父母對於青少女接種人類乳突病毒疫苗接受度與影響因素探討; Factors Associated with Parental Acceptance of Adolescent Human Papillomavirus Vaccination

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(1)中國醫藥大學醫務管理學研究所碩士論文編號：IHASEP-006. 父母對於青少女接種人類乳突病毒疫苗接受度與影響因素探討 Factors Associated with Parental Acceptance of Adolescent Human Papillomavirus Vaccination. 指導教授：蔡. 文. 正. 教授. 研究生：林. 敬. 旺. 撰. 中華民國九十七年六月.

(2) 誌謝醫學院畢業後，擔任婦產科醫師工作迄今已匆匆十六個年頭，再一次回到學校重拾書本，回首過去這兩年的在職求學生涯，經常是過著白天忙工作，晚上趕上課，半夜還要起來接生的辛苦歲月。如今終究熬到謝幕的時候了，疲憊的步履難掩心中的悸動與感觸。慶幸這一路上有同學、師長、同事、好友與家人不斷給予我無數的支持與鼓勵。首先要感謝指導老師蔡文正教授，從論文題目選定、問卷設計、結果分析討論直到論文完成，這段期間的悉心指導及對學術品質的嚴謹堅持，使我這個門外漢獲益匪淺，也讓我的論文品質受到肯定；口試委員龔佩珍教授，提供的寶貴意見與指正，使論文的內容更臻完整；班導師戴志展主任，從當初醫管所錄取到最後的畢業論文口試，始終給予我的關心與教導；在此表達對您們由衷的謝意。接著，要感謝個人服務的大千醫院徐千剛院長、陳志宏主任、周志恆醫師、劉榮啓醫師與婦產科及院內許多同仁的支持與包容，讓我可以兼顧工作與學業，今後唯有貢獻所學在工作上全力以赴來報答大家！也要感謝協助問卷效度審定的六位學者專家，更要感謝全國十五所國中協助蒐集問卷老師們的辛勞，還有美嬌、俊富、一珍、致瑋、巍化… 等多位好友的鼎力相助。還有，蔡老師研究室的娓吟、盈甄、婷之、慧珊等學姊，雖然她們年紀都比我小許多，但是在研究領域上卻都是我的小老師，提供我諸多的協助。而與醫管所在職專班第一屆這群醫療界菁英共渡的同窗歲月，更是我一生中最美好與難忘的回憶！或許畢業後大家見面的機會變少了，但這段經歷甘苦所淬鍊的革命情感一定會更加歷久彌堅。當然，最後要感謝我的家人，尤其是親愛的老婆—孟梅，十多年來對我忙碌工作的包容與支持，使我不但無後顧之憂，更能馳騁於夢想的 I.

(3) 原野；還有我兩位可愛的兒女—樂綺、大正，由於爸爸平日就有忙不完的工作，加上周末假日又要上課，往往犧牲了應該陪伴他們的時間，心中對老婆與孩子總有一份愧疚。在分享辛苦成果的同時，他們在背後默默的付出也是居功厥偉不容忽視。人生有夢，築夢踏實，在我追逐夢想的這段旅程中，凡與我同行攜手向前的人，皆是我貧瘠土地上的甘霖，謹以此文代表我無盡的感激。. 林敬旺謹誌 2008 年 6 月. II.

(4) 摘要. 背景與目的：人類乳突病毒(Human Papillomavirus, HPV)，已經被證實是子宮頸癌的致病因子，子宮頸癌是台灣女性最常發生的癌症之一，隨著相關疫苗的研發上市，接種人類乳突病毒疫苗成為防治子宮頸癌的新選項。國中女生是最適合接種疫苗的目標群體，父母的接受度是影響接種率的關鍵。本研究目的在於探索父母對於女兒接種人類乳突病毒疫苗之接受度，及其相關影響因素。. 方法：本研究為全國性調查，以健康信念模式為理論架構，以國中女生的父母為研究對象，採用分層集群抽樣方式，透過學校發放結構式問卷，共回收問卷1369份（回收率92.1%），除描述性統計與卡方檢定外，並使用逐步羅吉斯迴歸分析探討影響接種疫苗接受度之因素。. 結果：研究主要發現如下：（1）雖然有78%的父母曾聽過子宮頸癌疫苗，但是只有47.3%的父母聽過人類乳突病毒，而且對於相關知識的認知不足；（2）父母讓女兒接種疫苗的意願很高，90.6％的人願意免費接種，但受到經濟障礙因素的影響，只有49.4％的人願意自費接種；（3）歸納羅吉斯迴歸結果發現影響父母對疫苗接受度的相關因素為「經濟面因素」、「疫苗安全性及效用」及「與性行為相關的顧慮」。. 結論與建議：父母對人類乳突病毒相關知識普遍不足。若能排除經濟因素與疫苗的安全性及效用等顧慮，應能提高父母讓子女接種人類乳突病毒疫苗的意願。根據本研究結果，就子宮頸癌防治方向提供主管機關以下建議：（1）加強民眾對人類乳突病毒知識及疫苗安全性的衛教； III.

(5) （2）推廣「人類乳突病毒篩檢」；（3）將人類乳突病毒HPV疫苗列入公費疫苗，讓青少女常規接種。以期能收到預防人類乳突病毒感染及早期偵測罹患子宮頸癌風險的效果，進而達成子宮頸癌防治的目標。未來子宮頸癌防治政策的規劃制定，尚需更多有關「人類乳突病毒疫苗成本效益分析」與「疫苗效用與安全性」等後續研究來佐證。. 關鍵詞：人類乳突病毒疫苗、子宮頸癌、健康信念模式、疫苗接種、青少女、父母接受度。. IV.

(6) Abstract Backgrounds & Objectives: Human Papillomavirus ( HPV ) has been verified as the pathogenic factors of cervical cancer which is one of the most common cancers among women in Taiwan. In path with related vaccines sequentially entering the markets, HPV vaccines have become new alternatives or options available for preventing cervical cancers. As junior high school girl students being the best adaptable to the vaccinations, parental acceptance is found crucial in affecting vaccination rate. This research aims to explore parental acceptance of HPV vaccination and to identify factors associated with parental acceptance. Methods: This nationwide survey was based on theoretical frame of Health Belief Model, and targeted parents of junior high school girl students, and used a stratified clustered sampling method. This study employed structured questionnaires through schools by inviting a total of 1369 respondents (response rate 92.1%). In addition to conduct descriptive statistics and chi-square test, this study applied stepwise logistic regression analysis to explore factors associated with acceptance of vaccinations. Results: Main findings of this research are as below: (1) 78% parents have ever heard of cervical cancer vaccines, while only 47.3% parents have learned of HPV, which indicates they being remained in cognitive deficit with related knowledge; (2) parents are highly willing to have their daughters vaccinated, and 90.6% appear willing to receive free vaccinations, while only 49.4% agree to pay fees due to economic obstacles; and (3) results of logistic regression reveal that factors associated with parental acceptance of vaccinations are economic facets, safety and efficacy of V.

(7) vaccines, and scruples about sexual behaviors. Conclusions and recommendations: Parents commonly have insufficient knowledge of HPV. If economic factors or scruples about safety or efficacy were excluded, parental acceptance of their daughters having HPV vaccines might be enhanced. The results of this research lead to suggestions for authorities concerned as follows: (1) the health education about knowledge of HPV be reinforced and safety of vaccines be secured; (2) HPV screening be promoted; (3) charges of adolescent HPV vaccinations be at government expenses, so as to prevent HPV infections, to earlier detect risks of being affected with cervical cancers. This research also invites future policy schemes for preventions of cervical cancers, analyses of cost-effectiveness, as well as of efficacy and safety of vaccines for further studies.. Keywords: Human papillomavirus vaccines; Cervical cancer; Vaccination; Adolescent; Parental acceptance. VI.

(8) 目錄第一章緒論....................................................................................................1 第一節研究背景 ..............................................................................1 第二節研究動機 ..............................................................................4 第三節研究目的 ..............................................................................6 第二章文獻探討............................................................................................7 第一節子宮頸癌 ..............................................................................7 第二節人類乳突病毒 HPV .............................................................9 第三節人類乳突病毒 HPV 疫苗 ................................................. 13 第四節預防接種行為及影響因素 ............................................... 19 第五節對人類乳突病毒 HPV 的認知與 HPV 疫苗的接受度 ... 24 第六節文獻小結 ........................................................................... 28 第三章研究方法..........................................................................................29 第一節研究架構與研究假設 ....................................................... 29 第二節研究對象與抽樣方法 ....................................................... 32 第三節研究工具與資料收集 ....................................................... 36 第四節研究變項與變項操作型定義 ........................................... 42 第五節統計分析方法 ................................................................... 45 第六節研究倫理 ........................................................................... 46. VII.

(9) 第四章研究結果..........................................................................................47 第一節樣本代表性分析 ............................................................... 47 第二節各類變項之描述性統計 ................................................... 48 第三節雙變項統計分析 ............................................................... 51 第四節羅吉斯迴歸分析 ............................................................... 54 第五章討論..................................................................................................83 第一節社會人口學變項與樣本代表性之探討 ........................... 83 第二節父母對於「人類乳突病毒 HPV 相關知識」之探討 ..... 84 第三節父母對於「預防接種行為的相關健康信念」之探討 ... 86 第四節父母對於「人類乳突病毒 HPV 疫苗接受度」之探討 . 88 第五節父母「讓女兒接種 HPV 疫苗意願」之相關因素探討 . 89 第六章結論與建議 .....................................................................................91 第一節結論 ................................................................................... 91 第二節建議 ................................................................................... 93 第三節研究限制 ........................................................................... 95 參考文獻........................................................................................................97 附錄一專家效度修正前問卷 ...................................................................105 附錄二專家效度審查學者名單 ............................................................... 111 附錄三正式施測問卷 ...............................................................................113. VIII.

