婦人大全良方婦科學術思想研究;Research of Gynecological Medical Thoughts of Fu Ren DA Quan Liang Fang

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(1)中國醫藥大學中國醫學研究所碩士論文編號：GICMS-314. 指導教授. ：陳立德. 博士. 共同指導教授：陳榮洲. 博士. 論文題目. 婦人大全良方婦科學術思想研究. 研究生：施慧瑄. 中華民國九十六年七月十二日.

(2) 目錄上篇第一章前言................................................................................................................. 1 第一節. 《婦人大全良方》流傳版本簡介....................................................... 1. 第二節. 《婦人大全良方》近代學術研究概況............................................... 2. 第三節. 本論文寫作動機與方法....................................................................... 3. 第二章. 陳自明生平述略與醫學著述....................................................................... 5. 第一節. 陳自明生平述略................................................................................... 5. 第二節. 《婦人大全良方》內容簡介............................................................... 5. 第三節. 《外科精要》內容簡介及其學術特點............................................... 6. 一、內容簡介............................................................................................... 6 二、學術特點............................................................................................... 6. 中篇：結果第三章. 《婦人大全良方》的婦科學術內容........................................................... 8. 第一節. 調經門內容分析................................................................................... 8. 一、月水不調............................................................................................... 8 二、月水不通............................................................................................... 9 三、經期腹痛............................................................................................. 10 四、崩漏下血............................................................................................. 11 五、帶下淋濁............................................................................................. 13 六、經期水腫............................................................................................. 13 七、小結..................................................................................................... 14 第二節. 求嗣門內容分析................................................................................. 14. 一、夫病婦療為醫師著力點..................................................................... 14 二、不孕的病機—風冷外襲、氣血兩虛、肝腎虛損、瘀血內停......... 15 三、交合時機選擇不符合現代醫學......................................................... 15 四、小結..................................................................................................... 16 第三節. 胎教門內容分析................................................................................. 16. 一、胎教的思想承襲《諸病源候論》與《千金方》............................. 16 iv.

(3) 二、以外象內感作為胎教理論的中心思想............................................. 17 三、孕婦應該注重飲食均衡、作息有常、作勞不妄............................. 18 四、飲食有所忌、用藥須慎重................................................................. 19 五、小結..................................................................................................... 20 第四節. 妊娠門內容分析................................................................................. 21. 一、逐月養胎法......................................................................................... 21 二、妊娠併發證......................................................................................... 26 (一)妊娠惡阻.............................................................................................. 26 三、妊娠雜病............................................................................................. 31 四、小結..................................................................................................... 32 第五節坐月門內容分析................................................................................... 33 第六節產難門內容分析................................................................................... 34 一、難產的原因......................................................................................... 34 二、楊子建《十產論》............................................................................. 34 三、小結..................................................................................................... 36 第七節. 產後門內容分析................................................................................. 36. 一、產後調理............................................................................................. 36 二、產後併發症......................................................................................... 38 三、產後雜病............................................................................................. 44 四、小結..................................................................................................... 46 第四章. 婦人大全良方的學術思想淵源................................................................. 47. 第五章. 婦人大全良方的婦科學術思想................................................................. 48. 第一節 調經須先散風冷，破除瘀積調氣血............................................... 48 一、經病病機有三：風冷勞傷、肝勞血傷、情志過當......................... 48 二、調經大法：溫經散寒，氣血雙補..................................................... 50 第二節. 崩帶當視衝任虛，益氣固衝仍逐瘀................................................. 56. 一、衝任虛損，峻本培元......................................................................... 56 二、風冷外襲，溫經散寒......................................................................... 56 三、衝任血熱，養陰涼營......................................................................... 57 四、衝任有積，去故生新......................................................................... 57 v.

(4) 第三節. 求嗣先療夫婦病，男子陽虛也是因................................................. 58. 第四節. 胎教責之於日常，外象內感為中心................................................. 58. 第五節. 妊娠務求胎穩安，逐月養胎得安和................................................. 59. 一、衝任經虛為胎動不安的主因............................................................. 59 二、風冷外邪也不可忽視......................................................................... 60 第六節. 坐月妊婦當熟忍，產難手法定生死................................................. 60. 第七節. 產後雖當補氣血，通瘀破癥不留患................................................. 61. 第八節. 《婦人大全良方》的婦科學術思想總結......................................... 62. 一、強調風冷邪氣可導致瘀積的病機..................................................... 62 二、勞傷氣血為潛在病因......................................................................... 63 三、重視情志致病的影響......................................................................... 64 第六章. 婦人大全良方的用藥特點......................................................................... 65. 第一節. 調經門用藥特點................................................................................. 65. 第二節. 求嗣門用藥特點................................................................................. 68. 第三節. 妊娠門用藥特點................................................................................. 70. 一、逐月養胎法......................................................................................... 70 二、妊娠併發症......................................................................................... 74 三、妊娠雜病............................................................................................. 80 第四節. 坐月門藥物分析................................................................................. 84. 一、滑胎方藥分析..................................................................................... 84 第五節. 產難門用藥特點................................................................................. 85. 第六節. 產後門用藥特點................................................................................. 86. 第七節. 小結..................................................................................................... 87. 第七章. 婦人大全良方的學術貢獻及對後世的影響............................................. 88. 第一節. 綜合性婦產科著作，內容齊備......................................................... 88. 第二節. 保留大量散佚古籍，文獻價值不斐................................................. 89. 第三節. 強調生理病理特點，次第列出治方................................................. 90. 第四節. 引證先賢論述，思想宏觀縝密......................................................... 91. 第五節. 前瞻性婦產保健思想，難能可貴..................................................... 92. 一、重視婦女平時健康............................................................................. 92 vi.

(5) 二、嫁娶應在適當年齡............................................................................. 93 三、孕期保健............................................................................................. 93 第六節. 成為後世醫家註解或著書之藍本..................................................... 94. 一、熊宗立補遺本..................................................................................... 94 二、薛己《校注婦人大全良方》校注本................................................. 97 三、王肯堂《女科準繩》與武之望《濟陰綱目》............................... 100. 下篇第八章. 討論........................................................................................................... 102. 第一節. 《婦人大全良方》的學術特點....................................................... 102. 第二節. 調經門中的兩個論點之探討........................................................... 104. 一、月經與乳汁的來源為手太陽小腸經、手太陰心經....................... 104 二、「經水」實指經脈而非月經............................................................. 107 第三節. 外象內感有其科學性....................................................................... 108. 第四節. 妊娠疾病與現代醫學的對照........................................................... 109. 一、數墮胎類似於習慣性流產............................................................... 109 二、胎痿不長類似於子宮內胎兒發育遲緩........................................... 109 三、鬼胎類似於葡萄胎........................................................................... 109 四、半夏是否為妊娠禁忌藥之探討....................................................... 110 第五節. 〈坐月門〉中寬中理氣藥作為滑胎藥的機轉探討........................111. 一、枳殼作為滑胎藥的機理....................................................................111 二、寬中理氣藥作為滑胎藥的原因....................................................... 112 第六節. 產難門中使用楊子建十產論內容引申探討................................... 113. 一、十產論的特點及產難門收錄其他方書手法之缺點....................... 113 二、生產姿勢選擇的探討....................................................................... 113 三、橫產、倒產、偏產與現代醫學的對照........................................... 116 第七節. 兔腦髓在催生方劑的使用............................................................... 120. 第八節. 產後疾病與現代醫學對照............................................................... 121. 乳腺炎與乳癌與乳癰的對應................................................................... 121 第九節. 室女經閉成勞與飲食障礙症的關聯............................................... 122. 一、室女經閉成勞的主要內容............................................................... 122 vii.

(6) 二、飲食障礙症的分類、診斷與治療................................................... 123 三、室女經閉成勞與飲食障礙症的對照............................................... 128 第十節. 婦人大全良方溫補袪瘀用藥承接千金婦人方及對明朝溫補學家治. 療月經病的影響............................................................................................... 130 一、千金婦人方—風冷邪氣宜辛溫發散、血瘀積聚宜活血破癥....... 130 二、陳自明婦人大全良方—承襲千金風冷血瘀說，重氣血之調補... 134 三、薛己校注婦人大全良方與女科撮要—調補肝脾腎，反對過分辛散、活血........................................................................................................... 135 四、張景岳《婦人規》—重視脾腎，更補命門精血........................... 139 五、溫補袪瘀用藥從唐至明的演變以及現代應用............................... 142 六、小結................................................................................................... 148 第十一節. 烏賊魚骨丸對後世腥臭脂膏發展的影響................................... 149. 一、使用動物藥的淵源........................................................................... 149 二、腥臭脂膏的定義............................................................................... 149 三、用腥臭脂膏的原理探討................................................................... 150 四、金元明清醫家在腥臭脂膏的發展................................................... 151 第九章. 結論........................................................................................................... 155. 附錄：各門方劑列表............................................................................................... 158 第一節. 調經門方劑列表............................................................................... 158. 第三節. 妊娠門方劑列表............................................................................... 177. 第四節. 坐月門方劑列表............................................................................... 197. 第五節. 產難門方劑列表............................................................................... 198. 第六節. 產後門方劑列表............................................................................... 204. 參考文獻................................................................................................................... 255 Abstract ..................................................................................................................... 258 謝辭........................................................................................................................... 260. viii.

