確保服務品質的「評鑑制度」—由上而下的權力運作

醫院評鑑制度的建立是目前國際公認最有效促進品質提升的方法，

台灣對於「醫院評鑑」的建立可追溯至民國 67 年，當時是由教育部開始 對教學醫院評鑑，衛生署於民國 78 年開始進行醫院評鑑工作，並於民國 88 年成立醫策會，在衛生署和教育部的指導下，辦理全國醫院及教學醫 院的評鑑工作（謝佳容、蕭淑貞，2006）。自民國 92 年起，衛生署始委 託醫策會試辦精神復健機構評鑑，其評鑑委員是由精神領域的醫師、護 理、職能治療、社會工作、臨床心理師等專業人員共同擔任委員，並有 衛生行政單位及家屬代表列席，期能透過評鑑制度，建立優質精神復健 服務體系，監督精神復健機構加強業務管理，以確保精神疾病患者之社 區復健服務的品質，因此評鑑制度作為提升精神復健服務品質的工具，

評鑑合格是達到精神復健服務品質的最低門檻，且與機構是否能夠生存 有關（醫策會，2006）。

在過去為了提升專業服務品質而制訂的基準，是否壓抑精神復健專 業服務的品質？評鑑標準是參照醫療體系評鑑制度所延伸出來，卻衝擊 著社區精神復健的模式，每年的督導考核和三年一次的評鑑似乎不斷的 在告訴我們「精神復健是精神醫療的延伸」、 「精神醫療比社區復健更 專業」。

壹、提升服務品質－衛生主管機關的「管理」邏輯 一、精神復健機構的發展與評鑑制度的演進

多年來精神醫療的資源主要在發展醫院硬體，例如急、慢性病床的 擴建，民國 77 年才有所謂的「精神病患社區復健試辦計畫」提供補助鼓 勵核心醫院推動社區復健治療方案（余漢儀，2003）。依據衛生署在民 國 82 年 1 月核定「精神疾病防治工作計劃」，以臺灣地區精神及定流行 病學調查，需積極醫療與照顧之嚴重精神病人，約佔總人口數的千分之 三，其中需住院之嚴重病人約佔三分之一，需要住院的病人，其中四分

之一是急性住院，四分之三是慢性住院；而日間住院的需求量約為每萬 人口一床，康復之家（現為住宿型機構）的需求量，以每萬人口一床計 算，社區復健中心（現為日間型機構）的需求量以每萬人口兩床計算，

以衛生署在民國 82 年的估計，當時急性病床約佔需求數的 28.5％，慢性 復健及長期養護床數約佔需求數的 64.7％，而日間住院床數佔需求數的 32.7％，康復之家的床數只佔需求數的 8.0％，社區復健中心及庇護性工 作場的服務量只佔需求數的 15.2％，整體而言，當時的精神醫療工作仍 是以慢性病人的住院治療為主，社區精神復健服務仍與推估需求數有很 大的差距（王馨梓，1993）。民國 83 年公告精神復健機構設置標準後，

將社區復健方案由試辦計畫，正式納入地方衛生主管機關管理，原本期 待能夠藉此鼓勵民間或醫療單位開辦，但因消防和建築物變更用途困 難，不利於民間機構立案（余漢儀，2003），導致原本接受補助之醫院 或民間團體辦理之機構關閉，然而當時適逢北市遭遇私立精神科醫院超 收病人之問題，部分業者以設立住宿型精神復健機構作為替代方案，並 且以非專業人力進行照顧工作，精神復健流於慢性療養模式延伸，嚴重 影響精神復健服務品質及精神復健機構之立意，民國 86 年至 89 年為鼓 勵民間設立精神復健機構，設置標準作了兩次修改，第一次是在民國 86 年時放寬負責人條件，這次的修法降低了專業的門檻，民國 87 年更將康 復之家列入衛生署醫療發展基金補助，民國 89 年時進行第二次的修正，

主要是放寬申請人條件，納入精神衛生民間團體亦可申辦精神復健機 構，並編列公務預算補助精神復健機構開辦費，這次的修訂與補助措施，

較第一次修法對鼓勵民間設置影響較深（呂淑真、劉蓉台，2005）。

台灣的精神復健機構在發展初期素質參差不齊，機構的發展緩慢成 長，甚至有些機構盡鑽法規漏洞，無視精神障礙者的權益，當時衛生署 一直未辦理機構評鑑，僅有各地方衛生主管機關辦理督導考核，因此在 民國 91 年衛生署委託中華民國職能治療師公會全國聯合會邀集社工、職 能、心理、護理和精神醫學等相關精神醫療專業團體，共同制訂精神復

健機構評鑑標準，在民國 92 年社區復健健保給付調升，精神復健機構如 雨後春筍般設立，部分業者在偏遠地區設置大型化機構，除了降低照顧 人力之外，甚至收取社政托育養護費用，但服務品質仍舊流於機構式的 照顧（呂淑真、劉蓉台，2005）。因此衛生署於民國 92 年開始委託醫策 會辦理精神復健機構試評，並以衛生署委託中華民國職能治療師公會全 國聯合會制訂的精神復健機構評鑑標準做為參考指標。其評鑑委員是由 精神領域的醫師、護理、職能治療、社會工作、臨床心理師等專業人員 共同擔任委員，並有衛生行政單位及家屬代表列席，期能透過評鑑制度，