(10) 附錄四問卷填寫說明 ...............................................................................117 附錄五醫學倫理暨人體試驗委員會審查通過證明函 ...........................119. IX.

(11) 圖目錄圖 2-1 人類乳突病毒 HPV 病毒顆粒示意圖 .............................................11 圖 2-2 人類乳突病毒 HPV 之基因結構 .....................................................11 圖 2-3 健康信念模式(Health Belief Model) ...............................................21 圖 3-1 研究流程 ...........................................................................................29 圖 3-2 研究架構 ...........................................................................................30. X.

(12) 表目錄表 2-1、常見高、低危險性 HPV 分型 .........................................................9 表 3-1、各縣市母群體與樣本國中女生人數比例.....................................34 表 3-2、問卷信度分析 .................................................................................41 表 3-3、研究問卷變項名稱及其操作型定義 .............................................42 表 4-1、研究樣本與母群體適合度檢定分析 .............................................47 表 4-2、受訪者社會人口學資料 .................................................................57 表 4-3、對人類乳突病毒 HPV 的知識 .......................................................58 表 4-4、人類乳突病毒 HPV 知識量表得分狀況 .......................................59 表 4-5、預防接種的相關健康信念 .............................................................60 表 4-6、對於人類乳突病毒 HPV 疫苗的接受度.......................................62 表 4-7、各變項與是否同意自費讓女兒接種 HPV 疫苗之雙變項分析...63 表 4-8、是否同意自費讓女兒接種 HPV 疫苗顯著變項彙整...................69 表 4-9、各變項與是否同意免費讓女兒接種 HPV 疫苗之雙變項分析...70 表 4-10、是否同意免費讓女兒接種 HPV 疫苗顯著變項彙整.................76 表 4-11、基本人口學與是否聽過 HPV 之雙變項分析 .............................77 表 4-12、基本人口學與 HPV 疫苗知識量表得分之雙變項分析.............79 表 4-13、影響自費讓女兒接種 HPV 疫苗意願之羅吉斯迴歸分析.........81 表 4-14、影響免費讓女兒接種 HPV 疫苗意願之羅吉斯迴歸分析.........82. XI.

(13) 第一章緒論第一節研究背景子宮頸癌是造成全球女性癌症死亡的第二大死因，根據世界衛生組織（World Health Organization , WHO）的統計資料估計，在其 192 個會員國中(不包括台灣)，2005 年至少有 500,000 名子宮頸癌新病例被診斷，有超過 250,000 名婦女因子宮頸癌死亡，大部分的病例(80%)發生在落後貧窮的開發中國家(WHO, 2005)。在台灣，根據 2007 年衛生署公佈的癌症統計年報資料顯示，若不包含原位癌，2005 年台灣地區侵襲性子宮頸癌個案數共 1,977 例，是女性癌症發生率的第五位，粗發生率約為每十萬女性人口有 18 人，年齡標準化發生率約為每十萬女性人口有 15 人。就死亡率而言，2006 年台灣地區因子宮頸癌死亡人數有 792 人，死亡率為每十萬女性人口有 7.0 人，為女性癌症死亡率的第六名(行政院衛生署國民健康局，2007)。由上述統計資料顯示，子宮頸癌仍然是威脅我國婦女健康的重大敵人，值得健康專業人員的關注及重視。已開發國家子宮頸癌發生率與死亡率的顯著下降，被認為是有效子宮頸抹片篩檢的結果。在台灣，政府也一直相當重視子宮頸癌的相關預防工作，隨著全民健保開辦，實施子宮頸抹片預防保健服務，提供三十歲以上婦女每年一次免費的子宮頸抹片檢查，並建立檢查資料申報系統，以期有效管理、追蹤抹片異常個案。這些努力使得我國子宮頸侵襲癌的發生率及死亡率都逐年下降。發生率由 1998 年每 10 萬人口 27.5 人下降到 2005 年的 18 人；死亡率由從 1997 年每 10 萬人口 9.8 人下降到 2006 年的 7.0 人(衛生署全國衛生統計資訊網，2007)。可見我國在子宮頸癌相關的防治工作上已有相當成效。但以 2002 年衛生署的統計資料來看，我國婦女子宮頸抹片的受檢率僅 26.4％，而三年內曾做過一次抹 1.

(14) 片的篩檢率也只有 54.4%，與歐美已開發國家婦女子宮頸抹片的篩檢率達 70-80%相較仍相差甚遠，以致我國婦女罹患子宮頸癌的比例（每十萬人口有 18 位）仍然偏高。但即便是多數民眾已經知道定期接受子宮頸抹片檢查的重要性和必要性，不過對於子宮頸癌真正的致病因卻還不甚瞭解。. 一、人類乳突病毒(human papillomavirus; HPV) 近年來隨著生物科技快速進步，醫學界已經證實人類乳突病毒 (Human papillomavirus, HPV) 的感染是引起子宮頸癌的致癌因子。高達 99.7% 的子宮頸癌組織中均可發現高風險型 HPV 存在的證據 (Walboomers et al., 1999)。性行為是 HPV 感染主要的傳染途徑，HPV 感染在有性行為的人口中很常見，不論男女都有被感染的風險，最常見的感染族群為十幾歲至二十幾歲的年輕男女性，發生性行為的年齡愈低，或性伴侶數目愈多者，感染 HPV 的機會越高，子宮頸癌的發生率率也會越高。在美國 HPV 感染盛行率為 15%，約有近兩千萬人口受到 HPV 感染，每年會出現五百五十萬個新的 HPV 感染病例 (Cates, 1999)。在台灣，HPV 的女性感染盛行率約為 15~20%(曾志仁，2005b)，若是性行為較活躍的 21~30 歲族群，感染盛行率則高達 29%。事實上，半數以上有性行為的人口，在一生中都曾染過 HPV(Winer et al., 2003)。 HPV-16 與 HPV-18 是最常見的高風險型病毒，其盛行率在全球子宮頸癌病例中高達 70%(Clifford et al., 2005)，在臺灣地區則為 62.8% （曾志仁，2005a）；而 HPV-6 與 HPV-11 則是最常見的低風險型病毒，約有 90% 的生殖器疣 (尖形濕疣 / 菜花) 與之有關(Jansen & Shaw, 2004)。. 2.

(15) 二、人類乳突病毒 HPV 疫苗醫學研究已經證實子宮頸癌是由某些高危險型別 HPV 所引起，尤其是 HPV-16 及 HPV-18 更是主要的致癌型別，HPV 疫苗的目的就是讓接種者藉由產生對疫苗保護型別的 HPV 免疫，以避免感染 HPV 後所導致癌前病變，甚至是子宮頸癌的發生。目前已經有兩種預防性 HPV 疫苗完成研究，其中之一是利用酵母菌基因重組技術所製造的四價疫苗(HPV-6, 11, 16, 18)—Gardasil ，中文名為「嘉喜」，此產品已在 2006 年六月後陸續在全世界許多國家核淮上市，我國衛生署也於 2006 年 10 月核可四價 HPV 疫苗上市。另一個是使用桿狀病毒技術的兩價疫苗 (HPV-16,18) –Cervarix ，也剛在 2008 年 4 月通過衛生署核准，但在本研究調查進行前尚未上市。. 3.

(16) 第二節研究動機我國子宮頸抹片檢查政策雖然推行多年，但礙於抹片篩檢的普及率仍有其瓶頸，至今子宮頸癌仍然嚴重威脅婦女的健康與生命。雖然人類乳突病毒 HPV 感染為子宮頸癌形成的主因之一，但並非受感染的婦女皆會產生子宮頸癌，若能及早預防 HPV 感染及該病毒引起的癌前病變出現，必能大幅降低子宮頸癌的發生率，隨著相關疫苗的研發上市，接種人類乳突病毒疫苗成為防治子宮頸癌的新選項。世界各國的研究顯示，預防接種是防治傳染病最直接、最有效的措施，多種危害國民健康甚鉅的傳染病，例如白喉、破傷風、小兒麻痺、麻疹以及 B 型肝炎等，都因政府廣推預防接種而獲得有效控制甚至陸續消失。以施打疫苗來預防癌症的發生，過去在國內也已有因 B 型肝炎疫苗的接種，有效地減少肝癌發生率的成功例子。四價 HPV 疫苗雖然從 2006 年 10 月在國內上市至今已一年多，但一般民眾對於 HPV 病毒與子宮頸癌關係的基本知識普遍缺乏，而且 HPV 疫苗目前是屬於自費施打的疫苗(需要施打三劑，費用約一萬兩千元)，所以目前的接種率並不高。但根據世界各國的相關研究顯示，接種 HPV 疫苗來預防因 HPV 導致的相關疾病與子宮頸癌，是具有高成本效益的 (Newall, Beutels, Wood, Edmunds, & MacIntyre, 2007)。HPV 疫苗的最佳接種時機是在尚未發生性行為前，10 歲到 15 歲的青少女是最佳的接種目標族群，因此許多國家已陸續將 HPV 疫苗列入青少女免費疫苗並透過學校常規接種。依我國的學制，國中女生是將來最適合推動全面接種的目標族群(Chen et al., 2007)。未成年青少女需經父母同意才能接種疫苗，父母的接受度是影響推廣及完成疫苗接種政策的關鍵。國內外探討預防接種行為的相關研究甚多。大體而言，社會經濟因. 4.

