第一章 緒論
第一節 研究背景及動機
本研究旨在探究精神復健人員在權力體制規範之下的工作樣貌，並 嘗試分析評鑑制度與實際工作經驗之間的斷裂經驗，發掘體制背後的意 識型態是如何運作，以及精神復健人員在實務工作中所展現的工作樣貌 及對專業的實踐。本章共分三節，第一節說明研究背景及動機，第二節 為研究目的與問題，第三節為名詞解釋，茲分述如後。
第一節 研究背景及動機
壹、前言
台灣早期提供精神病患的服務是以醫療和症狀控制為主，直到去機 構化運動的影響，民國 77 年衛生署開始推行社區復健方案：社區復健中 心、庇護性工作場、康復之家以及居家治療等，精神復健服務開始走入 社區；民國 84 年精神障礙者（以下簡稱精障者）開始納入殘障福利法，
開始具有社會福利身份。民國 86 年「身心障礙者保護法」修正通過後，
對於身心障礙者之職業重建、職業輔導評量、支持性就業、庇護性就業、
職業訓練及就業環境的促進等，有了具體的法源依據，以提供身心障礙 者整體性及持續性之服務，精障者之就業也自此漸漸受到重視（胡若瑩，
2003）。行政院勞委會依據該法推動身心障礙者社區化就業服務，精障者 也能透過相關服務進入社區就業。因此提供精障者服務的服務人員，除 了精神復健機構設置管理辦法中所規定的機構配置人員包括醫師、護理 師、社工、職能治療師及專任管理員之外，還包括就業服務員及其他職 業重建相關專業人員。
民國 79 年家母蔡麗琴女士創辦了南部第一家社區復健中心1，當初
1 精神復健機構設置管理辦法於民國 96 年 10 月 6 日修訂，精神復健機構型態區分為「日間型」及「住 宿型」，社區復健中心為前者，康復之家則為後者。
設立的宗旨，是希望協助精神障礙朋友能夠重返社區生活。因為過去精 神障礙者的照顧模式還是著重疾病症狀的治療，回歸社區對他們來說似 乎是遙不可及，而精神病患長期處於社會階層的最下端，飽受污名化與 社會大眾的歧視，家中有精神病患如同是個不能說的秘密，家母多年來 陪伴精障者和他們的家庭，瞭解精障者家屬的心力交瘁，因此有了創辦 社區復健機構的構想。當時我們的想法很單純的是希望能夠讓精神障礙 者在出院後，重拾對自我的信心，並透過社區真實的環境，讓他們能夠 體驗一般的日常生活。然而當時精神復健機構要聘請專業人員並不容 易。母親對我的期待，希望我能夠選填職能治療的相關科系，因為之後 我可以承接社區復健的工作，而我們也不用常常為了聘請精神醫療專業 人員而疲於奔命，雖然我之後念的是心理相關科系而非職能治療，至少 也算是和精神復健規定的相關科系，也因此開啟我對精神復健工作的認 識。
因此在民國 87 年大學畢業後，我進入精神復健工作的領域，並不是 因為自己的興趣，而是因為家母創辦的社區復健中心需要人力協助。當 時精神復健機構設置及獎勵辦法規定社區復健機構的負責人和工作人員 都必須是精神醫療專業人員，並且有過精神醫療相關工作經驗2；以當時 的環境要聘請專業人員到社區從事精神復健工作實在不容易，因為經費 補助有限，民間團體要辦理此方案實在困難。就讀大學臨床心理相關科 系的我，在這樣的機緣下，畢業後就進入了社區精神復健工作。當時我 擔任精神障礙就業服務員，負責的是社區化就業服務，早在學生時代便 與精障者相處，在與他們互動的過程中也更能體會社會對他們的異樣眼 光，因此在和他們工作的過程中，也常和他們一起分享生活的經驗和體
2 83.12.28 精神復健機構設置管理及獎勵辦法第四條之規定精神復健機構負責人，應具左列條件之 一：一、曾服務於經中央衛生主管機關評鑑合格之醫學中心或精神科專科教學醫院，擔任精神醫療專 業人員二年以上。二、曾服務於中央衛生主管機關評鑑合格之區域醫院、地區醫院或精神科專科醫院，
擔任精神醫療專業人員四年以上。三、曾服務於中央衛生主管機關評鑑合格之精神醫療機構，擔任精 神病患社區復健工作專任人員五年以上。前項所稱精神醫療專業人員，指醫師、護理人員、社會工作 人員、職能治療人員及臨床心理人員。精神復健機構設置標準表：壹、專業人員之備註說明，專業人
