產難門中使用楊子建十產論內容引申探討

一、十產論的特點及產難門收錄其他方書手法之缺點

以上《十產論》中論及難產的問題包括現代婦產科中的產程遲滯(催產)、肩 產式(橫產)、臀產式(橫產、倒產)、枕後位產(偏產)、臍繞頸(礙產)。也可看出幾 個特點：一、宋朝時婦人生產的姿勢以蹲踞為主，並非現今現代婦產科的躺姿(截 石式)。二、論中不斷強調不可用力過早，須待腰腹陣痛，方能坐草，顯示當時 已能區分產痛與妊娠腹痛。三、選擇產婆當慎選經驗老到、手法精良巧妙者。四、

坐草之時，助產者、親友可能聚集發表意見，醫者認為將影響產婦的自然生產時 間，故加以指責。五、當時已有肩產、臀產、面產等治療手法，並兼服滑胎助產 湯藥，顯示當時相信應及早干預、眾治齊下是對預後有幫助的。

然而不可取的是，在產難門催生湯藥中，有錄「鹽塗兒足底，又可急搔抓之。」

200以及「用粗針刺兒手足……兒得痛驚轉即縮」²⁰¹，鹽及針刺都是對胎兒皮膚極 大的刺激，尤其針刺有可能造成侵入性傷害，對胎兒無益反有可能造成損傷。後 世醫家如萬全在《萬氏女科》中即說：「切不可使針刺足心及鹽塗之法，兒痛上 奔，母命難存。」對於倒產與橫產針刺使兒縮的方式持反對意見。²⁰²

二、生產姿勢選擇的探討

在《十產論》中第十項坐產，闡述的即為當時孕婦生產的姿勢。「坐產者，

蓋言兒子之欲生，當從高處牢系一條手巾，令產母以手攀之，輕輕屈足坐身，令 兒生下，非令產母臨生兒時坐著一物，此名坐產。若是產母而將欲生，卻令坐著 一物，即抵著兒路不能生也。」顯示當時的生產姿勢應是蹲踞或是上身直立為主，

200 《小品》療逆產方：鹽塗兒足底，又可急搔抓之。並以鹽摩產婦腹上，即產。

201 《小品》療橫生、倒產，手足先出方：用粗針刺兒手足，入二分許，兒得痛驚轉即縮，自當 回順。

202 張志斌：明代助產手法的進步及其評價。中華醫史雜誌 1994; 29(2): 79-81.

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因產婦將生時可能雙足無力，無法蹲的很穩正，因此需要使人抱腰²⁰³。此種生產 方式稱為「坐產」，而欲產子之處，產婦其下應鋪有草及氈褥，因此稱為「坐草」。

這是第一、第二產程順利正常分娩時所採的姿勢，一旦發生偏產、橫產、倒產、

礙產等先露部位錯置或產程異常時，則「當令產母於床上仰臥」，在施行各種助 產手法。坐產與臥產的記載可追溯至隋巢元方《諸病源候論》：「若是坐產者，需 正坐，旁人服抱助腰，持捉之勿令傾斜，使兒得順其理；臥產者，亦待臥定，背 平著席，體不佝曲，則兒不失其道。」

現代婦產科，產婦生產時所施行的生產姿勢，普遍使用的為背截石位(dorsal lithotomy position)²⁰⁴，也就是上身平躺、採用腿架、腳蹬的架起兩腿並分開兩腿 的方式生產，並施行會陰清洗、灌腸、會陰切開術，甚至疼痛麻醉。採用背截石 位的最主要原因，是因為在婦女足月時，薦骨腸骨關節向上滑動使得骨盆可動性 顯著增加，而這種滑動在背截石位時最為明顯，可使骨盆出口直徑增加1.5 到 2.0 公分。但是這些方式一直以來都受到爭議，反對者大部分認為平躺的方式非產婦 習慣施力的方式，會陰切開術以及分娩麻醉則被認為不夠自然，並造成產婦痛苦 以及影響子宮收縮。

其實Williams Obstetrics 中並沒有強調一定要用背截石位，在第一產程陣痛 時，建議孕婦不需一定侷限於臥床或平躺，可以坐位或側躺²⁰⁵。雖然再進入第二 產程時，書中建議要採背截石術，但仍有產婦可以用各種方式完成生產的敘述