(17) 素、父母親對傳染病與疫苗的知識與健康信念、政府政策、醫護人員的態度，以及時間、金錢、交通等都是影響預防接種的相關因素 (Smailbegovic, Laing, & Bedford, 2003)。由於預防接種是一種健康行為，故有多位學者曾應用行為科學的解釋模式－健康信念模式( Health Belief Model ) 來探討預防接種行為(van Essen, Kuyvenhoven, & de Melker, 1997)。在 HPV 疫苗介入初期，關於疫苗接種目標族群（青少女）的父母對疫苗的接受度成為許多學者關心之議題。近年來國外也陸續有相關的研究發表。雖然目前國內有關感染 HPV 與子宮頸癌，以及感染 HPV 之危險因子已有學者加以研究(Chen et al., 2007; Lai et al., 2007; I. J. Wang et al., 2008; K. L. Wang, 2007)，但有關父母親對於青少女接種 HPV 疫苗接受度的相關研究則仍缺乏。本研究將以健康信念模式為理論架構來探索台灣父母對於青少女接種 HPV 疫苗的接受度與影響的相關因素，希望能提供以後相關政策制定與後續研究之參考。. 5.

(18) 第三節研究目的有許多因素可能影響父母對於青少女接種人類乳突病毒 HPV 疫苗的接受度，基於上述研究動機，本研究之目的在於：. 一、調查父母親對於 HPV、HPV 相關疾病、子宮頸癌及 HPV 疫苗的基本知識. 二、調查父母親對於「預防接種行為」的相關健康信念. 三、調查父母親對於青少女接種 HPV 疫苗的態度與接受度. 四、探討影響父母親對於青少女接種 HPV 疫苗接受度的相關因素. 6.

(19) 第二章文獻探討第一節子宮頸癌ㄧ、子宮頸癌之流行病學現況子宮頸癌是造成全球女性癌症死亡的第二大死因，根據世界衛生組織（World Health Organization , WHO）的統計資料估計，在其192個會員國中(不包括台灣)，2005年至少有500,000名子宮頸癌新病例被診斷，有超過250,000名婦女因子宮頸癌死亡，大部分的病例(80%)發生在落後貧窮的開發中國家，子宮頸癌在這些開發中國家是排名第一的女性癌症及第二癌症死因(WHO, 2005)。在台灣，根據2007年衛生署公佈的癌症統計年報資料顯示，若不包含原位癌，2005年台灣地區侵襲性子宮頸癌個案數共1,977例，是女性癌症發生率的第五位，粗發生率約為每十萬女性人口有18人，年齡標準化發生率約為每十萬女性人口有15人。就死亡率而言，2006年台灣地區因子宮頸癌死亡人數有792人，死亡率為每十萬女性人口有7.0人，為女性癌症死亡率的第六名(行政院衛生署國民健康局，2007)。根據國健局與健保局 91~93 年的資料顯示(衛生署全國衛生統計資訊網，2007)，臺灣地區子宮頸病變醫療支出為157,722,230元，子宮頸抹片醫療支出為 321,425,100元，費用總計479,147,330元，由上述統計資料顯示，子宮頸癌是威脅我國婦女健康的重大敵人，值得健康專業人員的關注及重視。已開發國家子宮頸癌發生率與死亡率的顯著下降，被認為是有效子宮頸抹片篩檢的結果。在台灣，政府也一直相當重視子宮頸癌的相關預防工作，自民國六十三年起，由中華民國防癌協會推動「子宮頸抹片篩檢計劃」(周碧瑟、賴明芸，1993)，民國七十一年由台灣省婦幼衛生研究所辦理「台灣省婦女癌症防治計劃」(范光宇、吳穗華、林秀美，1998)。 7.

(20) 民國八十四年七月隨著全民健保開辦，實施子宮頸抹片預防保健服務，提供三十歲以上婦女每年一次免費的子宮頸抹片檢查，並建立子宮頸抹片篩檢資料申報系統，以期有效管理、追蹤抹片異常個案。這些努力使得我國子宮頸侵襲癌的發生率及死亡率都逐年下降，發生率由 1998 年每 10 萬人口 27.5 人下降到 2005 年的 18 人；死亡率由從 1997 年每 10 萬人口 9.8 人下降到 2006 年的 7.0 人(中華民國公共衛生學會癌症登記工作小組網，2007)。可見我國在子宮頸癌相關的防治工作上已有顯著成效。但以 2002 年衛生署的統計資料來看，我國婦女子宮頸抹片的受檢率僅 26.4％，而三年內曾做過一次抹片的篩檢率也只有 54.4%，與歐美已開發國家婦女子宮頸抹片的篩檢率達 70-80%相較，仍相差甚遠。即便政府與民間團體已努力推廣抹片篩檢，但是婦女可能對於抹片檢查時必須進行內診，抱持不安的情緒，導致篩檢率仍有瓶頸。但即便是多數民眾已經知道定期接受子宮頸抹片檢查的重要性和必要性，不過對於子宮頸癌真正的致病因卻還不甚瞭解。二、子宮頸癌之致病因子與好發族群人類乳突病毒 (Human papillomavirus, HPV)的感染是子宮頸癌形成的最重要因子。大約 99.7%的子宮頸癌病人的腫瘤組織中可檢驗出人類乳突病毒的存在，因此人類乳突病毒感染被認為是子宮頸癌之「必要因子」 (Walboomers et al., 1999)。性接觸是人類乳突病毒感染的主要途徑，發生性行為的年齡愈低或性伴侶數目愈多者，都會增加感染人類乳突病毒的機會，相對子宮頸癌的發生率也會隨之增高。然而子宮頸癌的發生尚有其他相關的危險因子，如抽菸、多產、長期使用口服避孕藥、低社經地位、性病史以及慢性免疫功能缺乏等等，因此宿主以及環境因素仍具有一定程度的影響力。. 8.

(21) 第二節人類乳突病毒 HPV 一、人類乳突病毒 HPV 之概論人類乳突病毒（Human Papillomavirus；HPV）的感染已經被證實與女性生殖道器官病變息息相關，人類乳突病毒盛行於世界各地，醫學界目前發現約有 100 種病毒型會感染人類，其中又約有三、四十種可引起肛門及生殖道(anogenital tract)感染(Cates, 1999; Schiffman & Castle, 2003)。感染生殖道的 HPV 可以依其致病傾向區分為兩大類型，一為與侵襲性子宮頸癌、外生殖器癌相關的高危險性病毒型，約 15 至 20 種；另一為導致生殖器疣及良性子宮頸病變的低危險性病毒型，約 10 至 15 種(Frazer et al., 2006)（詳見表 2-1）。表 2-1、常見高、低危險性 HPV 分型. HPV病毒型別. 致癌風險高致癌性. 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82. 低致癌性. 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81. 二、人類乳突病毒 HPV 簡介及致癌機轉 HPV 在分類上屬 papovavirus，是一種 DNA 病毒，外殼是由 L1 及 L2 兩種外殼蛋白(capsid protein)所構成，內含環狀的病毒 DNA 而形成一個完整具感染力的病毒顆粒(圖 2-1)(Munger et al., 2004)。以 HPV-16 型為例，它的結構可分為兩個功能區，一個為晚期蛋白(late protein)，包含 L1、L2 兩種，是 HPV 外殼的主要成分，另ㄧ個為早期蛋白 (early protein)，由 6 個已知功能的基因片段(E1, E2, E4, E5,E6 及 E7)所組成，它們負責調控病毒的複製、轉錄及細胞的癌化(圖 2-2)(Munger et al., 2004)。正常子宮頸上皮細胞受到病毒感染之後，病毒會進入的基底細胞 9.

(22) 中，並脫去病毒外鞘蛋白，將 DNA 移至宿主細胞的細胞核中，利用病毒的早期蛋白(early protein，E1 及 E2)隨著宿主 DNA 一同進行複製。而病毒 DNA 中其他的早期病毒蛋白，如 E5, E6 及 E7 等，則會促進受感染的細胞發生異常增殖。隨著基底細胞的分裂，帶有病毒的細胞會逐漸上移離開基底層，被擠入表皮組織的中層之後，此時病毒的晚期蛋白基因(late protein，L1 及 L2 )會開始作用，製造病毒結構性蛋白並組成病毒外鞘，隨後將人類乳突病毒 DNA 包裹起來，最後隨著表皮的自然剝落被釋放到體外感染新的宿主細胞(Doorbar, 2005; Frazer, 2004)。多數受到 HPV 感染的人不會出現症狀，且身體能夠自行廓清排出 HPV 病毒，有些人則會發展出病灶，少部份患者甚至會演變成為惡性病變。合併感染不同型別的 HPV、病毒複製量龐大或是患者本身的免疫能力缺損及其他環境條件 (吸菸、使用口服避孕藥)等因素，皆會使 HPV 感染的發展傾向惡化。受到 HPV 感染 3~6 個月後，部份患者可能會發生外生殖器疣以及子宮頸之輕度癌前病變(CIN 1)。若受高風險型病毒 (如 HPV-16, 18)持續感染達 4~5 年，便可能形成子宮頸重度癌前病變 (CIN 2/3)，子宮頸重度癌前病變癌化傾向高，若未治療，約 9~15 年後，部分病變會惡化成為侵襲性鱗狀上皮癌(Hildesheim et al., 1994; Kobayashi et al., 2004)。人體在受到病毒感染後會在 3 到 6 個月之內產生細胞免疫反應，約 70%的宿主於受感染的一年之內即可有效廓清病毒，而約 90%的受感染者會在兩年內將病毒廓清排出，但仍有少數患者會呈現持續感染 (persistent infection)之狀態(Doorbar, 2005)。一旦進入這種情形，由於細胞中病毒的 E6 及 E7 抗原的產物會持續抑制人類腫瘤抑制基因 p53 及 Rb 的功能，導致細胞週期(cell cycle)調控異常、染色體突變及阻斷「細胞凋零」(apotosis)的機制，較有機會導致宿主細胞發生「癌化」. 10.