驗他們真實的生活。後來我在民國 92 年轉任社區復健中心的專任管理員
（以下簡稱專管員），擔任機構最基層的工作，依舊和精障朋友有最直接 的互動與接觸。在我擔任專管員時，在機構的科層組織中，雖然所處的 位置是非管理階層的第一線工作者，在這樣由上而下的權力階層中，在 執行業務時的自主性與決策的權力當然相對較少，不過機構當時對於精 障者的服務理念是著重於個案與家屬的需求，其他的人力和硬體設施等 礙於成本考量，只要能夠符合精神復健機構設置管理辦法和設置標準的 最低規定即可。因為當時健保的給付額度低，再加上醫療競逐營利的趨 勢，使得社區精神復健方案在精神醫療體系相較於主流的急性精神醫療 是被邊緣化的，民國 91 年以前台灣的社區精神復健措施並不普遍而且大 多附屬於醫院，而精神復健機構之設置對消防、建管設施和專業人員資 格的要求，也不利於民間機構立案（余漢儀，2003），也因此民間團體 或醫療機構在社區設置社區復健中心或康復之家的意願並不高。雖然機 構經營的外在環境並不理想，但是工作人員還是堅持在各自的工作位置 上，陪伴這一群精障朋友分享生命的經驗。
貳、評鑑制度與案主需求：何謂專業？
民國 93 年之後，行政院衛生署開始辦理精神復健機構評鑑計畫3， 用意是在於建議優質精神復健服務體制，監督精神復健機構加強業務管 理，以確保精神疾病患者之社區復健服務品質（財團法人醫院評鑑暨醫 療品質策進會【醫策會】，2006）。在民國 96 年時我接任機構的負責人，
在擔任負責人後首要面對的，便是機構的營運問題和民國 97 年的精神復 健機構評鑑。在進入評鑑準備工作時，檢視評鑑基準與機構現況，我發
3醫院評鑑制度的建立是目前國際公認最有效促進品質提升的方法，國內對於「醫院評鑑」的建立可 追溯至民國 67 年，那時是由教育部開始對教學醫院評鑑，衛生署於民國 78 年開始進行醫院評鑑工作，
並於民國 88 年成立財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會），在衛生署和教育部的指導 下，辦理全國醫院及教學醫院的評鑑工作（謝佳容、蕭淑貞，2006）。自民國 92 年起，衛生署始委託 醫策會試辦精神復健機構評鑑，其評鑑委員是由精神領域的醫師、護理、職能治療、社會工作、臨床 心理師等專業人員共同擔任委員，並有衛生行政單位及家屬代表列席，期能透過評鑑制度，建立優質 精神復健服務體系，監督精神復健機構加強業務管理，以確保精神疾病患者之社區復健服務的品質（醫 策會，2006）。
現要做的改善事項還真不少，除了硬體設施改善和活動需要調整之外，
專業人員配置也成了當務之急。當機構依據評鑑基準盤點服務現況後，
增聘了專業人力，也開始進行評鑑工作的準備，並開始調整機構的服務 方式，但是也就在這個時候，工作團隊之間對於精神復健的專業該怎麼 做產生了衝突！專業人員因為擁有評鑑制度所規範的專業背景，在機構 裡運用其專業的權力來主導精神復健的服務，但基層的專管員在社區 中，長期累積對精障者需求的敏感度，並與家屬建立良好的互動關係，
然而專管員和精障者與家屬這樣的互動經驗似乎不是社會的主流價值。
因此在評鑑制度的洪流之下，專業人員以精神復健機構的評鑑基準檢視 機構日常生活的運作，然而現有的服務一切看起來似乎都達不到專業的 標準，因此專業人員建議我應對機構的服務進行改善，並增購設備和硬 體。然而改善的過程並不順利，因應評鑑基準所做的服務改善，對於曾 經擔任專管員的我而言，服務的提供並未針對精障者的需求設計，而我 對精神復健的工作經驗告訴我，服務應以案主的需求為中心，促進案主 的權益與增強權能，在這個過程中的工作經驗使我對精神復健專業的實 踐產生衝突，我開始對精神復健的專業產生疑問。
經過這些波折，我開始思考精神復健人員的工作樣貌為何？評鑑制 度又如何規範精神復健人員的專業？體制權力下對精神復健人員的專業 實踐又產生了什麼影響？