餵什麼？為什麼？：台灣哺育知識變遷的社會學考察

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(1)國立政治大學社會學研究所碩士論文. 政治大. 餵什麼？為什麼？：台灣哺育知識變遷的社會學考察立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. i n C U hengchi 撰研究生：黃韻庭. 指導教授：苗延威. v. 博士. 中華民國 102 年 7 月.

(2) 本文僅獻給我的母親，劉貴珍女士。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. I. i Un. v.

(3) 中文摘要本文以貫時性的描述，探討日治時期（前）至今台灣哺育知識變遷。研究者根據官方對於母乳哺育率的調查資料以及田野研究，將台灣哺育型態分為三個時期：母乳哺育期（~1970）、配方奶粉哺育期（1971~1990）和混合哺育期（1991~）。本文企圖分析哺育型態的轉折，以社會學的角度，將哺育知識的變遷帶入歷史時空架構和社會文化脈絡之中詮釋，並突顯行動者的角色及位置，描繪行動者與結構之間互相形塑的樣態。從歷史的意義考察，本研究發現哺育型態的轉變和產程的質變聯結在一起。傳統時期的哺育知識（或母職建構）與生命歷程密不可分，存在於女性的「私相授受」之中，與女性的生活經驗交織在一塊，本文以「母性互助系統」稱之。然而隨著醫院生產成為主流，在產後病房中，則是應用兒科醫學的科學知識作為哺育指導方針。定時定量的哺育知識與配方奶粉的瓶餵實作，成為此時期的主流哺育知識，形成歷史上前所未有的人工哺育時代。而在當今的混合哺育期，則由於. 政治大母乳哺育訴求與固有產科結構之間的矛盾和衝突，引導出哺育者對「新哺育專家」立的需求，並詳細介紹國際認證泌乳顧問（IBCLC）目前在台灣的發展和執業狀況。. ‧ 國. 學. 關鍵字：母職、母乳哺育、國際認證泌乳顧問、醫療化、醫療社會學. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. II. i Un. v.

(4) 英文摘要 This study explores the historical process whereby knowledge and practice about infant feeding have changed in Taiwan from the Japan-ruled period to recent years. By analyzing how the transition occurred in patterns, it highlights the role of the cultural context within which the structure of feeding knowledge, along with construction of motherhood, has shaped and been shaped by social actors in different positions. Focusing on the historical significance, we find that feeding knowledge has varied with the qualitative transformation of the process of birth-giving. Traditional knowledge of feeding, is closely related to the course of life of females, and under the influence of the private life, interwoven with their life experience. As in-hospital birth-giving becomes the mainstream, the “medicalized” and therefore “scientific” parenting authorities serve as guidelines for feeding and nurturing. Nevertheless, the idea that mothers should breastfeed their children. 政治大 remains unchallengednowadays. It brings about the conflict between appeals for 立 breastfeeding practices and obstetrics structure. Under this trend, new expert ‧. ‧ 國. 學. systems in feeding teaching, such as International Board Certified Lactation Consultant (IBCLC), emerge. Keyword: mothering, breastfeeding, IBCLC, medicalization, medical sociology. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. III. i Un. v.

(5) 目錄目錄 .......................................................................................................................................... IV 表次 ......................................................................................................................................... VII 圖次 ......................................................................................................................................... VII 第一章. 緒論.......................................................................................................................... 1. 一、. 前言.......................................................................................................................... 1. 二、. 問題意識.................................................................................................................. 3. 三、. 文獻回顧.................................................................................................................. 5. 政治大. （一）. 母職的社會性建構 ......................................................................................... 5. （二）. 地方知識 ......................................................................................................... 7. （三）. 專家知識 ......................................................................................................... 9. （四）. 醫療化與身體自主 ....................................................................................... 11. （五）. 進出結構與行動 ........................................................................................... 12. 立. ‧. ‧ 國. 學. y. Nat. 五、. 論文架構................................................................................................................ 15. 第二章. 研究方法................................................................................................................ 17. 一、. 田野研究................................................................................................................ 17. n. al. er. sit. 研究設計................................................................................................................ 14. io. 四、. Ch. engchi. i Un. v. （一）. 第一次田野：泌乳顧問 A............................................................................ 17. （二）. 第二次田野：泌乳顧問 B............................................................................ 22. （三）. 第三次田野：泌乳顧問 C ............................................................................ 28. 二、. 田野資料蒐集........................................................................................................ 33. （一）. 田野中的關係 ............................................................................................... 33. （二）. 觀察與聆聽 ................................................................................................... 34. （三）. 田野筆記 ....................................................................................................... 34. （四）. 田野訪談 ....................................................................................................... 35 IV.

(6) 三、. 深度訪談................................................................................................................ 36. 四、. 研究倫理與研究限制............................................................................................ 37. 第三章. 從「傳統」到「現代」：哺育的問題化現象 .................................................... 39. 一、. 母性互助系統：早期哺育知識的傳承（清末~1970s） .................................... 39. 二、. 科學育兒知識與傳統哺育行為 ............................................................................ 43. 三、. 時代改變：生產方式的變遷與配方奶粉的應用（1970s~1990s） .................. 47. （一）. 居家生產到醫院生產 ................................................................................... 48. （二）. 現代醫療分工制度：產科制度的內涵 ....................................................... 50. （三）. 配方奶粉的大量應用與產科結構的關係 ................................................... 53. 政治大哺育問題化 ................................................................................................... 55 立. 科學育兒的知識壟斷............................................................................................ 55. （一）. 配方奶哺育敘事的壟斷期 ........................................................................... 57. 學. （二）. ‧ 國. 四、. 小結........................................................................................................................ 59. 第四章. 無所適從的哺育：醫學典範轉移的知識落差與身體感受（1990s 起） ......... 61. 一、. 配方奶的風險與母奶的回歸 ................................................................................ 61. 二、. 固有生產結構與母乳哺育實踐的衝突、矛盾 .................................................... 64. sit. er. io. al. 傳統產科結構與母嬰親善醫院制度 ........................................................... 64. iv n C 哺育的知識矛盾 ........................................................................................... 66 hengchi U n. （二）. y. Nat. （一）. 三、. ‧. 五、. 哺育身體觀............................................................................................................ 70. （一）. 哺育的身體姿勢 ........................................................................................... 70. （二）. 乳房構造的知識 ........................................................................................... 72. （三）. 哺育乳房的差異經驗 ................................................................................... 74. 四、. 哺育的「再」醫療化：哺育醫療化的典範轉移 ................................................ 76. （一）. 泌乳的生理機制 ........................................................................................... 76. （二）. 泌乳的病理 ................................................................................................... 80. 五、. 小結........................................................................................................................ 83. 第五章. 誰來教我餵？：哺育指導的專業化發展 ............................................................ 85 V.

(7) 一、. 哺乳的專業化現象：以 IBCLC 為例 .................................................................... 85. （一）. 母乳專家在哪裡？ ....................................................................................... 85. （二）. 母乳專家：國際認證泌乳顧問（IBCLC） .................................................. 88. （三）. IBCLC 證照取得制度 ..................................................................................... 91. 二、. 指導母乳哺育：泌乳諮詢什麼？ ........................................................................ 93. （一）. 泌乳諮詢中的通常狀況 ............................................................................... 93. （二）. 尊重身體經驗：諮詢重於醫療行為 ........................................................... 98. 三、. 台灣 IBCLC 的執業模式初探 .............................................................................. 101. （一）. IBCLC 的職業背景與執業途徑 ................................................................... 101. （二）. IBCLC 的職業背景與執業狀況 ................................................................... 103. （三）. 政治大泌乳諮詢的輔助工具立 ................................................................................. 108. 台灣 IBCLC 的現況與反思 .................................................................................. 112. 五、. 小結...................................................................................................................... 117. 第六章. 結論...................................................................................................................... 119. 一、. 結論...................................................................................................................... 119. ‧. ‧ 國. 學. 四、. sit. y. Nat. （二）. 配方奶粉哺育時期（1970s~1990s）：科學育兒的知識壟斷 ................ 120. al. iv n C 混合哺育時期（1990s .................................. 120 h至今）：母乳哺育的逆襲 engchi U n. （三）. er. 母乳哺育時期（清末~1970s）：母性互助系統與科學育兒知識 ......... 119. io. （一）. 二、. 研究限制.............................................................................................................. 121. 三、. 研究建議.............................................................................................................. 122. 四、. 政策建議.............................................................................................................. 123. 參考文獻 ............................................................................................................................... 125 附錄一深度訪談表 ........................................................................................................... 133 附錄二田野活動表 ........................................................................................................... 134 附錄三 101 年度母嬰親善醫療院所認證基準及評分說明 ............................................ 135. VI.

