精神復健的工作樣貌—評鑑制度的擠壓

面對評鑑制度對真實經驗的切割，精神復健人員在評鑑制度規範 下，會用什麼策略去回應評鑑制度，所呈現的又是何種樣貌？

壹、預防犯錯與不信任 一、評鑑委員的醫療思維

評鑑委員透過評鑑機制審視機構的運作，評鑑流程中不斷的檢驗、

比較和查證所有的書面資料，為了就是找出機構可能犯錯的地方，即使 機構已經依照評鑑基準做準備和評鑑建議作改善，到了評鑑時，一種預 防犯錯抓賊和不信任精神障礙者會自我照顧的邏輯卻不斷運作，當評鑑 委員以負向的視角來檢視機構的時候，他所關注的就是那個「萬一犯錯」。

因為我們的文化比較像的是，選對的跟選錯的（邏輯），我們都是選錯的，

就是只會去挑問題挑毛病，所以只會就是說，你做得再怎麼好，但是...，

你挑的是那個不好的地方。就好像那個刀子，在醫療機構裏面，刀子是什 麼？危險物品，它一定要收起來要上鎖，在社區復健中心呢？它不會阿！

那這個就是，你會怕他那個萬一他拿刀子起來自殺的後果是什麼，所以你

基本上來講你是把這樣的這群人，當作他都是可能發生危險的一個機率 啦！（A4-01-010）

一位資深的負責人，敘述自己從醫療附設的機構轉換到真正社區的 機構時，覺察到醫療化社區和真實社區的不同之處，是在於醫療模式來 到社區後，整個國家體制追尋的仍是疾病的概念，並沒有隨著環境而改 變社區運作的模式。

醫院附設（社區復健中心）裡面它的概念它是非常的清楚，它就是一個醫 療模式，那醫療模式的部分就是指比較清楚的地方就是整個運作的方式，

從醫療機構搬到社區，那問題是只有環境改變。但是實際上整個運作的制 度，包括團隊運作的方式，它並沒有隨著情境的改變而有所變化，那在醫 療模式在操作的時候，其實還是針對的就是一個追尋人的疾病的概念來操 作。所以那個標準就很清楚，因為源自於醫院對待追尋人的那種操作模 式，那個標準就很清楚。那不同的地方，這兩者不同的地方在於情境上面 要去做一個轉換， 這個是最難的地方， 也是我認為不一樣的地方 。

（A4-01-006）

二、醫療與復健的比重分配

另一位負責人在評鑑時，也感受到評鑑委員沒有和精神障礙者實際 生活或長期相處的經驗，評鑑時用醫療的概念或醫療本位主義來看待社 區，並且對於在社區中，醫療和復健的比重該如何分配也未有明確的概 念。

我真的覺得他必須去跟社區的病友生活過或者是一起工作過，那來審查 的，我一直在講的這個評審，他其實他的身分是一個醫生，所以他有很多 的概念是從醫療出來的。那裡面的東西包含...他質問我會不會用藥，我跟 他說我們有護士。那我們假設社區精神病友的用藥是穩定的，那護士一個 禮拜一次的藥物衛教，我覺得是足夠了！可是他覺得我必須要每天去觀察 他的用藥起伏，那....把一些復健概念跟這位評審對談的時候其實是有出入

位。可是他自己對於精神病人進入社區能做什麼，或是醫療比重在經營社 區精神病人裡面要占多少，他很像自己也沒有一個概念，他也不覺得其他 的專業比例是重要的。（A1-02-011）

三、醫療圖像的延伸

在評鑑制度的思維下，機構為了維持生存，在工作上會順從評鑑基 準的要求，而機構也因為評鑑的框架，不斷的拆解、分類和重整，為了 是能拼湊出符合評鑑機制的圖像，不僅限制了服務的多元化，也失去了 在地生活的真實經驗。而我們看到的僅是精神醫療在社區延伸的圖像，

看到的這些人的病，而忽略了他們每個人都一個獨立的個體。另一位資 深的負責人很感慨的說：

評鑑就按照標準，每樣的東西...都是要...很多吧！大概上百項。每次評鑑 的建議都二三十點，改善...那每次要改善這邊也要改善那邊也要改善，甚 至...局處的考核嘛！加起來大概四五十點，很難改善。我覺得每一個委員 看得東西是不一樣的。我不可能因為每一個委員的建議，我今年改這樣明 年改那樣，那我很有可能自己主要的目標都沒了！那我主要的精神都沒 有，那我覺得沒有什麼意義。（A2-01-033）

其實這樣子依照評鑑的制度我會覺得比較沒有自我，完全受限在這標準裡 面，我覺得就算你是按著這標準，在設、在做，可是你到時評鑑時，還是 會有問題出來，所以你會覺得有時改善到最後，一點都不像自己要的東 西，這個是我覺得比較悲慘的問題。（A2-01-045）

