精神復健機構的評鑑制度與專業實踐：建制民族誌之分析

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(1)國立臺灣師範大學復健諮商研究所碩士論文. 指導教授：吳亭芳. 博士. 徐淑婷. 博士. 精神復健機構的評鑑制度與專業實踐：建制民族誌之分析. 研究生：陳怡伶撰. 中華民國一百年一月.

(2) 謝. 誌. 2006 年我重返校園，開始將近四年半的研究所生涯，從來未曾想過自己能夠進入學術的殿堂，然而感謝在我生命中的每一個人，陪伴我完成一個自己認為不可能達成的夢想。. 感謝所有的研究參與者，讓我看見您們對精神復健工作的執著與努力，和對精神障礙朋友的真誠與付出，以及體制所造成的限制與無奈，期待這個發聲能夠引起更多精神復健工作夥伴的共鳴。. 感謝我的指導教授吳亭芳博士和徐淑婷博士，亭芳老師在我挫折、失落時不斷的鼓勵我，讓我有勇氣繼續往前走，淑婷老師溫暖、包容的特質，顛覆我對精神科醫師的刻板印象，每次的討論與回饋都讓我受益良多，在論文寫作的過程，兩位老師給了最大的支持與指導，也容許我用自己的速度前進，來完成這篇論文。感謝口試委員王增勇博士的指導，帶領我認識建制民族誌，讓我從不同的視角來呈現論文的意義，而張千惠博士對質性研究寫作的建議，也增進了論文的完整性。. 求學生涯最幸運的事情，就是與一群為復健諮商奮鬥的好夥伴相會，在課業上的分享與學習，以及情緒低落時的相互支持和鼓勵，都讓我感受到無比的溫暖與幸福，有了你們的陪伴，讓我的研究所生涯更加豐富與充實。. 中心的工作夥伴們，最感謝秀足在這五年多來對我的支持與包容，總是忍受我的壞脾氣卻又默默的幫我做好每一件事，還有這些年一同為精神障礙朋友努力的夥伴們－純仁姐、德誠和俊銘，感謝你們對我論文寫作的關懷與鼓勵，也珍惜和你們的緣分。.

(3) 我的家人們，感謝我的父親在我的工作和課業上，一直給予最大的信任和包容，還有無論我做什麼決定，總是最支持我的大姊素娟，妹妹們映秀和怡君，在我離家的日子陪伴著老爸，讓我能專注於我的學業，而映秀除了是我的妹妹之外，也曾是我在工作上的夥伴，感謝你們讓我能夠無後顧之憂的完成學業。也謝謝公公和婆婆的支持與體諒，而我親愛的老公輝明，與你在我的研究所生涯中再次相遇，進而相知、相惜，在我最徬徨無助的時候，你給我安定的力量，感謝你的陪伴，這是我人生最大的福氣，接下來換我陪你完成學業了！. 最後，要感謝的是我的母親－蔡麗琴女士。親愛的媽媽，感念您在有生之年，為精神障礙朋友和家屬的關懷和付出，對於您的離去我們仍舊感到萬分的不捨，但是您的精神一直在我心中，也促使我完成這篇論文，感謝您帶我進入精神復健的領域，沒有您便無法成就今日的我，僅將這份成就獻給您！. 感謝的話永遠說不盡，但我相信這並不是結束，或許另一個開始已經悄悄的展開！.

(4) 精神復健機構的評鑑制度與專業實踐：建制民族誌之分析摘要本研究旨在探究精神復健人員在權力體制規範之下的工作樣貌，並嘗試分析評鑑制度與實際工作經驗之間的斷裂經驗，發掘體制背後的意識型態是如何運作，以及精神復健人員在實務工作中所展現的工作樣貌及對專業的實踐。透過建制民族誌作為探索問題的角度，以國家透過評鑑制度與精神復健機構、精神復健人員和精神障礙者之間所形成的權力結構作為研究場域，並訪談五位精神復健機構資深的管理者或專業人員，藉由對在地經驗的描述，理解精神復健機構如何回應評鑑制度的要求，以及法規、文本對精神復健工作的擠壓，並沿著評鑑制度建制的脈絡描繪出精神復健體系的權力運作。研究發現如下：一、精神復健的專業在建制化過程中，延續了精神醫療的意識型態，國家運用評鑑制度管控精神復健機構的服務品質，設置辦法、評鑑基準和評鑑委員帶有醫療比社區更專業的邏輯，進而對機構進行審視並達到管控的目的，評鑑的結果主導著健保給付資源的分配。二、機構為因應評鑑制度生產各式的文本紀錄以佐證服務績效，機構運用各種工作知識滿足了國家的要求，但機構服務的主體—精神障礙者，卻也在這個過程中不斷被消費，上下權力來回拉扯的結果，犧牲精神障礙者的需求和主體性。三、復元的觀點帶給精神復健人員重新詮釋專業的機會。在精神復健發展的歷程中，精神復健的工作人員應擺脫醫療觀點和評鑑的限制，適時的丟掉專業的角色，又該在什麼時候穿上專業的外衣，從精障者的生 I.

(5) 活中去了解其能力及限制，以精神障礙者的本質做為主體，看見的是個人的發展，而不再只是著重在病情控制與管理，並以社區為基礎並貼近精神障礙者的生活，充分展現精神復健工作的多元樣貌。建議未來評鑑制度應將服務品質回歸到精障者的需求，並理解精神復健人員在地性經驗，考量精神復健機構在社區化的多元樣貌，使評鑑制度更加完善。. 關鍵字：精神復健、評鑑制度、專業實踐、復元、建制民族誌. II.

(6) Psychiatric Rehabilitation Agencies Accreditation and Professional Practice: An Institutional Ethnography Analysis Abstract This research was generated from the day-to-day work experience and problems of the researcher who serves as a psychiatric practitioner and an executive manager of a psychiatric rehabilitation agency, and intended to explore work experiences under the accreditation system and to analyze the disjuncture between accreditation system and practical fieldwork, as well as to discover the operation of ideology behind the power system which strongly impact the profession of psychiatric rehabilitation. The methodology of institutional ethnography was adopted. The research focus was the power structure between the government, agencies, professionals, and persons with psychiatric disabilities behind the accreditation system in the field of psychiatric rehabilitation. The texts generated by the fieldwork, and regulations and documents related to the operation of accreditation system were examined. Five senior supervisors and professionals also participated in-depth interviews to describe their experiences to meet the demands from the accreditation process. The results are below: 1. The institutionalization of the profession of psychiatric rehabilitation retains the ideology of psychiatry as a medical system. The government uses the accreditation system to control the service quality of psychiatric rehabilitation agencies. Also, the establishment and management measures of psychiatric. rehabilitation agency and the. appointment process of. accreditation surveyors convey the ideology that the medical system is more professional than the filed of psychiatric rehabilitation professionals and agencies in the communities. Furthermore, the government censors and controls the psychiatric rehabilitation agencies by the results of accreditation which leading to the redistribution of reimbursement form the National III.

(7) Health Insurance system. 2. To prove the service outcomes, the psychiatric rehabilitation agencies use various records to meet the standard of accreditation. In other words, the psychiatric rehabilitation agencies implant a kind of working knowledge to satisfy. the. government.. However,. the. subjectivity. of. psychiatric. rehabilitation service, i.e., the voices, needs, and the lives of persons with psychiatric disabilities, would disappear in the process of operation of power. 3. The notion of recovery brings opportunity for psychiatric rehabilitation professionals to reinterpret their profession. The psychiatric rehabilitation professionals. should. extricate. themselves. from. the. ideology. of. medicalization and the limitations from accreditation system in the professional development. They should be able to adjust their professional positions and structure according to multiple faces of the subjectivity and lives of the people with psychiatric disabilities living in the communities, rather than to emphasize symptoms control and management. This study discovered the fact of the disjuncture between the work experiences and subjectivity of psychiatric rehabilitation under current accreditation standards and process. It is recommended that the future accreditation system should focus on service qualities which reflect the needs of persons with psychiatric disabilities who live in community, and should take diverse perspectives of local experience of psychiatric rehabilitation professional into account.. Keywords: psychiatric rehabilitation, accreditation system, professional practice, recovery, institutional ethnography. IV.