(23) (metaplasia)，進而導致癌症的發生(Molano et al., 2003)。因此，HPV 持續性感染是形成癌症的重要前驅期。而這種持續感染狀態的機會大小和患者受感染的年齡以及 HPV 病毒的種類有關。. L1. L2. 圖 2-1 人類乳突病毒 HPV 病毒顆粒示意圖. 圖 2-2 人類乳突病毒 HPV 之基因結構資料來源：Münger K, Baldwin A, Edwards KM, et al. J Virol. 2004：11451–11460. 三、人類乳突病毒 HPV 的流行病學 HPV 主要是經由性行為散佈傳染，HPV 感染在有性行為的人口中很常見，最常見的感染族群為十幾歲至二十幾歲的年輕男女性。在美國 HPV 感染盛行率為 15%，約有近兩千萬人口受到 HPV 感染，每年會出 11.

(24) 現五百五十萬個新的 HPV 感染病例(Cates, 1999)。在台灣 HPV 的女性感染盛行率約為 15~20%(曾志仁，2005a)，21~65 歲的 HPV 感染盛行率約為 19.85%，若是性行為較活躍的 21~30 歲族群，感染盛行率則高達 29%。 HPV-16 與 HPV-18 是最常見的高風險型病毒，其盛行率在全球子宮頸癌病例中高達 70%(Clifford, Smith, Plummer, Munoz, & Franceschi, 2003; Munoz et al., 2003)，在臺灣地區為 62.8%(曾志仁，2005a)；而 HPV-6 與 HPV-11 則是最常見的低風險型病毒，約有 90% 的生殖器疣(俗稱菜花)與之有關(Jansen & Shaw, 2004)。年輕族群較易受HPV感染，開始有性行為第一次暴露於HPV時，生殖器HPV感染的發生率與盛行率特別高。依據一份針對美國大學生的研究結果發現，這些進入研究時仍未有性行為的年輕女性，在她們第一次性行為後的4年內，超過50%以上的人都得到HPV感染(Winer et al., 2003)。之後會隨著年齡的增長而減少，主要是因為受感染的個體會產生免疫保護作用，以及隨年齡增長，性行為的頻率漸減所致(Burk et al., 1996)。根據研究報告，半數以上有性行為的人口，在一生中都曾染過 HPV(Winer et al., 2003)。. 12.

(25) 第三節人類乳突病毒 HPV 疫苗一、人類乳突病毒 HPV 之人體免疫反應：在人類乳突病毒自然感染過程中，約有 1/2 至 2/3 受人類乳突病毒感染的女性會產生抗體(Tyring, 2000)，但由於人類乳突病毒的感染僅侷限於上皮細胞層(epithelium)中，較無法引起有效的免疫反應，因此通常其血清抗體陽性轉換率較差且抗體生成反應不佳。人體內被測定出來多為針對 HPV 病毒的外殼 L1 蛋白的抗體。這些抗體能夠中和人類乳突病毒顆粒，進而抑制上皮基底膜的早期感染。因此以抗體為主的體液性免疫是預防人類乳突病毒感染的關鍵因素。人類乳突病毒的 L1 抗體具有專一性，因此曾經受某一型 HPV 感染而產生的抗體，並不一定能有效預防它型別 HPV 的感染(Nakagawa et al., 2002; 葉樹人、陳慧祺、黃立民， 2007)。二、人類乳突病毒 HPV 疫苗的分類：一個成功的 HPV 疫苗必須要能夠有效地保護人體不受 HPV 感染，並減低因 HPV 所引起的疾病負擔。目前有兩種子宮頸癌疫苗策略被發展出來 (Mahdavi & Monk, 2005) ，分別是預防性疫苗（ prophylactic vaccines）與治療性疫苗（therapeutic vaccines）兩大類。預防性疫苗主要是重新組合晚發性病毒外殼蛋白質 L1，誘發體內中和抗體以保護身體免於病毒感染；治療性疫苗則是以具有致癌性的早發性蛋白 E6 及 E7 為基礎成份，以誘導細胞免疫調節反應，消除已經癌化的細胞。在實驗的發展進度上，治療性疫苗較預防性疫苗落後，大多都還在第一或第二階段。三、預防性人類乳突病毒 HPV 疫苗現階段的預防性人類乳突病毒 HPV 疫苗，都是將晚期病毒外殼. 13.

(26) 蛋白 L1 基因藉由特定載體（vector）植入真核細胞 DNA 中，形成具有重組（recombinant）DNA 之細胞，重組基因所製成的 L1 蛋白會自行組合成一種“類病毒顆粒＂（virus-like particles; VLPs）(Kirnbauer, Booy, Cheng, Lowy, & Schiller, 1992; Roden & Wu, 2003)，其結構與人類乳突病毒類似，因此能有效產生免疫反應誘發抗體，抵抗真正的病毒，使宿主免於感染。但因 VLP 中不含病毒 DNA，因此不會感染宿主細胞致病。這些基因重組疫苗所產生的抗體值會隨著不同的病毒種類、抗原的濃度及疫苗種類的不同而有所差異，但大體上相較於自然感染 HPV 所產生的抗體其濃度可高達約 10 至 80 倍(Adams, Jasani, & Fiander, 2007)，因此可以極為有效的中和疫苗株病毒，提供接種者相當良好的保護。目前已知至少有五年以上的持續保護力(Villa et al., 2005)。臨床試驗的結果顯示對 16 及 18 型的病毒所引起的病毒持續性感染或是「子宮頸癌前病變」 ( CIN1 或 CIN2)，其預防率接近 100%的效果，因此被宣稱是可以「預防子宮頸癌的疫苗」。目前有兩種人類乳突病毒預防性疫苗已完成臨床試驗。第一種是 Merck and Co.公司利用酵母菌基因重組技術的四價(第6, 11, 16及18型) 疫苗（Gardasil），這個疫苗除了預防具有高致癌性的第16及18型病毒之外，Gardasil還可以有效預防約佔90%生殖器疣感染的第6及11型乳突病毒，這是它的一大特色。此外有臨床試驗支持在9-15歲的男性亦可以施打此疫苗，研究顯示如在男性也施打疫苗可以更有效阻斷人類乳突病毒的傳染，降低人類乳突病毒感染之盛行率。另一種是Glaxo Smith Kline 公司使用桿狀病毒(baculovirus) 基因重組技術的兩價(第16 及18型)疫苗(Cervarix)，它的特色是使用特殊的佐劑(adjuvant)：AS04 (Al(OH)3+ MPLTM)。疫苗中添加佐劑的目的在於強化人體對疫苗的免疫反應、增強施打疫苗後所產生的抗體濃度及體液免疫反應的持續性。ASO4 被認. 14.

(27) 為能夠引發不同的免疫反應，包括體液性(B 淋巴球)免疫反應和細胞性 (T 淋巴球)免疫反應，能夠誘發較高濃度的抗體(Giannini et al., 2006)。國內衛生署已於2006年10月16日核准，Merck and Co.公司四價HPV （第6、11、16 、18型）基因重組疫苗Gardasil在台灣上市，並使台灣成為亞洲第一個上市的地區，健保不給付完全自費，總費用約為新台幣一萬二千元。兩價（第16及18型）疫苗Cervarix也在2008年四月通過衛生署核准，但在本研究調查進行前尚未上市，因此本研究調查的問卷介紹是以四價HPV疫苗Gardasil為基礎。四、人類乳突病毒HPV疫苗的效用有效的HPV疫苗應該至少要能抑制重度子宮頸癌前病變(CIN 2 / 3) 或子宮頸原位腺癌(AIS)，才能確定為對子宮頸癌有預防的效果(Franco & Harper, 2005; Pagliusi & Teresa Aguado, 2004)。根據上市較早的四價HPV 疫苗其大規模的臨床試驗研究結果顯示疫苗組有效地降低了90%疫苗株人類乳突病毒的持續感染，對於疫苗保護型別HPV-6, 11, 16,18引起的子宮頸癌前病變(CIN 2 / 3) 則有100%的保護效力，對疫苗保護型別引起的生殖器病變及癌前病變(包括子宮頸癌、陰道癌與外陰癌之癌前病變)，亦有將近100%的預防效益，而此實驗後續追蹤已經確定效益至少可維持 5年以上(Frazer & Cox, 2006; Frazer et al., 2006)。另一種兩價（第16及18 型）疫苗Cervarix的臨床試驗結果顯示99.8% 的疫苗接種者體內能有效的產生疫苗株病毒型抗體：疫苗所誘導出的18 型抗體，比自然感染的情況高出80 倍，而第16 型抗體則高出101 倍。預防16 及18 型病毒個別感染的效果達96.9%，到六及十二個月時的持續預防效果分別可達 94.3%與100% (Villa et al., 2005)。對於HPV-16 及18型的混合感染，則有 86 % 的預防效果。此外，Cervarix 疫苗可對與第16 和18 型關係相近的第31、45 及52 型人類乳突病毒的偶發性感染產生交叉保護作用，其. 15.