四、評鑑委員對於精神復健專業的各自表述

評鑑委員個人對於專業的各自表述，在評鑑後衍生的評鑑建議，對 於基層的工作者而言，代表的是對機構的不信任，對專業服務品質的質 疑。

大多數的委員都會加上自己的想法，因為在不同的環境裡面，不同的背 景，然後不同的上班的情境上面，我想每個人所做的事情是不一樣的，同

樣事情處理，但是會有可能有十幾種處理方法是不一樣的，所以你說不要 讓委員加上自己的意見，我覺得比較困難，但是如果你今天能按照評鑑的 標準，那你覺得你看起來這個有缺失你可以告訴我們怎麼改善，但是不要 用批評的方法，你可以用建議我們改善的方式而不是用批評的方式或是責 罵的方式，我想不需要這樣子。（A2-01-040）

具有社區服務經驗的評鑑委員，也相對的較能瞭解機構實際運作的 困境，而社區經驗較為不足的評鑑委員，檢視專業服務品質時用的是評 鑑制度制式化的標準，相對的也就容易陷入指責或批評的邏輯。

我想有基層做起的人（評委），我想他有實際的一些臨床的經驗，然後他 又知道在基層做的辛苦面，我想他應該會有那個同理心去看這東西，那高 高在上的人大概從來可能沒有接觸到基層的東西，我想可能一些不知民間 疾苦吧，所以可能大概就是用他們的標準在看這個東西，我覺得是不公平 的啦！……我覺得實際的東西有臨床經驗的老師或是委員跟沒有是差很 多的，因為他指是在用他的想法在看東西，可是如果真的有臨床工作這些 的委員在看東西，他會知道說有一些面的執行實在是不可行的時候，他或 許是會修正他在指責別人的時候那種態度。（A2-01-036）

像比如說有一個精神科的醫師，他就非常的要求我去了解病人在慢性病房 的作息，我才能夠出來經營社區。可是當我在跟他討論社區跟慢性病房的 區隔的時候，他是非常的不認同。他覺得社區的精神醫療只是慢性病房的 衍生，甚至講直接一點只是因為健保給付的關係，所以才有社區這個東西 出來。那...這麼概念不全的醫生來做我們評鑑委員的時候，那這樣的評鑑 價值在哪裡？（A1-01-052）

五、確保評鑑委員對評鑑基準的共識

衛生署規定委員必須要參加共識營，還要參加初階和進階訓練，訓 練時數必須符合規定，因此評鑑委員也需要不斷的在職訓練，以維持應 有的專業知識及對評鑑基準的共識。然而是否透過評鑑委員的共識營和

符合時數的在職訓練，就能夠確認委員對於精神復健的概念是符合機構 的需求？

我覺得有時候在職教育是很好，但是就是時間上，有的時候....不過真的也 是很難突破，因為他集中一天，你也沒辦法就是說大家什麼時候有空，但 是因為共識營是一個一定要參加的，雖然必然要參加，只不過初階、進階 班，不是說必然要參加只是說有提供這樣，鼓勵你參加，那現在目前都還 規定委員每年固定要上課幾小時，你要符合...三年幾小時…因為醫療機構 有醫療機構的時數，精神復健有精神復健的時數，所以像我們要合併兩個 組的話，就是要加在一起不能抵免，所以發覺每年要上的課也不少。

（A3-01-009）

民國 99 年我在一次的精神復健機構評鑑委員進階教育訓練的場合 中，有機會跟評鑑委員分享日間型機構經營實務，接到醫策會的邀約 時，我還覺得很高興能夠和評鑑委員們分享在地的經驗。當時是周末假 日，我和另一位住宿型機構的負責人被安排在上午九點至十點三十分做 機構經營的分享，眼見分享時間已到，會場只坐滿了三分之一的人，當 時心裡納悶的以為評鑑委員只有這些，然而當我開始分享時才看到有人 姍姍來遲。下午由三位精神科醫師針對實地評鑑經驗交流、精神病人復 健治療模式和評鑑基準與評分說明共識討論，我和另一位負責人被請出 了會場，原因是因為我們是業者，不方便留在現場和大家討論評鑑基準 和經驗交流。然而當我們兩人在會場外等候時，我卻見到有些委員在簽 到後就離開了會場。因此只要在職訓練時數足夠，國家就認定符合評鑑 委員的資格？但上課只簽到就離席者也大有人在，所以只拿到時數證明 就能代表具有精神復健的專業知識嗎？

為了確保評鑑的品質，避免評鑑流於評鑑基準制式化的規定，又期 待能夠讓精神復健機構有發聲的機會，國家制訂了評鑑委員的訓練制 度，安排評鑑委員必須要參加評鑑基準的共識營和在職訓練，也安排機 構進行實務分享，透過一連串的訓練強化委員對於評鑑基準的定義，預