(8) 表次表 1 IBCLC 常見諮詢問題. 104. 圖次圖 1 國民健康局母乳健康海報（黃韻庭攝，2012/台南市私人診所） ........................................ 3 圖 2 診所與產後護理機構距離示意圖（GOOGLE map，擷取日期：2013/5/30）...................... 20 圖 3 田野 A 哺乳室平面圖 ............................................................................................................. 21 圖 4 田野 B 門診平面圖 ................................................................................................................. 24 圖 5 田野 B 醫院 2 樓平面圖 .......................................................................................................... 25 圖 6 田野 B 哺乳室平面圖.............................................................................................................. 26 圖 7 產孕婦乳房照護門診記錄表（黃韻庭攝，2013） .............................................................. 30 圖 8 田野 C 門診空間配置圖 .......................................................................................................... 30. 政治大圖 10 田野 C 超音波室（黃韻庭攝，2013） ............................................................................... 31 立圖 11 「1958-1998 年嬰兒接生人員別比率圖」（截自馮曉蘋，2005） ...................................... 49 圖 9 田野 C 問診室（黃韻庭攝，2013） .................................................................................... 31. ‧ 國. 學. 圖 12 躺餵圖，截自健康局孕產婦關懷網（來源：http://www.bhp.doh.gov.tw/mammy/breadfasting，檢索日期：2013/6/16） ........................................................................................................ 71. ‧. 圖 13 空針治療法（翻拍自《幫助母親哺育母乳》，頁 81，黃韻庭攝，2013） ....................... 74 圖 14 乳房的解剖構造（翻拍自《幫助母親哺育母乳》，頁 24，黃韻庭攝，2013） ................ 77. y. Nat. 圖 15 奶水分泌的反射（翻拍自《母乳最好》，頁 38，黃韻庭攝，2013） ............................... 77. sit. 圖 16 不同形狀的乳頭（翻拍自《幫助母親哺育母乳》，頁 76，黃韻庭攝，2013） ................ 78. al. er. io. 圖 17 正確（左）與錯誤（右）含乳（翻拍自《幫助母親哺育母乳》，頁 36，黃韻庭攝，2013）. v. n. ............................................................................................................................................... 78. Ch. i Un. 圖 18 全台母乳哺育臨床指導名單（截自健康局孕產婦關懷網，檢索日期：2013/5/17） ........ 83. engchi. 圖 19 IBCLC 標誌，黃色和藍色的條紋代表嬰兒、母親與 IBCLC。 ............................................... 89 圖 20 泌乳顧問 B 常用工具，黃韻庭攝，2013 ......................................................................... 109 圖 21 梳乳棒，黃韻庭攝，2013 ................................................................................................ 110 圖 22 哺乳枕，黃韻庭攝，2013 ................................................................................................ 110 圖 23 喇叭罩測量尺，黃韻庭攝，2013 ..................................................................................... 110. VII.

(9) 第一章一、. 緒論. 前言. 我還沒有結婚，也還沒有生小孩。每個知道我要做哺育研究的人，第一句話都問我：「妳怎麼會對這個有興趣？」似乎我還沒經歷過結婚生子，應該要對這件事情不感興趣或一無所知才是正常表現。事實上，我們每一個女孩子，在還沒有為人妻、為人母的時候，其實都或多或少已經做好了準備。從我們還是小女孩的時候開始，玩的玩具、抱小娃娃的姿勢、辦家家酒的角色扮演，再大一點了，. 治政我們的媽媽會叫我們去幫忙照顧弟弟妹妹（即使還有哥哥在）大，我們會被揶揄「不立會煮飯打掃，小心以後嫁不出去」，這一切，全都在為了「那一天」做準備。我 ‧ 國. 學. 們透過認同母親在家庭中所扮演的角色，被預期（可能也預期自己）有一天要結. ‧. 婚生子、做一個好的照顧者，Nancy Chodorow（2003）說，這叫「母職（mothering）. sit. y. Nat. 的再生產」：失衡的親職結構造成男孩和女孩所需面對和處理的議題不同，其中. io. al. n. 刻意的角色訓練。. er. 的結構再製乃是透過社會結構誘發的心理過程，既不是生理的必然產物，也不是. Ch. engchi. i Un. v. 在我大概幼稚園或小學一年級的時候，時間記不得了（約 1990 年至 1992 年之間），但有件事情卻印象深刻。小姑姑生了小嬰兒，回娘家坐月子，當時隔代教養的我，看著小姑姑和奶奶忙進忙出，對小姑姑的印象是胸前總是不自覺地濕了一片，必須不停地換洗內衣，造成她很大的困擾。我沒有印象她是否有哺育母乳（也許她躲起來餵），但我一直記得泡完奶粉之後，要先把牛奶滴在手背上試溫度，還有小嬰兒每天都可以喝葡萄「糖水」1這兩件事。在這個回憶裡，小姑丈和爺爺的角色並不存在，只有奶奶的忙碌以及小姑姑的疲態，而我雖然年紀 1. 長大後了某一天我忽然發現原來那是「葡萄糖」水，但小時候的我對於小嬰兒每天都可以喝糖水這件事是非常羨慕的，甚至後來另一個弟妹出生的時候，我終於「一償宿願」嚐到了一口葡萄「糖水」，結果卻發現怎麼沒味道啊？！還自我安慰應該是因為嬰兒還太小所以稀釋得很淡的關係。 1.

(10) 小，不被准許抱新生兒，但這一個月裡我對小姑姑所進行的人生第一場「田野觀察」並未遭到阻止或勸離現場，直到現在，沐浴、換尿布、泡奶、拍嗝、包手… 等等，各種新生兒照護對我來說都有既定的圖像。也許是我個人對於母親角色（motherhood）本來就比較敏銳，或是我本來就比較喜歡孩子，人格特質肯定會在這之中造成一些差異，但是為什麼同樣喜愛孩子的單身男性，面對新生兒卻時常相對於女性更手足無措呢？另外，小時候對泡奶粉和葡萄糖水印象深刻的我，曾在一堂課程中，即興地詢問在座的同學是「喝甚麼長大的」。當時課堂上的同學有十來位，皆出生在 1983. 政治大. 至 1987 年間，全數都表示自己「喝奶粉長大」，我又進一步追問大家是「喝甚麼. 立. 奶粉長大的」，同學們竟不約而同地說出「惠氏 S-26」這個品牌，而此時，在場. ‧ 國. 學. 的老師給了這個話題一個相當有趣的結論：「喔～你們家境都很不錯喔。」之後，. ‧. 在另一個場合中，我又有機會聊起這個話題，當時同樣也有十來位同學及學長在座，出生約在 1977 至 1987 年間，同樣地，得到了一致喝奶粉長大的答案，然後. y. Nat. er. io. sit. 我有意地提起惠氏 S-26 這個品牌，同樣地獲得在座眾人的迴響，並且開始討論這個牌子是當時「最好的」。. n. al. Ch. engchi. i Un. v. 喝嬰兒配方奶粉長大並不是巧合，都喝惠氏 S-26 更不是一種默契。記得某一天，研究者和家母聊起外公重男輕女的陳年往事，家母憶起當時研究者的大表哥出生的時候，外公特地交代要給長孫喝「惠氏 S-26」。「因為惠氏 S-26 是當時最好也最貴的奶粉」，家母這麼解釋。只是外公家並非如研究者那堂課的老師所猜測的，是家境不錯的中上階層，大表哥的父母皆僅是在工地做工的勞工階級而已。而後來故事的結局，大表哥因為身體不適應而改喝別種品牌的奶粉，顯然當時在家人的心裡並沒有喝母乳這個選項，至今我仍記得當家母向我描述這個故事時，她眼中閃爍著驕傲的神情，因為後來喝了惠氏 S-26 的人是我，據說當時外公還叨念著我何必喝這麼好的，而母親只得意地對我說：「再好的奶粉，喝不習 2.

(11) 慣也沒辦法啊。」由上述的那些故事，我們可以知道，嬰兒配方奶粉的確曾經是台灣某一個世代的嬰兒主食，並且對於嬰兒配方奶粉的挑選具有一種選擇性的偏執，而其中關係到嬰兒健康的敘事，同時隱藏了社會對於母職（mothering）的敘事。然而不知道從哪一天開始，我們無時不聽到的都是關於「母乳最好」的論述，在電視媒體、報章雜誌2、醫療院所、公共場所的張貼海報（如圖 1），甚至左鄰右舍，散播開來。哺育母乳成為準媽媽們的「理想」3，即使市面上的代乳品－配方奶粉取得容易，卻仍有許多母親「（彷彿）不加思索地」將母乳做為哺育的優先考量，. 政治大論述也一樣常見。曾經，哺育母乳幾乎不在哺育的考量之中，然而如今，越來愈立甚至唯一考量。「母乳是媽媽送給寶寶最好禮物」、「母乳是最自然的」等等類似. ‧. ‧ 國. 學. 多人接受哺育母乳是哺育行動中，理所當然、再自然不過的事。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. 圖 1 國民健康局母乳健康海報（黃韻庭攝，2012/台南市私人診所）. 二、. 2. 問題意識. 在推廣母乳哺育方面不遺餘力的兒科醫師陳昭惠，更以《母乳最好》為書名，該書並且陸續再版，其暢銷程度可見一斑。 3 根據研究者的田野訪談，每個媽媽和準媽媽皆異口同聲，在產前的想法是：當然希望可以餵母乳，若能餵就餵，會盡力嘗試。而當研究者追問為什麼的時候，她們也總是理所當然的回答：「因為母乳最好啊。」 3.

