第二章 醫療糾紛案件鳥瞰
第三節 醫療不確定性及醫療鑑定的困境
臺灣立法機關與行政機關，近年來亦深知臺灣醫療環境惡化之現況，
且醫療體系面臨的衝擊，已經對於屬於醫學發展根基的醫學生產生影 響。制度面上，從醫學生專科訓練的選擇，即可見五大皆空的窘境，再 加上工作環境的高度執業壓力以及高度醫療風險，內、外、婦、兒、急 診五大科醫療人力快速流失，此一令人擔憂的警訊，甚至已驚動行政高 層，並要求行政院衛生福利部提出重點科別住院醫師之補助辦法以及 醫療體系的通盤檢討，以求改變此一現況。醫療行為面上，病人自主意 識的提升，過去父權模式的醫病互動關係漸被詬病，也壓縮了醫師應有 的專業裁量空間，醫師們為避免醫療訴訟纏身，以往少見的防衛性醫療 行為逐漸增加，病人常接受許多不必要的檢查與治療，間接亦導致防衛 性醫療下的醫療成本上升。不管是制度面上，或是醫療行為面上，推其 本源，均可見醫療糾紛對臺灣醫療體制的衝擊與影響。
第三節 醫療不確定性及醫療鑑定的困境
在醫療行為中，醫療的不確定性、疾病的複雜性、以及病患本身健 康狀況的多樣性，均會使醫療人員在執行醫療業務的過程中，出現許多 的不確定因素。加之以醫療的不確定性亦導致後續面臨醫療糾紛時，醫 療鑑定結果常出現結果不一的分歧樣貌，亦使醫療糾紛面臨許多亟待 解決的困境。
第一項 醫療行為的不確定性
過去有學者觀察到民事醫療糾紛事件中，約有72%的醫療傷害受害 者，並非醫師注意程度欠缺所致，而是醫療本質的高風險及不確定的因 素所造成15。醫師們在治療疾病的過程裡，依其專業判斷做出適當的鑑 別診斷，並給予病人妥善的治療。惟若治療結果不盡理想，醫師面對醫
15 參楊秀儀，論醫療糾紛之定義、成因及歸責原則，台灣本土法學雜誌，第 39 期，2002 年 10 月，頁 130~131。
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療糾紛所需承擔的責任，包括民事上的損害賠償、刑事責任、行政上的 懲戒處分等，顯見是過於嚴苛而不合理的對待。醫界有文章針對醫學乃 是試誤科學，透過醫療不確定性的本質加以論述醫療行為以刑法究責 之不合理性16，文中亦指出臨床醫學並非單純統計，醫師執業過程必須 要冒著一定程度的風險，因為每個病人都是不同個體，而可能會產生相 對的錯誤機率，而這些機率常無法事先加以預知。可見醫療是個不精確 的科學，根據統計的驗證，在治療病人時，只能訂定醫療準則或常規，
與科學所制定斬釘截鐵的定律完全不同。因此，不管醫療鑑定或法院根 據醫療準則或常規做出的判決，常會有超過5%以上的誤判機率出現。且 病人對醫學的要求不盡相同，病家所期待的多是一個必然的結果，常忽 略了個案本身健康狀況的多樣性以及疾病的複雜性等因素，因此醫病 雙方也常對治療結果，產生不同的認知，使醫療行為面臨困境。
第二項 醫療鑑定的課題
醫療乃是一個專業科學領域，醫療訴訟具有其專業性及特殊性，故 法官心證常需仰賴專業的醫療鑑定，否則事後論證都僅止於局部臆測。
醫療糾紛不管刑事或民事案件，目前醫療鑑定多委由行政院衛生福利 部醫事審議委員會進行，從行政院衛生福利部公布其受理委託醫事鑑 定案件數統計表中 17，統計區間介於民國 76 至至民國 106 年，可看出 民國 76 至民國 80 年間，醫事審議委員會受理委託醫事鑑定案件數年 平均約在 142 件左右，統計表中可見之後雖每年稍有數量增減，但醫 療鑑定數量逐年增加的趨勢卻顯而易見，直至民國 101 年度達 619 件 為最高峰，若以民國 101 年至民國 106 年為區間，則此六年期間，受 理委託醫事鑑定案件數年平均約在 464 件左右。可能原因除醫療傷害 之原因事實及其間的因果關係甚為複雜，常送醫事審議委員會或法醫 研究所等機構多次鑑定外 18，近年來醫療訴訟量增加，加上法官心證多 仰賴醫療鑑定，已然成為實務上所不可或缺的操作模式，亦是導致醫療 鑑定案件數量逐年增加之原因。
16 參林杏麟、李維哲，醫療行為以刑法究責之不合理性：醫學是試誤科學，臺灣醫界雜誌，第 55 卷第 2 期，2012 年 2 月，頁 42~44。
17 參衛生福利部醫事司資料：「受理委託醫事鑑定案件數統計表」，同前揭註 3 網頁。
18 醫療糾紛中，病方多採刑事附帶民事賠償的訴訟策略，刑事部分偵查送醫療鑑定次數達三次以 上者在所多見，例如：臺灣高等法院 95 年度醫上更(二)字 2 號、最高法院 97 年度台上字第 695 號、最高法院 97 年度台上字第 2346 號、最高法院 98 年度台上字第 6580 號、臺灣高等法院第 101 年度重醫上更(五)字 8 號、最高法院 101 年度台上字第 311 號。
