第三章 傷寒要義與傷寒診法內容分析
第二節 病理診斷與傷寒診法內容分析
景岳《傷寒典》: 「凡治傷寒先辨陽證、陰證。傷寒綱領，陰陽為最。」65， 而俞氏 「凡勘傷寒，首辨六氣，次辨陰陽虛實」66，認為四時感證必先辨六氣，再 論辨陰陽、虛實，他依《內經》道：「風寒在下，燥熱在上，濕氣居中，火遊行其間。
不病則為六元，病即為六淫。」67 。
在論述六氣及辨陰陽後，俞氏繼而探討表裡寒熱，及氣血虛實，提到：「凡勘傷 寒，既明病所之表裡，病狀之寒熱，尤必明病患之氣血，病體之虛實。」68，但俞 氏對表裡寒熱部份論述並不完整，如裡寒證直指中寒，表裡皆寒直指兩感寒證，表 熱證直指暑溫證，裡熱證則為陽明腑證，表裡皆熱證為伏氣溫熱等，雖不完整，但 俞氏仍會提出一些治療總則，如在表寒證提出：「有一分惡寒，即有一分表證，雖有 大汗微汗之不同，而同歸汗解。太陽發表，少陽和解，陽明解肌，其理一也。」69。
在氣血虛實部份，俞氏主要論述的是氣血之虛實，且認為：「雖在氣血素虛者，
既受邪氣…若不去其邪，而先補其虛，則病處越實，未病處越虛。…然間有因虛不 能托邪者，亦須略佐補托」70。
總結前後文不難發現其病理診斷不離八綱辨證作為其辨證治病的總綱，故道：
「傷寒變證百出，總不外表裡寒熱四字」71。
二、傷寒診法有步驟
俞氏提出的診法步驟，簡單而言約有九步驟：一、觀兩目，二、看口齒，三、
看舌苔，四、按胸腹，五、問口渴否，六、詢二便，七、查舊方，八、察新久，九、
切脈辨證，前五項為俞氏強調的診法五要訣。
張景岳在《傳忠錄》總結前人問診要點的基礎上編《十問歌》：「一問寒熱二問 汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九因脈色察陰陽，十從
65﹝明﹞張介賓著：《景岳全書》，（北京：人民衛生出版社，1991，光德堂本賈本），頁 126-127
66﹝清﹞俞根初原著：《三訂通俗傷寒論》，頁44
67﹝清﹞俞根初原著：《三訂通俗傷寒論》，頁43
68﹝清﹞俞根初原著：《三訂通俗傷寒論》，頁133
69﹝清﹞俞根初原著：《三訂通俗傷寒論》，頁127
70﹝清﹞俞根初原著：《三訂通俗傷寒論》，頁133
71﹝清﹞俞根初原著：《三訂通俗傷寒論》，頁132
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氣味章神見。」72 ，並認為：「十問者，乃診治之要領，臨證之首務」73。陶節庵在
《全生集》中提出：「治傷寒證，觀病人兩目，次看口舌，以後已兩手按其心胸至小 腹有無痛處，在復問其大小變通與不通，渴與不渴，服過何藥或久或新，察其病之 端的，脈證相同，方可以言吉凶，庶得用藥無差，此數件看法，最為緊關切要。」74。
由上可知，俞氏診法是以陶氏的診察提綱為主，但內容多有擴充，尤其是在察 舌按脈及按胸腹部份，而俞氏的檢查方法也已與現代生理檢查較為接近，他補充了 當時鮮少提及的觀目與按胸腹，而按胸腹較景岳提出問胸與陶節庵的按胸腹又更進 一步詳察患者身體概況，大大提高了望舌、切脈外辨證的準確度，但遺憾的是缺少 了察耳、鼻之描述，後續書中對於耳、鼻的外部證狀觀察也少有描述，可能是礙於 當時的補助儀器不足所造成，同樣地，看口齒法中包含了呼吸、口味、唇色、齒狀 等，以判定內外虛實、死證、吉凶，唯一不足處在其觀呼吸法尚不足，與現代仍有 一段差距。
另外，俞氏認為「胃為十二經之海，凡傷寒傳變，必歸陽明傷寒。傷寒證治，
全藉陽明。欲知裡證之寒熱，全在渴不渴辨之」75 強調口渴與否，為堪傷寒之精要，