(12) 若僅看國民健康局（下稱健康局）歷年母乳哺育統計數字的表現，母乳哺育率的數字起伏，反映著母乳哺育與人工哺育的消長，若再由此尋找適合解釋的變項，母乳哺育率的降低是由於配方奶粉的量產及行銷，表面上看來是較無爭議的。然而驅使哺育者在選擇上有所改變，並且使得純母乳哺育率在短短 20 年間急速下降至 5%的原因，真的是因為哺育者不約而同的「理性選擇」嗎？而在近 20 年內，母乳哺育又再度成為主流價值，全是由於國家政策的成功施行嗎？研究者認為，台灣母親的哺育主流，經歷了「母乳哺育」、「配方奶粉哺育」、「混合哺育4」三階段的轉折，這並不單單只是單向的知識技術傳遞的成果，或個人機會選擇的總和，而是社會結構與個人行動交互流通的感染與再製。. 政治大「哺育」並無指涉一套正確標準的行為方式，而是具有文化特殊性，它是因立. ‧ 國. 學. 地、因時、因人制宜的常民文化。因此，婦女對於哺育知識的能力並非與生俱來，而是透過社會學習的過程，必須建立正確的認知，才能執行（對該時空背景而言）. ‧. 正確的哺育及處理哺育的問題（陳淑娟，2004）。那麼指導這些哺育者的人是誰. Nat. er. io. sit. y. 呢？她們又是從何而來？. 另外，母乳哺育與配方奶粉哺育為兩種迥異的哺育型態，其中涉及的哺育知. n. al. Ch. i Un. v. 識和哺育技巧有著極大的差異；而科學知識介入的哺育知識與技巧和傳統的哺育. engchi. 知識與技巧，亦是兩種截然不同的知識體系。當哺育型態在短時間內急速轉變又轉變，這些截然不同的哺育知識和技巧是如何轉換和傳遞的？以上兩個提問在研究的聚焦過程中，逐漸成為研究者的問題意識，而另外，研究者始終折服於 C. Wright Mills 和 Norbert Elias 兩位社會學者對於「個人與歷史意義」的啟蒙。「個人生活的模式和世界歷史的軌跡之間有一種微妙的接合」（Mills，1995：32），這種接合影響了我們將變成哪種人，以及我們可能參與、塑造的歷史有什麼意義。. 4. 母乳哺育與配方奶粉哺育同時存在的現象。 4.

(13) 因此，研究者將上述提及的兩個問題意識與歷史意義相結合，試圖從傳統哺育型態、科學配方奶粉哺育型態和當代混合哺育型態三個連貫又重疊的階段，回答此兩種提問：「哺育的指導者是誰？她們從何而來」以及「哺育知識和技巧是如何轉換和傳遞的」。研究者認為，傳統的哺育圖像中，哺育指導者和哺育行動者乃是同一群人，當無經驗的行動者出現時，指導者將常民經驗所累積的哺育知識和技巧，透過生活的接觸管道傳遞出去，而當行動者累積了知識和技巧之後，又遭遇了無經驗的行動者，便會自動地成為哺育指導者進行知識與技巧的再傳遞。在這樣的傳遞過. 政治大. 程中，哺育知識是封閉的內部知識，唯有行動者本身能掌握並共同形塑。. 立. 而在科學配方奶粉哺育型態中，科學知識介入了哺育，掌握了知識的詮釋權，. ‧ 國. 學. 哺育知識變成了專家知識（expertise），再加上生產醫療化（medicalization），定. ‧. 時定量的哺育方式應用到居家生活之中，此時哺育的指導者通常是護理人員，而. Nat. n. al. er. io. sit. 據」的落後知識，而在科學哺育知識的霸權下逐漸失傳。. y. 哺育知識則由兒科醫師等育兒專家所主導，傳統的哺育經驗被貶抑為「無科學根. i Un. v. 當代的混合哺育知識則更為複雜。由於泌乳知識的專業化，母乳哺育的指導. Ch. engchi. 者通常由具有專業泌乳知識的人來擔任，然而由於教育水準提高和資訊取得容易，行動者亦有取得知識和篩選的能力，再加上過去配方奶粉哺育知識仍然存在，與母乳哺育知識產生干擾，當代的行動者時常處在自身主觀經驗感受、配方奶粉哺育知識和醫學泌乳知識的矛盾之中不知所措，進而產生焦慮。然而值得注意的是，哺育知識已不再完全由專家知識所壟斷，行動者的主體經驗也逐漸受到重視，並且再度嶄露共同形塑哺育知識的可能。. 三、. 文獻回顧. （一）母職的社會性建構 5.

(14) 兩個世紀以前，雖然每個女人都在婚姻中生兒育女，但母職並未主宰女人的生命（Chodorow ，2003；潘淑滿，2005），直到工業化發展造成社會生產組織的改變，對家庭本質的詮釋也發生改變（Engels，2004），人們開始重視兒童的社會角色（Yalom，2000；Stone，2000），而女人在家庭中的功能縮限為提供照護的角色，母性（maternity）開始受到重視，「慈愛」的形象成為母親的道德規範（Chodorow ，2003：5）。早期精神分析（phychoanalysis）學者強調母嬰之間的連結（顧燕翎，1996； Chodorow，2003），她們認為女人在懷孕或生產後，便會出現做母親的「需要. 政治大認為母親的照護影響嬰兒的人格發展，譬如費爾班兒提出了「嬰期依賴」（infantile 立（need）」或「驅力（drive）」而產生母親的本能（mothering instinct）。這些研究. ‧ 國. 學. dependence），認為在這個階段裡，透過母親的擁抱及餵養是嬰兒的安全感來源，而其中母嬰距離的拿捏則會塑造嬰兒的自我感，但她們忽略了其中對於家庭形式. ‧. 的設定是具有歷史特殊性的（Chodorow，2003：95）。直到當代，這些敘事又再. Nat. sit. y. 度因為母乳哺育推廣受到重視，它們（陳昭惠，2002；行政院衛生署國民健康局，. n. al. er. io. 2008；廖慧娟，2011）相信親餵母乳無論對母親或嬰兒甚至兩者之間的關係都有. i Un. v. 相當正面的幫助，為當代母乳論述中，僅次於醫療論述最常引用的論述觀點。. Ch. engchi. 1960 年代起，美國的婦女解放運動帶起了對於父權制度、性別角色、性議題以及母職的批判及反思，她們反對精神分析將母職視為女人的天職，並將母親分為生物性母職（biological mothering）和社會性母職（social mothering）兩種身分，認為女人擔任母職乃是父權制度下的社會建構（顧燕翎，1996），將母職論述帶進政治領域，為後來女性主義者開啟重要典範。然而當時的歷史背景中，配方奶粉的普及使得社會性母職的生理成分降低（Chodorow ，2003：6），因此對於母職生物性和社會性的分野，似乎沒有太大的困難。然而到了當代母乳哺育推廣，推廣者不時帶入「哺乳是母親本能」的論述（陳昭惠，2002；行政院衛生署國民健康局，2008；田野筆記_田野活動Ⅰ、田野活動Ⅲ），隨著哺育母乳再度 6.

(15) 被論述成肯定母職的指標之一，母職的生物性和社會性分野似乎變得曖昧不明。然而，母職並非純然的形塑、壓迫為母經驗，也非為一個普同性的實踐。潘淑滿認為，許多學者對於母職的批判，忽略了女性的社會位置可能對母職經驗所造成的影響。其運用後結構女性主義（poststructuralist feminism）多元差異的觀點，對三十七位來自不同世代、國籍、社會經濟地位、籍貫、教育程度、職業與居住區域的成年已婚女性進行深度訪談，發現「成為母親」可能是女人共同的生命經驗，可是女性「實踐母職」的經驗卻因為社會位置不同而有差異，對於母職實踐的策略運用也不同；如果以女性在母職經驗中的主體性作為核心，那麼女性. 政治大棄或擁有部分主體性，但肯定母職價值；（三）重視主體性，對母職價值有較多立. 的母職實踐策略可分成幾種模式：（一）犧牲主體性，卻否定母職價值；（二）放. ‧ 國. 學. 反思（潘淑滿，2005）。. ‧. 研究者並非認為，批判母職形塑的權力衝突或是描述女性的結構弱勢是對母職的錯誤理解，更非肯定母職實踐對於性別角色的再製。而是從到哺育的實際行. y. Nat. er. io. sit. 動中進行考察，企圖進一步肯定女人實踐母職的能動（enabling），並非基進女性主義者認為的全然被動、接受壓迫；在其中有些行動者能決定自己實踐的方式，. n. al. Ch. i Un. v. 有些則迂迴地在結構和環境中找出應付策略（Wu，2003）。. engchi. （二）地方知識在過去社會和國家尚未重視兒童的角色時，生產和養育（nurturing）是專屬於女人的特殊知識。在中國有三姑六婆中的穩婆，傳授懷孕、墮胎、撫育和性的知識（劉仲冬，1995）；在台灣有接生婆，又稱先生媽或傳統產婆（游鑑明，1993；洪有錫、陳麗新，2002）；在西方也有「midwife（助產士）」和「gossip」的說法。「gossip」5指那年長而有接生經驗與知識的婦女小團體，多是產婆，在鄰近的婦 5. 「根據 O.E.D., 『gossip』最早起源於十一世紀時，受洗時的 godfathers 或 godmothers，十六世紀時，兩種新意思出現，一是指生育時，母親所邀請來出席的女性朋友，另一則是我們比較熟 7.