(8) 目. 次. 中文摘要……………………………………………………….….….…. Ⅰ. 英文摘要………………………………………………….………….…... Ⅲ. 目次…………………………………………………………...……..….. Ⅴ. 表次………………………………………………………...……..…….. Ⅷ. 圖次……………………………………………………………….…….. Ⅸ. 第一章. 緒論……………………………………………………..…….. 1. 第一節研究背景及動機……………………………………………... 1. 第二節研究目的與問題…………………………………..….……. 5. 第三節名詞解釋…………………………………………..….……. 6. 第二章. 文獻探討…………………………………………………..….. 7. 第一節精神復健專業的意涵………………………………...……. 7. 第二節體制權力與精神復健…………………………….…..……. 18. 第三章. 研究方法……………………………….………………..……. 23. 第一節研究取向…………………………………………..…..……. 23. 第二節研究參與者…………………………………………....……. 32. V.

(9) 第三節研究工具……………………………………………..…..…. 35. 第四節資料收集與分析……………………………………..…..…. 37. 第五節研究的嚴謹性………………………………………..…..…. 42. 第六節研究倫理…………………………………………………. 44. 第四章. 待宰前夕的沈默羔羊……………………………….……..…. 45. 第一節機構日常的運作………………………………..….……..… 46 第二節確保服務品質的「評鑑制度」—由上而下的權力運作…… 51 第三節文本建構的事實—強化「由上而下」的權力觀點….…. 67. 第四節評鑑前的準備工作對機構的衝擊…………………………. 80. 第五節評鑑制度與日常運作的拉扯…………………….……..…. 94. 第五章. 評鑑制度建制的精神復健專業…………………….….……. 97. 第一節精神復健的工作樣貌—評鑑制度的擠壓………………... 97. 第二節精神復健人員的專業實踐………………………………… 113 第六章. 結論與建議………………………………………..….……… 123. 第一節評鑑制度與專業實踐的建議……………………………… 123 第二節評鑑制度的限制與再思考………………………………… 126 第三節研究限制與未來研究方向………………………………… 128. VI.

(10) 第七章. 後記………………………………………………….………. 131. 參考文獻…………………………………………..…………………….. 135 附錄………………………………………………..…………………….. 141 附錄一. 訪談同意書……………….…………………….………… 141. 附錄二. 訪談題綱…………………………..……………………… 142. 附錄三. 全民健康保險醫療費用支付標準………………………. 143. 附錄四. 精神復健機構設置管理辦法（含設置標準）…….…… 145. 附錄五. 精神復健機構評鑑作業程序………………..…………… 152. 附錄六. 臺灣地區精神復健機構評鑑基準（日間型）………….. 157. 附錄七. 精神復健機構評鑑申請書……………………………….. 168. 附錄八. 機構開業登記事項查證回復單…………………………. 169. 附錄九. 精神復健機構現況調查表（日間型）….……………… 170. VII.

(11) 表. 次. 表 3-1. 研究參與者之背景資料一覽表……………………….…… 33. 表 3-2. 研究者與研究參與者訪談狀況一覽表………………….… 34. 表 3-3. 研究參與者訪談編號一覽表…………………………….… 37. 表 3-4. 文本資料之內容與來源一覽表……….…………….….….. 39. 表 4-1. 評鑑與督考比較表…………………………………………. 49. 表 4-2. 精神病患照顧體系權責劃分建議表……………….……. 表 4-3. 全民健康保險慢性精神病患社區復健轉介醫囑單及申請書……………………………………………………………. 60. 表 4-4. 臺灣地區精神復健機構評鑑標準（日間型）配分修正比較表……………………………………………………..…… 62. 表 4-5. 精神復健機構評鑑標準在體制內的意涵….………..…….. 66. 表 4-6. 某社區復健中心收案晤談紀錄表…………………………..72. 表 4-7. 某社區復健中心收案評估表………………………………. 73. 表 4-8. 某社區復健中心職能評估報告……………………………. 74. 表 4-9. 某社區復健中心活動紀錄表……………………………….. 77. 表 4-10. 日常生活對話與專業術語比較表……………………….….78. 表 4-11. 某社區復健中心意見申訴單………………………………. 89. 表 4-12. 某社區復健中心意見申訴回覆單…………………………..90 VIII. 56.

(12) 圖. 次. 圖 3-1. 文本事實的社會組成……………………………………… 27. 圖 3-2. 建制民族誌之間的關係重要概念………………………... 28. 圖 3-3. 從真實到說法的知識形成過程示意圖…………………... 30. 圖 3-4. 建制民族誌為方法之分析架構…………………………… 41. 圖 4-1. 中心之組織架構與職務分工……………………………… 48. 圖 4-2. 某社區復健中心工作手冊目錄……………..…………….. 69. IX.

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(14) 第一章. 緒. 論. 本研究旨在探究精神復健人員在權力體制規範之下的工作樣貌，並嘗試分析評鑑制度與實際工作經驗之間的斷裂經驗，發掘體制背後的意識型態是如何運作，以及精神復健人員在實務工作中所展現的工作樣貌及對專業的實踐。本章共分三節，第一節說明研究背景及動機，第二節為研究目的與問題，第三節為名詞解釋，茲分述如後。. 第一節. 研究背景及動機. 壹、前言台灣早期提供精神病患的服務是以醫療和症狀控制為主，直到去機構化運動的影響，民國 77 年衛生署開始推行社區復健方案：社區復健中心、庇護性工作場、康復之家以及居家治療等，精神復健服務開始走入社區；民國 84 年精神障礙者（以下簡稱精障者）開始納入殘障福利法，開始具有社會福利身份。民國 86 年「身心障礙者保護法」修正通過後，對於身心障礙者之職業重建、職業輔導評量、支持性就業、庇護性就業、職業訓練及就業環境的促進等，有了具體的法源依據，以提供身心障礙者整體性及持續性之服務，精障者之就業也自此漸漸受到重視（胡若瑩， 2003）。行政院勞委會依據該法推動身心障礙者社區化就業服務，精障者也能透過相關服務進入社區就業。因此提供精障者服務的服務人員，除了精神復健機構設置管理辦法中所規定的機構配置人員包括醫師、護理師、社工、職能治療師及專任管理員之外，還包括就業服務員及其他職業重建相關專業人員。民國 79 年家母蔡麗琴女士創辦了南部第一家社區復健中心1，當初 1. 精神復健機構設置管理辦法於民國 96 年 10 月 6 日修訂，精神復健機構型態區分為「日間型」及「住宿型」，社區復健中心為前者，康復之家則為後者。 1.

(15) 設立的宗旨，是希望協助精神障礙朋友能夠重返社區生活。因為過去精神障礙者的照顧模式還是著重疾病症狀的治療，回歸社區對他們來說似乎是遙不可及，而精神病患長期處於社會階層的最下端，飽受污名化與社會大眾的歧視，家中有精神病患如同是個不能說的秘密，家母多年來陪伴精障者和他們的家庭，瞭解精障者家屬的心力交瘁，因此有了創辦社區復健機構的構想。當時我們的想法很單純的是希望能夠讓精神障礙者在出院後，重拾對自我的信心，並透過社區真實的環境，讓他們能夠體驗一般的日常生活。然而當時精神復健機構要聘請專業人員並不容易。母親對我的期待，希望我能夠選填職能治療的相關科系，因為之後我可以承接社區復健的工作，而我們也不用常常為了聘請精神醫療專業人員而疲於奔命，雖然我之後念的是心理相關科系而非職能治療，至少也算是和精神復健規定的相關科系，也因此開啟我對精神復健工作的認識。因此在民國 87 年大學畢業後，我進入精神復健工作的領域，並不是因為自己的興趣，而是因為家母創辦的社區復健中心需要人力協助。當時精神復健機構設置及獎勵辦法規定社區復健機構的負責人和工作人員都必須是精神醫療專業人員，並且有過精神醫療相關工作經驗2；以當時的環境要聘請專業人員到社區從事精神復健工作實在不容易，因為經費補助有限，民間團體要辦理此方案實在困難。就讀大學臨床心理相關科系的我，在這樣的機緣下，畢業後就進入了社區精神復健工作。當時我擔任精神障礙就業服務員，負責的是社區化就業服務，早在學生時代便與精障者相處，在與他們互動的過程中也更能體會社會對他們的異樣眼光，因此在和他們工作的過程中，也常和他們一起分享生活的經驗和體 2. 83.12.28 精神復健機構設置管理及獎勵辦法第四條之規定精神復健機構負責人，應具左列條件之一：一、曾服務於經中央衛生主管機關評鑑合格之醫學中心或精神科專科教學醫院，擔任精神醫療專業人員二年以上。二、曾服務於中央衛生主管機關評鑑合格之區域醫院、地區醫院或精神科專科醫院，擔任精神醫療專業人員四年以上。三、曾服務於中央衛生主管機關評鑑合格之精神醫療機構，擔任精神病患社區復健工作專任人員五年以上。前項所稱精神醫療專業人員，指醫師、護理人員、社會工作人員、職能治療人員及臨床心理人員。精神復健機構設置標準表：壹、專業人員之備註說明，專業人員至少應曾服務於經中央衛生主管機關評鑑合格之精神醫療機構滿一年以上。 2.