206。近代有許多研究生產姿勢對於生產結果、生產併發症以及新生兒APGAR 的 研究，搜尋Ovid Medline 2002 年至 2007 年的研究，總共有四篇，其中一篇是回 溯性文章²⁰⁷，這些研究中主要研究在第二產程中採蹲式生產對於預後的影響。

Gupta JK²⁰⁸則發現在19 個註冊於 Cochrane Database 的試驗中，直立位或側臥位 較傳統截石位，顯著縮短了第二產程的時間、減少助產手法應用、減Nasir A²⁰⁹第

203 同文獻 1，卷十七: pp321.〈產難論第一〉：「抱腰之人又不穩當，致令坐立傾斜，胎死腹中，

其為產難，五也。」顯示生產時需有人抱住產婦的腰，輔助其上半身直立不斜。

204 F.Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, John C. Hauth, Larry C. Gilstrap III, Katharine D. Wenstrom: Williams Obstetrics， 22^nd edition.， McGraw-Hill， pp. 33

205 同文獻 204, Management of the first stage of labor: maternal position during labor: pp. 428.

206 同文獻 204, Management of the second stage of labor: preparation for delivery. Delivery can be accomplished with the mother in a variety of positions: pp. 428.

207 Gupta JK. Position for women during second stage of labor. Cochrane Database System Review.

2004; 7(1).

208 同文獻 207.

209 Nasir A. Child birth in squatting position. The Journal of the Pakistan Medical Association. 2007;

57(1): 19-22.

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二度與第三度的會陰撕裂傷、產鉗使用在蹲是生產組都明顯比臥位生產，但蹲式 生產中有5%產婦產生尿道周圍撕裂傷。少會陰切開術的使用、減低第二產程的 疼痛、減少胎兒心跳異常的病例數，然而增加了會陰第二度損傷的機率。Bodner²¹⁰ 等則發現在直立式生產時，較臥位生產顯著減少了止痛劑、催產素的使用(顯示 疼痛感減少與子宮收縮力的可能增加)以及會陰切開術的顯著減少，但是產程時 間、會陰撕裂傷、失血量、APGAR score 在兩組間則沒有顯著差別。Shorten A²¹¹ 等則發現側臥位的會陰撕裂傷最少，但蹲式造成的會陰撕裂傷最多。而這篇文章 裡最重要的是提醒大眾重視助產士的選擇，因為有經驗的助產士，無論在會陰撕 裂傷、陰道切開術、會陰縫合上都顯著少於婦產科醫師。這些研究的結論，還是 建議產婦能夠與產科醫師充分溝通，選擇最適合自己、最舒服的生產方式，而不 特別強調哪種姿勢最好。

中國大陸的研究，則比較一面倒，這大概也是因為古時候醫家記載的多是直 立式的「坐草」。韓翠存等²¹²發現採蹲式生產能顯著減少第二產程的時間。傅波 等²¹³則發現第二產程以半臥位、坐位、蹲位生產，較截石位顯著減少吸引產、剖 腹率、產程時間、兩小時後出血量，並顯著增加陰道生產率及新生兒APGAR score。這些研究認為直立式分娩，符合產道生理，曲線與胎兒軸一致，加大胎 兒下降速率；蹲位用力時，改變骨盆入口平面與胎先露角度，使先露部位更適於 入骨盆入口平面；坐骨棘間徑均增加0.76 cm，出口橫徑增加 1 cm，宮縮壓力明 顯增加，可由30 cmH2O 增加至 90 cmH2O，且雙足有著力點，蹲位符合產婦平 時排便習慣，容易掌握用力技巧。因此大陸的研究大多推薦直立式分娩。然而宮 縮較強、胎兒較小、骨盆不稱、胎位不正者，則應避免直立式分娩。

從以上研究，可以觀察出蹲式或直立式分娩，的確有其學理依據和證據顯示 可以減少一些目前截石位分娩所無法避免的問題，但是似乎會陰的撕裂傷是在施 行時，醫護人員必須小心謹慎之處。在產程發生併發症或是先露部位不正確時，

還是應採臥位，方便醫師助產。基本上產婦不管想要用什麼分娩方式生產，還是

210 Bodner, Adler B: Women’s position during labor: influence on meternal and neonatal outcome，

Wiener Klinische Wochenschrift. 2003; 115(19-20): 720-3.