(16) 女生育時，圍繞著她而進行照顧的醫療／儀式圈子6（傅大為，2005：85）。這些成員在過去清一色是由女性擔任，有社區裡生產或接生經驗豐富者（游鑑明，1993；洪有錫、陳麗新，2002），或者是師徒制傳授的接生技藝（蔣竹山，1999：226）。她們除了接生之外，還會負責產婦和嬰兒的照護工作，當然因此包括授乳的教育（簡素真，2010）。甚至有時候，產婦可能還得自己接生，然而往往接生的經驗也是過去長輩所教導過的（江文瑜編，1995）。傳統中，哺乳與生產為一個密不可分的過程，在簡素真（2000）的著作〈台灣阿嬤哺育母乳的生命經驗〉，根據其與諸位 1917 年到 1951 年出生的台灣阿嬤. 政治大乳支持系統，其中有婆婆、媽媽、鄰居以及穩婆、產婆（助產士），這些阿嬤們立. 進行的口述歷史中，我們看見當時台灣的母乳哺育有一套由人際網絡所組成的母. ‧ 國. 學. 描述，嬰兒一生出後，產婆便會將嬰兒抱過來，讓嬰兒嘗試吸吮乳房。過去中國「開奶」的傳統習俗，也常是由負責接生的穩婆來教導或進行（熊秉真，1995）。. ‧. 而在哺乳期間遭遇困難時，母親和婆婆也時常「根據經驗」提供解決的方法，甚. Nat. n. al. Ch. er. io. 邊交流哺乳經驗（簡素真，2000；李育軒，2010）。. sit. y. 至哺乳的媽媽們會聚集在某個公共場所（如家門口、廟口、田邊）一起哺乳，一. i Un. v. 另外，李育軒（2010）以質性訪談的方式，深究七位太魯閣族女性的哺乳經. engchi. 驗，檢視太魯閣族女性選擇哺育母乳的決定過程及關鍵，結果發現，部落中哺育母乳的概念以地方知識（local knowledge）的型態傳承，哺乳觀念透過口耳相傳的方式在代間傳遞，不需要衛教、或高等教育背景，部落中自成一套母職制度，在沒有文字記錄的情景下，女性透過社會網絡方式來學習哺乳的技巧，牽引著部悉的，所謂婆婆媽媽、三姑六婆等喜愛閒話無聊的女性。當然這幾種意思都可互相關連」（傅大為，2005：351）。 6 不過過去貧困的台灣農村也有一些的身邊沒有任何母乳支持系統的母親，她們自己替自己接生，有些母親是觀察母豬餵奶的樣子來依樣畫葫蘆（簡素真，2010；傅大為，2005），這樣的故事似乎駁斥了 gossip 或母性支持系統存在的必要，但是這樣的故事中，我們仍然看見這些母親初初面臨哺乳時，仍然有不知所措的焦慮，而我們目前也尚無資料可比較自力更生的母親與擁有支持系統的母親之間，在面對哺育困難時解決問題能力的差異。然而並不能因為這些產婦在經驗中成功地為自己接生，便推論「接生」是一種無需技術的工作，因此研究者也不願由此便斷定哺乳是一種無需學習的本能，而駁斥 gossip 或母性支持系統的存在及功能性。 8.

(17) 落女性選擇母乳哺育。由上述可知，在科學知識與醫療體系尚未介入哺育時，餵養的知識乃是由女性所掌握的地方知識，這樣的知識社群或稱為「gossip」7，或稱為「廚房社群（kitchen community）」（江文瑜編，1995），它們就如同 Geertz（2007）對於傳統中常識（common sense）的描述：常識的「教導者」並非現代意義下的專家，其所知的知識並非一塊富有秩序的領域，非以系統性知識的型態存在。它被描繪成情境固有的、真實的道理，形成一套體系，而在其中，渾然天成地，自然與文化並無明顯的分野，「現實世界就是它的權威」（Geertz，2007：110）。. 政治大. 這些女性知識社群有著共同的特徵，她們的活動如同「串門子」，其中，知. 立. 識的傳遞沒有明確的講者與聽眾的分別，每個人同時是講者也是聽眾；知識體系. ‧ 國. 學. 是以個人經驗為焦點，互相撞擊而形成的多中心網絡；另外，這些知識也沒有普. sit. io. al. er. Nat. （三）專家知識. y. ‧. 同性的道理，而是許許多多無法化約的個案、細節的累積（江文瑜編，1995）。. 人們對待嬰幼兒的態度，常可了解該社會的根本關懷以及基本價值（熊秉真，. n. iv n C 1995；劉詠聰，1998）。在西方，一直到十八、十九世紀之後，隨著核心家庭的 hengchi U. 情感結構發生變化、衛生條件的改善，降低了嬰兒死亡率，以及法國大革命的理念傳播，人們開始將兒童的養成放在「兒童本位」思考（Stone，2000），母職的高度重視，便是在將兒童發展與社會、國家發展做連結的歷史脈絡下產生。而東方，由於近代史中對於西方列強的崇拜，無論是出於光復民族、富國強種的期待（周春燕，2008；柯小菁，2007），或是作為優秀人種之證明（范燕秋， 2001；Wu，2003），在對現代化的追求和公共衛生政策的全面發展下，哺育和母 7. 「傳統的分娩是一種女人間的儀式性活動，它賦予了產婆在生產過程中的權威。產婆、產婦及街坊鄰居婦人的小道消息（gossips）所構成的生產文化，可算是傳統女性集體文化中的一部份」（蔣竹山，1999：234）。 9.

(18) 職的論述自此便一直帶著強烈的公共衛生色彩。此番觀點延伸至今，國家公權力及公民社會（civil society）延伸至其中的力量無所不見，以嬰兒的健康作為最主要的敘事軸心。也因此，當醫學又再度證實配方奶粉的食用風險以及母乳哺育的好處後，國家便由上而下，制定一連串的「母乳哺育推廣計畫」（見陳昭惠等， 2001；高美玲，2002）。國家力量介入個人的哺育行為，其背後的邏輯便是將嬰兒看作是國家及社會的資產。除了國家的力量之外，民眾對於科學的崇拜也延伸到母職的實踐。第一次世界大戰後，中西方皆出現一種「科學母職（scientific mothering）」的意識型態（Apple，. 政治大師的建議，才能養育出健康的小孩」立（Apple，1995：161），這個意識型態由教育 1995；Wu，2003；柯小菁，2007；周春燕，2010），「認為女人需要科學家及醫. ‧ 國. 學. 家、改革家、社會評論家、內科醫生、甚至母親們自己，共同鼓吹、形塑，要求母親們必須主動吸收各類科技的、科學的及醫學的相關資訊，並將之實踐在家務. ‧. 勞動之中，她們被要求要謹遵專家的指導（Apple，1995）。. y. Nat. er. io. sit. 以美國為例，Apple 認為，美國在 1890 年到 1950 年間，哺育型態從母乳哺育轉型成瓶餵（bottle fedding），正是科學母親角色成為女人實踐母職的意識型. n. al. Ch. i Un. v. 態，最明顯的證據之一（Apple，1995：161），此時，母性本能（maternal instinct）. engchi. 以及傳統的育兒知識不再受到尊重，分娩能給女人的，就是讓其在身體上、生物學上成為一個母親；如果不跟專家們學習，便不能成為一個「好」母親，甚至是一個將孩子置於危險之處的「不盡責母親」（Apple，1995）。兒科醫師則藉由編寫育兒專欄、小冊子（Pamphlets）（Apple，1995）、育兒書籍、聯合頒布「嬰兒哺育建議」（如 AAP，2012；台灣兒科醫學會，2012）等方式，壟斷了育兒的知識權，哺育知識從女性口耳相傳的地方知識，轉而成為需要遵從專家指導的專家知識。一直到現在，女性已經習慣在哺育上接受專家意見、尋求專家協助，國家也 10.