(16) 驗他們真實的生活。後來我在民國 92 年轉任社區復健中心的專任管理員（以下簡稱專管員），擔任機構最基層的工作，依舊和精障朋友有最直接的互動與接觸。在我擔任專管員時，在機構的科層組織中，雖然所處的位置是非管理階層的第一線工作者，在這樣由上而下的權力階層中，在執行業務時的自主性與決策的權力當然相對較少，不過機構當時對於精障者的服務理念是著重於個案與家屬的需求，其他的人力和硬體設施等礙於成本考量，只要能夠符合精神復健機構設置管理辦法和設置標準的最低規定即可。因為當時健保的給付額度低，再加上醫療競逐營利的趨勢，使得社區精神復健方案在精神醫療體系相較於主流的急性精神醫療是被邊緣化的，民國 91 年以前台灣的社區精神復健措施並不普遍而且大多附屬於醫院，而精神復健機構之設置對消防、建管設施和專業人員資格的要求，也不利於民間機構立案（余漢儀，2003），也因此民間團體或醫療機構在社區設置社區復健中心或康復之家的意願並不高。雖然機構經營的外在環境並不理想，但是工作人員還是堅持在各自的工作位置上，陪伴這一群精障朋友分享生命的經驗。貳、評鑑制度與案主需求：何謂專業？民國 93 年之後，行政院衛生署開始辦理精神復健機構評鑑計畫3，用意是在於建議優質精神復健服務體制，監督精神復健機構加強業務管理，以確保精神疾病患者之社區復健服務品質（財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會【醫策會】，2006）。在民國 96 年時我接任機構的負責人，在擔任負責人後首要面對的，便是機構的營運問題和民國 97 年的精神復健機構評鑑。在進入評鑑準備工作時，檢視評鑑基準與機構現況，我發 3. 醫院評鑑制度的建立是目前國際公認最有效促進品質提升的方法，國內對於「醫院評鑑」的建立可追溯至民國 67 年，那時是由教育部開始對教學醫院評鑑，衛生署於民國 78 年開始進行醫院評鑑工作，並於民國 88 年成立財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會），在衛生署和教育部的指導下，辦理全國醫院及教學醫院的評鑑工作（謝佳容、蕭淑貞，2006）。自民國 92 年起，衛生署始委託醫策會試辦精神復健機構評鑑，其評鑑委員是由精神領域的醫師、護理、職能治療、社會工作、臨床心理師等專業人員共同擔任委員，並有衛生行政單位及家屬代表列席，期能透過評鑑制度，建立優質精神復健服務體系，監督精神復健機構加強業務管理，以確保精神疾病患者之社區復健服務的品質（醫策會，2006）。 3.

(17) 現要做的改善事項還真不少，除了硬體設施改善和活動需要調整之外，專業人員配置也成了當務之急。當機構依據評鑑基準盤點服務現況後，增聘了專業人力，也開始進行評鑑工作的準備，並開始調整機構的服務方式，但是也就在這個時候，工作團隊之間對於精神復健的專業該怎麼做產生了衝突！專業人員因為擁有評鑑制度所規範的專業背景，在機構裡運用其專業的權力來主導精神復健的服務，但基層的專管員在社區中，長期累積對精障者需求的敏感度，並與家屬建立良好的互動關係，然而專管員和精障者與家屬這樣的互動經驗似乎不是社會的主流價值。因此在評鑑制度的洪流之下，專業人員以精神復健機構的評鑑基準檢視機構日常生活的運作，然而現有的服務一切看起來似乎都達不到專業的標準，因此專業人員建議我應對機構的服務進行改善，並增購設備和硬體。然而改善的過程並不順利，因應評鑑基準所做的服務改善，對於曾經擔任專管員的我而言，服務的提供並未針對精障者的需求設計，而我對精神復健的工作經驗告訴我，服務應以案主的需求為中心，促進案主的權益與增強權能，在這個過程中的工作經驗使我對精神復健專業的實踐產生衝突，我開始對精神復健的專業產生疑問。經過這些波折，我開始思考精神復健人員的工作樣貌為何？評鑑制度又如何規範精神復健人員的專業？體制權力下對精神復健人員的專業實踐又產生了什麼影響？. 4.

(18) 第二節研究目的與問題依據前述之研究背景和動機，本研究之目的如下：一、研究者由個人經驗的工作樣貌所產生的問題意識為基礎，進入精神復健人員日常生活的工作脈絡，藉此探究精神復健人員的工作樣貌。二、瞭解精神復健人員在權力體制規範的評鑑制度之下，對實務工作中所展現出來的工作樣貌及對專業的實踐。依研究目的發展出的研究問題如下：一、探討在體制權力規範的評鑑制度下，精神復健人員工作樣貌為何？二、在這樣的工作樣貌之下，精神復健機構的評鑑制度如何建制專業？在這樣的處境中精神復健人員又如何展現對專業的實踐？. 5.

(19) 第三節名詞解釋壹、精神復健本研究所指之精神復健為採用精神衛生法第三條第五點之規定，為協助精神病人逐步適應社會生活，於社區中提供病人有關工作能力、工作態度、心理重建、社交技巧、日常生活處理能力等之復健治療。貳、精神復健機構依據精神衛生法第十六條第五點規定：為提供社區精神復健相關服務之設置，機構型態分為日間型及住宿型機構。本研究所指之精神復健機構，乃為日間型精神復健機構。參、精神復健人員本研究所指之精神復健人員，乃依據精神復健機構設置及管理辦法第三章及精神復健機構設置標準表之規定，於精神復健機構從事精神復健工作之相關人員。相關工作人員包括：負責人、社會工作人員、護理人員、職能治療師（生）、臨床心理師及專任管理人員等。其中專任管理人員之職務為負責服務對象之生活照顧及輔佐訓練等相關事宜。指高中（職）以上學歷，並業已參加精神復健機構訓練課程取得合格證書者。但由專業人員擔任者不在此限。. 6.

(20) 第二章. 文獻探討. 本研究關注的焦點在體制的權力結構下評鑑制度對精神復健專業化的影響，以及精神復健人員在此工作樣貌下對專業的實踐。因此本章將分為三節，第一節首先討論精神復健專業的意涵，並由此理解精神復健人員專業化建制的脈絡；第二節體制權力與精神復健，將探究體制權力如何影響精神復健專業制度的建構，以及精神復健人員對專業實踐之衝擊和工作困境。本研究所指之精神復健人員，依據精神復健機構設置及管理辦法第三章及精神復健機構設置標準表之規定，於精神復健機構從事精神復健工作之相關人員。相關工作人員包括：精神復健機構負責人、社會工作人員、護理人員、職能治療師（生）、臨床心理師及專任管理人員等。. 第一節. 精神復健專業的意涵. 本節將探討專業的意涵以及專業形成的路徑，而當專業形成後，個人如何在專業社會化的過程中產生對專業的認同？最後說明臺灣精神復健在評鑑制度之下如何達到專業化的地位。壹、專業的意涵一、專業的特質論「專業」是職業「專業化」後的產物，也就是由職業專業化，讓職業的從事者擺脫雇主或管理者的控制，得以自己掌握工作的方式和內容；亦即勞工地位的轉換過程，由某一職業的從事者試圖控制和壟斷其所擁有的特別知識和技能，轉化成「社會地位」和「物質報酬」的過程（Abbot,1988，引自胡幼慧，2001）。 7.