(7) 表索引表 3.1. 逐月養胎法月份對照表............................................................... 22. 表 3.2. 各月份傷胎症狀及服用湯藥表................................................... 25. 表 6.1. 〈調經門〉藥物次數分類統計表............................................... 65. 表 6.2. 〈求嗣門〉藥物次數分類統計表............................................... 68. 表 6.3. 有症狀之傷胎藥物次數分類統計表........................................... 71. 表 6.4. 傷胎但無症狀之藥物次數分類統計表....................................... 72. 表 6.5. 逐月養胎法藥物次數分類統計表............................................... 73. 表 6.6. 妊娠惡阻藥物次數分類統計表................................................... 74. 表 6.7. 胎動不安藥物次數分類統計表................................................... 76. 表 6.8. 妊娠腹痛藥物次數分類統計表................................................... 77. 表 6.9. 妊娠子煩藥物次數分類統計表................................................... 80. 表 6.10. 妊娠中風與子癇藥物次數分類統計表..................................... 81. 表 6.11 妊娠傷寒、時氣、熱病藥物次數分類統計表......................... 83 表 6.12. 滑胎藥物次數分類統計表......................................................... 84. 表 6.13. 〈產難門〉藥物次數分類統計表............................................. 85. 表 6.14. 〈產後門〉藥物次數分類統計表............................................. 86. 表 8.1. DSM-IV 厭食症診斷標準 ......................................................... 124. 表 8.2. DSM-IV 暴食症診斷標準 ......................................................... 124. 表 8.3. 厭食症和暴食症常併發的身體問題......................................... 125. ix.

(8) 圖索引圖 5.1. 勞傷氣血並加諸風冷邪氣導致婦科疾病之病因病機示意圖... 63. 圖 6.2. 〈求嗣門〉藥物分類百分比圓餅圖........................................... 69. 圖 6.3. 有症狀之傷胎藥物分類百分比圓餅圖....................................... 71. 圖 6.4. 傷胎但無症狀之藥物分類百分比圓餅圖................................... 72. 圖 6.5. 逐月養胎法藥物分類百分比圓餅圖........................................... 74. 圖 6.6. 妊娠惡阻藥物分類百分比圓餅圖............................................... 75. 圖 6.7. 胎動不安藥物分類百分比圓餅圖............................................... 76. 圖 6.8. 妊娠腹痛藥物分類百分比圓餅圖............................................... 77. 圖 6.9. 妊娠子煩藥物分類百分比圓餅圖............................................... 81. 圖 6.10. 妊娠中風與子癇藥物分類百分比圓餅圖................................. 82. 圖 6.11 妊娠傷寒、時氣、熱病藥物分類百分比圓餅圖..................... 83 圖 6.12. 〈產後門〉藥物分類百分比圓餅圖......................................... 87. x.

(9) 婦人大全良方婦科學術思想研究研究生：施慧瑄指導教授：陳立德博士中國醫藥大學中國醫學研究所. 摘要陳自明，字良甫，宋朝臨川人，出身醫學世家，是當時有名的婦產科專家。於西元 1237 年撰成《婦人大全良方》24 卷，為集宋以前之大成的綜合性婦產科專著，共分八門依次為調經、眾疾、求嗣、胎教、妊娠、坐月、產難、產後。其學術思想主要稟承於巢元方《諸病源候論》、孫思邈《千金方》，以風冷致瘀、勞傷氣血、情志失節三大病因病機貫串全書。治療宜以溫經散寒、活血化瘀、補養衝任氣血、調暢情志為主。以調經思想為例，因風冷外襲，導致血凝而月經不調，甚至血結成癥而月經不通。對於風冷外邪，陳氏主張用辛散風寒之品，而寒邪久傷必生陽虛內寒，因此又加溫經散寒之品，並以活血化瘀藥治療血凝血癥。室女經閉成勞說明情志失當使心脾損傷，造成經閉，必須要先「改易心志」，再「用藥扶接」。而勞傷氣血是致使風冷外邪容易侵襲的潛在病因，因此在方中多有益氣養血之品。陳氏的思想以及用藥，具有前瞻性，並影響後世深遠。室女經閉成勞的症狀，類似於神經性厭食症，而西方醫學在 1868 年才出現 anorexia nervosa 的描述，較陳氏提出時間晚了 631 年，且治療婦科疾病重視情志的思想，影響後世婦科學家甚鉅；陳氏用《內經》四烏鰂骨一藘茹丸治療血枯經閉，開展金元明清醫家如劉河間、張景岳、武之望、葉天士，吳鞠通等，使用腥臭脂膏以補下焦肝腎精血的治療方法；陳氏使用袪風散寒、溫經散寒、活血化瘀藥治療月經病的思想，承自孫思邈。到明朝雖因氣候、環境變遷，薛己、張景岳已甚少使用辛溫散寒、活血化瘀藥，但就現代應用治療月經病言之，孫氏用藥對器質性月經病具有顯著效果；而陳氏、薛氏、與張氏的用藥，在功能性月經病的辨證施治上，則各具特色。關鍵字：陳自明、婦人大全良方、婦科學術思想、用藥特點.

(10) 第一章前言. 第一節《婦人大全良方》流傳版本簡介《婦人大全良方》又名《婦人良方》、《婦人良方大全》、《婦人良方集要》，成書於西元 1237 年，是南宋時期著名醫家陳自明所作。全書 24 卷，分為調經、眾疾、求嗣、胎教、妊娠、產難、產後八門。全書匯集《傷寒雜病論》、《諸病源候論》、《經效產寶》等四十餘種有關醫籍中的婦產科醫學理論與臨證經驗，並融入了陳氏家傳秘方及其個人臨床經驗，是中國第一部系統化的婦產科專著。在《全國中醫圖書聯合目錄》中，記載於《婦人大全良方》名下自南宋此書問世輾轉至今的不同版本有三十餘種，而大約可以分成三個版本系統1,2：(一)元勤有書堂刻本系統，為保持原刊本內容風格的版本。包括清乾隆四十九年(1784) 的四庫全書抄本、日本文化年間(1805)丹波元簡父子所藏聿修堂抄本，以及人民衛生出版社於 1985 年繁體豎排本。(二)明熊宗立補遺後的版本系統：在比較完整地保存陳氏原書的基礎上，又在每論之後做了補遺，新增部分論述及 160 餘方，並將第 24 卷「拾遺方」改為「拾遺門」，另分五類加以敘述。現存版本有包括明天順八年(1464)鱉峰熊氏種德堂刻本以及明正德四年(1509)陳氏存德書堂刻本。(三)明薛己《校注婦人良方》系統。薛己據原書進行大量刪減，共分 10 門 24 卷，280 餘論，薛己認為正文論述中不適宜的部分做了大量刪減外，刪去 600 餘方，寫出自己認為論述不妥的原因，並依照自己的臨床經驗，新增 260 餘方，並將原書 48 例醫案增至 530 餘例，與原書面貌已大相逕庭，在《四庫全書總目提要》中的評論非常清楚：「明‧薛己……以己意刪定，附入治驗，自為一書3。」現存《婦人大全良方》傳世的三十幾種版本中，薛己的校注本就佔了 20 餘種，是流傳最廣的版本。目前存世的版本中，以四庫全書版本基本保存了該書原貌，又經清代紀昀、 1 2 3. 宋‧陳自明原著、王咪咪整理：婦人大全良方，點校說明，人民衛生出版社，北京 2006; pp. 1-2. 劉洋：清以前《婦人良方》版本考略。中華醫史雜誌 2004; 34(2): 108-111. 指薛己所著《校注婦人大全良方》。 1.