(19) 將哺乳指導的責任直接地認定為醫護人員的義務（如「母乳哺育推廣計畫」政策），即使過去醫學教育養成中，幾乎沒有教授泌乳和哺乳的知識（陳昭惠，1999），意即，這些過去壟斷哺育知識的「專家」和指導者，在母乳哺育方面卻有可能是全然的「外行人」？. （四）醫療化與身體自主二次世界大戰後，英美兩地的實證醫療體制在政府的培植和介入之下，分別迅速發展（林文源，2001），而戰後台灣的醫療體制，也接續著殖民政府的政策. 政治大雲，2003；吳嘉苓，2000a）立，醫學藉由對於健康知識的壟斷，醫療體系也藉此不方向，在國民政府的協助下大力擴張，進而驅逐其它醫療方式的發展空間（張苙. ‧ 國. 學. 斷地將觸角伸入到各種生活層面，形成醫療化的現象。Zola 認為醫療化是一個「越來越多日常生活進入到醫療領域中，深受醫療影響與監督的過程」（引自 Cornad，. ‧. 1992：210），而 Cornad 自己則認為，醫療化是一個「非醫療的問題被作為醫療. sit. y. Nat. 問題來定義與處置的過程」（Cornad，1992：209）。因此，當行動者在遭遇哺育. al. n. 然產生。. er. io. 困難時，自然地運用各種醫療資源尋求協助的行為，意謂著哺育醫療化的現象已. Ch. engchi. i Un. v. 西方醫療社會學對於醫療化研究的發展，「醫療化」一詞最早由 Thomas Szasz 在批判精神醫學上使用（Conrad，1992），到了 1970 年代，社會控制（social control）的概念被用來檢驗醫療化現象，迅速發展為對醫療體系的整體批判（Conrad， 1992），而 1980 年代起，當 Foucault 的作品在英語學界受到廣泛的閱讀與注意之後，使許多研究者開始援引、擴充 Foucault 作品中對醫療、身體、疾病等的相關概念，Foucault 所討論的醫學凝視（medical gaze）下的新身體、監控（surveillance）的身體規訓和生產性的權力佈署、治理性（governmentality）等等概念，廣泛被引伸於醫療化研究當中（林文源，2001）；而在台灣，醫療社會學的研究（劉仲冬，1995；林怡欣，2000；馬芝琳，2003；郭俊偉，2004；汪育如，2006；林 11.

(20) 靜君，2011）也大多受到社會控制和 Foucault 理論觀點的影響，強調身體自主性的受壓迫或缺席。然而一些研究對於醫療化研究過度強調患者無知的受害角色，這般「啟蒙態度」，有了反思與反動（林文源，2001）。這些研究開始將焦點著重在病患作為行動者的能動性，除了指出醫療化現象對女性、病患剝削的「受害控訴」外，更積極由個人的行動面向著手，改變當事人被動、受害的印象（林文源，2001），凸顯了病患策略性運用醫學論述的經驗（成令方，2002），尤其是女性與醫療的議題（汪麗琴，1999；吳嘉苓，2000b；張天韻，2004；林怡秀，2006），強調. 政治大有自覺地交互檢驗自身經驗與醫療建議，將資訊去蕪存菁，或者選擇性地執行對立. 女性在醫療化的過程中並不是被動地被啟蒙，也並非全然地受結構操弄，反而是. ‧ 國. 學. 自己有利的部分（Griffiths，1999；林怡秀，2006）。. ‧. 林文源（2001）將這類的學術反動稱為去醫療化（demedicalization），並認為醫療化和去醫療化主要展現在兩個面向的差異：醫療化論者主要是強調結構面. y. Nat. er. io. sit. 的壓迫，而去醫療化論者則強調個人行動面的主體性；然而無論是從哪一個面向出發，都無法完全描繪現實中的醫病互動關係。林文源（2001）認為，醫療／去. n. al. Ch. i Un. v. 醫療化的現象存不存在，乃是取決於不同認識觀點下所呈現的不同圖像，而筆者. engchi. 認為，若將此反動稱為「去醫療化」，則醫療化與去醫療化必然存在著先後關係，必須先有醫療化的結果，才能出現去醫療化的現象。. （五）進出結構與行動本研究所指涉的醫療結構中，行動者不只是母親，還有醫護人員和母乳專家。此處研究者論及的行動概念，所指涉唯限制在 Weber 所謂社會行動之定義：「行動者的主觀意義關涉到他人的行為，而且指向其過程的這種行動」（Weber，1993： 19）。由此定義延伸，行動者乃是決定與行動之實際具體運作的身體場所，然而 12.

(21) 並非侷限於個人，亦包含具有集合性質的「社會體」（葉啟政，2004）。台灣社會學中對於結構與行動之間的關係，最熟悉的莫屬 Parsons 和 Giddens 的理論概念。對 Parsons 而言，行動乃是一種來自個體本身之外的既有集體象徵表現的形式，透過社會化與社會控制的雙重機制，使得這個集體表徵的表現形式在個體身上發揮內化（internalization）的作用（葉啟政，2004：193），因此人的主體性只能在社會所允許的範圍內被證成（葉啟政，2004：229）。然而對於 Giddens 來說，社會結構是由人的行動所組成，而它同時也是行動之所以能夠進行的介體，亦即，結構不只是對行動者的行動有所限制，它還同時能給予能動（enabling）. 政治大動時的規則和資源，而行動者也同時在行動中重組或再製原本的結構，在 Giddens 立的作用（Giddens，2002）。因此，結構並不外在於行動，而是給與行動者提供行. ‧ 國. 學. 的定義下，行動與結構之間的關係是一個動態互動，「結構既是行動所引生的介體，同時又是行動的效應結果」（葉啟政，2004：242）。相較於 Parsons，Giddens. ‧. 顯然更肯定了人的主體性，而將人的行動提升到與結構相對等的地位。. y. Nat. er. io. sit. 過去一些哺育方面的研究（蘇玉珍等，1994；鄧素文等，1994；陳淑娟 2004；楊秋鈴等，2005；黃淑媛等，2010），專注在個人的角度，探討行動者的行動動. n. al. Ch. i Un. v. 機。這類型的研究將哺育的行動者置於共同的社會情境之中，想像行動者的動機. engchi. 和決策乃是出於結構限制下的個人選擇，忽略了行動與結構間的互塑互構，也無法展現人行動的複雜、多元、多變與瑕疵等特性（葉啟政，2004：300）。鍾瀚慧（2006）的研究點出了當代對於母乳推廣的運作，乃是將哺乳「自然化（naturalize）」，缺乏正視哺乳女性從哺乳身體經驗出發的主體性。鄭琇惠和成令方（鄭琇惠等，2010）從權力結構的角度描述行動者網絡（Actor-Network Theory， ANT）對於母乳哺育的規訓，該研究描繪各種行動者在不對等的權力關係中，如何共同形塑母乳哺育的條件，唯哺育行動者仍處於受壓迫的情況，未能看見其亦做為行動者的一環所展現的主體能動性。馮曉蘋（2005）則突顯了政策與行動者 13.

(22) 之間的裂縫，將母乳支持團體視為政策、結構與哺育行動者之間的中介，研究主要為肯定民間團體的能動性。這些研究皆承認哺育行動者並非全然地被動，在母乳哺育的社會學研究也都分別描述了相當重要的部分。然而研究者想進一步提問的是：哺育的行動者是否只能受制於其他更有能動性的行動網絡，而無法展現其自主性和能動性？哺育的行動者在哺育的結構中，難道無法反過來形塑結構嗎？研究者認為，哺育作為女性、母親所獨有的經驗，就如同 Giddens 以腰背部疼痛的人所做的比喻：她也許會去找普通醫師看病，這位醫師又將她轉介給更適合的專家，然而她卻發現專家對於實際減輕病症是無能. 政治大然後經由再熟練化和佔有，立她得以知道如何將這些知識和最初專家的建議做比較，為力的，她可能會發現各種治療的方法，然後開始看些相關症狀的非技術性書籍，. ‧ 國. 學. 最後做出選擇（2005：203-205）。. ‧. 當代社會中，由於對現代性和專家系統（expert system）的信任，食衣住行等各領域都為各式各樣的專家知識所滲透（Giddens，2005），各種專業化過程在. y. Nat. er. io. sit. 日常生活中將民眾「去技術」（de-skilling）（林文源，2001）。壟斷知識的專家或許能對一個人的生活「指手畫腳」，然而在科技風險造成的不確定性和多樣選擇. n. al. Ch. i Un. v. 下，專家知識在日常生活的應用亦充滿了不確定性和不穩定性。隨著人們從現代. engchi. 性的反思中得以再熟練和賦權（empower），實際用身體經驗的行動者也能從自我認同的形塑中做出選擇（Giddens，2005），而研究者相信，台灣的哺育史也經歷了這樣的時期。. 四、. 研究設計. 本研究之目的主要為分析台灣哺育知識變遷的社會性因素，研究中將台灣哺育史依據哺育型態的不同，大致分為三個時期：傳統母乳哺育、科學配方奶粉哺育以及混合哺育，分別採文獻分析和田野研究的方式。文獻分析主要用於傳統的 14.