(21) Carr-Sounder 和 Wilson 提出的專業特質，需具備兩項重點：1.要成立強而有力的協會（association）；2.具有足夠的政治權威。亦即專業權力的取得，需仰賴強而有力的同業組織，由此組織負責專業教育訓練和證照制度，以提供具有品質保證的專業人員；另外還需要有公權力的支持，在政策或法令上（如醫師法、機構設置管理辦法）對其他非經訓練的人，給予限制與規範，以確保專業的地位（胡幼慧，2001）。西方學者 Greenwood（1957）從社會學觀點指出，專業是一個有組織的團體，透過與社會的不斷互動而形成母群體的特質，也經由正式及非正式關係來落實社會功能，同時也創造出自己的次文化（蔡漢賢， 2000）。其所提出專業的五項基本特性最具有代表性：1.一套系統的理論體系；2.具專業的權威；3.獲社區的認可；4.一套共同信守的工作道德守則或信條；5.一套專業的文化（廖靜薇，2003）。陶蕃瀛（1991）探討專業與非專業本質上的差異應是：l.專業是有組織的職業；2.專業是一種有壟斷其職業市場之能力的職業；3.專業被社會大眾認為是「為公眾利益，謀社會福祉」的職業。也就是說，專業是鞏固地位與權力的一種界定歷程，當職業專業化後，其被取代性愈低，其地位與權力便愈高，以便操控工作。綜上所述，專業的特質可歸納為：1.擁有一套系統的理論與方法，具有科學理性的邏輯，專業人員依據這套科學知識體系的理論而非僅憑經驗提供服務；2.排他性，以保障其專業的品質，並使他人無權干涉或限制，透過自身專業組織運作的力量，控制欲加入此行業者的資格，維護此行業既有的專業地位，並訂定其專屬知識的範圍，排除其他行業的介入而獨享此知識的權威；3.專業組織共同發聲：確立工作的專業性並且發展組織的專業性，明確說明從事此行業的資格、服務內容和方法之標準，以及提供服務之前所需受的技術訓練，並通過和考試合格等；4. 有足夠的政治權威，獲得社會認同：確立專業的權威，並得到社會的認 8.

(22) 可；5.專業倫理守則：有共同信守的工作道德守則，成員接受專業規範的約束，服務不涉入個人情感與價值判斷，以反映其特有的價值、規範及特殊的次文化。二、專業的權力觀羅曉瑩（2005）以「權力論」的觀點，指出專業並非是一種理性的界定過程，專業是一種職業成就的評價結果，哪一種職業在社會分工中佔有較重要的地位，於是它就可以自我操控其工作的本質。即當某些職業的可替代性愈低，那麼其所擁有之專業界定也就愈加明顯（林萬億， 2002）。 1970年代興起的另一研究取向－一般稱為「權力論」的專業社會學分析中，強調專業興起並非某些社會結構下必然的產物，而是某一職業為達到其優勢地位，所展現的權力角力過程。專業化，就是權力較勁的過程。Johnson（1972）在其《專業與權力》（Professions and Power）一書中就批判，過去著眼於專業特質與功能的研究，太過接受專業者自己所提出的專業定義；如「利他」等元素，根本可能是一個取得專業特權合法性的策略性宣稱，而非專業者實際的特質（轉引自吳嘉苓，2000）。這些自 1970 年代起著重權力面向的社會學家們紛紛提出，先不要問某些職業到底是不是個專業，而要問某些職業為何能集體向上流動，達到專業的地位，而所依靠的又是什麼樣的權力資源（吳嘉苓，2000）。 Freidson（1970）以權力分析詮釋專業應包含「自主性」和「自我規範」兩個層面；而自主性的取得需經由契約的訂定和對社會的說服而取得，契約由接受過專業知識及教育訓練的菁英共同決定的，在內部菁英的控制下，確立工作的專業性並且發展組織的專業性，這套契約成功實行後還需具備對社會有效說服的策略，才能得到社會對其自主性的認可，也才有助於其自主團體的發展；而專業發展其自主性時，同時必須發展出自我規範的機制，以保障其專業的品質，並使他人無權干涉或限 9.

(23) 制。當專業團體沒有自我規範的能力且缺乏社會控制，就會造成濫用自主權，自我規範機制的失靈便會造成專業宰制下的權力失衡（引自胡幼慧，2001）。因此在專業發展的過程中，專業化是專業自主程度的提升，強化對其職業領域控制能力的過程。國家體制是社會體制內分配資源的主要公共場域，如果能夠取得與國家體制良好的關係位置，則可以穩定的獲得社會資源之分配，當一個專業的組織或個人若要取得國家資源，並且在國家體制內取得合法的專業地位，就必須選擇向國家體制靠攏，以獲得公權力或得到公權力的認可支持（陶蕃瀛，1999），達到職業的專業化。在上述有關專業特質的論述中發現，我們習慣以一種客觀、理性標準化的指標加以規範和評量專業，一個職業是否符合專業具有一套標準化的操作定義，在社會上佔有重要的地位及不可替代性，建立共同信守的倫理守則，在獲得社會的認可後也同時建立專業的權威，並且在國家體制的權力結構之下，獲得公權力的支持與認可，就能夠在社會上得到應有的專業地位。三、專業認同的意涵當專業形成後，個人如何在專業社會化的過程中產生認同？Hall （1968）在「專業模型」（professional model）的實證研究中提到的「態度特質」（attitudinal attribute）：1.視專業組織為其主要之參照來源：不論是正式的專業組織抑或非正式的專業同僚團體，都是專業人員之想法與判斷的主要來源與依據；2.服務大眾的信念：從事該專業工作不僅只為一己之利，而且具有為公眾謀福利的社會性意義。3.自我規範的信念：相信只有同行的專業人員才足以去評斷專業性工作的功過得失，意即同事間相互控制的信念；4.使命感以及自主性（萬育維，1996）。而Hall 所謂的態度特質即為專業認同的意涵，因此萬育維（1996）在探討兒童保護社會工作人員的專業認同與工作滿意之間的關係時，將專業認同歸納 10.

(24) 為個體在社會關係的結構中，透過參與互動，內化了專業價值、知識體系、倫理守則、專業行為及目標等，所形成專業的自我意象，是一種具有專業的職業人格，對專業生涯產生執著感的過程。他更進一步提出專業認同包括了專業意識型態、專業理念架構、專業行為、專業投入及專業角色等五部分的認同。由此可知，「專業認同」的「認同」是一個歷程，也可以說是一個「學習」的過程或「內化」的過程，學習如何將專業的知識體系變成自我人格的一部份，對專業產生自我規範的信念，形成對專業實踐的自主性。然而羅曉瑩（2005）指出其個人對社會工作始終具有高度的專業認同，也在大學畢業後即刻投入了實務工作，而卻也隨著接觸社會工作時間的增長以及觸及面向的增廣，產生對專業認同的障礙，在工作中持續累積的負向工作感與低度的工作成就感，著實無法增加其個人對社工之專業認同，而專業的實踐就更不是在高度專業化之後就可如願達成的心理成就。一個人的專業認同程度足以影響其工作的感受與專業的表現（梁畢玲，2006；萬育維，1996）。他對自己身處此一職業的自我概念，知覺到特定的工作情境，賦予意義並採取行動，是具有十分重要的地位。專業人員對於專業之認同程度將足以影響其工作感受和專業表現，而專業認同度愈深就愈能夠對工作產生正向之工作感受，也愈有可能有較佳之專業表現；反之，則會導致對工作產生工作厭倦、也難以勝任專業角色，甚至還會形成專業社會化過程中之障礙（萬育維，1996；羅曉瑩，2005）。廖靜薇（2003）和黃侃如（2004）對精神醫療社工進行專業認同之相關研究時，將專業認同的意涵歸納為四個面向：對專業意識型態的認同、對專業理念架構的認同、對專業行為的認同、對專業投入的認同（廖靜薇，2003；黃侃如，2004）。綜觀以上論述可以瞭解，這四個面向包含對專業知識體系的認同，並且因認同的程度而對個人產生不同的思 11.