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惟目前實務常發現同一訴訟案件，醫療鑑定常出現多樣不同的結果，
有學者研究探討醫療鑑定結果一審至三審之維持率，發現縱使鑑定為
「有疏失者」的鑑定維持率至多僅能達於四成左右19，可見醫療疏失的 判斷常不僅只於單一因素影響，再加之以醫療本身具不確定性，須考量 因素過多亦使判斷過程極為複雜。學者甚至針對重複鑑定進行了類型 化的研究，提列出七種典型樣態，包括：（一）未進行解剖，死因無法 確定；（二）疾病自然史與醫療過失孰為原因難以認定；（三）移送鑑 定資料不夠充分；（四）病歷記載錯誤；（五）注意義務判斷之標準不 一；（六）病情特殊之病患未被考慮；（七）組織醫療責任分配的判斷
20。實務中，醫療糾紛訴訟多次鑑定且結果不一的情況，毋寧強調了醫 療糾紛鑑定所面臨操作上的障礙，當然法庭審理活動及法官心證亦受 此影響。
醫療鑑定在醫療訴訟中佔有舉足輕重的地位，根據行政院衛生福利 部統計民國 76 年至民國 106 年醫療鑑定，分析以製成「鑑定結果統計 表」21，進一步探討醫療鑑定結果可看出，醫療「無疏失」總數為 7497 件占總鑑定數（10703 件）之七成，細部分析可看出以民國 82 年的鑑 定無疏失率（無疏失 60 件/總鑑定數 140 件）四成二最低；以民國 104 年的鑑定無疏失率（無疏失 403 件/總鑑定數 476 件）八成四六最高，
且民國 101 至民國 105 年，晚近這五個年度的醫療鑑定結果，其「醫 療無疏失」的比率均達八成以上，可見醫療糾紛檢送醫療鑑定的案件中，
醫方無疏失的比例偏高。此外，鑑定結果「無疏失」比率近年來有逐年 增加的趨勢，探究原因可能為病家縱使明知醫療過程無疏失，仍提起醫 療訴訟，透過冗長的訴訟過程，使醫方讓步以求其損害獲得賠償。
此外，國家衛生研究院與國科會曾補助學者研究，透過民國 76 年 至民國 95 年的二十年期間的資料，分析醫療鑑定結果的維持率。可看 出第一次鑑定結果為「有疏失」的個案，送請第二次及第三次鑑定，其 有疏失的鑑定維持率都僅有四成左右；反之，若第一次鑑定結果為「無 疏失」的個案，送請第二次及第三次鑑定，其無疏失的鑑定維持率都高 達九成以上 22。鑑定結果為「有疏失」之鑑定維持率偏低，探究原因可
19 參吳俊穎、楊增暐、陳榮基，同前揭註 4，頁 161。
20 參吳俊穎、賴惠蓁、陳榮基，醫療糾紛重複鑑定之實證研究，月旦法學雜誌，第 198 期，2011 年 11 月，頁 157~171。
21 參衛生福利部醫事司資料：「鑑定結果統計表」，同前揭註 3 網頁。
22 參吳俊穎、楊增暐、陳榮基，醫療糾紛鑑定的維持率：二十年全國性的實證研究結果，科技法 學評論，第 10 卷 2 期，2013 年 12 月，頁 215~216。
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能與醫療不確定性相關，亦即疾病過程變化的多樣性、病人本身生物體 的個別性、以及治療反應的不同性等，在以上多種條件的限制下，要由 鑑定證明醫療傷害結果與醫療疏失間的因果關係是否具備關聯性，原 本就不容易。再者，病歷資料是否完整、以及醫界與法界對注意義務的 定義不同等各種原因，均可能導致此一結果。在面對醫療不確定性的本 質下，有學者歸納出醫療糾紛案件中，針對醫療鑑定常見的七大疑慮：
（一）醫療知識的不確定、（二）鑑定規則不夠完備、（三）鑑定結果 可能錯誤、（四）鑑定內容難以掌握、（五）過分依賴鑑定結論、（六）
以醫審會之鑑定為主、（七）以鑑定報告書為裁判依據 23。由此可見，
法界乃至於病家對醫療糾紛鑑定報告書內容，仍有其憂心與詬病之處。
惟就醫界而言，醫療鑑定過程極為嚴謹，首先在委員會的組織架構上，
「醫事審議委員會設置要點」中，即明文規定法學專家及社會人士之比 例不得少於三分之一，其立法意旨在於避免給人醫醫相護的不良觀感
24。再者，醫療鑑定報告書須循一定程序始得作成，根據「醫療糾紛鑑 定作業要點」25，依照目前實務，醫審會接受委託鑑定後，會先將案件 交由初審醫師審查，目前多委由醫學中心相關專科主治醫師级以上之 專家提供初審意見，接著將初審醫師所研提的初步意見，提交醫事鑑定 小組會議審議，並由委員參酌初審醫師之書面及口頭意見，共同審查該 案件，以作成鑑定書，最後，再以行政院衛生福利部名義將鑑定書送達 委託鑑定機關。可見醫界對於鑑定報書所採之嚴謹態度，然而醫界所作 成之醫療鑑定報告書，雖可作為法官心證之參考，但是否為法官所採信，
仍為法界與醫界同時面臨的困境。
23 參張麗卿，醫療糾紛鑑定與對質詰問權，東吳法律學報，第 20 卷，第 2 期，2008 年 10 月，頁
23 參張麗卿，醫療糾紛鑑定與對質詰問權，東吳法律學報，第 20 卷，第 2 期，2008 年 10 月，頁