(23) 母乳哺育時期，科學的配方奶粉哺育則同時使用文獻、深度訪談和田野研究三種資料，混合哺育時期則是以深度訪談和田野研究為主要分析方式。文獻的引用多為文人日記、古籍醫典、論文和專書中所載錄的訪談、口述故事等資料。乃是為架構出傳統母乳哺育知識傳遞的樣態，以呈現研究的問題意識：哺育知識「變遷」與「轉變」的社會性因素，突顯哺育知識問題化（problematization）、醫療化和專業化的特殊現象。田野研究為研究中主要資料蒐集的方式，採用參與觀察、田野訪談以及深度訪談三種方式進行資料蒐集。此處資料主要用於觀察當前醫療化的母乳哺育知識，. 政治大. 以及哺育知識傳遞專業化的特色。而為確實理解、描述前述特色，研究者認為應. 立. 該實際進入知識傳遞的真實場景之中，始能如實地描繪互動的脈絡。. ‧ 國. 學. 五、. 論文架構. ‧. sit. y. Nat. 第二章中，研究者將詳細描述研究資料的蒐集過程，從進入田野、田野的場. io. al. er. 景描繪以及深度訪談的提問方向，盡量詳實地交代田野場域裡的各種現象。本章中，我們可以看見經由研究者所觀察的三位國際認證泌乳顧問（以下簡稱 IBCLC. n. iv n C 或泌乳顧問）的執業狀況，並在最後點出資料蒐集的限制。 hengchi U 8. 第三章則是描繪哺育知識典範如何從地方知識的型態轉變成專家知識的過程。研究者依時間順序，先是描述了傳統母乳哺育的母性互助系統的知識傳遞；再進行到 20 世紀初，科學知識對傳統哺育的企圖干預；而後則是 1970 年後，集中醫院生產的醫療化現象，帶來了配方奶粉哺育型態以及哺育的醫療化結果。本章最後則探討了科學配方奶粉哺育知識的壟斷。. 8. IBCLC 的「執業」定義有許多爭議，本研究中所使用的「執業」一詞，研究者所指涉的定義為「以 IBCLC 的身分，單獨進行一場完整的泌乳諮詢工作」。即進行泌乳諮詢時，從接觸個案、問題釐清到諮詢、處置甚至轉介，都由該 IBCLC 負責，具有相對程度（非絕對）的專業自主性。 15.

(24) 第四章中，研究者將由社會變遷、典範轉移的角度來探討哺育的醫療化，並且援引醫療凝視（medical gaze）及身體規訓等概念。首先凸顯出產後病房中，固有產科結構分別和當代母乳哺育知識、哺育身體主觀經驗之間的衝突和矛盾；而後則藉由醫學對於泌乳生理和病理研究的舉例，描繪哺育醫學典範轉移後的再醫療化。第五章研究者首先推論了社會對於「哺乳專家」的需求，再詳細介紹國際認證泌乳顧問的歷史背景和認證過程，最後分別探討 IBCLC 的執業現況以及對於現況的反思。本章將焦點轉到行動者的主體性，無論是 IBCLC 對於現有環境結構限. 政治大並在過程中發現哺育醫療化裡的去醫療化曙光。立. 制所採取的因應策略，或是哺育的行動者如何在泌乳諮詢中展現主體經驗感受，. ‧ 國. 學. 第六章中，研究者先為本文作一總結，並提出幾點研究限制、研究建議及政. ‧. 策建議，並歸納幾點研究貢獻。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 16. i Un. v.

(25) 第二章一、. 研究方法. 田野研究. 在 IBCLC 執業範圍的篇章中，我們大致理解 IBCLC 對於母乳哺育的責任為：保護、推動及支持母乳哺育，而積極的意義則是展現其在泌乳及母乳哺餵方面特殊的知識及臨床專業，提供安全、稱職且實證基礎的照護（IBLCE，2008）。因此，本研究以這些實際從事臨床諮詢，積極提供執業服務的 IBCLC 作為研究對象，並以其執業模式作為探討母乳哺育指導往專業化發展的現象。. 治政本研究的田野報導人（informant）主要有三位，分別為三位不同職業背景、大立不同執業方式的 IBCLC。以下研究者將分別詳細介紹這三次的田野狀況。 ‧ 國. 學. （一）第一次田野：泌乳顧問 A. ‧ sit. y. Nat. 第一位報導人為非醫療背景、母親支持諮詢員出身的泌乳顧問 A。在認識泌. er. io. 乳顧問 A 之前，雖然我已關注母乳哺育議題許久，但並不知道 IBCLC 這個證照，. al. iv n C hengchi U 我瀏覽許多網路資源及母乳哺育論壇，也加入一些社群網站，如 Facebook 關於 n. 幾乎都將心力放在母職與哺育間的關係，然而為了更了解哺育母乳以及相關資訊，. 母乳哺育的粉絲專頁，泌乳顧問 A 所經營的粉絲專頁便是其中之一。直到有一天，我偶然發現「泌乳顧問」這四個字，進而開始瀏覽 A 的部落格，才知道原來「泌乳顧問」是一個經過「專業認證」的頭銜，而非任何人可以宣稱的名號。我於是對這個專業認證產生好奇：「餵母奶這件事，是需要專家指導才學得會的嗎？」，如果不是，「為什麼現在需要哺乳專家？」，以前是否也有哺育指導者呢？基於這些疑問，我在 2012 年 3 月 27 日寄了一封信聯絡泌乳顧問 A，希望能與她進行一次訪談，了解 IBCLC 這個證照。泌乳顧問 A 於三天後給了正面回覆，我們於同年 4 月 10 日在台南一間複合式餐飲店見了第一次面，進行了一次長達 17.

(26) 2 小時的深度訪談。訪談中，泌乳顧問 A 非常開心有人願意以 IBCLC 作為一個研究主題，並且表示願意幫助我，作為我滾雪球的媒介，而我在訪談中得知 A 正在台南一間接生數頗高的私人診所從事泌乳諮詢的工作（職稱為母乳衛教師），該診所當時也即將進行母嬰親善醫院的認證，於是我請求 A 讓我以她的助理的方式，進入診所進行田野觀察，A 當時不能確定，但她相當樂意幫忙，因此答應與主管單位討論後再給我答覆。而後，於同年 5 月 7 日，A 來信告訴我，已與主管（副總）討論這件事，然而主管有些顧慮，A 表示願意再繼續與老闆（診所負責人）討論。之後，2013 年 5 月 30 日 A 來信告知診所答應我可去幫忙進行母嬰親善認證的工作。. 立. 韻庭妳好. 政治大. ‧ 國. 學. 告訴妳一個好消息最近因為母嬰親善評鑑有許多文件要整理，. Nat. y. ‧. 今天問老闆娘是否可以找妳來幫忙整理一些東西. io. sit. 她說 ok 喔!. er. 所以妳看看妳什麼時候要開始，一星期要來幾天. al. n. iv n C 由於泌乳顧問 A 的幫忙，研究者得以進行第一次的田野觀察，此次田野從 hengchi U 2012 年 6 月 11 日至 2012 年 7 月 16 日期間，扣除 A 休假以及研究者有其他工作的日子，共進行了 13 次田野觀察，每次的田野從早上 9 點 30 分到下午 3 點或 4 點結束，端看當天下午 A 是否有諮詢對象而定。一天中，A 通常會諮詢 2-4 位媽媽，來源有診所掛號、產後病房和產後護理機構的病房三種。每天 A 都會確認當天是否有產後 3 至 5 天9正值泌乳第二期的媽媽，以診所內線電話關心哺育狀況、確認是否需要協助，若當天掛號諮詢的母親較少，A 就會大概估算一下餵奶的時間，主動過去探望。A 表示過，這其實是她本來進診所 9. 陰道產 3 天，剖腹產 5 天。 18.

(27) 工作最想做的一塊，不過由於自己過份積極，而導致院內一些護理同仁的不滿後，她便轉為被動，當母親主動尋求協助時才過去諮詢，或自己行有餘力時才去巡房。另外，當產後護理機構病房反應有乳房或哺乳狀況時，A 會打電話詢問，預約下次哺乳的時間過去諮詢。除了這兩種住院病人（inpatient）的狀況之外，A 較常處理的就是掛號看診的門診病人（outpatient），這些諮詢者通常是診所出院的病人，或在網路上看見 A 的部落格或粉絲專頁後，打電話預約的哺乳媽媽。即使是經由網路預約的媽媽，A 通常也都請她們直接到診所掛號，並無額外收費。. 政治大產後病房及產後護理機構的觀察各僅有一次。立. 而雖然 A 的諮詢工作有前述三種類型，研究者多數參與的是掛號看診的諮詢工作，. ‧ 國. 學. A 在診所中的工作有：1.泌乳諮詢、2.整理「門診母乳諮詢記錄」等資料、. ‧. 3.協助關於母乳哺育諮詢的學術問卷收集、4.母嬰親善醫院認證的相關文書工作、 5.為院內的護理人員進行母乳專業課程等。因此，A 的工作場域不固定，時常在. y. Nat. er. io. sit. 診所、產後護理機構和辦公室之間奔波。診所的辦公室與產後護理機構同棟，辦公室位於七樓，間隔成前後兩間，裡面那間是副總辦公室，其他人則在外面那間，. n. al. Ch. i Un. v. 與營養師、工程師和助理等人員一起，研究者在田野中亦暫時有個辦公桌緊鄰於 A。. engchi. 田野中，研究者須穿著診所的護理制服，參與身分是 A 的研究生。院內的同仁都認知我是 A 的研究生，但並不都清楚我要研究什麼。諮詢時，通常不太需要表明身分，可能因為研究者穿著制服又很自然地進入，有時遇到需要解釋的情況，研究者與 A 便以研究生介紹。雖然泌乳諮詢需要裸露乳房，可能因為研究者是女生的關係，通常不會有拒絕的狀況。該診所與產後護理機構的位置為前後棟，掛號諮詢的時候，我們便從後棟七樓的辦公室，先著好隔離衣及口罩，到達一樓產後護理機構大廳後，再脫下無菌 19.