(25) 考、工作感受與工作表現。貳、精神復健人員的專業之相關研究過去與精神復健人員專業有關的研究並不多見，因此文獻回顧重點將以精神醫療相關人員為主，並參考醫護人員、社會工作者、諮商輔導人員、教師以及助人工作者等與專業有關之文獻，藉以探討可能影響精神復健人員的專業之因素。專業人員透過學校教育的學習、專業組織訓練建立專業的知識體系（李致瑩、鍾麗英、陳詞章、施陳美津、楊念慈、潘璦琬，2006；黃侃如，2004），對於專業人員在團隊的工作角色、專業分工和性別，以及對職務的勝任感會影響其對專業認同的程度（李致瑩等人，2006；廖靜薇 2003）。除此之外，當醫療體系以績效管理和利潤為導向時，專業人員在國家體制和外在經濟環境的變遷下，對專業的認同與實踐產生衝突（黃侃如，2004）。而在組織的結構中，機構的制度、工作結構和分工明確等機構特質，以及同事關係、督導領導和科層組織的階級和權威等，與專業人員對專業認同的影響亦有相關性（萬育維，1996；廖靜薇，2003）。亦有研究指出專業概念的界定對專業認同的提升並不重要，專業化是一種政治的過程，透過權力掌握專業的自主性，得以取得特權與威望並達到專業地位（吳秀玲，2004）。張廣運（2003）和張馥媛（1991）的研究也發現，臨床心理師長久以來受到精神醫療模式的影響，在精神醫療的權力體系中，臨床心理師的專業地位較精神科醫師的專業地位來得低，專業的自主性在階層結構下是否能獲得重視，便要看領導者的態度。李栩慧（2005）和陳彥君（2005）在探討助人工作者面對自身專業形象與專業認同時，指出助人工作者與個案的生命經驗是相互影響與牽動，對專業是由外在認同轉變成內在認同的過程；並藉由自身經驗與專 12.

(26) 業知識體系的反思，瞭解專業體制及權力結構的競爭對專業認同的影響。在對資深專業助人工作者的研究中發現，影響助人工作者對專業認同的因素包括了：1.大學時期對助人社團的接觸；2.對助人價值的肯定和認同；3.工作中的督導或具楷模長者的支持與引導；4.同事間的切磋；5. 專業成長，包括對助人理論與技術有更多的掌握與實踐力，進而能從工作中體會到其對助人價值觀的實踐；6.工作環境能讓個體有所發揮；7. 家庭的支持與接納等。這些都是提高助人工作者其專業認同的正向因素，而至於缺乏有系統與深入的訓練、機構不合理的體制等因素，則會對專業自我的發展產生阻礙（李憶微，1989，引自羅曉盈，2005）。在國中教師專業認同之研究中，洪瑞璇（2007）發現教師專業認同的建構是由教師主體的生活出發，而非本質化的採用教師角色，來回應工作需要、或生活事件中顯著事件與他人之影響，因此教師工作的內容未必與國家主流政策規範的要求一致，有時甚至是互相衝突悖離的。然而教育結構的複雜、交織且多層次的形式，影響教師對專業認同之建構。因此教師的「意識覺醒—自我反思—選擇行動」是建構其專業認同時主體展現之模式，同時運用不同層次的行動，共同發聲並運用資源，嘗試在現實環境和專業認同之間尋找平衡點，來抗拒結構的壓迫宰制甚至改變結構（洪瑞璇，2007）。由此可知，上述影響專業認同的因素，也可能會影響精神復健人員。雖然有部分研究提到體制、權力關係對專業認同和工作的影響（張馥媛， 1991；吳秀玲，2004；李栩慧，2005；李憶微，1989；陳彥君，2005；張廣運，2003；洪瑞璇，2007）。然而在體制的權力結構之下，是否影響精神復健人員對專業的認同以及專業的實踐？而在精神復健的工作場域中，體制權力背後的意識型態，亦尚未有相關的討論。參、臺灣精神復健的專業化 13.

(27) 民國54年台大醫院精神科首先設立精神病人日間留院模式，開創了社區復健的觀念。在民國66年至67年其間台北市立療養院與彰化明德醫院等成立院內職能復健工作場和康復之家，開放精神病患正式走出醫院並居住於社區之中。在民國70年至76年間，各地區療養院體系發展各種社區復健模式，其目的皆是以培養病患各種社會生活及工作能力，為適應社區生活作準備。至民國79年度衛生署正式委託精神科醫院試辦「精神病患社區復健計畫」，將原在醫院內的社區復健計畫推展到院外的社區復健工作，精神衛生法也在當時通過，條文中明訂社區復健之定義為：「本法所稱社區復健，係指為協助病人逐步適應生活，於社區中提供病人有關工作能力、工作態度、社交技巧、日常生活處理能力等之復健治療」。並於施行細則第二十、二十一條明訂，社區復健及居家治療的項目及機構設置標準。為因應民國84年全民健保的實施，衛生署在民國83年底將仍在試辦階段的社區復健方案制度化，通過了草擬已久的「精神復健機構設置、管理及獎勵辦法」，目的即是鼓勵民間參與推廣以社區為基礎的精神復健方案（張作貞，1997）。但其中對於消防、建管設施要求規定門檻過高，不利於民間機構立案，以及負責人必須是服務於精神醫療機構或是衛生機關之精神醫療專業人員，成為精神復健設施增設的阻礙因素之一（宋麗玉，2004；張作貞，1997）；因此在民國86年該法修正後放寬負責人資格為任職於精神復健機構或衛生、社政及勞政主管機關補助辦理之專任人員四年以上者即可擔任（宋麗玉，2004），目的即在於降低設置門檻，鼓勵民間團體設置。當時專業人員聘僱不易，因此有意辦理的民間團體，家屬及民間團體開始運用非專業人員提供社區復健服務。綜上所述，為使精神復健機構符合社區照顧的潮流及專業化的定義，衛生主管機關也制訂相關的一套客觀、理性的指標加以規範和評量，而精神復健也因為符合專業具有一套標準化的操作定義，在獲得社會的認可後也同時建立專業的權威。為了強化精神復健的專業品質，王馨梓（1993）在分析臺灣地區精 14.

(28) 神病患社區復健工作的研究結果中，建議衛生署制訂一套完善的管理督導辦法，以定期評鑑機構之服務成果作為監督服務品質和後續申請經費補助的依據。民國92年衛生署委託醫策會開始對社區精神復健機構制訂評鑑試辦計畫，主要是針對社區復健中心與康復之家進行醫療服務評鑑。民國93年進而制定評鑑標準，評鑑結果將作為與中央健康保險局簽訂特約機構之依據，呼應專家學者認為精神復健應提升專業服務品質及專業人員配置，該法於民國97年修訂並更名為「精神復健機構設置與管理辦法」，其中第三章規定，精神復健機構應置專任負責人及相關工作人員，負責人之資格條件應符合下列各款之一： 1、曾服務於精神醫療機構，從事精神醫療專業工作二年以上之醫師、護理人員、職能治療師（生）、臨床心理師及社會工作人員。 2、曾服務於衛生機關，擔任精神衛生行政工作五年以上之醫師、護理人員、職能治療師（生）、臨床心理師及社會工作人員。 3、曾服務於精神復健機構或病人權益促進團體，實際從事服務精神病人工作五年以上之醫師、護理人員、職能治療師（生）、臨床心理師及社會工作人員。相關工作人員包括：社會工作人員、護理人員、職能治療師（生）、臨床心理師及專任管理人員。其中兼任之專業人員必須服務於評鑑合格之精神科醫院兩年以上；專任管理人員之職務為負責服務對象之生活照顧及輔佐訓練等相關事宜，指高中（職）以上學歷，並業已參加精神復健機構訓練課程取得合格證書者。但由專業人員擔任者不在此限。由此可見，精神復健人員主要還是以精神醫療的專業人員為主，其他非精神醫療領域之人員則需接受過相關訓練始可擔任。對於負責人資格的限制，其依循的邏輯又為何？精神醫療體系的規劃上，確實長期以來是重機構而輕社區，回顧臺灣精神醫療在去機構化之前，精神障礙者 15.