(28) 六個月的持續感染抵抗力分別為36%，60%及31%(Harper et al., 2006)，可使其對子宮頸癌的預防效果提高到約75-80%(Adams et al., 2007)。在5.5 年的追蹤報告中, 接受Cervarix 的婦女仍有100%血清抗體陽性（seropositivity）以及持續HPV16/18 高抗體濃度(至少比自然感染高11 倍)，以及100%保護子宮頸癌前期病變，表示疫苗效果至少維持5.5 年 (Paavonen et al., 2007)。五、人類乳突病毒 HPV 疫苗的安全性美國 FDA 已經證實四價 HPV 疫苗是有效且安全的，此疫苗上市前已經在超過 11,000 位來自全球各地年齡介於 9~26 歲的女性測試過，四價 HPV 疫苗的耐受性頗高，接種疫苗後的不良反應並不常見。大部分的不良反應為輕至中度的注射部位疼痛、紅腫、搔癢、流血與發燒等。自 2006 年 6 月四價 HPV 疫苗上市後至 2008 年為止，在全球 100 個國家地區已經有近一千萬名婦女接種過四價 HPV 疫苗，接種者對 HPV 疫苗的耐受性頗高，接種疫苗後不良反應的比例與其他常見疫苗相同。與 HPV 疫苗接種相關的局部副作用會大多在接種後數小時內出現，常見的局部不適，包括有疼痛、發紅、發腫及搔癢；另外，也可能在接種疫苗後 1~2 個禮拜出現發燒的情況，副作用的發生與否因人而異，多數的症狀都不嚴重(葉樹人 et al.，2007)。隨著疫苗上市後使用的推廣，接種者可能發生的副作用也會增加，因此美國 FDA 以及 CDC 仍在持續監控此疫苗的安全性。六、預防性四價 HPV 疫苗之施打對象及準則 HPV 疫苗主要施打對象以 9~26 歲女性為主，預防性 HPV 疫苗宜在發生第一次性行為，開始暴露在 HPV 感染的可能之前，完成三劑接種，以得到最好的保護效果。目前台灣第一次發生性行為的平均年齡為 18.6 歲，且此年齡數據有往下的趨勢(Chen et al., 2007)。. 16.

(29) 美國「疾病管制局顧問小組」（ACIP）的疫苗接種諮詢委員會於 2006/6/29 針對四價 HPV 疫苗做出以下接種準則與建議： 1. 四價 HPV 疫苗為 11~12 歲女童常規接種之疫苗，並允許最小年齡到 9 歲以上之女童接受接種。 2. 建議未曾接受過預防接種的 13~26 歲女性也應接種。 3. 基於「疾病管制局顧問小組」的建議，美國「疾病管制局」（CDC）決定將四價 HPV 疫苗列入兒童預防接種計畫(Vaccines for Children; VFC) 中，即符合規定的 11~12 歲女童可免費接種。臺灣婦產科醫學會、兒科醫學會與家庭醫學科醫學會所組成的 HPV 疫苗諮詢委員會，也針對四價 HPV 疫苗共同做出以下接種準則與建議： 1. 為預防子宮頸癌，HPV 疫苗為 12 至 26 歲 (含) 的女性建議接種之疫苗。 2. 9~11 歲女童由醫師父母討論後決定是否需要接受注射。 3. 懷孕婦女與已經罹患子宮頸癌的婦女不要施打。 4. 沒有性行為的女性接種前不需要進行子宮頸抹片檢查。 5. 已有性行為的女性必須依據子宮頸抹片臨床指引，定期接受子宮頸抹片檢查以及追蹤。 6. 無論子宮頸抹片檢查是否曾經有過異常、HPV DNA 測試結果是否為陽性；以及是否有或曾經患有生殖器疣，都可以施打。 7. 此疫苗乃用於預防而非治療。七、四價HPV疫苗臨床施打方式與相關注意事項現有的人類乳突病毒HPV疫苗共需接種三劑，理想施打方式為 6 個月之內接種完畢，於決定接種的當天施打第一劑，之後的第 2 個月施打第二劑、第 6 個月施打第三劑。施打部位為上臂或大腿的肌肉注射。. 17.

(30) 疫苗接種的絕對禁忌症為急性感染及對疫苗成份(酵母菌)過敏。若在接受疫苗接種時有發燒症狀，應由醫師診視，依症狀的嚴重性及造成症狀的原因，考量是否需延後疫苗接種。而於注射完疫苗後應至少觀察十五分鐘以免接種者發生需處理之副作用(葉樹人 et al.，2007)。八、人類乳突病毒 HPV 疫苗之成本效益研究成本效益研究可以模擬疫苗施打所帶來的效益，以做為公衛政策擬定時的參考依據。HPV疫苗的成本效益會受到許多因素的影響，如疫苗的效果、疫苗涵蓋的型別、接受子宮頸抹片檢查的頻率、篩檢或施打疫苗族群的年齡與性別、疫苗效用持續時間、施打後HPV自然感染史的變化，以及感染篩檢之成本等，因此使用的評估模式不同，所得到的結果也會有所差異。調整後的生活品質人年數（quality adjusted life year; QALY），常用於評估疾病與生活品質相關性的指標，是指一個人在接受某一特定醫療措施後，能夠使其在完全健康的狀態下存活一年，此指標不只評估存活年數的長短，也將生活品質納入考慮。相關研究文獻顯示(Goldie et al., 2004; Sanders & Taira, 2003; Taira, Neukermans, & Sanders, 2004)，雖然疫苗施打確實會增加醫療花費，但疫苗接種可以減少62%子宮頸癌的發生風險，與 HPV-16 及 18 相關之子宮頸癌更可減少達 95%，若將疫苗所帶來的保護作用納入評估中，每 QALY 的費用實則是減少的，能夠降低 HPV 疾病所帶來的經濟成本負擔。據國內學者的推論，若青少女能接種HPV疫苗，並同時定期搭配子宮頸抹片篩檢，未來將能減少60％子宮頸癌發生率與死亡率；疫苗接種加上抹片篩檢，跟只有做篩檢比，能減少高達新台幣7.5 億元的整體醫療費用(陳建仁，2007)。所以推廣HPV疫苗來預防子宮頸癌應是未來公共衛生預防保健之重要策略。. 18.

(31) 第四節預防接種行為及影響因素國內外探討預防接種行為的相關研究甚多。大體而言，社會經濟因素、父母親對傳染病與疫苗的信念、醫護人員的態度，以及時間、金錢、交通等都是影響預防接種的相關因素(Smailbegovic et al., 2003; Takahashi et al., 2003)。由於預防接種是一種健康行為，在以個人態度與信念來解釋並預測健康行為的研究中，行為科學的解釋模式－健康信念模式( Health Belief Modle，HBM ) 是比較成熟、穩定的模型。所以多位學者曾應用健康信念模式來探討預防接種行為(van Essen et al., 1997)。可發現民眾對疾病威脅性、疾病嚴重度、疫苗的安全與副作用認知、醫師或親友建議等都是重要的影響因素。依據相關文獻查證後，以下將就健康信念模式之起源、健康信念模式之理論架構進行介紹。一、健康信念模式之起源健康信念模式源自1950 年代初期，由一群社會心理學家 Hochbaum、Kegeles、Rosenstock 等提出，是最早的衛生教育理論，它是結合了刺激反應理論（Stimulus Response S-R Theory）與認知理論（Cognitive Theory）發展而成，最初是用來解釋民眾參與疾病預防及健康篩檢等健康行為的低參與度之影響因素。健康信念模式源於Lewin的場域理論，主張每個人存在於一個由正、負兩種價值領域所存在的生活空間，行動是正負兩價值觀交互作用後的結果。當主觀覺得正向價值愈高，困難愈低，則行為可能性愈高。Janz等學者指出健康信念模式是一種價值期待理論（value-expectancy theory），認為與健康有關的行為主要受到下列兩個因素影響：（一）渴望避免疾病或恢復健康（此為價值）；（二）特別的健康行動可用來預防疾病的信念（此為期望）。簡單來說，健康信念模式中價值期待指的是，個人希望藉著採取某些行動，來降低 19.

(32) 疾病罹患性及嚴重性(Janz & Becker, 1984)。此模式後來更擴充應用在疾病症狀、診斷行為反應及慢性病行為上。相關的預防性行為包括：流感疫苗之接種、乳癌、子宮頸癌、高血壓之篩檢、安全帶之使用、營養與運動行為、吸菸喝酒行為、與性行為等。疾病角色行為包括：高血壓、糖尿病、腎臟病、用藥、體重控制與氣喘遵醫囑行為等(Austin, Ahmad, McNally, & Stewart, 2002; Booth, Zhang, & Kwiatkowski, 1999)。總而言之，健康信念模式應用範圍非常廣泛，學者可以直接應用健康信念模式探討健康信念對特定健康行為之相關，也可以依據模式的概念設計符合特定研究族群或疾病行為的問卷，此外，更可以利用探討特定行動線索(如衛生教育、大眾傳播等)作為中介變項的可能。由此可知，就如同學者Rosenstock 所言，健康信念模式已經成為在解釋健康相關行為中最有影響與廣泛使用的模式之一。二、健康信念模式之理論架構自健康信念模式被提出以來，一直受到重視，隨後經由 Rosenstock 及 Becker 等社會心理學者的研究及修正，更確立了模式所包含之變項及架構(Rosenstock, 1974; Rosenstock, Strecher, & Becker, 1988)。根據 Rosenstock 修改後之健康信念模式，其組成要素主要包括以下六個構面（見圖 2-3）：. 20.