依《內經》中氣不足，叟便為之變，同樣地景岳認為「問渴與不渴，可以察裏證之 寒熱，而虛實之辨，亦從以見。」76， 「二便為一身之門戶，無論內傷外感, 皆當 察此，以辨其寒熱虛實」77，故兩人皆把口渇否與二便至於問診要務中，而後俞氏 提出醫者應當詢問患者的用藥情況及服藥後的反應，並要查清疾病知新舊以作為醫 者用藥考量的憑據，以防藥物誤用及提高治病療效。
三、四診合參：強調兩目與胸腹 1.觀目
張景岳《傷寒典》：「夫治傷寒須觀兩目」78，陶節庵《全生集》：「凡治傷寒先
72﹝明﹞張介賓著：《景岳全書》，頁16
73﹝明﹞張介賓著：《景岳全書》，頁16
74﹝明﹞陶華著，﹝清﹞蔣廷錫等原纂：《新校本圖書集成醫部全錄．陶華全生集》（臺北市：新文豐 出版 公司，1979，民國 25 年上海會文堂書局新刻本），頁 242
75﹝清﹞俞根初原著：《三訂通俗傷寒論》，頁153
76﹝明﹞張介賓著：《景岳全書》，頁21
77﹝明﹞張介賓著：《景岳全書》，頁19
78﹝明﹞張介賓著：《景岳全書》，頁137
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觀兩目」79，俞氏更進一步將觀目作為診法之首要，其引述《內經》：「五臟六腑之 精，皆上注於目。」80，認為「凡病至危，必察兩目，視其目色以知病之存亡也，
故觀目為診法之首要。」81，並詳述不治證之目候，病之吉凶判定，陰陽之區別，
其以目之開閉別陰陽，觀目之神氣判病之吉凶，以目淚、目眵、眼胞等辨證之寒熱 風濕。
2.按胸腹
俞氏認為在望聞問切外，需更增一法腹診，並將腹診推為「診法第四要訣」82。 中醫腹診源於《內經》，其後《難經》、《傷寒論》、《金匱要略》有腹診內容描述，在
《諸病源侯論》中亦佔有重要地位，其有手法與腹證的描述與判斷，初步確定了腹 證的病理和基礎為臟腑經絡的病變，後代醫家如朱肱的《類證活人書》、許叔微的
《傷寒百症歌》、張景岳的《景岳全書》等都有腹診的記載，清初張志聰所著的《傷 寒論集注．凡例》詳述了通過腹部按診以辨虛實，為清代以來倡腹診法的代表人物83。
俞氏強調腹診的重要性，在〈傷寒診法〉一節專列「按胸腹」一節，首次提出
「腹診」的概念84，他提到：「胸腹為五臟六腑之宮域，陰陽氣血之發源。若欲知其 臟腑何如，則莫如按胸腹，名曰腹診」85 。
他在按胸腹文中先詳述五臟六腑位置，並講明上、中、下三焦之區隔及其包含 之臟腑，後言其診察手法包含按摩、擊抑、以察胸腹之堅軟，並察胸腹之冷熱，以 定病之寒熱虛實等，並與脈診浮中沉相同，分輕、中、重手，知皮膚之潤燥以辨寒 熱、邪氣之有無、臟腑之虛實沈積等。
俞氏又道：「惟左乳下虛里脈，臍間沖任脈，其中虛實，最為生死攸關」，「失臍 根者，必死。此診胸腹之大法」86，因為「虛里為脈之宗氣與寸口六部相應，當脈 候難憑，按虛里脈確有可據。」87， 提出虛里脈及臍間沖任脈以決生死、惡候、吉 凶，故按胸必先按虛里，而按腹之要，以臍為先，因臍名神闕是神氣之穴，為保生
79﹝明﹞陶華著：《新校本圖書集成醫部全錄．陶華全生集》，頁242
80﹝清﹞俞根初原著：《三訂通俗傷寒論》，頁141
81﹝清﹞俞根初原著：《三訂通俗傷寒論》，頁141
82﹝清﹞俞根初原著：《三訂通俗傷寒論》，頁149
83程建麗、李果剛：〈論腹診在中西醫學中的應用〉，《遼寧中醫藥大學學報》12.8（2010），頁 9
84韓宇霞、王洪琦：〈腹診源流及其現代研究〉，《貴陽中醫學院學報》4.21（1999），頁 2