(29) 被集中收容在醫院之內，精神醫療專業人員能夠輕易的掌握他們的病情，並且清楚的瞭解其需求，專業人員常受限於本身所學的理論訓練和意識型態，在過度專業化的發展之下，忽略專業主義中所強調的知識和技巧並非全然是科學的、不可被挑戰的，而精神醫療領域便利用其傳統的權力來強化既存的社會次序（王馨梓，1993），因此對於負責人資格也用如此的方式來規範，但是在去機構化之後，精神醫療人員所需面臨的挑戰，是如何協助散居在社區中的精神障礙者獲得持續性、整合性的社區照顧。負責人資格的嚴格把關，顯示衛生署重視精神復健機構的專業服務品質，對於民間有意願辦理者要聘僱符合資格的負責人並不容易，使得大多數精神復健機構都是由醫院設置，或與醫院有關。如此規定又如何回應社區照顧的理念，或民間團體想要投入精神復健服務的可能性，特別是國外由病患經營的社區復健服務已蓬勃發展，我們又如何回應這種趨勢（宋麗玉，2004）？而健保給付制度限制各單位發展社區復健的意願，健保制度開辦後，給付朝向住院而非出院治療，其發展大多朝利益導向，使病患、病床集中在醫院，社區復健因為給付制度設計的關係，缺乏利潤的誘因，加上建築及消防法規對於精神復健機構的限制（李栩慧，2005；陳紀言，2004），以及精神復健評鑑基準要求高比例的專業人員人數，以服務量作為服務品質的指標，使得醫療社區化無法在精神復健的理念下實踐（羅美麟，2009）。江一平（2008）的研究也發現，因為評鑑制度和設置標準的規範，造成部分康復之家為了迎合體制而忽略精神復健的目的，在評鑑制度影響下為淪精神醫療模式的延伸。衛生署在民國93年全面施行精神復健機構評鑑後，精神復健人員視其為「一套標準化的理論與方法，具有科學理性的邏輯，專業人員依據這套科學知識體系的理論而非僅憑經驗提供服務」，是否更加深精神復健人員對體制的遵循？對於專業，我們習慣以一種客觀、理性標準化的指標加以規範和評 16.

(30) 量，一個職業是否符合專業具有一套標準化的操作定義，在社會上佔有重要的地位及不可替代性，建立共同信守的倫理守則，在獲得社會的認可後也同時建立專業的權威，只要符合這些專業的認證就能夠在社會上得到應有的專業地位。當專業形成後，個人在專業社會化的過程中，對專門學問、職業的認可與贊同，有意願投入、接受、對專業工作內容、環境的滿意、堅持、有歸屬感等含意，能從中肯定自我，發展並實現自我，更進而對此專業產生期望、為身為一份子而感到榮耀，進而對專業生涯產生執著感的過程便產生專業認同。由此可知，從專業到專業認同，是個人由內在自我與外在環境不停的來回互動的過程。從了解「我是什麼樣的人」之後，進而想像「我要成為什麼樣的專業人員」。由臺灣精神復健發展的過程中，精神疾病治療的模式早期著重的是疾病與症狀的控制，一直到有去機構化與精神復健的概念，政府也因應這樣的趨勢開始規劃試辦方案的補助計畫。過去未有相關精神復健規定時，即有部分民間團體或精障者家屬自行辦理精神復健服務。但是在法令頒佈後，對於設置標準中，消防、建管設施要求規定門檻過高，以及負責人必須是服務於醫療機構或是衛生機關之醫療專業人員，也成為精神復健設施增設的阻礙因素之一，同時不利於民間機構立案。而對於長期從事精神復健工作者，可能因為缺乏相關經歷或專業人員的認證，因此在地的精神復健人員多半無法成為體制所認可的專業人員。體制權力、機構制度等因素可能會使精神復健人員對於專業認同產生懷疑。在這個過程中，精神復健人員對於精神復健工作的專業認可與贊同，投入的意願，以及對專業工作滿意度、和歸屬感等都可能會受到影響。臺灣精神復健工作的專業化，透過修訂設置辦法、提升負責人資格及專業人員比例以及評鑑制度，以達到所謂專業化的服務品質。衛生署全面施行精神復健機構評鑑後，評鑑辦法和機構設置標準似乎也成了精神復健的專業準則？ 17.

(31) 第二節體制權力與精神復健本節將延續上節對精神復健專業化的討論，探究在權力結構和科層體制下，對精神復健專業發展的影響。壹、權力結構下的精神復健人們通常把權力關係視為單向性的，掌握權力的人對被其統治的人實施自上而下的控制、支配，從而構成了直線式的統治與被統治的關係。但傅柯（引自陳炳輝，2002）認為，權力不是一種自上而下的單向性控制的單純關係，而是一種相互交錯的複雜網絡，在各種局部中不斷流動，具有多變的型態。權力以網路的形式運作，而且既處於服從的地位又同時運用權力，因此在權力的流動上大略分成兩方面：1.在組織的權力階層上，地位較高的人通常是下位者認同的對象，高級領導人物如何看待其他專業人員，也可能促使其他領導者仿效，因此組織中主管的態度亦有舉足輕重的影響。這種權力是由上而下的；2.個人都處於相互交錯的權力網絡中，在權力的網路中既可能成為被權力控制、支配的對象，又可能同時成為實施權力的角色（陳炳輝，2002）。這種權力較不同以往由上而下的概念，也有可能是由下而上的權力觀。精神醫療團隊中的各個專業人員視自身的專業訓練作為服務的依據，有獨特之技術與取向，運用其不同的專業技術與技巧，處理團隊共同的問題，同時不斷的溝通、審視、評估，並針對病人的需求提供較完善之醫療服務。而團隊各自處於專業權力結構中不同的位置，的確需要整合協調，若未經整合，權力角力的結果可能會造成不平等關係。進而從權力觀點檢視專業，我們發現：1.擁有權力和權威似乎就擁有專業嗎？ 2.在機構上位者是如何運用專業體制及權力結構來管理或操控下位者？ 3.機構下位者以其專業塑造的權力，是否能夠因應或對抗上位者的控制？4.新進人員與資深人員因應策略又有何不同呢？5.在醫療組織中各專業人員的專業背景、專業地位、工作性質等，是否影響其擁有的決策 18.

(32) 權力？貳、科層組織下的精神復健當醫療服務被置於科層化的場所中進行時，出現的第一個效果就是，在強調理性和效率的科層化體制之下，組織設計所採用的是適用於大多數人的「普同主義」，而非考慮個別需要的「特殊主義」。因此，以個人特殊為重點之醫病關係的本質，即很容易在科層體制內被扭曲；醫院組織成員的活動，也因而容易偏離其原有以病人為主體和以治療照護為本職的目標（張苙雲，1998 ）。現代醫院是一種特殊的「大型組織」。就像其它的「大型組織」一樣，由許多互相依賴的部門或群體所組成，它有特殊規則和固定的「官僚程序」，它擁有特定的人與物質資源和便利性，同時也被設計成去追求某一種特定的目標（胡幼慧，2001）。根據韋伯的說法，科層組織具有五種特徵：1.樹立規則制度的權威性，強調組織日常的運作規則及應有的權力皆有明確清晰的訂定，依規則行事可避免人為的因素影響組織的效率及效能，使組織結構得以穩定且持久；2.權威層級體制的設立能夠有系統的分工，並控制組織的日常活動，有秩序的分配上司與僚屬的權力，掌握權力的程度依職位層級高低而不同，在此層級體系中，上司擁有指導、監督和管理僚屬的權力，僚屬亦可透過既定管道向上級申訴；3.用人取材強調普遍性而不是因人而做不同的考量，人是的任用、升遷和考核是一去被任用者的知識、技術等，因科層組織分工趨於專門，唯有經過相當訓練及專業知識者才有資格被考慮任用；4.科層組織大部分的職位都應視為專職並予以專業待之，酬庸或兼職性質都會減少組織的效率；5.文件檔案制度化，此為現代組織管理的基本要件，無論是組織章程、行政文件、合約及會議記錄等都需明文記錄並存檔備查，因文件檔案的建立使組織的日常作業依其記錄內容作業，不受時間、空間轉變影響，意即組織的基本元素是職位而非人（張苙雲，1998）。 19.