(33) 圖 2-3 健康信念模式(Health Belief Model) 資料來源：Rosenstock, I. (1974). Historical Origins of the Health Belief Model. Health Education Monograph, 2(4), 328-335.. （一）自覺罹患性（Perceived Susceptibility）指個人對罹患疾病（例如：子宮頸癌）可能性的主觀評估。因為這是一個主觀的變項，所以每一個人對於自覺罹病性的感受差異非常大。在健康信念模式中認為，自覺罹患性越強，則越容易採取行動。（二）自覺嚴重性（Perceived Seriousness）指個人對罹患某病（例如：子宮頸癌）嚴重性的感受。此為主觀之感受，因此每個人的差異性很大，主要受到個人對某疾病的看法，以及個人認為此疾病會影響其生活之信念的不同而有所差異。在健康信念模式中認為，自覺嚴重性越強，則越容易採取行動。Rosenstock 認為自覺罹患性以及自覺嚴重性是很強的認知變項，所以會受到知識的影響。 21.

(34) （三）自覺行動利益（Perceived Benefits of Taking Action）指個人對所採取的行動（例如：接種 HPV 疫苗）是否能達到降低罹患性或嚴重性的利益之主觀性評估。自覺行動利益這個信念，會受個人社會團體的規範及壓力所影響而採取不同的行動。在健康信念模式中認為，自覺行動利益越強，則越容易採取行動。（四）自覺行動障礙（Perceived Barriers of Taking Action）指個人在行動（例如：接種 HPV 疫苗）過程中對可能存在之障礙的評估。例如：個人可能覺得 HPV 疫苗太貴、擔心疫苗有副作用等負向因素，會影響到個人不願採取行動，這些因素即為行動障礙。在健康信念模式中認為，自覺行動障礙越強，則越不容易採取行動。（五）行動線索（Cues to Action）當個人對某一疾病（例如：子宮頸癌）所認知的「罹患性」與「嚴重性」到達某一程度，而且認知的行動（例如：接種 HPV 疫苗）「利益」超過「障礙」的話，他還需要某些「線索」來促使他採取行動，一些引發適當行為的線索，可分為兩種，一是內在的線索（如：身體不適、有症狀出現等），另一個是外在的線索（例如：醫師建議、親友鼓勵或媒體的教育等）。（六）修正因素其他還有人口學（性別、年齡、種族、教育等）及社會心理因素（人格、社經地位、同儕團體影響、社會階層壓力等）與結構因素（對此疾病的知識、以前的罹病經驗、報章雜誌的文章、與醫護人員的互動等）均會影響個人對疾病及行動利益的認知及健康行為的表現 (Janz & Becker, 1984)。 Bandura（1977）則提出自我效能（self-efficacy）的概念，認為在做一些長期的改變時，需要具備信心，認為自己可以做到，才有可能去做 22.

(35) 改變。這個概念可以增加健康信念模式對需長期改變之行為的解釋力 (Bandura, 1977)，因此，Rosenstock、Strecher 及Becker 等人（1988）建議可將自我效能加入健康信念模式中，若能將此概念併入健康信念模式中，對行為的解釋能力會較大。在台灣健康信念模式已普遍被應用，相關的研究及論文發表已超過百篇，且其應用的範圍很廣，包括解釋民眾健康行為、疾病行為及衛生教育介入等研究。根據官蔚菁等（2004）的「台灣健康信念模式研究之統合分析」的研究指出：健康信念模式應用於台灣時，不管在只有健康信念模式四個基本變項（解釋力為 22 %），還是除了四個變項還包含其他變項（解釋力為 32.149 %），其解釋力皆達到顯著水準(官蔚菁、陳清惠、陸偉明，2004)。官蔚菁建議未來研究在應用健康信念模式來解釋或預測健康行為時，可加入「行動線索」與「自我效能」以提高整體之解釋或預測力。根據上述相關文獻，本研究以健康信念模式為理論基礎，配合本研究所要探討的變項，來制訂本研究問卷的態度量表，內容除了包括「感受罹患 HPV 相關疾病的可能性」、「感受罹患 HPV 相關疾病的嚴重性」、「感受 HPV 疫苗接種的好處」與「感受 HPV 疫苗接種的障礙」四個健康信念模基本構面外，也加入「疾病預防行為的自我效能」與「促成 HPV 疫苗接種的行動線索」兩構面，擬定成「對於預防接種行為的相關健康信念態度量表」（詳見附錄三─正式問卷）。. 23.

(36) 第五節對人類乳突病毒 HPV 的認知與 HPV 疫苗的接受度一、對人類乳突病毒 HPV 的認知在人類乳突病毒疫苗未上市之前，據歐美等先進國家學者所進行民眾對於 HPV 認知之相關研究發現，一般民眾對 HPV 與 HPV 導致子宮頸癌認知比率普遍偏低(Tiro, Meissner, Kobrin, & Chollette, 2007)。感染 HPV 已被證實與發展成子宮頸癌有高度相關性，婦女若能了解 HPV 與子宮頸癌的關係，及感染 HPV 的危險因子，並能及早採取預防措施，就可降低 HPV 的感染率，與演化成子宮頸癌的機會。因此，教導婦女有關 HPV 感染及預防的相關知識在子宮頸癌防治上是很重要的(Kjaer et al., 2001; Pitts & Clarke, 2002; Waller et al., 2003)。 Waller 等人(2003)提到人類乳突病毒知識的定義，是指婦女能意識到人類乳突狀病毒，並能了解人類乳突狀病毒在子宮頸癌的演化上所扮演的角色。許多研究顯示，婦女在人類乳突病毒相關知識上相當缺乏 (Lambert, 2001; Pitts & Clarke, 2002; Waller et al., 2003)。在一項對美國 60 位大學一年級學生所做人類乳突狀病毒知識的調查研究顯示，只有 45%的學生答對有關人類乳突狀病毒的知識(Lambert, 2001)。Kjaer 等人 (2000)針對美國地區青少女及成年婦女所做的質性研究中顯示，這兩群體的女性對相關子宮頸抹片結果、人類乳突病毒感染、和子宮頸癌的正確知識仍相當缺乏。Pitts 和 Clarke (2002)對 400 名英國婦女所做的人類乳突狀病毒知識調查中也發現，有 70%的婦女未曾聽過人類乳突狀病毒，而在 30%聽過人類乳突狀病毒者中，只有 16.8%在人類乳突狀病毒知識量表上得分較高(Pitts & Clarke, 2002)。Waller 等人(2003)在英國地區婦女所做的調查中也發現，1032 位英國婦女中只有 30%的婦女聽過人類乳突病毒，但縱使她們聽過人類乳突病毒，在人類乳突病毒知識得分. 24.

(37) 上仍偏低，少於半數的婦女能將人類乳突病毒與子宮頸癌做連結(Waller et al., 2003)。另外，從多項研究可以發現，婦女對於如何避免感染人類乳突狀病毒知識也較缺乏(Kjaer et al., 2001; Pitts & Clarke, 2002; Waller et al., 2003)。在人口學特性上，年紀較大、不吸菸、有過生殖道傳染疾病、或是過去曾經子宮頸抹片結果異常的女性，具有較高的人類乳突狀病毒知識，但有半數的婦女不知道口服避孕藥能不能保障避免人類乳突病毒的感染，此可反應出婦女缺乏人類乳突病毒是經由性接觸而傳染的知識 (Waller et al., 2003)。國內過去的幾篇人類乳突病毒相關研究也顯示，國內婦女在人類乳突病毒相關知識上相當缺乏，一篇的研究對象為做過抹片及 HPV 篩檢的婦女，聽過 HPV 的比率僅 37.1%，且婦女在人類乳突狀病毒知識量表之得分為低程度。(劉培懿、王秀紅，2004)，另一篇的研究對象為婦產科門診有女兒的 20~55 歲婦女，聽過 HPV 的比率為 58%，在人類乳突狀病毒知識量表答題的正確率僅 27.5%(廖芷嫻、湯澡薰，2007)。二、人類乳突病毒 HPV 知識的測量國外已有多位學者發展出有關人類乳突狀病毒知識的測量工具 (Lambert, 2001; Pitts & Clarke, 2002; Waller et al., 2003)。Lambert (2001) 的研究，根據文獻查證與理論，發展出測量美國大學一年級學生有關性行為、HPV、年齡及教育程度的知識量表。量表為性傳染疾病知識 9 題，以對或錯作答，其中 5 題是特別針對人類乳突狀病毒知識的測量，包括 HPV 的高盛行率與生殖道疾病及生殖道癌症(如子宮頸癌的連結及相關性)，另外 4 題為非特定人類乳突狀病毒知識的性傳染病問題(Lambert, 2001)。Waller 等人(2003)則針對英國婦女，探討其對人類乳突病毒與子宮頸癌相關性認知、及感染人類乳突病毒危險因子認知等，所發展而成 25.

(38) 之人類乳突病毒知識量表(HPV Knowledge scale)，主要測量婦女有關人類乳突病毒相關知識，共計 7 題(Waller et al., 2003)。另外，Pitts 和 Clarke (2002)的研究中，則使用 8 題單一答案的選擇題，來測量英國婦女的人類乳突病毒相關知識，其內容包括對 HPV 的認知及了解、HPV 徵象及症狀、HPV 傳染路徑、及其長期潛在的合併症(Pitts & Clarke, 2002)。以上量表，強調人類乳突狀病毒與子宮頸癌的相關性、其傳染途徑及危險因子等部份，大多已涵蓋基本的人類乳突狀病毒知識。本研究問卷在設計人類乳突狀病毒知識測量方面，參考了上述國內外相關文獻擬定成包含六個題目之「人類乳突狀知識量表」（詳見附錄三─正式問卷）。三、人類乳突狀病毒 HPV 疫苗接受度及影響因素根據國外文獻，隨著HPV疫苗的研發與上市，民眾對HPV與HPV導致子宮頸癌認知比率由1992年的13%到2000年的28%到2006年的40%有顯著提高(Tiro et al., 2007)。而關於探討影響民眾對於HPV疫苗接受度的相關研究也以國外文獻居多，Constantine & Jerman（2007）以美國加州 18歲以下青少女的父母親為研究對象的研究結果顯示，有75％的父母親同意其女兒在13歲之前接種HPV疫苗，影響接種疫苗之相關因素包括，「感覺疫苗不安全、鼓勵性行為、忙碌及覺得不需要」等障礙因素、「感受子宮頸癌是嚴重疾病」的嚴重性認知、「感受自己或家人可能會罹患相關疾病」的罹患性認知(Constantine & Jerman, 2007)。Marlow等(2007) 對象為英國8-14歲女孩的母親之調查結果顯示，有75％的母親同意其女兒接種HPV疫苗，影響接種之相關因素包括，「家中有人罹患癌症的經驗、家中有年齡較大的女兒及丈夫（伴侶）是否也贊成其女兒接種疫苗」 (Marlow, Waller, & Wardle, 2007)。Davis等(2004) 以美國有10-15歲青少年的父母親為對象之研究顯示，接受過「簡短子宮頸癌相關與HPV 26.