211 Shorten A， Donsante J， Shorten B: Birth position， accoucheur， and perineal outcomes:

informing women about choices for vaginal birth. Birth. 2002; 29(1): 18-27.

212 韓翠存、姜梅：第二產程中產婦蹲式體位對產程時間的影響。現代護理 2006; 12(14): 1313.

213 傅波、林惠媚、陳碧藍、黃葵燕、曾雪芳：坐式分娩與妊娠結局的關係。實用醫學雜誌 2005;

21(14)：1576-7.

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應與醫護人員多討論，選擇適合自己的生產方式，才是最好的方式。

三、橫產、倒產、偏產與現代醫學的對照

(一)橫產與肩產式相似

《十產論》中「橫產」敘述胎兒的先露部位：「先露其手，忽先露其臀」。先 露部位為手或肩，形容的情狀為肩難產，以及少部分的臀產。處理方法為「當令 產母安然仰臥，令看生之人推而入去。凡推兒之法，先推其兒身，令直上，漸漸 通手以中指摩其肩，推其上而正之，漸引指攀其耳而正之。須是產母仰臥，然後 推兒直上，徐徐正之，候其身正、門路皆順，煎催生藥一盞，令產母吃了，方可 令產母用力，令兒下生……」

現代醫學認為，肩難產形成的原因有雙胞胎、羊水過多、前置胎盤、骨盆狹 窄及各種防止胎頭進入骨盆的因素²¹⁴；另外，如胎兒外型異常或子宮形狀異常，

也偶爾可見。最普遍的原因是由於經產婦的子宮及腹部肌肉鬆弛之故。與《十產 論》中認為「此因為當用力而產母用力之過」有很大的差距。(關於臀產的討論 則見下面「倒產」。)

目前肩難產的處理方法，以剖腹產為主。若處於分娩初期，而羊膜尚未破裂，

可以嘗試體外轉向術²¹⁵，使胎兒變成縱躺。但如果羊膜已破，羊水流出，胎兒被 子宮包裹，施行轉向術則非常危險，剖腹產則變成唯一選擇。在古時候，遇到肩 難產因缺乏現代外科手術的方法，其實對產婦與接生者都是很大的考驗，因此《十 產論》之中也有「不幸而有此症候」的敘述。《十產論》中記載的應是胎頭內轉 向法，雖難能可貴，但若除了肩產以外，還有其他的併發症，則胎兒與產母可能 都面臨極大的危險。

(二)倒產與足產式相似

《十產論》中「倒產」有敘述胎兒先露部位:「直下先露其足也。」這樣敘 述與臀產式(breech presentation)中的足產式或不完全臀位(footling or incomplete breech)頗吻合。產生倒產的原因在《十產論》文中有述:「倒產者，蓋因其母胎

214 A. W. F. Miller， K. P. Hanretty 原著，陳志堯、李企桓編譯：圖解婦產科學，合記圖書出版 社 2001: pp. 267.

215 說明見臀產。

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氣不足，關鍵不牢，用力太早，致令兒子不能回轉順生。」現代醫學中，懷孕 30 週以前有 25%的胎兒成臀位，大多數會在 32~34 週時自然轉位，因此早產是 一個重要因素²¹⁶。除此之外，其他與臀位產相關的因素有胎兒畸形、羊水過多、

鬆弛的子宮(lax uterus)、懸垂腹(pendulous abdomen)、骨盆腔或子宮形狀異常及 前置胎盤。早產可與胎氣不足作對照，而關鍵不牢則與鬆弛的子宮、懸垂腹可互 相對應，用力過早則是產婦未發生真正的妊娠陣痛就提早坐草，因此胎頭可能不 及轉位。顯示北宋時期，《十產論》已對臀位產的原因闡發，雖不完全，但有一 定認識。

倒產的處理方法在《十產論》中敘述為二：「當令產母於床上仰臥，另看生

倒產的處理方法在《十產論》中敘述為二：「當令產母於床上仰臥，另看生