(33) 廖靜薇（2003）則歸納科層制度帶來的限制大致可分為：1.缺乏效率：分級審理原則的貫徹，必然會帶來徒然增多的文件數量，可能會使文牘主義風氣蔓延；強調履行職務活動必須在文件形式上齊全的過分求全態度，反而會使處理公務的效率降低；法規明確規定了官員的權限和職責，又可能產生對管轄以外的事情漠不關心、互相推諉，本位主義和派系主義的消極現象；處理公務嚴格按照規章制度，意味著將人的關係轉變為事的關係，又可能會帶來科層制式的冷漠態度；2. 影響專業自主性：科層的本質即是在控制，使組織的活動可以在一種穩定和一致的情況下進行，因此，成員在組織中的活動和行為，基本上是在組織允許的情況下發生的。科層組織的權威結構、行政規章，往往限制了專業人員運用其專業判斷的自由，並妨礙知能活動的發展和創進，干擾專業倫理的遵從（張苙雲，1998）。科層組織表現出來的是特殊訓練的專業工作人員，職責的清楚畫分，規章限制以及階級分明的服從關係。科層化和革新的字眼通常是不會同時出現的，大部份科層化組織並不知道他們有能力可以去激勵新點子和實驗的產生，尤其是在人類服務的領域中。過度科層化的人類服務工作場所會導致低工作滿足與耗竭。3.缺乏人性化：韋伯是襲用了馬克斯的異化概念，認為科層制是一種有其力量和價值所在的社會力量，但它同時也逐漸發展成使人成為其附庸的社會力量。在科層組織中，專業人員的行事，並不是完全可以依個人「專業」的判斷而進行，自由運用決策權也是有限。社會組織特別強調「方法」（means）和「成果」（ends）之間的關係，強調「效率」的追求及合理的運用社會資源（張苙雲，1998）。科層組織控制專業人員行為的呈現，專業人員在科層組織中任職，就是一個組織人，是難抵抗科層組織的控制與影響。在科層組織的限制下，專業人員可能會陷入科層主義，獲得特權，形成另一種社會階層，只著重對事的處理，失去對人的關懷；或是因權威結構、行政規章、職責畫分清處、階級分明的服從關係等等，而限制了其運用其專業判斷的自由，並妨礙知能活動的發展和創進，甚 20.

(34) 至干擾專業倫理的遵從。而當「專業人」進入科層組織後，專業的落實竟也讓「專業人」自動演變成為是為維持科層制度的「組織人」，似乎也成為必然的趨勢（羅曉瑩，2005）。精神醫療體系的社區復健方案，因為政策的限制和資源不足而影響設立資格或在運用資源時受到牽絆，或是因為本身的資源不足，必須仰賴醫院的資源，醫院因此而掌握主導權，由醫院的主管階層涉入過多的決策權，精神復健人員失去自立的自主權（謝宏林，1999）。綜上所述，精神復健在發展的過程中似乎可看見精神醫療權力結構的影子。醫師通常是擔任團隊中領導者的角色和團體的中心，對於其他專業人員是否介入治療的過程具有決定權。例如精神障礙者要進入精神復健機構，需要精神科醫師開立「慢性精神病患社區復健轉介醫囑單」（以下簡稱轉介醫囑單或轉介單），過去精神障礙者欲參加職業訓練、就業服務，則必須由精神醫療專業人員開立「醫療諮詢單」，決定精神障礙者是否可以接受社區復健服務。再者，精神復健延續精神醫療的模式，承襲了雙軌權威的科層組織。在科層組織的限制下，精神復健人員可能會陷入科層主義，形成另一種社會階層，只著重對事的處理，失去對人的關懷；或是因權威結構、行政規章、職責畫分清處、階級分明的服從關係等等，而限制了其運用其專業判斷的自由，並妨礙知能活動的發展和創進，甚至干擾專業倫理的遵從。如果我們將國家規範的制度與體制看成一個「大科層體制」，則精神復健機構則是在此權力結構之下的「小科層體制」，我們不難發現「小科層體制」會隨「大科層體制」而變動。但是「小科層體制」內部是如何因應「大科層體制」變化而衍生對策？而且其中又包含多少權力流動的關係？. 21.

(35) 22.

(36) 第三章. 研究方法. 本章第一節將說明研究取向，並簡述建誌民族誌的重要概念，以及採用建制民族誌之理由，第二節呈現研究參與者與其相關背景，第三節說明研究工具，第四節敘述本研究的資料收集與分析架構，第五章說明研究的嚴謹性，第六節討論研究倫理。. 第一節研究取向社會科學研究的三大取向：實證主義、詮釋社會科學與批判社會科學，不同的研究取向有其哲學假設與原則，以及其進行研究時特有的觀點。實證主義社會科學應用最為廣泛也最為人熟知的取向，以精確的量化資料、測量工具和所得數據來驗證假設，強調客觀和中立。詮釋社會科學則主張應該反省、檢討、分析研究者觀點與感受。然而批判取向是為了幫助人們改變狀況、建構更美好的世界，超越表面的幻覺，並揭露物質世界真實結構的批判性調查過程（朱若柔譯，2000）。目前大部分的社會科學研究大多傾向於使用前二者，建制民族誌強調研究者由自身的生活經驗出發，有別於實證主義所宣稱的客觀、中立。但是又與純粹探究主體認知識界的詮釋取向又有所不同，因為建制民族誌強調要去發掘存在社會組織裡的統治關係，由一個位置出發，並且有明確的問題意識要來分析與說明，而此分析與說明具有強烈的批判性，目的是在於希望揭露統治關係並發展行動以去除建制。建制民族誌可說是批判民族誌（critical ethnography）的一種，強調研究者立基於日常生活的微觀描述中以分析背後的權力或宰制關係，使意識型態與日常生活經驗之間的關連得以具體呈現（王增勇、郭婉盈，2008）。本研究試圖瞭解精神復健人員在權力體制規範之下的工作樣貌，嘗試分析評鑑制度與實際工作經驗之間的斷裂經驗，並發掘體制背後的意 23.

(37) 識型態是如何運作。因此透過建制民族誌作為探索問題的角度，以研究者自身在精神復健機構中的斷裂經驗作為問題意識的起點，透過與精神復健機構資深的管理者或專業人員的訪談，並沿著事件脈絡描繪出在精神復健體系的權力運作，亦試圖分析機構規範、政策法令中的相關文本如何複製不平等的權力關係。以下將介紹建制民族誌之概念，並透過建制民族誌的視角，說明本研究之問題意識以及日常工作經驗與權力關係之間可能產生的連結。壹、建制民族誌簡介建制民族誌（Institutional Ethnography）是加拿大當代女性主義大師 Dorothy Smith 所發展的一種探究路徑，其發展建制民族誌的思考起源於她生命中被異化的經歷。她是一位女性主義的社會學者，從她的日常生活經驗中，感覺到當代學術主流文化、意識形態，與自己在家庭中照顧生活的經驗的斷裂。這二者之間，好似意識分歧的各行其事，卻又發生於生命個體的具體經驗中，這種身體經驗與理性認知之間的落差，被稱為斷裂（disjuncture）（王增勇、郭婉盈，2008；楊幸真、游美惠、楊滿玉，2005）。於是 Smith 開始由經驗出發，挑戰傳統以男性經驗為主所發展出來的學術論述，開始發展基於女性經驗與觀點的社會學。建制民族誌中的「建制」，指的是一種特定功能而建構的制度，相較於一個具形的組織，例如：醫院、學校等具有疆界的空間，制度跨越不同場域作用在不同的社會關係中（王增勇、郭婉盈，2008），是一種統治的多元關係的交錯與協調，指的是一種複雜的統治關係（ ruling relation），是一種個人的、機構的、專業團體的多元活動，以及在活動過程中所產生並傳播的論述，這樣的過程與論述會集結成特殊的功能，產生遠距的操控，例如：學校教育活動；而被操控者往往無法覺察其中的權力運作模式。Smith 提出建制民族誌的動機就是要創造可用於協助人們瞭解其被壓迫處境的社會學，並且去發現不同制度中的關連性與受宰制 24.