(39) 知識教育」之後，大部分的父母同意女兒接種HPV疫苗，父母反對的主要因素為「擔心接種疫苗後會促使其子女提早發生性行為」，而「學校要求與醫師建議」是影響接受度的顯著因素(Davis, Dickman, Ferris, & Dias, 2004)。Brewer等人(2007)針對美國關於HPV疫苗接受度的28篇文獻所做的系統性統合研究發現，父母對女兒接種疫苗的接受度很高（55~100%），「疫苗效用與安全性」是重要的影響因素，「費用」則是常見的障礙因素(Brewer & Fazekas, 2007)。國內少數幾篇相關研究發現如下，一篇以婦產科門診有女兒的20~55 歲婦女為取樣對象的研究結果顯示，多數受訪者對HPV疫苗都抱持著正向態度，相信疫苗有效且安全，且態度受到認知的影響甚鉅(廖芷嫻、湯澡薰，2007)。另一篇針對台灣中部地區青少女「接種子宮頸癌疫苗意向」的研究結果發現，67.4％的人願意自費，95.6％願意免費接種疫苗。「自覺罹患子宮頸癌罹患性」、「接種子宮頸癌疫苗利益性」、「接種子宮頸癌疫苗障礙」、「家中經濟收入情形」等變項，與接種意向呈現顯著相關(溫麗芬、張彩秀，2007)。歸納以上國內外文獻，研究者整理「影響父母對 HPV 疫苗接受度」的可能因素並將下述的因素在問卷設計的變項中納入。（一）對 HPV 相關疾病罹患性與嚴重性的感受（二）對 HPV 疫苗效用、安全性與副作用的感受（三）擔心因疫苗接種而鼓勵危險性行為（四）有無 HPV 或抹片檢查的異常經驗（五）政府或醫療人員的建議與推廣（六）費用與保險給付與否（七）對以往疫苗接種的整體接受度（八）是否接受常規抹片篩檢。 27.

(40) 第六節文獻小結綜合文獻結果可知，政府一直相當重視子宮頸癌的相關預防工作，使得我國子宮頸侵襲癌的發生率及死亡率都逐年下降。但因我國婦女子宮頸抹片的受檢率與歐美已開發國家相較仍差距甚遠，以致我國婦女罹患子宮頸癌的比例（每十萬人口有 18 位）仍然偏高。醫學界已經證實人類乳突病毒(Human papillomavirus, HPV)的感染是引起子宮頸癌的致癌因子。HPV 感染在全球各地的盛行率與感染率都很高，性行為是 HPV 感染的主要傳染途徑，但一般民眾對於 HPV 病毒與子宮頸癌的相關知識普遍缺乏。HPV-16 與 HPV-18 是最常見的高風險型病毒，其盛行率在全球子宮頸癌病例中高達 70%，在臺灣地區則為 62.8%。隨著相關疫苗的研發上市，接種 HPV 疫苗已成為防治子宮頸癌的新選項。臨床實驗證實接種 HPV 疫苗來預防因 HPV 導致的相關疾病與子宮頸癌，是有效、安全及符合成本效益的。目前已經有兩種預防性 HPV 疫苗完成研究，其中的四價疫苗(HPV-6, 11, 16, 18)－Gardasil「嘉喜」已在台灣上市。HPV 疫苗的最佳接種時機是在尚未發生性行為前，國中女生是將來最適合推動全面接種的目標族群，父母的接受度將是影響疫苗接種率的關鍵。健康信念模式是學者常用來探討預防接種行為的理論模型。本研究將以健康信念模式為理論基礎，並依據上述文獻探討的可能相關變項來建構研究架構，以期能探索影響台灣父母親對於青少女接種 HPV 疫苗接受度的相關因素。研究方法接續在下ㄧ章詳述。. 28.

(41) 第三章研究方法本研究採取橫斷式調查法，本章共分為六節，第一節描述本研究架構與假設；第二節介紹研究對象與抽樣方法；第三節說明研究工具與資料收集；第四節說明研究變項與變項操作型定義；第五節敘述資料處理與統計分析方法；第六節討論本研究的倫理考量。. 第一節研究架構與研究假設ㄧ、研究流程：本研究的進行步驟，簡單用以下的流程圖呈現收集參考文獻及相關資料. 進行問卷設計. 進行問卷測試及效度評估. 進行問卷修正後定稿. 進行問卷調查並回收. 進行問卷信度檢驗. 進行統計分析. 研究結果之探討與建議. 圖 3-1 研究流程. 29.

(42) 二、研究架構依據研究目的與研究問題，參考國內外相關文獻，運用健康信念模式為理論基礎，並配合所欲探討的變項，整理成以下之研究架構。. 年齡居住地區教育程度家族癌症病史抹片篩檢經驗. 父母對於青少女接種「人類乳突病毒疫苗」的接受度. 社會人口學變項性別女兒年級家戶所得常規抹片篩檢 HPV 篩檢經驗. 對於「HPV」的相關知識是否聽過人類乳突病毒或是 HPV 是否聽過子宮頸癌疫苗人類乳突病毒(HPV)知識量表. 「預防接種行為」的相關健康信念 1、感受罹患 HPV 相關疾病的可能性 2、感受罹患 HPV 相關疾病的嚴重性 3、感受 HPV 疫苗接種的好處 4、感受 HPV 疫苗接種的障礙 5、疾病預防行為的自我效能 6、促成 HPV 疫苗接種的行動線索. 圖 3-2 研究架構. 30.

(43) 三、研究假設本研究之目的在於探討影響父母對於青少女接種 HPV 疫苗接受度的相關因素。依據研究架構提出以下研究假設：. 1、假設人口學變項特質，會影響父母對 HPV 疫苗的接受度。. 2、假設對 HPV 的相關知識，會影響父母對 HPV 疫苗的接受度。. 3、假設對於「預防接種行為」的相關健康信念，會影響父母對 HPV 疫苗的接受度。. 31.

(44) 第二節研究對象與抽樣方法一、研究對象目前我國衛生署核准 HPV 疫苗的接種對象為 9 歲到 26 歲的女性，但 HPV 疫苗的最佳接種時機是在尚未發生性行為及未暴露於 HPV 感染風險之前，因此學者建議接種疫苗的目標族群以 10 歲到 15 歲的青少女為佳，許多先進國家是透過學校實施全面接種，依我國的學制，國中女生是將來最適合推動全面接種的目標群體(Chen et al., 2007)。未成年青少女需經父母同意才能接種疫苗，父母的接受度是影響推廣及完成疫苗接種政策的關鍵。因此，本研究設定的研究對象為「國中女學生的父母」，本研究計劃透過國中學校發放及回收問卷，因此，本研究以「國中女學生」為抽樣的母群體。根據行政院教育部網站（2006）的資料顯示九十五學年度我國公私立國民中學共 736 所，學生共 952,642 人，其中男生 496,544 人，女生 456,098 人，考量研究的可行性與經費因素，本研究排除外島地區（金門、馬祖、澎湖）的學校，因此，本研究母群體為「在臺灣本島就讀的國中女學生」共 453,333 人(教育部統計處，2006)。二、抽樣方法由於母群體的範圍廣且數量多，本研究之抽樣方法採分層集群抽樣 (Stratified Clustered Sampling)，所謂分層抽樣意指把母群體事先根據一些準則分成不同的次群體(sub-populations)，而這些次群體稱之為「層」，分層之後，層與層之間有很大的變異性，層內的變異性較小。在進行樣本抽樣時，各層可以採相同之抽樣比，也可以採不同之抽樣比，前者則稱為比例抽樣(proportionate sampling)，後者稱為非比例抽樣 (disproportionate sampling)。由於分層抽樣把母群體內具有某些共同特質的單位納入同一層，因此每層內之同質性高，所以誤差較小，具有較精 32.