(11) 陸錫熊、孫士毅、陸費墀等人校勘，錯誤較少，版本最善。目前台灣對其研究，多半是透過此書研究宋代的歷史文化，少有文獻針對其學術思想做探討；反而是對距其成書時間約三百年(西元 1529 年)才完成之《校注婦人大全良方》(明薛己所著)的學術思想研究，較有人探討。薛己在《校注婦人大全良方》中，多所刪減，並加入許多自己的觀點與醫案，原書已非原貌。甚至現今台灣刊行的版本均是《校注婦人大全良方》，在蒐集資料的過程中，《婦人大全良方》原書版本，均從大陸出版社出版。因此有必要將《婦人大全良方》的學術思想還原，並做一深入探討，進而裨益臨床應用。. 第二節《婦人大全良方》近代學術研究概況近代探究《婦人大全良方》中學術思想的文獻，大概可以分成三大方向。一是針對本書做概括性的要點探討：鄒淑凡等4認為此書除了對婦科證治詳析無疑外，最難能可貴的是自始至終貫穿著情志為病的思想，針對調經、求嗣、產孕三方面分析；譚抗美5與段祖珍6均提出此書的中心思想大致可分為三點，其一注重治血；其二重視調攝衝任，尤其是治療崩漏或月經過多時；其三重視調治肝脾，尤其是治療經閉。二是書中的各論探討：韓慧敏、翟書正7討論此書以人尿入藥的特色，發現此書是古籍中用人尿最多者，女子以血為本，氣血失調是婦科病的主因，人尿善治血分病，可用於血熱、血虛、血瘀等疾，因此陳氏在此書中對人尿的應用廣泛，是其臨床特色；魏貽光8從兩方面闡述此書在中醫產科學上的成就，其一對宋以前中一催生技術作系統性總結，包括安胎、難產、與催生手法的討論；其二是應用兔腦髓催生藥用。謝德聰9探討此書論治崩漏的特點，認為病因偏重勞傷、風冷，病機為衝任虛損，氣虛不能制約經血，論治重辯證，用要偏重補益和辛溫。羅英10探討此書的胎教思想，認為情緒、身體陰陽氣血平衡、順應自然規律與否以及藥物使用都可以影響胎教。三是比較《婦人大全良方》與《校 4 5. 鄒淑凡、楊松堤、王紅：《婦人大全良方》情志為病淺析，中醫藥信息 2000, 3: 72.. 譚抗美：《婦人大全良方》臨床應用体會，新中醫 2003, 35(7): 68. 段祖珍：《婦人大全良方》論治特點探析，湖南中醫學院學報 2004, 24(2): 31-32. 7 韓慧敏、翟書正：論《婦人大全良方》人尿入藥特色，光明中醫 1998, 79(13): 49-50. 8 魏貽光：陳自明對中醫產科學的貢獻，中華醫史雜誌 1998, 1(28): 23-25. 9 謝德聰：陳自明《婦人良方》論治崩漏的特色，福建中醫學院學報 1998, 8(3): 40-42. 10 羅英：《婦人大全良方》的胎教思想淺析，黑龍江中醫藥 2003, 6: 4-5. 2 6.

(12) 注婦人大全良方》。陳榮洲11述及薛己之《校注婦人大全良方》，是將原書大量增刪、增補，重予編校的刊本。總共刪去方劑六百餘首，新增二百六十餘方；醫案部分將原書的四十八例增至五百三十餘例；薛氏並將陳氏元書卷十一屬胎教門部份分出，而立候胎門名稱；並刪除原書卷二十四拾遺方，改增列為瘡瘍門。陳榮洲12並提出，陳氏對婦產科及病的治法，比較傾向補益和散風寒，薛氏校注本也重補益，但以調補脾胃，滋其化源為主，調經亦宗陳氏主張慎用寒涼藥物。. 第三節本論文寫作動機與方法近代文獻對《婦人大全良方》雖然多所探討，但就各論特色、陳氏用藥特色，以及陳氏與薛氏的學術思想的差異比較，仍嫌不夠完整，各論探討的寫作方式也不一致，文獻亦不夠豐富。本研究的目的是希望透過《婦人大全良方》還原陳氏的學術思想，遣方特色，並期望我們能從中擷取《婦人大全良方》的優點，進而能裨益臨床醫師的治療效果。本論文寫作主要資料來源是陳自明所著《婦人大全良方》，所採用的版本為天津科學技術出版社於 2003 年一月所出版之簡體橫排版。除主要版本之外，並參考北京人民衛生出版社於 1989 年所出版的繁體直排版、北京人民衛生出版社於 2006 年 6 月出版的簡體橫排版，以及中國中醫藥出版社於 2005 年出版的《陳自明醫學全書》，共四個版本互相參看。另外在寫作時，依照各門相關主題，搜尋期刊文獻，主要有中國期刊網、ovid medline 與 MD consult。另外也參照西醫婦產科教科書：由 McGraw Hill 在 2005 年出版的 Williams Obsterics 第 22 版以及合計出版社於 2001 年發行的圖解婦產科學第五版中譯本，作為中西對照的參考。.  寫作方法先將《婦人大全良方》中各門內容加以分析歸納，探究陳氏論述中的學術思想，以及從方論中的出處、方論內容，追溯其學術思想淵源。並且將陳自明所錄方劑嘗試分型整理，再將其所錄方劑組成藥物作次數分析，計算藥物種類所佔百分比，從常用藥物以及常用藥物種類，與內容分析所得出的學術思想互相印證。在〈妊娠門〉以及〈產後門〉中，與現代婦產科醫學作對照，嘗試將古 11 12. 陳榮洲：薛己張介賓調經理論治療不孕症綜述，中醫藥雜誌 1991, 1(2):52. 陳榮洲：薛己調經理論之研究，中國醫藥學院雜誌 1993, 2(2):131-139. 3.

(13) 時疾病名稱、證候與現代醫學作連結，或許古方或藥物可以應用在現代婦產科疾病的治療。另外，因其中第二門〈眾疾門〉的內容多牽涉婦人雜病，且在許多章節討論中提及胎前產後患有相同症狀之治療方法與注意事項，與〈妊娠門〉、〈產後門〉中論及咳嗽、傷寒、中風等雜並有許多重複之處。考慮此篇論文本身以討論《婦人大全良方》婦科學術思想為主軸，因此將〈眾疾門〉略過暫不在此篇論文中作分析探討。. 4.

(14) 第二章陳自明生平述略與醫學著述. 第一節陳自明生平述略陳自明，字良甫，晚年自號藥隱老人。臨川(今江西撫州人)，約生於紹熙元年(西元 1190 年)，卒於咸淳六年(西元 1270 年)。陳氏三世業醫，自幼熟讀家藏醫籍，並遍遊東南學醫，盡索方書以觀，嘉熙年間（1237-1240）曾任建康府（今江蘇南京）明道書院醫學教喻。擅長婦科與外科，除著有《婦人大全良方》二十四卷外，又取南宋名醫李嗣立、伍起予、曾孚先等人所集方論，求其要領，刪繁就簡，撰成《外科精要》三卷（1263 年）13。此外，陳氏還著有《管見大全良方》十卷（又名《新編備急管見大全良方》、《新編備急大全良方》）、《診脈要訣》一卷14。. 第二節《婦人大全良方》內容簡介因慮婦科醫著綱領散漫，節目疏略，醫者難以深究遍覽，而采摭諸家之善，附以家傳經驗方，於嘉熙元年(西元 1237 年)撰成《婦人大全良方》24 卷。該書共分調經、眾疾、求嗣、胎教、妊娠、坐月、產難及產後八門，共 260 餘論。內容豐富，總結南宋以前的婦產科專書內容，形成有系統的婦產科專著，對後世明. 13. 宋‧陳自明原著，盛維忠主編：陳自明醫學全書，中國中醫藥出版社，北京 2005；1：pp. 347. 目前手邊有五種版本之《婦人大全良方》，分別為北京人民衛生出版社於 1985 年一月初版之直排繁體版與 2006 年第一版之簡體橫排版、天津科技出版社於 2003 年第一版之橫排簡體版、山西科學技術出版社於 2006 年第一版之簡體橫排版、以及 2005 年北京中國中醫藥出版社初版之簡體橫排版。平時使用為 2003 年天津科技出版社出版之版本，文內所引之《婦人大全良方》原文全出自此版本，以下有提及原文出處均簡稱為《婦人大全良方》，直接標明頁數，不再說明從何版本之《婦人大全良方》所出。 14 此出李云主編：中醫人名辭典，國際文化出版公司，北京 1998: pp. 509. 但查《宋以前醫籍考》、王咪咪老師整理的北京人民衛生出版社出版之《婦人大全良方》、天津科技出版社出版之《婦人大全良方》、以及盛維忠主編，北京中國中醫藥出版社出版之《陳自明醫學全書》三本書之介紹、導讀、或論文研究，陳自明所著只有《婦人大全良方》、《外科精要》、《管見良方大全》三書，均沒有《診脈要訣》為陳自明所著之記載。而李中梓有《診脈要訣》一書傳世，疑為《中醫人名詞典》誤植於此。 5.

(15) 清醫家在婦科的治療上，有一定的影響。. 第三節《外科精要》內容簡介及其學術特點. 一、內容簡介《外科精要》分為三卷，共五十四篇。上卷選錄前賢有關癰疽辨治論述；中卷論癰疽證候、護理及禁忌；下卷論癰疽變證、治法及後期調理。本書與《婦人大全良方》有相同的性質，也是總結宋以前外科經驗、治療方藥，論述詳盡精闢，並結合陳氏臨床經驗，為外科治療癰疽的重要參考著作，內容中許多創新觀念，對後世外科學的發展，影響至為重大。. 二、學術特點15 (一)病機上重視整體觀念在《外科精要》以前，雖有劉涓子《鬼遺方》等外科專書，但理論尚未成為完整系統，缺乏病因病機的具體認識。陳自明總結前人經驗，尤其是南宋名醫李嗣立、伍起予、曾孚先等人方論，提出外科癰瘍實非局部病變，而與人體臟腑氣血的盛衰和寒熱虛實有著密不可分的關係。首先，陳氏以《內經》病機十九條為旨，指出瘡瘍諸病皆屬心火，又言：「夫癰疽之源，因於氣或因於熱，以僕管見，亦有因之高粱房勞、金石等……」又說「怒則結疽。又五臟不和，則九竅不通，六氣不和則流結為癰，皆經絡澀滯，氣血不流暢，風毒乘之，而致然也。」提到癰疽的病因，為「一天行，二瘦弱氣滯，三怒氣，四腎氣虛，五飲冷酒食，炙煿服丹藥。」這些論點，皆在說明外在皮膚的病變，並非只是局部問題，而與人體的體質、情志、外邪有關，因此在診療上要注重局部與整體的聯繫，一改以往癰疽的治療只重局部的觀念，在病因病機上與用藥上是一大突破。. 15. 尹國有：略論陳自明在癰疽證治上的成就。河南中醫 1995; 15(2): 80-81. 6.