(38) 的關係。使用民族誌（ethnography）是因為研究實際上所做的是在找尋人們到底在做什麼，還有他們對自己的生活有什麼可以談論的。建制民族誌並不將研究的視角侷限於在地社會組織或人類生活經驗的描述，而是將每日生活世界視為問題化的開始，作為探究的來源。研究者的工作在於找出人類活動在社會關係4及多元在地場域中的位置，以使人們進一步開始了解自己所未能覺察的生活及工作內容。貳、建誌民族誌的重要概念由於在建制民族誌的理論與方法中，許多重要概念具有特殊性，且與過去既有的理論與方法具有差異，以下將說明建制民族誌的重要名詞與概念。一、知識的建構與產生現代主義知識觀依循科學實證性的典範，認為真正的知識或真理是普遍性，並且是可演繹與具說明性的，因此在地性、描述性或敘事性的經驗並不能成為真正的知識，頂多也只是充滿偏見的個人主觀經驗；知識的生產可經由可靠標準化操作再現與預測，並且符合客觀性與科學性的真實，這樣的現代知識產生一種支配的效果，使人們不斷的依循此規範生活，而這樣的日常運作就一再地被複製與維持；然而忽略道德價值判斷和自身日常微觀的經驗，卻使人的經驗在科學的框架下被分解而客體化，缺乏認識自己所存在之體制的能力。知識藉由論述以文本的形式連結人類活動，呈現出社會性的組織，透過意識型態的循環與複製，便構成統治關係的基礎，在不斷的生產、複製及實踐之下，在知識生產過程中生產者背後的意識卻也消失不見。. 4. 此處的社會關係(social relations)並非是一般社會的、文化的或血統上的靜態關係（呂美慧，2008），而是指人類彼此在不特別意識到的情形下，在跨時間與跨區域中，協調其生活的複雜活動。 25.

(39) 二、文本作為媒介的統治關係組織透過文本進行的，經由標準、複製的文本，跨越不同的場域，進行人類活動的概括化，使外界的規則直接進入人們的日常生活世界，文本可以透過各種形式來侵入、滲透在地情境，例如被閱讀的文字，可以是印刷出來的文字，也可以是電腦軟體的文字。文本能夠協調在地情境與特殊時間，亦能夠連結人們與外部的社會關係，協調與連結的作用，是經由人們對於文本的閱讀，以及其他讀者的接續動作產生。閱讀是一種交互作用的歷程，與讀者之間的關係是動態的，文本與面對面對話的差異在於文本無論被閱讀多少次，內容均不會產生改變，在不同情境、時間的讀者，都可能受到相同文本的規訓；例如機構之工作手冊、個案記錄、轉介單、評鑑表等。文本的作用是在人們使用它的過程當中被啟動（activate），個人的經驗在進入組織中便開始了客體化的歷程，透過與文本之間的對話，產生去脈絡化與去情境性的訊息，個人不再具有個殊性，而此片段的經驗成了文本建構事實的說法，個人經驗則被類別的一般客觀意義所取代，形成相同一類的人群，個人的自我經驗和觀點就這樣被文本收編而隱沒（呂美慧，2008）。文本與其啟動過程，建構了人們之間的社會關係。這樣的啟動過程，能夠使得文本的統治能力超越場域，協調不同場域的人們的行動，因此讀者與文本發生關係便是啟動意識型態的循環。然而文本在去除個人經驗所建構出來的事實，與個人實際的生活經驗間的落差，造成斷裂的經驗。人們通常無法察覺這樣的斷裂經驗，並且內化這些推論，當讀者以為在文本中找到自己做為讀者的主體性時，例如開始懂得使用文本技術或辨識值得成為文本的資訊時，其實就已經參與統治關係的運作。圖 3-1 說明了文本建構事實的過程。. 26.

(40) 人們眼中認知世界的樣貌. 文本建構事實的說法. 透過文本的消費閱聽. 斷裂人的生活經驗閱讀事實說法的方法與技術. 透過組織文本. 被文本消化後產生的事實說法. 圖 3-1 文本事實的社會組成資料來源：王增勇、郭婉盈（2008）。建制民族誌：勾勒在地權力地圖的社會探究。載於周平、蔡宏正（主編），日常生活的質性研究，36 頁。. 圖 3-2 說明了建制民族誌重要概念之間的關係，以幫助我們進一步的了解不同概念在建制民族誌研究方法中的「位置」。在圖 3-2 當中，工作代表的是每一個體在不同在地情境當中的活動與經驗，這樣的工作受到了論述藉由文本做為媒介所產生的統治關係的影響。其次，個體與文本、論述之間的互動是雙向的，論述不但作用在個體的身上，個體對於論述文本的閱讀，及所產生的實踐，亦展現了論述的效果。不同在地場域當中的個體，受到論述、文本的統治關係影響所產生的協調與隱而未現的編制效果，便是社會關係。而全圖所呈現的，便是個體在論述、文本、社會關係、統治關係的交互作用之下的「建制」效果。. 27.

(41) 圖 3-2 建制民族誌之間的關係重要概念資料來源：楊正誠（2005）。析論組織俗民誌的意義、概念、方法與實例。女學學誌：婦女與性別研究，20，238 頁。. 參、問題意識的起點建制民族誌將問題意識植基於日常生活中，以日常生活中的斷裂作為問題意識（problematic）的起點，並引導我們去探索問題和重新理解社會運作的一種可行性，而非只是一種抽象性的知識思考。在正式知識體制裡探究人們的日常生活經驗，與體制如何連接關係，研究者的目標便是要探究人們在特殊的在地情境中發生了什麼？並且探究人們如何透過活動與工作實踐，與組織進行協調與重構。肆、分析步驟. 28.

(42) 本研究以建制民族誌的方法，藉由研究者個人在精神復健機構工作經驗與對評鑑制度的反思，以及與精神復健機構之負責人或專業人員和評鑑委員的訪談，並且透過相關文本的蒐集與分析，從不同的視角來檢視精神復健機構評鑑制度的具體運作以及精神復健人員對專業實踐的影響。一、選定研究的立足點本研究以研究者精神復健機構負責人的生活經驗為出發點，並選定精神復健機構之負責人或資深專業人員，同時具有經營管理經驗者作為研究參與者。二、探究組織的工作制度與工作流程由工作分工體系中，探索每個人所被賦予的角色與職權。本研究欲探討的工作制度為精神復健機構的評鑑制度，因此除了訪談對機構工作流程熟悉之負責人或資深人員之外，亦包含熟悉評鑑制度運作相關的相關人員。以民族誌法對研究者進行訪談，並透過研究參與者的訪談資料與蒐集來的文件中，分析工作制度是如何分配工作？每個人的工作如何配合形成工作步驟，相互銜接使機構得以運作、完成預定的目標？三、解讀工作流程背後所隱含的詮釋基模工作流程都會有主導的論述在協調每個步驟的參與者進行必要的活動，這種論述會結晶成建制內通用的術語或分類系統，提供給建制內的參與者用來進行日常經驗的詮釋基模（圖 3-3）。組織中的文本，包括記錄、表格、公文等，是分析建制論述的重點。真實的生活經驗（A）會被主流論述的詮釋基模（interpretive scheme）（D）所篩選、分類與編碼（B），也就是透過基模被賦予意義，而產生出對經驗的說法（C），通常 29.