第五章 誰來教我餵？：哺育指導的專業化發展
三、 台灣 IBCLC 的執業模式初探
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而後以專業醫學知識提出適切的建議。在泌乳諮詢的過程中，諮詢者與泌乳顧問 同處在相同的敘事高度，哺育者的身體經驗並非完全被動地以「醫學凝視」的角 度進行診斷，自我經驗的陳述與醫學專業知識乃是以「互相對話」的方式進行，
每一個個案、每一場諮詢，看似分享著大同小異的哺育知識，卻又是一段段獨一 無二的個人哺育史。
三、 台灣 IBCLC 的執業模式初探
上一節中我們呈現了泌乳諮詢的通常過程，而本節我們將以研究者的三個泌 乳諮詢田野，分別為三個不同形式的諮詢場域、三種不同背景的泌乳顧問進行分 析，藉以探看台灣 IBCLC 目前大致執業的狀況。
（一） IBCLC 的職業背景與執業途徑
目前在台灣單獨執行泌乳諮詢的 IBCLC，據研究者了解，大致上是以泌乳門 診、居家訪視（又稱到府服務）和醫師轉介（以面對面、家訪、網路、電話諮詢 為主）等三種方式提供服務。泌乳門診又分為由醫師開診的健保門診（占多數）、 護理人員獨自開診的自費門診（僅有一名），以及由醫師監督、護理人員執行的 聯合門診；居家訪視則是由 IBCLC 獨自接案的方式進行。
由醫師轉介提供諮詢的方式，通常發生在產後病房、門診或產後護理機構，
護理人員身兼 IBCLC 的情況，這也是目前絕大多數在職護理人員身分的 IBCLC 的 職業現況：在工作時段甚至工作之餘，提供「無償」的諮詢服務（王淑芳，2012）。
這些具備 IBCLC 證照的護理人員，以護理工作為正職，由於有 IBCLC 的認證，也 許出於個人熱忱，也許由於醫院或醫師指示，額外進行泌乳的諮詢與指導，卻沒 有增加工作收益，這些付出通常被視為應盡的工作義務，這樣的情形，其實並不 只出現在具有 IBCLC 身分的護理人員上，一些自學累積哺育豐富知識的護理人員 也同樣如此（訪談 D_20130427），母乳哺育的指導工作，雖然需要比一般例行性
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護理工作更多的時間成本、肢體勞動和情緒勞動，卻被視為是護理人員應盡的責 任與義務，是一個被「低估價值」的勞動，也顯示了醫療院所仍習慣將哺育指導 僅視為工作任務，而非工作（job）。
另外，目前台灣 IBCLC 單獨執行泌乳諮詢的服務模式還在剛起步的階段，許 多 IBCLC 雖從事臨床泌乳指導，卻並非以 IBCLC 為一份「職業」，而即使少數單獨 從事泌乳諮詢工作的 IBCLC，也是身兼數職。研究者推測，原因之一在於醫療院 所對於哺育指導工作價值的低估和成本效益的考量72，即使是最有專業自主性的 醫師，在開泌乳門診的同時往往還是需要身兼數職；而護理人員受限於健保制度 的規範，通常只能選擇全自費的泌乳門診，或者和醫師合開門診，自主性相對又 更加受到限制，因此多數的在職護理人員 IBCLC 都是在醫療院所中，以護理人員 的身分，提供「免費／義務」諮詢服務。因此嚴格來說，唯有居家訪視的 IBCLC 是將此做為一份「職業」。目前已知以居家訪視執業的 IBCLC，於今年（2013）增 加為三位，居家訪視的 IBCLC 在執業上是自主性較高的，唯目前三位都是非醫師 身分的背景，牽涉到醫療行為時仍必須轉介給醫師，另外可能還會遭遇「個案來 源不足」或「收費方式不明確」的困難（王淑芳，2012）。不過隨著居家訪視的 經驗累積，這些 IBCLC 也逐漸適應出應變的模式，例如以經營個人部落格、網路 粉絲團的方式宣傳；與醫師、產後護理機構合作轉介；以填寫諮詢問卷，事先告 知收費方式及項目等（訪談 E_20130502）。
事實上，不只 IBCLC，幾乎所有在母乳推廣上出力的哺育指導者都笑稱，教 餵奶根本是慈善事業、佛心來的，因為一次完整的哺乳教學通常動輒一小時的時 間，健保收費幾乎等於是免費服務。因此當主管機關認真審核泌乳諮詢的成本與 效益後，通常都不願支持。可喜的是，部分 IBCLC 正有意突破目前從業的限制，
72 據目前實際進行收費制度的泌乳門診的收費狀況，開設一個泌乳門診在成本計算下，每位病 患大至須負擔約新台幣一千元左右的諮詢費用。然而更主要的是，每進行一次諮詢時間短至 20 分鐘，長至 90 分鐘，一個診次可能只能諮詢 4-7 位媽媽，相較於其他門診的門診量，對醫院來 說並不具吸引力。
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計畫成立泌乳工作室或泌乳醫學中心，研究者亦樂觀以待。
單獨執行泌乳諮詢的服務模式是否為 IBCLC 的必要目標，這部分是後話，同 樣重要的是，IBCLC 的泌乳諮詢是否能夠確實幫助母乳哺育實踐？許多研究顯示，