共同建立優質精神復健服務體系，監督精神復健機構加強業務管理，以 確保精神疾病患者之社區復健服務的品質（醫策會，2006）。並於 93 年 正式全面辦理，並每年修正評鑑標準及提升品質要求。精神復健機構評 鑑實施至今，再加上地方衛生主管機關每年定期實施之督導考核，確實 也促進許多精神復健機構的軟硬體設施提升，並淘汰不良機構，精神復 健機構也隨著時代和病人權益的覺醒，開創更貼近社區生活的多元樣貌

（呂淑真、劉蓉台，2005）。

二、評鑑合格獲得健保特約和資源分配入場券

督導考核和評鑑機制作為健保資源分配的依據，衛生署委託醫策會 進行精神復健機構評鑑，評鑑結果關係著是否能夠繼續取得與健保局的 特約，衛生署亦規定為參加評鑑或經評鑑不合格的機構將終止其與健保 特約（2006，醫策會）。除了符合評鑑基準制式化的指標之外，還需要接 受評鑑委員在評鑑當天的實地查證。因此精神復健機構設置管理辦法和 精神復健機構評鑑基準所形成的管理機制，運作之後產生的結果將判斷 精神復健機構是否具有使用國家資源的權力。

因此評鑑之所以成為精神復健機構的重要大事，是因為評鑑合格代 表著機構具有專業服務品質，並且獲得國家的保證。評鑑不合格的單位 無法與健保特約，就必須向服務使用者收費，而精神復健服務的使用者，

多為社會經濟的弱勢，自費接受精神復健服務對他們而言有相當的困

難，除了與健保特約之外，也影響其他資源的運用和機構的生存。

三、評鑑制度實地操作－啟動國家管理機制

（一）評鑑流程

衛生署在每年年初公告「精神復健機構評鑑作業程序」（附錄五），

說明評鑑作業的操作流程，規定接受評鑑機構的申請資格，機構需符合

「精神復健機構設置管理辦法」及「精神復健機構設置標準」（附錄四）

之規定，並已取得開業執照，才可提出申請。評鑑內容依據「臺灣地區 精神復健機構評鑑基準」（附錄六）所列項目，並於指定期限內填具「申 請書」（附錄七）及「機構開業登記事項查證回復單」（附錄八），並繳交

「現況調查表」（附錄九）及「評鑑自評表」⁶作為初審資料，初審合格 才能進行實地評鑑，否則將不進行實地評鑑，因此初審通過才算拿到實 地評鑑的入場券。

因此要進入評鑑的流程，首先就是必需要符合精神復健機構設置標 準的基本門檻，軟硬體設備都需要達到最低的標準，評鑑機制才會開始 啟動。在實地評鑑時，衛生局的角色，便是檢討機構內的人力配置和設 施設備是否符合規定，再次確認機構是否符合評鑑資格，而專業服務品 質的檢視與評斷，則由交衛生署所遴選的評鑑委員審核。實地評鑑當日 將依照評鑑基準，對於基準項目逐一審視執行成果，機構則須準備與自 評表及評鑑基準項目相符的資料，以利評鑑委員審查時作為佐證文件。

（二）評鑑委員的產生

衛生署為了確保評鑑委員能夠對評鑑基準有共識，並確實執行評鑑 的要求，但是評鑑委員難免還是帶有各自的觀點來詮釋精神復健，為了 避免評鑑委員以單向的視角審視機構的服務，衛生署增加了委員評鑑前 的實務訓練，使評鑑能更貼近機構的需求，也讓機構在共識營向評鑑委

6 自評表內容與評鑑基準相同，每項評分再以服務之執行程度區分為優（100％）、良（80％）、可（60

員分享實際經營的狀況。

共識營是大家先對指標做個清楚的了解，分一階段或兩階段，就是說共識 營一定要全部參加，今年才會出去（評鑑），沒有參加的話就不出去（評 鑑），就是怕有一些沒來上課就按原來的（評鑑指標），今年新增修的一 些評鑑標準他可能不是很清楚，所以沒有上課就不出去….之後再看大家 評鑑的基準有沒有出入，或是分數有沒有差異，後來發現有些項目分數的 差距也比較大，有人的標準尺度會不一樣，為什麼後來產生初階跟進階的 課程，是因為共識營可能那些課程不夠了解，不夠深入，甚至於在初階、

進階都是邀請一些從業的機構來做一些分享。當然在初階、進階班課程上 課的時候，有些機構（分享）其實讓委員可以聽到不同的聲音，就是不能 只以委員的角度去看一件事情！那我覺得那樣子是可能有更客觀的方式

進階都是邀請一些從業的機構來做一些分享。當然在初階、進階班課程上 課的時候，有些機構（分享）其實讓委員可以聽到不同的聲音，就是不能 只以委員的角度去看一件事情！那我覺得那樣子是可能有更客觀的方式