(28) 衣及口罩，然後離開產後護理機構，約走 20 公尺到達前棟位於大馬路上的診所（見圖 2）。這其實是一個很麻煩的移動，以 A 的立場考量，她應該要有一間專屬的空間，讓她能同時處理行政工作和泌乳諮詢。. 產後護理機構. 診所. 立. 政治大. 圖 2 診所與產後護理機構距離示意圖（GOOGLE map，擷取日期：2013/5/30）. ‧ 國. 學. 掛號諮詢的地點位於診所一樓的哺乳室內（見圖 3），哺乳室有一個約三人. ‧. 座的軟墊座椅、兩張折疊扶手椅、一座尿布台、一個單門小冰箱（上鎖，院內員. sit. y. Nat. 工使用）、一個洗手台以及幾格收納櫃。諮詢中哺乳室會上鎖，然而由於收納櫃. er. io. 及小冰箱的緣故，偶爾會有院內員工進入取用（若狀況不方便通常會請她稍候），. al. iv n C hengchi U 哺乳室內有空調、插座，就諮詢而言環境尚稱舒服，唯哺乳室中僅有一張軟墊座 n. 除此之外基本上不受打擾。由於哺乳室不大，通常僅能容納 4 個人便差不多了，. 椅，若母親需要學習其他擺位，僅能利用軟墊座椅學習，另外由於哺乳室只有一間，若同時有其他母親佔用便只能等待，是較美中不足之處。. 20.

(29) 圖 3 田野 A 哺乳室平面圖. 政治大. 電話預約時，A 會要求母親帶孩子來，並且會預約需要哺乳的時間點，因為. 立. A 通常會進行親餵的指導，若諮詢時嬰兒不需要吃奶或在睡覺，就沒辦法教授。. ‧ 國. 學. 諮詢時，母親通常抱著嬰兒側坐在沙發上，A 視狀況或站立或與母親並坐在沙發. ‧. 指導哺乳，陪伴者（通常是老公或媽媽）則站在一旁或坐在扶手椅上，研究者則站在一旁觀察。諮詢的時間通常在一個小時到兩個小時之間，端視諮詢問題而定，. y. Nat. er. io. sit. A 會盡量在一次的諮詢中，將所有的問題處理到好（無論是否為原定的諮詢問題），因此和另外兩位 IBCLC 相較，通常花費較多的時間。另外，研究者觀察到，當老. n. al. Ch. i Un. v. 公是陪伴者時，多數都在一旁玩手機或發呆，甚少參與諮詢過程，這樣的情況較. engchi. 少發生在另外兩個田野場景中，也許是區域的不同之故？（另外兩個田野都在台北市）由於此次田野是研究者第一次進行觀察，尚屬於摸索及了解的階段，並沒有對資料做太多的控制，焦點也不集中，對於田野中的場景、關係、內幕、語言都還相當陌生，因此僅站在守望、聆聽、學習的過程，並沒有進行太多資料的蒐集，也不懂得如何蒐集，因此在本次田野中，並沒有獲得太多能夠實際使用在研究中的資料。然而本次田野的經驗十分珍貴，泌乳顧問 A 在田野過程中給與研究者相當多的指導，讓研究者對於 IBCLC 以及母乳哺育知識打下了很好的基礎，確實建 21.

(30) 構了一個初步的田野藍圖以及方向。第一次的田野於 2012 年 7 月 16 日結束，原本是因為研究者須回台北值班之故，暫停至 8 月底再開始，然而此時 A 決定於 9 月提出辭呈，因此田野便因此終止。而研究者由於希望能與 A 再進行第二次的深度訪談，於是 A 邀請研究者於 2012 年 8 月 19 日，一起參與了嬰兒用品公司於台北維多利亞酒店舉行的哺乳茶會講座（A 是與談人之一）。由於時間零碎又內容多是閒聊性質，並沒有額外錄音，然而在本次聚會中，經由 A 的引薦認識了另一位與談人泌乳顧問 B，開啟了研究者第二次田野的大門。. 治政（二）第二次田野：泌乳顧問 B 大立 ‧ 國. 學. 研究者於 2012 年 8 月 19 日認識了泌乳顧問 B，並在當時獲得了 B 的同意，到 B 的泌乳門診進行田野觀察。泌乳顧問 B 為一位兒科醫師，任職於台北市某間. ‧. 綜合醫院，於每週二、四下午與星期三早上開設泌乳特別門診，並於每個月最後. y. Nat. io. sit. 一個星期二主持醫院的母乳支持團體。當 B 得知研究者正準備以泌乳顧問為研究. n. al. er. 主題時，便表示相當樂意提供協助，於是研究者便與 B 約定好，等研究者通過口. Ch. 試大綱後，將與 B 聯繫田野事宜。. engchi. i Un. v. 研究者於 2012 年 12 月 14 日於網路社群上傳訊息給泌乳顧問 B，而 B 於 2012 年 12 月 21 日回覆：啊...你的訊息被淹沒了, 我現在才發現! 真抱歉! 歡迎你來找我談談啊, 我的手機 0955***90*, 或是上午打到門診找我也可以 02-257***7*-*01* 我想我們很需要這些研究喔! 在電話聯繫之後，很快地敲定了田野觀察的行程，此次的田野觀察於 2013 年 1 月 8 日起，截至 2013 年 5 月 2 日為止，中間由於年假（2013 年 2 月 9 日至 22.

(31) 2013 年 2 月 17 日）暫停。參與的頻率於 2013 年 1 月 8 日至 2013 年 2 月 28 日，每週二、四下午 2 點到 6 點及星期三早上 9 點到 12 點，為全程參與；2013 年 3 月 4 日之後，由於加入第三個田野場域，因此改為每週二、四下午；自 2013 年 4 月起，又減少為每週二下午，期間總共參與觀察了 55 個諮詢個案。泌乳顧問 B 所服務的醫院為地區型綜合醫院，因此位於交通便利的地方，門外還設有以該醫院為站名的公車停靠站，附近共有兩條不同路線的捷運站，分別都僅有兩到三站的公車站距離，唯處於交通要塞，醫院沒有停車場，停車似乎不甚便利。泌乳顧問 B 為兒科醫師，因此有自己的門診室，該醫院的兒科門診室位. 政治大不多，因而 B 得以將部分門診改為泌乳特別門診，專心進行泌乳諮詢而沒有時間立. 在二樓，由於醫院臨近不少大型醫院，屬於社區型醫院的功能，平時的門診量並. ‧ 國. 學. 及門診量的壓力，泌乳門診甚至為醫院吸引了一些非地緣性的新病患，許多曾找過 B 諮詢哺乳的母親，後來都持續讓孩子到此打預防針和看病。. ‧. 泌乳顧問 B 的泌乳門診是健保掛號門診，通常須要先電話預約，掛號的對象. y. Nat. er. io. sit. 是母親而非嬰兒，有時候母親們會掛錯，就必須重新掛號。預約時，也會要求帶嬰兒一同前來，因為 B 認為許多哺乳的問題其實是出在哺乳的姿勢上，從姿勢進. n. al. Ch. i Un. v. 行矯正才是治本的方式，偶爾遇到母親獨自前來的（通常是乳腺阻塞），B 也會. engchi. 盡量說服母親再次帶嬰兒一起過來諮詢。通常諮詢的陪伴者是老公或媽媽，有時候是婆婆，但相對較少，也有老公和媽媽或老公和婆婆一起前來的情形，甚至也有遇過由姊姊、姨媽、爸爸或幫傭陪伴的，諮詢的陪伴者比較多元，這是另外兩個田野中幾乎沒有看到的情況。求助泌乳顧問 B 的諮詢者，通常的管道是某個網路社群的知名私密哺乳社團， B 是該社團的顧問；另外也有各種網路哺乳社群的推薦、親友推薦以及母乳諮詢專線推薦等等管道前來的諮詢者。田野中，研究者同樣以 B 的研究生身分參與觀察，原本 B 想過我是否要穿醫 23.