(16) (二)診患處注重觸診探查癰疽是否成膿，單憑問診和望診，很難做出正確的判斷。陳氏在判斷癰疽是否成膿，則特別重視觸診，認為是判斷正確與否的關鍵。如陳氏所言：「凡癰疽以手按之，若牢抑未有膿，若半抑已有膿也，又按之腫上不熱者為無膿，熱甚者為有膿，急破之。」陳氏視觸診為診斷至要的觀念，對於後世醫家治療癰疽的方法，影響深遠。如元‧齊德之在《外科精義》中便云：「凡癰疽腫大，按之乃痛者，膿深也；小按之便痛者，膿淺也；按之不甚痛者，未膿也；若按之即復者，有膿也；不復起者，無膿也。」這便是在陳氏重視觸診以探癰疽是否成膿的觀念上，發展出來的。而且直到今天，不論中醫與西醫，在診斷癰疽是否成膿時，以手探之仍然是非常重要的檢查步驟，可見陳氏在一千多年前的智慧與前瞻。. (三)治療則局部整體配合在癰疽的治療上，陳氏注重局不與整體配合治療，外治與內服並行；並且重視辨證，要分別寒熱虛實，陰陽必須分明清楚，他指出：「邪之所湊，其氣必虛，留而不去，其病乃實。故癰疽未潰，臟腑蓄毒，一毫熱藥斷不可用；癰疽已潰，臟腑即虧，一毫冷藥亦不可用。尤宜忌用敷貼之藥，閉其毫孔。若熱毒便秘，脈沉實洪數，宜用大黃等藥以泄其毒，後國老膏、萬金散、遠志酒之類，選而用之。」「癰疽未潰藥宜涼，癰疽已潰藥宜熱」是治療癰疽的一般規律。而內外治並用的例子有：「初患癰疽，當用疏利，便服內托散，並施以灼艾，以使毒氣外泄；癰疽潰後宜排膿內補；癰疽將安宜用十全湯補其氣血，此乃治療癰疽之大法。」薛己在校注《外科精要》時稱之為：「雖以瘍科名其書，而其治法，固多合內外之道，如作汗、泄瀉、灸法等論，誠有發《內經》之微旨。」陳氏治療癰疽重視辨證論治的觀念，影響後世深遠。如朱丹溪在陳氏《外科精要》的基礎上作《外科精要發揮》，汪機的《外科理例》也多採陳氏之說。從今日我們臨床上治療外科皮膚疾病時，也倡導患者內外治並行，而能取得更好的療效。. 7.

(17) 第三章. 《婦人大全良方》的婦科學術內容. 第一節調經門內容分析陳自明非常注重婦人的月經，認為月經的通利與否關乎婦女的身心健康以及未來胎產情況，所以他在卷一調經門下就開宗明義的說：「凡醫婦人，先須調經，故以為初。」16因此他非常注重月經期間的衛生與護理，認為要避免風寒、不應過份勞動與注意情緒的調適，否則將息失養，則容易產生酸痛、淋瀝、癥瘕積聚，甚至是不孕的後遺症。陳氏月經生理思想，仍不脫內經的概念，是天癸-衝任-腎氣說，且與手太陽小腸、手少陰心經有關。「此二經互為表裡，上為乳汁，下為月水。」17而陳氏月經病機，大致可以分成外感風寒與內傷衝任或脾胃，而這些病機都脫離不了耗傷氣血的最後結果(尤其是血的部份)。因此其月經病治療思想，大致上可以分成由溫散風寒或補養的方式來調理氣血。. 一、月水不調月水不調方論二首，四個治方。論中所謂「月水不調」，並非通稱月經不利的所有症候，而是專指「月水乍多乍少，或前或後，時發疼痛。」18月經來潮，可能先期，亦可能後期，月經量不定，時多時少，即經候不調；但經血來潮是基調(指非經閉)，也可能伴有經行疼痛的症狀。月水不調的病因主要為勞傷血氣致體虛，風冷之氣趁機侵襲人體。月經是經絡之餘(衝任脈、手太陽小腸經、手少陰心經)，若知謹衣調食，冷熱調和，則衝任氣盛，太陽與少陰所生之血宣通流暢，按時而下，月經按時來潮；但若寒溫乖違，風冷之氣乘虛侵入人體，「邪搏於血，或寒或溫，寒則血結，溫則血消」，「概 16 17 18. 同文獻 1，卷一: pp. 8. 同文獻 1，卷一: pp. 10. 同文獻 1，卷一: pp. 10. 紫石英丸下主治。 8.

(18) 陰氣勝陽，則胞寒氣冷，血不運行，《經》所謂天寒地凍，水凝成冰，固令乍少而在月後。若陽氣盛陰，則血流散溢，《經》所謂天水地熱，經水沸溢，故令乍多而在月前。」19血得溫則行，遇冷則凝；若感受風冷，陰寒侵擊經脈，經血凝澀而不行，「過於陰則後時而至」，所以經量少而慢期；若進一步鬱而化熱，邪熱與血相搏，血熱妄行，恣溢經脈，「過於陰則後時而至」，所以經量大增而先期。另外，風冷邪氣造成的經血凝滯不行，亦可以造成腹痛，久而經血行之不盡，亦可能造成積聚癥塊。「當之陰陽，調其氣血，使不相勝，以平為福」，仍要以驅散風冷為主，並溫養衝任等經脈。腎虛者以紫石英圓為治，衝任衰弱甚至崩漏以加減吳茱萸湯為主，寒瘀腹痛者以薑黃散或小烏沉湯吞下艾煎圓，血瘀腹痛者宜桃仁散(方劑見附錄表一)。. 二、月水不通「月水不通」即「經閉不行」，方論五首，治方有二十五個。月水不通可歸納成血滯經閉、血枯經閉、室女經閉以及室女經閉成勞等四種。血滯經閉的病因病機可分為二；一為「勞傷血氣致令體虛，受風冷邪氣客於胞內，損傷衝任之脈並手太陽、少陰之經，致胞絡內血絕傷不通故也。」20；此屬寒凝經閉，仍以溫經通瘀為主，方用紅花當歸散。另一為「婦人盛實，月經瘀閉」，屬血瘀經閉，需「利之則行」，活血通經，方宜當歸散、琥珀散、萬病圓、鱉甲圓、桃仁煎之類(方劑見附錄表 2.1、表 2.3。)。血枯經閉的病因病機有三：一、素有失血(大脫血)，包括唾血、吐血、下血，津液耗減，故月事衰少不來。二、醉以入房，氣竭肝傷，可傳脾或為肺所乘。三為病本在胃，胃氣虛，不能消化水榖，使津液不生血氣。這些病因除了造成經閉的症狀以外，還可造成營衛枯竭的症狀，如「髮落面黃、身羸瘦。血虛則發熱，故身多熱。水不足則燥氣燔，金受邪，肺家嗽，嗽則肺痿、肺癰必矣。」氣竭肝傷者宜補養肝腎(肝為腎之子)、補精養血，宜烏賊魚骨圓、蓯蓉圓、乾地黃湯、磁石圓(方劑見附錄表 2.6)。若為胃氣虛者，宜單味厚朴濃煎，溫中益氣以通經(方劑見附錄表 2.2)。 19 20. 同文獻 1，卷一: pp. 10. 紫石英丸下主治。同文獻 1，卷一: pp. 12.〈月水不通方論第六〉 9.

