評鑑制度與日常運作的拉扯

本節將討論在評鑑制度之下，對於精神復健機構的日常運作所產生 的影響，以及機構和個案的處境。

壹、評鑑制度對日常運作的影響 一、評鑑結果影響機構生存

為何我們要如此汲汲營營的追求達到評鑑的要求？因為在體制上，

評鑑合格代表著機構的專業化和服務品質。國家以評鑑的方式來確保醫 療機構的服務品質，以此來控管健保費用的給付，而這種制度也延伸到 精神復健機構，若做得不好，無法達到評鑑合格的門檻，機構可能失去 與健保局的特約。雖然對於第一次評鑑不合格的機構，衛生署訂定可申 請複評²¹的機制，然而在申請複評至確認複評合格的期間，機構是無法請 領健保給付的費用，需等待複評合格才可追溯複評期間的健保費用，若 是複評仍不合格，政府還是有絕對的權力停止機構辦理此項業務，因此 評鑑有無合格關係著機構是否能夠繼續的生存。

複評這半年健保局是不做任何的給付啊！只是說你複評合格可以追回，請 問一下貴單位將近半年沒有給付你們活得下去嗎？（A1-02-066）

因為你要生存，你需要這些錢來支持你的這個中心要來營運下去，這是很 現實的問題你沒有錢怎麼做事對不對，就像人家說的你肚子餓自己都故不 飽你還去做善事。（A2-01-094）

二、改變日常運作忽略學員需求

改變的過程並非想像中的順利，這樣的變動造成資深員工和學員的 反彈，但專業人員堅持活動都必須依據評鑑基準來設定，因為這樣才能

2199 年精神復健機構評鑑作業規定：評鑑結果未達合格基準者，於評鑑結果公告後 4 個月內僅進行乙 次複評，若複評仍未達合格基準者，則列為「評鑑不合格」，並以主辦機關函知「評鑑不合格」之當 月月底，為原評鑑合格效期截止日。評鑑結果將供衛生單位、醫療保險及社政單位合約參考。98 年

達到評鑑合格的目標，所以有許多活動僅是符合評鑑的要求，但事實上 有無符合案主需求卻是有待商議。

我的學員跟我抗議說，我們又不是體育班，人家可能也不用一個禮拜一次 或兩次。可是為什麼我們要到這麼多次？那在符合評委的期待之下，我還 是做，但是（學員）參與度好不好？我可以跟你說不大好，但是要不要做？

我也還是會做...(A1-02-060)

我不停的問自己，到底怎麼了？為什麼要搞成這樣？因為我不具有 專業人員的資格，難道過去將近十年和學員家屬的共同生活經驗，就無 法踏上專業的殿堂嗎？然而我們要反思的是評鑑的要求是機構發展助力 還是阻力？專業的人力應該具有怎樣的資格，什麼樣的硬體設施才是學 員所需要的，什麼樣的服務模式才使學員有想要參與的動力，學員評估 的五大指標中，每一項都是學員需要的嗎？而達到每一項評鑑基準的要 求，就代表符合專業的品質嗎？

貳、精神障礙者的處境

一、專業人員的看法－有「病」的「人」

在心理衛生實務工作的情境中，照顧者及專業人員常將精障者視為 缺乏判斷與行為能力，自行做醫療及生活上的決定對他們而言是困難 的，因此採取保護的態度使其遠離社會壓力，在此脈絡下所呈現的關係，

不只是權力的不對等，且是治療者與病人、照顧者與被照顧者的階層關 係（王國羽，1997）。一旦當精障者被診斷是有「病」的「人」後，醫療 專業關注的焦點將是疾病控制、減少復發，以復健訓練來維持功能或減 少退化，並以精障者需要有病識感、規則服藥，作為對精障者的理解，

而忽略精障者的主體感受（朱淑怡，2007）。

二、復元者的看法－真實體驗生活

Deegan（1988）以個人罹患精神疾病的經驗提出對精神復健的看法，

精神復健是以復元（recovery）為目標，是面對精神疾病所帶來的挑戰並 且去克服的真實生活體驗，精神復健的服務應是有彈性和可接近的，提 供多元化的精神復健服務，使精障者能夠有效的運用並選擇復健資源。

然而在目前精神復健的工作流程中，似乎仍舊存有疾病醫療的觀 點，並透過評鑑制度不斷的延伸。回想我在中心應付評鑑的這段日子，

工作人員忙著準備評鑑的文本資料，以及中心活動調整和重新評估，但 是卻忽略了學員的感受，對於中心這樣的變動，學員大多逆來順受的配 合著改變，我開始思考為何學員對於中心的安排都概括接受，中心規範 的這些服務確實是他們所想要的嗎？他們能不能為自己做決定，過自己 想要的生活？而精神復健人員透過評鑑制度所看到的圖像，究竟是精障 者的「病」或是帶病生活的「人」？

參、小結

雖然我是管理者，我認為有些評鑑基準的指標並不一定這麼死板，

然而因為我沒有專業人員的身份，反而像是被噤聲的基層小員工，對於 專業人員與專管之間的衝突無能為力，掙扎與徘徊在評鑑基準和學員需 求之間。評鑑就像是個天秤，管理者是支點，在評鑑的制度下，專業人 員在案主需求和評鑑基準之間拉扯，該如何維持一個平衡才能夠獲得雙 贏？也因此我開始思考評鑑對中心帶來的衝擊，還有我對服務的定義。

我究竟是要照評鑑基準操作，還是堅持我精神復健工作的想法？我們好 像都忘了當初對精神復健工作單純的熱忱和期望？！為何每到評鑑時，

中心與工作人員會執著於回應評鑑基準？而評鑑制度論述下專業服務是 什麼？中心因願景與時代轉變下服務品質如何被壓抑？兩方面的專業服 務知識體系如何被建構？又如何互相衝擊？而且被誰代言著？在這些衝 擊下，精神障礙者的位置又被擺在哪裡？精神障礙者是否可以選擇自己 在精神復健體系的定位點？