(32) 師袍，然而由於第一次進行田野時，暫時找不到可以借用的白袍，因此抱著姑且嘗試的態度，發現研究者並不需要特別穿著制服，諮詢者也沒有太多在意。雖然是泌乳諮詢，諮詢者須先進到門診室（見圖 4）進行基本的資料核對以及簡單的問題釐清，如嬰兒的月齡、目前的健康狀況、本次主要想要諮詢的問題等等，而通常研究者一開始在門診室時，便會坐在 B 的旁邊。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學 er. io. al. sit. y. Nat 圖 4 田野 B 門診平面圖. n. iv n C 大致在門診簡單詢問幾個問題之後，便會移動到諮詢的主要場地－哺乳室去， hengchi U 哺乳室與門診室同樣位於二樓，大概十公尺的距離（見圖 5），在移動的過程中，研究者便會自然地起身跟過去。前進途中，或是甫進到哺乳室時，此時諮詢者通常會好奇我的身分，而 B 會在查覺時主動告知：「這位是我們的研究生。」若諮詢者仍未表現出理解或放心的樣子，B 便會再主動補充：「她是要跟著我做泌乳顧問的研究。」大多數的諮詢者會在此時表現出歡迎，其中少數諮詢者會主動對研究者的研究感到有興趣或表示支持，認為應該要有人多多研究哺乳的問題。偶爾若諮詢者仍有些遲疑的樣子時，B 會進一步詢問：「她方便一起進來嗎？」有. 24.

(33) 時諮詢者會表現出猶豫但最後仍會同意10。有時研究者較晚到，B 已開始諮詢，此時研究者便會直接敲門請求進入，進入時 B 會主動介紹我的身分，而研究者會在進入時禮貌地與諮詢者打招呼，釋出善意，諮詢者通常都表示歡迎。在此次田野中，研究者都是身著便服，通常是 T-shirt 和長褲，盡量打扮樸素，可能因為研究者是女生，或者是一般民眾對於「研究」的尊重，又或者是醫病關係中，病人角色的不對等，或認為看醫生時，旁邊有人在「實習」是常態，研究者鮮少（僅有一次）遭遇拒絕的情況。偶爾會有諮詢者誤以為我是醫學或護理研究生，然而在研究者解釋自己的真實身分之後，也都表示善意與支持的態度。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學 er. io. sit. y. Nat. n. a l 圖 5 田野 B 醫院 2 樓平面圖 i v n Ch engchi U. 進到哺乳室之後，哺乳室會上鎖，正式的諮詢開始，諮詢的時間通常在 30 分鐘到一個小時，偶爾超過一小時。諮詢過程中，有時若有病人候診，護理人員會敲門通知，但並不會因此影響諮詢的時間，也鮮少有諮詢中斷的情況，即使中斷也會在該次諮詢已告一段落之後，獲得諮詢者的同意下，B 才會暫時離開處理打預防針或看病的患者。哺乳室的空間很大（見圖 6），設備方面有一張雙人沙發、四張有坐墊和背墊的扶手椅、兩張茶几、一座尿布台、一個組合櫃、一間廁所。哺乳室中還有一 10. 唯有一次拒絕的狀況，那次狀況較為特殊，當時除了研究者之外，還有另一位泌乳顧問 E 也同行，可能因為人數太多，諮詢者有些嚇到，因此拒絕。 25.

(34) 些輔助哺乳或諮詢的器材，如踩腳凳、兩個假嬰兒娃娃、幾本《幫助母親哺餵母乳》（King，1992）藍皮書、幾本母嬰雜誌等，亦有空調、插座，提供舒服的哺乳環境。. 立. 政治大. Nat. sit. y. ‧. ‧ 國. 學圖 6 田野 B 哺乳室平面圖. io. er. 哺乳諮詢時的狀況通常如上圖 6，諮詢者會坐在沙發上，B 對坐於她，在沙發上進行各種諮詢，唯當諮詢者學習躺餵時，須移動到後方待產室（見圖 5），. al. n. iv n C 約七、八公尺的距離。待產室有兩間，端看諮詢者想用哪邊乳房學習，裡頭有床、 hengchi U 枕頭、棉被等，可以提供諮詢者實際學習躺餵。當諮詢佔用哺乳室時，若有其他媽媽想用哺乳室，通常也會請她們到待產室去使用，而無論諮詢結束時是在哺乳室或待產室，也都提供諮詢者繼續留下來哺乳，並不會有催促離開的狀況，而研究者通常會趁此時詢問諮詢者是否願意接受訪談，B 則會回到門診室看診。當諮詢完全結束之後，諮詢者會再回到門診室去拿估價單和健保卡，除非諮詢者有發燒或發炎的症狀，否則並不會額外開藥，而由於申請健保的醫令代碼中，並沒有哺乳指導或衛教的處置代碼，因此 B 會在處置代碼中輸入「問診」，作為一般門診診療費申請的依據。 26.

(35) 諮詢中，研究者以參與觀察的角色，並不會在過程中參與諮詢或討論，除了偶爾 B 暫離時，研究者會趁此機會進行訪談之外，訪談都是在諮詢之後進行。訪談沒有每次諮詢都進行，有時諮詢者較多時，研究者會以完整觀察每個諮詢者為主；或者諮詢者沒有額外時間；研究者也會進行篩選，若該次諮詢中，B 已經將研究者有興趣的部分都問到了，或是在後期，研究者通常只對特殊事件進行訪談。訪談的問題大多是詢問諮詢者個人的哺育史（如哪裡生產、哪裡坐月子、之前學習哺乳的經驗、遭遇過的挫折、從生產到目前的哺育狀況等等）、為什麼會. 政治大都非常樂意分享自己的經驗，尤其是諮詢後，當諮詢者對此次諮詢滿意度越高，立來找泌乳顧問 B、是否找過其他求助管道、以及本次諮詢的感受等。受訪者通常. ‧ 國. 學. 對於訪談的分享就越踴躍。. ‧. 第二次田野是研究者歷時最久的一場，本次田野中，研究者逐漸聚焦，更清楚田野中的各種事件所代表的意義，也逐漸與報導人建立起一定的信任關係，隨. y. Nat. er. io. sit. 著在田野上所花費的時間，研究者也能在觀察到敏感的事件時主動詢問、解惑，甚至到了後期，由於研究者對不同 IBCLC 進行的訪談及田野，在這之中和報導人. n. al. Ch. i Un. v. 之間的資訊交流，讓報導人對彼此的執業模式產生興趣，而加深了 IBCLC 共同合. engchi. 作的動機。甚至在一次與泌乳顧問 E 進行訪談的機緣下，促成了兩位 IBCLC 互相觀摩、聯合諮詢的場景，對研究者來說這樣的經驗彌足珍貴。雖然 IBCLC 們之間的關係友好，但由於目前並沒有明確的組織機構讓彼此有交流機會，因此 IBCLC 對於彼此的諮詢模式是相當陌生的，她們也許清楚彼此的動態，IBCLC 之間的資訊交流亦頗為頻繁，然而卻不清楚彼此是如何進行諮詢，因此她們都很好奇，研究者也會在田野的閒聊中，分享其他田野中觀察到的情況，也藉此澄清一些疑惑。而隨著第二次田野觀察與第一次相對照，研究者開始對於「職業背景是否會 27.

(36) 影響諮詢方式」產生好奇。泌乳顧問 B 在研究者的田野及訪談中都顯示其執業的自主性是很高的，然而研究者無法確定這是由於個人氣質、執業環境亦或職業背景的關係，因此研究者開始尋找機會，希望能再進行一個護理背景的 IBCLC 為報導人的田野場景，因此有了第三次的田野觀察。. （三）第三次田野：泌乳顧問 C 第三次田野觀察的促成，要感謝高美玲老師的引薦，讓我有機會旁聽目前正由王淑芳所主持的《國際認證泌乳顧問（IBCLCs）在台灣服務模式發展、實施與. 政治大大兒童醫院 15 樓會議室所舉行的一次專家焦點會議，會議中出席許多正在進立. 評量》三年期的國科會計畫，在 2013 年 2 月 25 日中午 12 點到下午 2 點，於台 11. ‧ 國. 學. 行泌乳諮詢工作的 IBCLC，在高老師的引薦下，認識了於某教學醫院開設聯合門診的 IBCLC（護理長）。原先研究者希望能參與觀察這個聯合門診，然而由於該門. ‧. 診一星期只有一次，於是護理長主動為我牽線，當場聯絡了另一位在私人診所開. io. sit. y. Nat. 設泌乳聯合門診的泌乳顧問 C，並且在 C 的同意之下，交換了彼此的電話。. n. al. er. 當天晚上，研究者便與泌乳顧問 C 取得電話聯繫，由於有高老師及護理長引. Ch. i Un. v. 薦，在研究者說明來意之後，C 便一口答應讓研究者隨同門診進行觀察，於是約. engchi. 定在 2013 年 3 月 4 日進行第一次的田野觀察。本次田野從 2013 年 3 月 4 日至 2013 年 4 月 29 日（泌乳顧問 C 離職），3 月的田野時間為每週一下午 2 點到 5 點，和每週三早上 9 點到 12 點12，4 月為每週一下午 2 點到 5 點，期間共參與觀察了 38 個諮詢個案。門診中，有時諮詢的病人較多，便會有延診的情形，例如研究者第一次觀察時，便延診到 6 點半左右，然而據 C 所言，較常發生在星期五晚上的門診時間；. 11. 基於學術倫理及王淑芳老師的要求，本研究並不引用於會議中獲得的數據或資料。從 3 月開始，泌乳顧問 B 的田野時間改為每週二、四下午；另外，泌乳顧問 C 還有一個門診時間為星期五晚上 6 點到 9 點，唯這時間研究者有其他工作，因此無法前往。 28 12.