(19) 室女經閉的病因病機亦有三：一、勞傷血氣壅結。宜通經圓，以理氣養血而通經。二、榮衛不調，經候凝滯。宜沉香鱉甲散，以調理榮衛。三、陰血虛，而生虛熱。「陰虛血弱，陽往乘之，少水不能滅盛火，火逼水涸，亡津液。」21症狀為「經候微少，漸漸不通，手足骨肉煩疼，日漸羸瘦，漸生潮熱，其脈微數。」治則為「養血益陰，慎無以毒藥通之。」宜柏子仁圓、澤蘭湯(方劑見附錄表 2.5)。「勞」除了可以是造成室女經閉的原因以外，也可以是室女經閉的後遺症。陳自明指出，此種經閉最主要是因為情志失調，思慮過度，所以陳認為，改善情志、放鬆心情才是最終的辦法，否則用藥只是徒勞無功。「病起於五臟之中，無有已期，藥力不可及。若自能改易心志，用藥扶接，如此可得九死一生。其餘諸勞，可按脈與証而治之。」另外，室女飲食失節也可以是經閉成勞的原因；「室女經脈不通，初因貪食酸鹹之物，遂致血脈乾涸，變成勞疾。」22心腎俱虛者，「勞嗽二三聲，無疾。遇夜發熱，熱過即冷，時有盜汗，四肢倦怠，體劣黃瘦，飲食減少，夜臥恍惚，神氣不寧，睡多異夢。」23可用劫勞散補養心腎，收斂耗散之氣。血熱氣虛者，「經候澀滯不通，致使血聚肢體麻木，渾身疼痛煩倦。」或「室女年及，經脈未行，日漸黃瘦，將成勞疾。」24者，而因血得熱則行，冷則凝，所以不可以妄用寒涼藥，故陳自明特別強調：「切不可用青蒿等涼藥。」宜滋養而通利，方用資血湯，或金花散、麥煎散、鱉煎圓、八仙飲子等滋陰清熱 (方劑見附錄表 2.5)。. 三、經期腹痛月水不利方論第十一症狀以腹(腰)痛為主，所以與月水行或不行心腹刺痛方論第十二同歸為經行腹痛範疇。方論第十一講述的是風冷寒凝而腹痛，病因為「勞傷血氣，致令體虛而受風冷，客於胞內，損傷衝任之脈、手太陽、少陰之經故也」，治宜溫散寒冷止痛，宜白薇圓、牡丹散即牛膝散。方論第十二講述的是寒凝瘀痛，「風冷與血氣相擊，故令痛也。」風冷外邪與方論第十一同為基本，只是此邪氣較重，引起人體氣血壅滯，血凝不行，強調的是血瘀腹痛，所以治療以活血為主， 21 22 23 24. 同文獻 1，卷一: pp. 17. 同文獻 1，卷一: pp. 13. 《產寶方》論。同文獻 1，卷一: pp. 18. 劫勞散主治。同文獻 1，卷一: pp. 18. 資血湯主治。 10.

(20) 散寒為輔；治宜溫經湯、桂枝桃仁湯、地黃通經圓、萬病圓、琥珀散、蓽撥圓(方見附錄表 2.1、2.2、2.3)。. 四、崩漏下血陳氏論崩漏證治，散見於〈月水不斷方論第十三〉、〈崩暴下血不止方論第十五〉、〈崩中帶下方論第十六〉以及〈崩中漏下生死脈方論第十七〉，共四首方論、七十五方。暴崩下血為忽然而下之經血，基本上還是依時而下，而月水不斷指的是經期時間延長，這兩者都涵蓋了部分的痛經症狀。如〈月水不斷方論第十三〉中提及：「若經候時行時止，或淋瀝不斷，腹中時痛，其脈沉細，此因寒熱邪氣客於胞中，衝任不調。」25以及〈暴崩下血不止方論第十五〉中所云：「今尺脈微弦，如此即小腹痛，引腰脊痛者，必下血也。」26從下方所用方劑藥物來看，此二者之痛經屬於寒瘀腹痛，與前所提之經行腹痛中的論述有相雷同之處。而〈崩中帶下方論第十六〉中，雖名為崩中帶下，但從論文中來看，此帶下仍屬崩漏範疇，非現今一般所稱的赤、白帶。陳氏論現今所稱之帶下，則在〈婦人白濁白淫方論第十八〉有相關論述，容後分析整理。此二者與前暴崩下血的差別可從定義、病位與病機嚴重程度來分析；帶下的病位，除了衝任損傷以外，陳氏還特別指出「其病生於帶脈之下」，並分五經之顏色和性質，而方藥則大多在〈崩中漏下生死脈方論第十七〉中，換句話說，帶下與漏下的治則處方大致相同。漏下則是指「血非時而下，淋瀝而不斷。」由治則方藥觀之，在於活血化瘀藥較少，反而是補養衝任、肝腎與收澀止血的炭類藥或是礦石類藥物增多，間接說明崩中帶下或漏下的病因病機中，雖與前暴崩下血大致相同，但是衝任損傷的程度更為嚴重，而有下脫不禁的現象，所以需要用大量的收澀止脫之藥，也就是陳氏所言「五崩是婦人極重之患，療之最難。」27 陳氏論崩漏之病機，總為「衝任之氣虛，不能制約其經血。」28而引起衝任氣虛的病因，則可以分為勞傷氣血、臟腑，風冷寒熱邪氣客於胞中，正如論中所 25 26 27 28. 同文獻 1，卷一: pp. 25. 同文獻 1，卷一: pp. 27. 同文獻 1，卷一: pp. 34. 同文獻 1，卷一: pp. 27. 11.

(21) 述「勞傷經脈，衝任氣虛。」29、「勞動過度，致臟腑俱傷，而衝任之氣虛」30、「夫此病者，起於風氣寒熱之所傷，或產後早起不避風邪，風邪之氣入於胞門，或中經脈，流傳臟腑而發下血。」31損傷衝任而發下血，依症狀更分寒熱虛實，陳氏並提出因「邪氣伏留，滯於血海」導致的血瘀證，必先去瘀方能止血。治則方面，首先，陳氏尊巢氏‧諸病源候論之說，首重風冷邪氣之重要，因此用五靈脂散(方見附錄表 4.1)、荊芥散、獨聖散(方見附錄表 4.3)治療，認為「風為動物，衝任經虛，被風所傷，致令崩中暴下。」並引許學士《傷寒脈歌》所言：「脈浮而大傷榮。」若冷凝胞宮，則又當溫陽暖宮，資血調氣，如煮附丸、縮砂散必效方之單味丁香、溫經湯、紫金散、白芷暖宮丸、地黃丸(方見附錄表 4.4、 4.5、4.6)等。而因為邪氣滯於血海，使積瘀之血，凝成窠臼，主張要先活血化瘀，去故生新，故用牡丹丸、五積散加醋煎(方見附錄表 4.1)；而血熱造成的崩漏，則主張要涼營養陰，「若經候過多，遂至崩漏，色明如水下，得溫則煩，甚者至於昏悶」；「此由陰陽搏，為熱所乘，攻傷衝任，血得熱則流散，譬如天暑地熱，則經水沸溢。陽傷於陰，令人下血。」32，方用小薊湯、阿茄陀丸、金華散、芎藭合生地黃汁、補藥丸子、《聖惠方》單味地榆等等(方見附錄表 4.2、4.7)。陳氏用於涼血者，多用甘寒之品，如生地黃、白茅根等，鮮少使用苦寒，無化燥傷陰之弊。另外，因衝任損傷，必須峻培本元，補養衝任肝腎，陳氏治療崩中漏下之方劑共有十八方之多，均選用阿膠、龜板、鱉甲、龍骨、牡蠣、鹿茸、烏賊骨等血肉有情之品，也會使用固澀止血之品，如棕櫚炭、伏龍肝、赤石脂、烏梅等；而因基本病機是衝任氣虛，致不能制約經血，因此陳氏不分虛實，皆會以參、耆等益氣攝血固衝。如牡丹丸雖以活血去瘀為主，但方中仍有人參，且劑量與主要牡丹皮相同；治療口乾心煩，四肢羸瘦的續斷丸，方中有黃耆；其實，陳氏治療崩中漏下的許多方劑中均有益氣攝血，補養衝任之品，尤其是久病此者，因為久病必虛，久病必瘀，又可能寒熱夾雜，因此方中除了溫補之外，並要酌加活血化瘀或是涼血堅因之品，治療上方能不失偏跛。. 29 30 31 32. 同文獻 1，卷一: pp. 25. 同文獻 1，卷一: pp. 27. 同文獻 1，卷一: pp. 34. 同文獻 1，卷一: pp. 27. 12.

