力，不管是...他的疾病多麼嚴重，他可以在他疾病的影響之下，獨立的 在社區生活。（A1-01-053）

因為以前在慢性療養院的服務概念裡面，其實因為他們（精障者）被送到

我原來服務醫院時，他們通常都是被長期安置，那在那樣的過程當中，在 我原來服務的機構就給我一個概念，他們是來生活。安置其實在某一個角 度來看，它是一種生活，它比較重視的生活，而不是疾病部分的處理，所 以在那個地方給我的一個概念，其實我那時候偏向於一個生活的概念，而 不是一個治療的理念。（A4-01-007）

因此精神復健的指的是最小限制的環境，最少必要的干預，精障者 的經驗認為精神復健是以人的本質做為主體。因此復元導向的服務精神 是以合作、促進自主的方式來取代「疾病—醫療」的導向，排除疾病慢 性化和依賴的迷思，尊重精障者的表達、增權及選擇。然而在評鑑體制 的思維之下，引導我們看見的精神障礙者的「病」，還有一種父權思考 下以專業為尊的信念，而不是這個「人」，精障者所面臨的生活，不只 是疾病與症狀的舒緩，還有其他多樣化的需求。在體制之下，長期以來 著重的是疾病對生活的影響，依賴醫療體系的權威，精障者的需求與復 健方案的參與，大多受制於醫療專業主導與監控，精障者成為是一個被 動配合的角色，在過程中失去參與自己生命經驗的機會。精神復健是去 機構化後的產物，雖說用意是在於提供精障者回歸社區之中途站，但也 是國家管理監控精障者的另一手段，制式化的評鑑制度導致服務流於形 式，僵化的服務為回應評鑑要求而失去精障者的主體性，精神復健的工 作人員必須跳脫醫療觀點和評鑑的限制，從精障者的生活中去了解其能 力及限制，而非只關注其疾病。去機構化並非僅針對精障者回歸社區與 制度的轉換，對於專業人員來說亦須去機構化、擺脫白袍加身的高高在 上，走出醫院並貼近個案的生活經驗，轉換不同的思維觀點與接觸方式，

選擇傾聽在地的聲音，作為精神復健的代言人，不再成為國家體制的共 犯。

貳、精神復健專業的建制化與專業化

而在這一連串建制的過程中，精神復健人員如何看待專業？在精神

復健的場域對於專業的實踐又有何種不同的詮釋與體認？

一、專業的發展：專業化與建制化

陶蕃瀛（1991）探討專業的本質，專業是有組織的職業，有壟斷其 職業市場之能力的職業，也就是說，專業是鞏固地位與權力的一種界定 歷程，當職業專業化後，其被取代性越低，其地位與權力便越高。透過 國家權力所建制的專業，依據學歷、相關課程訓練和取得專業證照，但 是對於被專業體制排除，但有豐富工作經驗的基層工作人員而言，不具 有詮釋專業的權力，專業化的論述權力掌握在國家和專業團體手中，專 業發展過程中是專業應對專業領域的具有自主性和自我規範的機制，以 保障其專業的品質。然而當專業以擁有國家權力，透過自身專業組織運 作的力量，選擇向國家體制靠攏，而排除其他行業，就會造成濫用專業 的自主權而造成專業宰制下的權力失衡（胡幼慧，2001）。專業發展的主 要指標是專業人員對專業領域的自主程度與自主範疇，而專業的建制化 反其道而行，是擠壓專業人員的自主空間，建制化不同於專業化，建制 化是向國家體制靠攏，而專業化是專業加大自主程度，強化對其職業領

陶蕃瀛（1991）探討專業的本質，專業是有組織的職業，有壟斷其 職業市場之能力的職業，也就是說，專業是鞏固地位與權力的一種界定 歷程，當職業專業化後，其被取代性越低，其地位與權力便越高。透過 國家權力所建制的專業，依據學歷、相關課程訓練和取得專業證照，但 是對於被專業體制排除，但有豐富工作經驗的基層工作人員而言，不具 有詮釋專業的權力，專業化的論述權力掌握在國家和專業團體手中，專 業發展過程中是專業應對專業領域的具有自主性和自我規範的機制，以 保障其專業的品質。然而當專業以擁有國家權力，透過自身專業組織運 作的力量，選擇向國家體制靠攏，而排除其他行業，就會造成濫用專業 的自主權而造成專業宰制下的權力失衡（胡幼慧，2001）。專業發展的主 要指標是專業人員對專業領域的自主程度與自主範疇，而專業的建制化 反其道而行，是擠壓專業人員的自主空間，建制化不同於專業化，建制 化是向國家體制靠攏，而專業化是專業加大自主程度，強化對其職業領