85﹝清﹞俞根初原著：《三訂通俗傷寒論》，頁149
86﹝清﹞俞根初原著：《三訂通俗傷寒論》，頁151
87﹝清﹞俞根初原著：《三訂通俗傷寒論》，頁151
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之根，而臍間動氣，即沖任脈，在臍之上下左右。由文中可得知，中醫腹診仍是附 屬於四診，其注重於腹部局部與全身的聯繫，與西醫腹診，側重於腹腔臟器內形態 功能的變化，注重於腹部證狀體徵與現代解剖、生理、病理學的聯繫，有所不同88。 其關於腹診內容主要可分三項：
A.按胸膈脅肋
按胸必先按虛里，因「虛里為脈之宗氣與寸口六部相應，…，往往脈候難憑實，
按虛里卻有可據」89，且提及危脈「虛里無動脈者必死，即虛里搏動而高者，亦為 惡候。孕婦胎前證最忌，產後三沖證尤忌；虛損癆瘵證，逐日動高者切忌。惟猝驚 疾走大怒後，或強力而動肢體者，虛裡脈動雖高，移時即如平人者不忌」90 。 B.按滿腹
除按上中下三脘，另外要注意臍間動脈，因臍名神闕，是神氣之穴，為保生之 根。候臍亦同按脈法，「密排右或左三指，以按臍之上下左右，動而和緩有力，一息 二至，繞臍充實者，腎氣充也。一息五六至，則沖任伏熱。一息一至者，為元氣虛 敗」91。
C.察有形實積
主要察其蟲病、燥屎、水腫脹滿證等證。
四、增述傷寒舌脈
除了前述的六經脈象外，俞氏又不厭其煩地更深入論述傷寒脈象，強調脈以「胃 神根」三字為最要，是「寸關尺九候之要訣」92。又於書中附上崔真人四言脈訣，
四言脈訣始自漢張仲景平脈法，經宋崔嘉彥衍之，明李時珍刪補，及李中梓補其缺 略，刪其差謬，複加注釋，後清《醫宗金鑑》四診心法中又再加之刪補93，俞氏文 中崔真人四言脈訣，幾乎是在《醫宗金鑑》四診心法的基礎上作調整或增述，內容 涵蓋了切脈基礎及理論、各脈形態及主病、各病脈證之忌宜順逆、婦人孕脈及產後
88程建麗、李果剛：〈論腹診在中西醫學中的應用〉，頁10
89﹝清﹞俞根初原著：《三訂通俗傷寒論》，頁151
90﹝清﹞俞根初原著：《三訂通俗傷寒論》，頁151
91﹝清﹞俞根初原著：《三訂通俗傷寒論》，頁152
92﹝清﹞俞根初原著：《三訂通俗傷寒論》，頁163
93劉俊昌、陳榮州：〈李中梓學術思想之研究〉，《中醫藥雜誌》16.1（2005），頁 18
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脈，但小兒脈只提平脈及虎口紋，餘無詳述。
除了六經舌象外，俞氏又增述舌形、舌色、舌質，因「各臟腑的表裡寒熱、氣 血虛實、畢華於舌者，皆由臟腑之經氣，由三焦膜絡為之傳遞，以分佈於舌本。故 舌上有苔，則辨其苔之現色。無苔，則辨舌肉本色，及其形質」94。
舌形：包括了舌伸縮、舌痿戰、舌瓣暈、舌斷紋細點、舌脹癟、舌歪碎、舌凹凸、
有無積苔及苔偏全等。
舌色：俞氏認為：「白、黃、黑，為結苔之現色，亦有絳、紫、青三種舌本之變色」
95。而察苔變色需注意分虛實、真假、常變及舌苔之厚薄鬆膩、糙黏厚腐、
真退假退剝去。
舌質：俞氏認為「舌屬胃，…，與心脾肝腎相連系。凡病之虛實，證之吉凶，多 於此中診斷之」96，舌質老嫩可斷病虛實，軟硬可察液潤燥，榮枯可斷病 吉凶，圓嫩枯短可斷病虛熱因凅，乾滑燥潤可斷津液充乏、陰陽盛衰。
舌質：俞氏認為「舌屬胃，…，與心脾肝腎相連系。凡病之虛實，證之吉凶，多 於此中診斷之」96，舌質老嫩可斷病虛實，軟硬可察液潤燥，榮枯可斷病 吉凶，圓嫩枯短可斷病虛熱因凅，乾滑燥潤可斷津液充乏、陰陽盛衰。