(22) 五、帶下淋濁陳氏討論帶下淋濁內容在〈婦人白濁白淫方論第十八〉，「白淫」一詞最早出於《內經》，《素問‧痿論》曰：「思想無窮，所願不得，意淫於外，入房太甚，宗筋弛縱，發為筋痿，及為白淫。」王冰注釋為：「白淫，謂白物淫衍，如精之狀，男子因溲而下，女子陰器中綿綿而下也。」張路玉在《張氏醫通‧赤濁白濁》中提出：「白淫者，一時流放白水，火鬱故也。……小腹冤然而痛，搜出白液也。」照症狀來看，似乎類似於骨盆腔發炎導致的子宮、陰道的炎性分泌物。白濁則首見於巢元方的《諸病源候論‧虛勞小便白濁候》：「胞冷腎損，故小便白而濁也。」因白濁來源不同，大致可以分成尿濁和精濁，白濁來源於溺竅，以小便混濁色白為主要症狀特點的稱為尿濁，與淋病相似，來源於精竅的，雖以溺孔常流出白色濁物而小便自清為主要症狀特點的稱為精濁，與淋病似不太相同。陳氏將白淫、白濁並提，病因病機的論述，大致承襲巢氏《諸病源候論》的敘述：「胞冷腎損，故小便白濁也。」認為主要病機為「心腎不交養，水火不升降」，原因有三：一、勞傷於腎，腎氣虛冷，胞冷腎損；二、心虛而得；三、思慮傷脾，使陰陽不分、清濁相干。若為腎虛胞冷引起，則服局方金鎖正元丹，腹脹疼痛甚者，宜活血化瘀，而用薑黃散(方見附錄表五)；若為心虛引起，宜服平補鎮心丹、降心丹、威喜丸；若思慮過當者，則以四七湯吞白丸子，或小烏沉湯，加茯苓、益智仁。但是陳氏並沒有將二者的症狀特別區分開來，只有在薑黃散的主治中言明：「治血臟久冷，腹脹疼痛，小便濃白如泔。」從症狀看來，陳氏所說的白淫、白濁似乎只有涵蓋尿路感染的問題；若照後世所言，陳氏只說明了白濁的治方與症狀，但從其論述病因病機來看，陳氏應該是將此二者並提，看來陳氏並沒有將二者區分清楚。. 六、經期水腫陳氏論水分、血分之別，大致尊張仲景《金匱要略》之「血不利則為水」說。「若先因經水斷絕，後至四之浮腫，小便不通，名曰血分。」血分者，宜溫陽行氣活血，兼以治水，用椒仁丸。「若先因小便不利，後身面浮腫，致經水不通， 13.

(23) 名曰水分。」治療則以利水為先，方用葶藶丸(方見附錄表六)。. 七、小結陳氏《調經門》的內容，實際上包括了調經、崩漏與帶下淋濁。月經不調的原因主要有風冷外邪乘虛而入，勞傷氣血，血凝不流而致瘀，因此主要治療為袪風散寒，溫經活血。陳氏崩漏、帶下二者不分，實為崩漏病，崩漏為衝任經虛，因此宜補衝固任，除了益血氣、補肝腎外，宜加收澀止崩之品，如禹餘糧、龍骨、牡蠣等。白淫白濁則為胞冷腎損、心腎不交養、思慮傷脾引起，宜針對各種原因與以治療。. 第二節求嗣門內容分析. 一、夫病婦療為醫師著力點自古以來，中國人就非常注重子嗣，而陳自明認為要求子必須有幾個先決條件；首先，必先俟男女發育良好，內分泌、生殖器官都處在成熟狀態時，方能交合，也才能生出健康正常的子嗣；正如陳自明引《褚尚書澄求男論第二》：「合男女必當其年。男雖十六而精通，必三十而取；女雖十四而天癸至，必二十而嫁。皆欲陰陽完實，然後交合，則交而孕，孕而育，育而為子，堅壯強壽。」33 另外，墳墓的風水規劃是否良好、夫婦的年命是否相剋，都可能影響到子息，但這不是醫生可以掌握的範疇；醫生可以使得上力的，是夫婦任一方因為疾病而造成不孕時，能夠依照疾病的性質而加以治療，因此求嗣門也著眼在不孕病因病機探討以及方藥的處置。. 33. 同文獻 1，卷九: pp. 201. 14.

(24) 二、不孕的病機—風冷外襲、氣血兩虛、肝腎虛損、瘀血內停陳自明認為不孕的病機，思想來源仍承襲《諸病源候論》以及《千金方》，主張風冷外襲機體，或勞傷氣血，使得氣血兩虛；陳自明在《求嗣門‧婦人無子論第三》中說：「將攝失宜，飲食不節，乘風取冷，或勞傷過度，致令風冷之氣乘其經血，結於子臟，子臟得冷，故令無子也。」34風冷勞傷氣血，使得氣血虛，平常可以表現的症狀，可以有月經閉澀，或崩漏帶下。除了風冷、氣血傷損的病因病機外，陳並引《千金方‧求子方論第四》說明血瘀也是重要的病機：「百想經心，內傷五臟，外損姿顏，月水去留，前後交互，瘀血內停，中道斷絕，其中傷墮，不可具論。」35方用蕩胞湯、紫石英丸、白薇丸等(方見附錄表 7.2、7.3)。其他如肝氣鬱結、腎精衰少，以及腎陽虛衰均可以導致不孕(方見附錄表 7.1)。除了女子本身疾病導致無子嗣以外，陳自明也注意到男子疾病的部分，而不全然歸咎於女子，以當時重男輕女的社會觀念來看，這是十分有突破的。從兩個處方七子散、慶雲散的主治與組成來看，陳自明認為男子所以不孕，大抵在腎氣不足，如七子散主治「風虛目暗，精氣衰少無子，補不足」36以及慶雲散(方見附錄表 7.1)的「主丈夫陽氣不足，不能施化，施化無成。」37. 三、交合時機選擇不符合現代醫學陳自明在論中提到男女受胎時日法，認為交合的時日可以影響到子嗣的健康與否或是資質的駑良，且認為時日的選擇還可以影響胎兒的性別。「凡男女受胎，皆以婦人經絕一日、三日、五日為男，必壽而賢明高爵也。若以經絕後二日、四日、六日瀉精者皆為女。過六日皆不成子。又遇旺相日尤吉。」38後載推旺相日法以及推貴宿日法。其實這是偏於義數道士的範疇，是否有科學上的根據令人質疑，也因為不是目前醫師可以應用在臨床上的可靠資源，因此姑且不深入探討。. 34 35 36 37 38. 同文獻 1，卷九: pp. 202. 同文獻 1，卷九: pp. 202. 同文獻 1，卷九: pp. 205. 同文獻 1，卷九: pp. 206. 同文獻 1，卷九: pp. 204. 15.

(25) 但是關於受精的時日，卻認為不正確。若以一週期二十八日、行經期五天的婦女來看，經絕後九天方是排卵日，依照精子存活的時間來推算，應當是排卵日前後三天(包括排卵日)為受孕最大機率的時間，也就是經絕後六天到十二天，可是陳自明卻說「過六日皆不成子」，與現代研究差別甚大，認為應與更正，此說不足採納。. 四、小結陳自明治療不孕的思想，主要仍來自於《諸病源候論》以及《千金方》，認為風冷外邪侵襲機體，使得氣血兩虛、肝腎衝任損傷為病機要點。使用方劑藥物也均以辛溫散寒、溫補肝腎、活血化瘀以及補養氣血為主，但是論中所述受孕的時機，應根據現代醫學研究加以修正。. 第三節胎教門內容分析. 一、胎教的思想承襲《諸病源候論》與《千金方》中國古代即非常重視胎教，目前現存最早的胎教紀錄可以追溯到馬王堆出土的漢墓帛書《胎產書》，成書大約是春秋末或戰國初，雖短短數百字，卻也包含了孕期的飲食、藥物、精神、起居、胎教等優生學思想。《烈女傳》中也有記載太任娠文王「目不視惡色，耳不聽惡聲，口不談惡言」。漢朝張仲景《金匱要略》中也有孕期的用藥、飲食忌宜等記載；北齊徐之才的《逐月養胎法》，雖已散佚，但之後的《諸病源候論》與《千金方》卻深受影響，其中《千金方》完整的紀錄了《逐月養胎法》的內容，並且發揮闡述。南宋時期，陳自明更另立《胎教門》，論中多所引用《諸病源候論》、《千金方》之說，思想自然一脈相承。在《胎教門》中所敘述的胎教，其實是透過對母體的精神、飲食、勞動、生活環境的保護、改變或鍛鍊，盡而影響胎兒的智力以及體格的發育，這是包括養胎的部分，屬於廣義的胎教，而非只著重在孕婦的精神及品德的修養，以影響胎兒的智力發展為主(此為狹義胎教，不包含養胎的內容)。 16.