(45) 密且準確之優點。依據分層抽樣之意義，本研究選擇以區域、縣市、學校、年級、班級作為分層，以被抽樣到的班級「該班所有女學生」為集群。依地理位置將台灣本島 22 縣市劃分為北部、中部、南部、東部四區域，依各區域母群體人數比例分配樣本數，詳細方法與樣本數估計分述如下。（一）樣本數估計本研究母群體總數為 453,333 人，以最保守預估同意與不同意接種 HPV 疫苗各 50%機率情況下，在 95%的信賴水準，3%容許誤差下，估計本研究需要樣本數為 1068 人，爲預防抽樣學校配合度不佳、或問卷填答不全等誤差，因此預計多收集約 100 個研究對象以為應對之道，最後本研究設定之有效樣本數目標為 1200 人。（二）抽樣方式說明本研究依地理位置將台灣本島 22 縣市劃分為北部、中部、南部、東部四區域，依各區域母群體人數比例分配樣本數，採「分層集群抽樣」的方法，描述如下（詳見表 3-1）： 1、估計的合適樣本大小，n=1200。 2、預估需抽樣國中班級數：本研究以「班級」為集群及最小抽樣單位，以國中每班36人，男女學生比例52%：48%，問卷回收比率預估80%推算，每班可回收樣本平均數為13.82，欲取得1200份樣本，需抽取1200/13.82≒87班。依據母群體人數比例為北：中：南：東＝44：26：27：3（見表3-1），估計各區域需抽取學校班數為北部（36班）、中部（24班）、南部（24 班）、東部（3班），共需抽樣87個班。 3、預估需抽樣學校數：本研究預計每個抽樣學校依七、八、九年級，每個年級各抽樣兩個. 33.

(46) 班，每個抽樣學校可抽樣六個班級，依各區域需抽取班數推算，北部需抽樣六個學校（36班），中部需抽樣四個學校（24班），南部需抽樣四個學校（24班），東部因人口比例少只需抽樣ㄧ個學校（3 班），估計共需要抽樣十五所學校。 4、需抽樣縣市數：本研究預計由每個抽樣縣市中，各抽樣兩個學校，因此需由北部七縣市中抽樣三個縣市（六個學校、36班），中部六縣市中抽樣兩個縣市（四個學校、24班），南部七縣市中抽樣兩個縣市（四個學校、24 班），柬部兩縣市中抽取一個縣市（一個學校、3班），共需抽取八個縣市。. 表 3-1、各縣市母群體與樣本國中女生人數比例區域／樣本數. 95 學年度國中女生人數. 縣市別. 453,333 北部. 基隆市. 8,305. （528）. 台北縣. 74,552. 台北市. 47,084. 桃園縣. 42,124. 新竹縣. 10,115. 新竹市. 8,488. 宜蘭縣. 9,927. 中部. 苗栗縣. 11,061. （312）. 台中縣. 34,764. 台中市. 23,966. 彰化縣. 25,228. 南投縣. 10,523. 雲林縣. 13,617. 34.

(47) 南部. 嘉義縣. 8,079. （324）. 嘉義市. 6,946. 台南縣. 19,749. 台南市. 17,867. 高雄縣. 22,028. 高雄市. 30,289. 屏東縣. 17,088. 東部. 花蓮縣. 7,120. （36）. 台東縣. 4,413. 資料來源行政院教育部網站（2006）（三）問卷發放與回收方式說明 1. 由行政院教育部網站（2007）的資料獲得臺灣省所有國中學校資料，做為分層抽樣樣本來源(教育部統計處，2007)。 2. 採分層集群抽樣：（1）分層一：區域（北部、中部、南部、東部）（2）分層二：縣市（3）分層三：學校（4）分層四：年級（七、八、九年級）（5）分層五：班级；集群抽樣（該班所有女學生） 3. 抽樣學校確定後，透過抽樣學校老師協助，由女學生帶回結構式問卷，由有意願接受調查父母完成填答後，再帶回學校由老師統一回收（詳見附錄四─問卷填寫說明）。. 35.

(48) 第三節研究工具與資料收集一、研究工具：結構式問卷本研究之測量工具為自行設計之結構式問卷，問卷內容參考國內外的相關文獻與國內相關專家學者意見並依據研究目的及研究架構所欲測量之變項，擬定「國中女生父母對人類乳突病毒疫苗問卷調查」初稿（附錄一），經專家內容效度檢定及預試後，修訂成正式施測問卷。（一）問卷初稿問卷初稿內容包括以下部分：（詳見附錄--問卷）。 1、對於「人類乳突病毒 HPV」的知識 2、「子宮頸癌、人類乳突病毒 HPV 及 HPV 疫苗」的衛教說明 3、對於「預防接種行為」的相關健康信念 4、對於「人類乳突病毒 HPV 疫苗」的接受度 5、受訪者社會人口學資料 1、對於「人類乳突病毒 HPV」的知識（1）您之前有沒有聽過人類乳突病毒或是 HPV？（2）您之前有沒有聽過子宮頸癌疫苗？（3）人類乳突病毒知識量表：參酌國內外文獻與相關衛教資料制定成包含 6 個題目的知識量表。 2、「子宮頸癌、人類乳突病毒 HPV 及 HPV 疫苗」的衛教說明如本研究論文第二章之文獻探討所述，ㄧ般民眾對於人類乳突病毒 HPV 的知識普遍不足，但本研究目的之一是調查父母親對於 HPV、HPV 相關疾病、子宮頸癌及 HPV 疫苗的基本知識，爲了得到研究對象對於 HPV 知識最原始的資料，本研究問卷在開頭之問卷說明中並未明示研究 36.

(49) 目的與內容。但爲避免父母親因為對問卷後續題目理解之困難性無法填答而影響問卷的有效性，在完成第一部份 HPV 的知識調查後，設計了這段「子宮頸癌、人類乳突病毒(HPV)及 HPV 疫苗」的衛教說明（詳見附錄三--問卷）。 3、對於「預防接種行為」的相關健康信念參酌之前國內外文獻，以健康信念模式為理論架構包括以下各構面（1）感受罹患 HPV 相關疾病的可能性：共 3 題（2）感受罹患 HPV 相關疾病的嚴重性：共 4 題（3）感受 HPV 疫苗接種的好處：共 4 題（4）感受 HPV 疫苗接種的障礙：共 6 題（5）疾病預防行為的自我效能：共 5 題（6）促成 HPV 疫苗接種的行動線索：共 4 題主要測量研究對象對「預防接種行為的相關健康信念」各題目敘述內容同意的程度為何？採 Likert 五分法，由「非常同意」為 1 分至「非常不同意」為 5 分的方式計分，得分越高者表示不同意的程度越高。 4、對於「人類乳突病毒 HPV 疫苗」的接受度（1）您是否同意並自費讓您女兒接種 HPV 疫苗？（2）假如由政府負擔全部費用，您是否同意讓您女兒接種 HPV 疫苗？（3）假如接種對象擴大到所有婦女，您自己是否願意接種 HPV 疫苗？由前述文獻探討章節可知，費用是影響父母對 HPV 疫苗接受度的重要因素，故本研究設計的依變項(接受度)有兩項分別為（1）是否同意並自費讓女兒接種 HPV 疫苗？（2）假如由政府負擔全部費用，是否同意免費讓女兒接種 HPV 疫苗？ 37.

(50) 主要測量研究對象對「人類乳突病毒疫苗的接受度」各題目敘述內容同意的程度為何？採四分法，由「非常同意」為 1 分至「非常不同意」為 4 分的方式計分，得分越高者表示不同意的程度越高。 5、受訪者社會人口學資料包括研究對象的性別、年齡、教育程度、女兒年級、家戶平均每月所得、自己或重要親友的癌症經驗、自己或重要親友的子宮頸抹片異常經驗、是否做過子宮頸抹片檢查、是否做過人類乳突病毒篩檢經驗。. （二）專家內容效度審查問卷初稿完成後，邀請婦科癌症、生物統計、流行病學、公共衛生及醫務管理等領域六位專家（見附錄二），進行專家內容效度的審查，於民國 96 年 12 月 13 日發函，並於同年 12 月 31 日完成回收，. （三）預試以二十位符合資格的樣本為測試問卷對象，於民國 97 年 1 月 7 日發出，並於同年 1 月 14 日完成回收，作為修改問卷依據。. （四）正式施測問卷問卷初稿根據專家效度審查結果與建議，進行修改後，再經預試及信度檢定後完成正式施測問卷（詳見附錄三），正式問卷內容架構與各變項操作型定義將於第四節詳述（詳見表 3-3）。. 38.

(51) 二資料收集本研究為橫斷式調查法，分預試與正式施測兩階段。（一）預試預試的目的在瞭解問卷施測過程中可能發生的狀況、施測時間、受試者的反應及對問卷詞句的瞭解情形，以評估問卷設計的適當性，並檢定研究工具的信度。本研究於 2008 年 1 月 7 日至 2008 年 1 月 14 日，以某公立國中 20 名女學生家長為預試問卷對象，由研究者親自向該國中班級導師解說研究目的、問卷量表填答方式後，由學生帶回問卷交由家長填答後收回，並請家長對問卷的清晰度、難易度等提供意見，問卷回收後再加以修改。. （二）正式施測研究工具經信效度檢定及修改後，完成正式施測問卷。首先聯繫抽樣學校，取得願意協助進行研究的承諾後，由每個學校推薦ㄧ位統籌負責老師，由研究者親自聯繫說明研究目的與施測過程後，寄出施測說明（見附錄四）、問卷及小禮物。由各校統籌負責老師依國中七、八、九年級，每年級各選兩班，請各班老師將問卷發放給該班所有的女學生帶回家由父母完成填寫後統一回收。本研究於 2008 年 2 月至 2008 年 3 月間進行研究對象的資料收集。依地理位置將台灣本島 22 縣市劃分為北部、中部、南部、東部四區域，依各區域母群體人數比例分配樣本數，於北部七縣市中抽樣三個縣市六所學校，每個學校抽樣六個班，共 36 個班級；中部六縣市中抽取兩個縣市四所學校，每個學校抽樣六個班，共 24 個班級；南部七縣市中抽樣兩個縣市，每個學校抽樣六個班，共 24 個班級；東部兩縣市中抽樣一個縣市，因人口比例少只需抽樣ㄧ個學校與 3 個班級。. 39.