(26) 二、以外象內感作為胎教理論的中心思想陳自明在《胎教門》裡的諸多論述，思想來源還是承襲《諸病源候論》的「外象而變」、「外象內感」的理論可以體現在三個方面，以下分別論述。. (一)胎教的時機陳自明引《諸病源候論》：「三月名始胎，當此之時，血不流行，形象始化，未有定儀，見物而變。欲子端正莊嚴，當令母見貴人，不可見狀貌醜惡人也。」 39. ，認為三月時，形象始化，胎兒還沒有定型。在《轉女為男法第八》中明確指. 出：「凡受胎三月，遂物變化。」「故古人力胎教，能令子生良善、長壽、忠孝、仁義、聰明、無疾，蓋需十月之內常見好景象，無近邪僻。」40認為胎教應從懷胎三月開始。. (二)孕婦言行的約束《諸病源候論》所載：「欲生男，宜操弓矢，乘牡馬；欲生女，宜著珥璫，施環珮；欲子美好，玩白璧，觀孔雀；欲子賢能，宜讀詩書，務和雅。」陳自明更加引申闡發，認為「子在腹中，隨母聽聞。」因此「妊娠之後，則須行坐端嚴，性情和悅，常處靜室，多聽美言，令人講讀詩書，陳說禮樂，耳不聞非言，目不視惡事」41，如此「則生男女福壽敦厚，忠孝賢明」，如果孕婦不好好修身養性，多所觸犯，則生男女「多鄙賤不壽而愚」，說明這就是「外象而內感」。認為胎兒在母腹之中，母親所言所行，所聽所想，都會影響到胎兒，因此為了使胎兒有良好的發展，所以母親必須謹言慎行，修身養性，避免情緒過度起伏，要「調喜怒，寡嗜欲」，尤其是避免受到驚嚇，以免使胎兒產生癲疾42。. (三)轉女為男正因為秉持「懷妊三月，名曰始胎，血脈不流，形象而變。」這種「外象而內感」的理論，所以陳自明仍認為「是時男女未定，故令於未滿三月間服藥方術，轉令生男也。」因為「方儀未俱，陽可以勝陰，變女為男，理固然也。」43 39. 同文獻 1，卷十: pp. 213. 同文獻 1，卷十: pp. 222. 41 同文獻 1，卷十: pp. 213. 42 同文獻 1，卷十: pp. 221. 《奇病論》帝曰:「人生兒病癲疾者何?」歧伯曰：「名為胎病。此得之在腹中時，其母有所大驚，氣上不下，精氣並居，故令子發為癲疾也。」 43 同文獻 1，卷十: pp. 222. 17 40.

(27) 在藥食方面，陳自明舉了《千金方》轉女為男丹參丸，認為「食牡雞，取陽精之全於天產者」，並列舉了許多方法，如「以斧置妊娠床下，系刃向下，勿令人知」，「自初覺有娠，取弓弩絃縛婦人腰下，滿百日去之(三個月)」、「妊娠三月以前，取雄雞尾尖上長毛三莖，潛安婦人臥席下，勿令知之。」、「妊娠才滿三月，要男者，以雄黃半兩衣中帶之；要女者，以雌黃帶之。」這些方法，均是以代表雄性的物品放置在孕婦身上或是週遭環境，所謂「取剛物之見於人事者」，期望讓孕婦在充滿「雄性氣息」的環境下耳濡目染，如願生下男性子嗣，正是「外象而內感」理論的應用。除了當時因為醫學研究沒有現代進步，醫者不知性別已在受精當時決定，也反映了當時封建思想下，多重男不重女的普遍現象。. 三、孕婦應該注重飲食均衡、作息有常、作勞不妄陳自明認為，孕婦應該注重飲食均衡，使自己以及胎兒保持健康，營衛強盛。《氣質生成章第七》：「天有五氣，各有所湊。地有五味，各有所入。所湊有節適，所入有度量。凡所畏忌，悉知戒慎，資物為養者，理固然也。」44另外，也要作息得當，「寢興以時，出處以節」，衣著知所減增，出入知所避忌，「使霧露風邪不得投間而入」，避免遭受風寒等邪，感染疾病，增加孕期的併發症。勞動也要有節制，「作勞不妄」，以上均做到，「保攝妊娠，諸邪不得干」，則能「氣血從之」。若不加以注意調養，則「內不足以為中之守，外不足以為身之強，氣形弗充，而疾疢因之。」不但孕婦無法保持健康，產生疾病，而且可以危害胎兒，使胎兒無法健康成長，反而「心氣大驚而癲疾，腎氣不足而解顱，脾胃不和而羸瘦」，甚至可以產生畸形，使「附贅垂疣，駢姆枝指，株儒頗蹩」、「瘡瘍癰腫，聾盲喑啞，瘦瘠疲瘵」。陳自明所述的因為營養不良所導致種種胎兒的情況，如「腎氣不足而解顱，脾胃不和而羸瘦」類似於現代醫學中所稱的胎內生長遲滯，常常可以導致胎內死亡或是早產、小產。尤其是在第二期妊娠之時，胎兒應處於細胞分裂旺盛的時期，非常需要各種營養，此時如果孕婦不多加攝取營養，胎兒自然發育不良，進而導致各種併發症。另外，陳自名要求孕婦要起居有常，作勞不妄，避免風寒霧露之邪乘虛而入，其實也就是要保持孕婦的免疫系統健全，增強孕婦的抵抗力。如果 44. 同文獻 1，卷十: pp. 221. 18.

(28) 孕婦沒有好好遵守，孕期抵抗力差，容易感染各種病毒、細菌，如柯氏奇病毒 (Coxacky virus)最容易導致各種胎兒畸形，不可不慎。. 四、飲食有所忌、用藥須慎重陳自明認為，受孕之後，「不可食之物切宜忌食」，如果不好好遵守，則「非特延月難產，亦能令兒破形母殞」，除了引《千金方》之說:「若食兔唇缺，食犬無聲，食雜魚而瘡癬」，並列舉了「食雞肉、糯米合食，令子生寸白蟲。食羊肝，令子生多厄。食鯉魚膾及雞子，令而生疳多瘡。……鴨子與桑椹同食，令子倒生心寒。食鳖，令子項短及損胎。雀肉合豆醬食之，令子面生黑干黑曾黑子。食豆醬，合藿食之，墮胎。食冰漿絕產。食雀肉，令子不恥多淫。食山羊肉，令子多病。食子薑，令子多指生瘡。食螃蟹，令子橫生。食蛤蟆、鱔魚，令兒喑啞。食驢、騾、馬肉，延月難產。」45這些禁忌，很多已在《金匱要略》中的《禽獸魚蟲禁忌並治》以及《果實菜榖禁忌並治》就出現過。從妊娠飲食營養的角度來看，這些禁忌尚無科學依據，而且動物食品含豐富的蛋白質，對於胎兒的發育應該有良好的影響，很難想像其害胎說法。「食冰漿絕產」則有可能是飲食不潔，導致感染源從口入，而危害胎兒。其實孕婦的飲食仍然應該調和五味，葷素結合，營養均衡，對胎兒的大腦、骨骼、肌膚等發育非常重要。但是在古時候，科學不發達，人們無從清楚知道畸胎形成的病理機轉以及致畸胎源，孕婦在有娠後，對於胎兒若產生瞎、聾啞、多指等畸形不正的情況會多所懼怕，從胎教中務使孕婦心情平和的原則下，訂立這些禁忌給孕婦遵守，或許可以多少讓孕婦安心平靜。在孕婦的用藥方面，陳自明也主張要多所謹慎。雖然「妊娠有疾，投以湯藥，有傷胎破血」的疑慮，懷孕期間不能隨便服藥，但孕婦有疾，也不能諱疾忌醫，這樣對母體以及胎兒都有害。因此陳自明贊成《內經》「有故無殞」的觀念，主張「妊娠有疾，不可不投藥」，但是醫者一定要「審度疾勢輕重，量度藥性高下，處以中庸，不必多品」，病勢衰，藥就要減少或停止，「衰其大半而已」46，謹慎態度，可見端倪。陳自明也列出了孕婦應該禁忌使用的藥品：蚖青、班蝥、水蛭、地膽、烏頭、 45 46. 同文獻 1，卷十一: pp. 228. 同文獻 1，卷十: pp. 216. 19.

(29) 附子、天雄、羊躑躅、野葛、螻蛄、烏喙、側子、虻蟲、牛黃、水銀、巴豆、大戟、蛇蛻、蜈蚣、牛膝、藜蘆、薏苡仁、金石類、錫粉、雄黃、牙硝、芒硝、牡丹皮、肉桂、蜥蜴、飛生、蟅蟲、代赭石、蚱蟬、胡粉、麝香、芫花、薇銜、草三棱、槐子、牽牛、皂角、桃仁、蠐螬、茅根、欓根、硇砂、乾漆、亭長、蜘蛛、菵草、瞿麥、閭茹、蟹爪甲、刺猬皮、赤箭、紅花、馬刀、石蠶、衣魚、半夏、南星、通草、乾薑、小蒜、樗雞、雞子、驢肉、馬肉、兔肉47。所列舉的禁忌藥中，有些是因為上段所提，怕孕婦吃了會使胎兒產生畸形，例如吃兔肉會導致兔唇，吃雞子會導致胎兒生疳多瘡，或者是怕孕婦會延遲產程或難產(吃驢肉)，其他部分大多是有毒藥物，如烏頭、水銀、金石類藥物，還有活血化瘀之品，尤其是蟲類藥更在所忌之列，誤服會耗氣傷血，破血動胎。這也是為什麼《求嗣門》中許多為了使婦有娠的方劑，服用方法中都一再強調，若一旦有孕，就要立即停止服用，正是因為方中有許多陳自明列於此的禁忌藥物。所要提及的是，雖然列在禁忌藥物，但是一旦孕婦有疾，需要使用的時候，還是要秉持著「有故無殞」的精神，斟酌使用，務求「衰其大半」。例如《妊娠門》中的半夏湯，用來治療「妊娠九月，若卒下痢，腹滿懸急，胎上沖心，腰背痛，不可轉側，短氣。」48 方中仍然使用半夏、乾薑，就是有是證，仍得用是藥的明證。. 五、小結陳自明的胎教理論，實包括養胎與品德教育，其所依據的理論，主要是「外象內感」，因此要求孕婦在懷孕期間應該修身養性，保持情緒的平穩，並且常聽美言、多視雅物；懷孕期間，也應該多攝取各種營養，務求豐富均衡，並注意作息正常，不可過勞，並要注意環境的溫暖，避免感染。如此一來，可以使孕婦的氣血旺盛，陰陽平衡，更可以確保胎兒的健康與智能發展正常。這些都可以再現代醫學中找到證據。但是，有關轉女為男的說法，還是較有迷信色彩，可能還要進一步研究或修正。. 47 48. 同文獻 1，卷十一: pp. 229. 同文獻 1，卷十二: pp. 237. 20.

(30) 第四節妊娠門內容分析. 一、逐月養胎法〈妊娠門〉方論首篇為〈妊娠隨月束服藥及將息法〉，實際上為選錄《千金方》中記載的徐之才《逐月養胎法》，陳氏又增《集驗》旋覆花湯、. (一)逐月分經養胎及胎兒的形成順序逐月養胎的觀念為母體分經養胎，使胎兒逐漸成熟，針對當月養胎之經，孕婦宜做相關攝生措施以及服用安胎藥物，依次從一到九月，養胎之經脈為足厥陰、足少陽、手心主、手少陽、足太陰、足陽明、手太陰、手陽明、以及足少陰經。當月養胎之經，要善加維護，不可胡亂針灸其經。妊娠一月至三月，胚胎依次名為始胚、始膏、始胎，從妊娠四月至九月，依次受水精、火精、金精、木精、土精、石精以成血脈、氣、筋、骨、膚革、皮毛。胎兒型體的形成順序，依次從一月開始至九月依次是陰陽新合為胎、陰陽踞經、定形、兒六腑順成、四肢成而毛髮初生、口目皆成、皮毛已成、九竅皆成、脈續縷皆成而六腑百節莫不畢備，十月則五臟俱備、六腑齊通，納天地氣於丹田，關節、人神皆備，俟時而生。其中三月為定形者，在此之前，未有定形，見物而化，因此鼓勵孕婦多視聽美好，或實施轉女為男之法，正是呼應〈胎教門〉中所提的「外象內感」。. (二)飲食忌宜妊娠一月，足厥陰肝養胎，肝主筋與血，飲食則宜精熟，酸美受御。宜食大麥，毋食腥辛，以養肝血。二月，足少陽膽火用事，不可食辛燥以玆其火。四月手少陽三焦養胎，則食稻粳、羹魚雁，飲食有所節制，是謂成血氣，以通耳目而行經絡。五月則食稻麥以養脾，其羹牛羊，和茱萸調以五味，是謂養氣，使五臟安和。六月為成筋之時、口目皆成，宜食宜鷙鳥、猛獸之肉，調五味，食甘美，無大飽，是謂變腠理紐筋，以養其力，以堅背膂。七月為成骨之時，自此之後，則飲食宜避寒，常食粳稻，以密腠理，是謂養骨而堅齒。八月則不可食燥物，飲食定時定量，欲更衣時不可忍。九月則飲醴食甘。 21.

(31) 綜合觀之，整個懷孕期間，辛燥之物為禁忌所列，而動物性蛋白質如牛、羊、鷙鳥、猛獸、魚雁則在四月之後宜多食，此時為胎兒成長發育漸次快速之時，多吃蛋白質有利於胎兒各種組織發育。粳稻、大麥之榖類，也宜多食以養五臟。. (三)作息及運動四月之前，胎兒初有形體，當謹慎維護，生活環境當安靜，靜形體，和心志，不可驚動產婦，產婦也不可過分思慮、悲哀，情緒當調節得當。尤其三月時，胎兒未有定儀，見物而化，是轉女為男時機，因此「欲生男者，操弓矢；欲生女者，弄珠璣。欲子美好，數視璧玉；欲子賢良，端坐清虛。」49五月以後需增加活動，但要晏起沐浴更衣，居處之間必厚其衣裳，朝吸天光，以免受涼，且保持體力，不過份勞累。六七月時，筋骨將成，則鼓勵孕婦多從事戶外活動，如六月「身欲微勞，無得靜處，出游於野，數觀走犬、馬。」50，七月「勞身搖肢，無使定止，動作屈伸，以運血氣。」51七月之後，衣著上也均要注意保暖，使湊理密實，不受外感。八月後則要和心靜息，靜候待產。以上所提逐月養胎的養胎之脈、對應五行、飲食作息，整理如下表：. 表 3.1. 逐月養胎法月份對照表. 月. 對應. 份. 季節. 一. 春. 養胎. 名稱經絡. 始胚. (木). 五行對應. 飲食. 作息. 傷. 曾傷胎(但. 胎. 無症狀). 足. 飲食精熟，酸美. 一月之內，血行否. 烏. 厥. 受御。宜食大. 澀，不為力事，寢心. 雄. 陰. 麥，毋食腥辛，. 安靜，毋令恐畏。. 雞. 肝. 是謂才正。. 補胎方. 湯方. 二. 49 50 51. 始膏(兒. 足. 精始成). 毋食辛臊. 居必靜處，男子勿. 艾. 少. 勞，百節疼痛，是謂. 湯. 陽. 胎始結。兒精成於胞. 膽. 裡，當謹護勿驚動。. 同文獻 1，卷十二: pp. 231. 同文獻 1，卷十二: pp. 234. 同文獻 1，卷十二: pp. 235. 22. 黃連湯.

(32) 表 3.1(續) 三. 夏. 始胞(外. 手. 手心主內屬於心，無. 雄. (火). 象內感). 心. 悲哀，無思慮、驚動。雞. 主. 未有定儀，見物而. 心. 化。欲生男者，操弓. 包. 矢；欲生女者，弄珠. 茯神湯. 湯. 璣。欲子美好，數視璧玉；欲子賢良，端坐清虛。四. 五. 六腑順. 手. 水. 節飲食。其食稻. 當靜形體，和心志. 菊. 成(形體. 少. 粳，其羹魚雁，. 花. 成). 陽. 是謂成血氣，以. 湯. 三. 通耳目而行經. 焦. 絡。. 長夏. 四肢. 足. 火. 其食稻麥，其羹. 晏起沐浴，浣衣居. 阿. (土). 成、毛髮太. (氣). 牛羊，和茱萸調. 處，必厚其衣裳。朝. 膠. 初生(能. 陰. 以五味，是謂養. 吸天光，以避寒殃。. 湯. 動). 脾. 氣，以定五臟。. 無太飢，無甚飽，無. 方52. 調中湯. 安中湯. 食乾燥，無自炙熱，無太勞倦。六. 口目皆. 足. 金. 食宜鷙鳥、猛獸. 身欲微勞，無得靜. 麥. 成(筋骨. 陽. (筋). 之肉，是謂變腠. 處，出游于野，數觀. 門. 立). 明. 理紐筋，以養其. 走犬、馬。. 冬. 胃. 力，以堅背膂。調五味，食甘美，無大飽。. 52. 又名旋覆花湯。 23. 湯. 柴胡湯.

(33) 表 3.1(續) 七. 秋. 皮毛已. 手. 木. 飲食避寒，常食. 勞身搖肢，無使定止，. 蔥. (金). 成(毛髮. 太. (骨). 粳稻，以密腠. 動作屈伸，以運血氣。. 白. 成). 陰. 理，是謂養骨而. 自此後，居處必燥，無. 湯. 肺. 堅齒。. 大言，無號哭，無薄衣，. 杏仁湯. 無洗浴，無寒飲。. 八. 九竅皆. 手. 土(膚. 成. 陽. 革). 明. 無食燥物，無輒. 和心靜息，無使氣. 芍. 失食，無忍大. 極，是謂密腠理，光. 藥. 起。. 澤顏色。. 湯. 飲醴食甘，緩帶. 兒脈續縷皆成，無處. 半. 自時而待之，. 溫冷，毋著炙衣。. 夏. 葵子湯. 大腸九. 冬. 六腑百. (水). 節，莫不少畢備. 十. 足. 石(皮毛). 陰. 是謂養毛發，多. 腎. 才力。. 五臟俱. 豬腎湯. 湯. (宜服滑胎藥53). 備，六腑齊通、人神皆備. (四)各月傷胎症狀以及所服用安胎方藥當月若胎有損傷的情況，則依照當月養胎經脈的特性，而有所症狀；也有可能雖傷胎但機體猶能調節，因此而無症狀者。傷胎所服安胎方藥則依照症狀有無，而有所分別54。傷胎所發生的症狀與當月應服之安胎藥，分傷胎有症狀與無症狀之方藥，整理如下頁表：. 53 54. 清．張璐著，樊正倫主編：千金方衍義，卷二，中國中醫藥出版社，北京 1998: pp. 25. 見《逐月養胎法》使用方藥特點。 24.