相較於沒有 IBCLC 的一般哺育照護，IBCLC 的介入與協助，能提升母乳哺育的持 續性和滿意度（Vari, Camburn, & Henly，2000；Bonuck et al,2005；Thurman & Allen，
2008），而台灣的部分，王淑芳（2012）蒐集 282 個 IBCLC 的服務樣本，結果顯 示經過 IBCLC 指導後的母親，六個月大時純母乳哺育率 52.8%，遠高於全國調查 的 24.2%，並且對於 IBCLC 的服務滿意度達 86.1 分（滿分 90），顯示泌乳諮詢確 實能提升母乳哺育的持續性。而在研究者於泌乳諮詢後，對諮詢母親所進行的田 野訪談，母親們也均以正面評價諮詢結果，認為自己獲得幫助73。
（二） IBCLC 的職業背景與執業狀況
每個泌乳顧問的諮詢模式不盡相同，可能由於每個人個性、氣質的不同，也 可能是由於職業背景以及工作場域所造成的差異。綜觀田野，這樣的差異大致上 展現在三個方面，分別為：諮詢問題、諮詢時間以及諮詢自主性。
1. 諮詢問題
研究者發現，在諮詢問題上，三位泌乳顧問所面對的並不盡相同（見表 1），
泌乳顧問 B 處理體重問題的頻率高於 A 和 C，泌乳顧問 C 較常處理乳房上的狀況，
而泌乳顧問 A 則花較多的時間在親餵的指導上74。
73 當研究者在田野中進行諮詢後的訪談時，諮詢者時常會主動反應自己對於諮詢結果以及 IBCLC 的感激，諮詢者也經常提起自己尋求協助的心路歷程，認為 IBCLC 應該要更多，讓哺育 的母親們擁有正確的諮詢管道，以免和自己遭受同樣的困難（田野筆記 B_08、B_16、B_54）。
74 須強調，這並不是指泌乳顧問 C 不處理體重問題或親餵，或泌乳顧問 A 不會遭遇到乳房問題 或體重問題，或泌乳顧問 B 不指導擠奶技巧等等，在此研究者指的是頻率上較常處理的問題。
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要就是來自於附近大型教學醫院的泌乳門診的轉介，或由前述泌乳門診的護理長 所經營的網路粉絲專頁。C 原為該醫院的產後病房護理長，與該護理長為前後輩 關係，可以說，C 的臨床泌乳專業是跟著該護理長一起學習的。由於研究者並未 能了解前述醫院的泌乳門診的諮詢模式76，因此也無法確定這樣的諮詢模式是否 為這兩個關係緊密的泌乳門診的諮詢特色。
然而研究者相信，將諮詢處置的方向集中在乳房護理上，有一部份是出於前 述的硬體設備限制，一部份可能是 C 過去在於臨床泌乳諮詢的訓練，然而也有一 部份可能是出於聯合門診結構上的限制。
泌乳顧問 A 則是母乳諮詢員（Leader）出身，諮詢時也較偏重於支持母親堅 定哺乳上，指導親餵及上乳房，讓乳頭混淆的嬰兒能學習含乳等，以不厭其煩的 態度反覆教學，在三位泌乳顧問中，研究者認為泌乳顧問 A 在情感支持上的比重 是最多的，無論是支持母親繼續哺乳，或是對母親所面臨的各種壓力源的調解，
A 相對於另外兩位泌乳顧問涉入更多，在諮詢過程中，面對個案的諮詢距離來看，
A 以並坐在沙發上貼近個案的方式，提供親友般的諮詢氣氛。
2. 諮詢時間
泌乳顧問 B 的諮詢時間通常為 30 分鐘到一小時，通常視諮詢的問題而定，
因此諮詢的掛號為預約制，一個診次（四小時）中不會安排超過 5 個預約。諮詢 過程中即使有其他病人在候診，也不會出現催促或加快諮詢速度的情況，亦不太 會有諮詢中斷的狀況，即使偶爾因為諮詢時間較長，外面需要看診或打預防針的 病例較多，也總是會在諮詢已告一段落，在徵求諮詢者的同意後短暫離開，而即 使有久候的情況，也鮮見病人抱怨。意即，泌乳顧問 B 的諮詢是幾乎沒有時間壓 力的；同樣地，泌乳顧問 A 也幾乎如此，A 的諮詢時間約為一個小時至兩個小時
76 泌乳顧問 C 每週四亦會回到該醫院提供前述的泌乳門診諮詢服務。
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不等，一個下午最多只能看到兩個個案；而相較於 A 和 B，泌乳顧問 C 的諮詢時 間約為 20 分鐘至 40 分鐘，通常視諮詢問題以及候診數而定，忙碌時，一個診次 可能會處理 7 到 10 個個案以上。
3. 諮詢自主性
泌乳顧問 B 為兒科醫師，首先，不像有些婦產科醫師的 IBCLC 有接生的壓力，
另外，在泌乳門診的時段安排上，B 亦特別挑選較少病患的時段，再加上該醫院 的門診量原先就不是非常客滿的情況下，院方並不會對 B 的泌乳門診多加干涉。
易言之，B 在執業上自主性是較高的，有自由安排執業模式的權利和空間，也能 自由地運用院內的哺乳室和待產室。這反映了兩種可能，一種可能是由於該醫院 原本就不是業務量相當龐大的醫療院所，B 也坦言，是由於本來的門診量就不多，
因此若加開泌乳門診反而吸引了原本不會到這間醫院來看診的病例（訪談 B_20130502）；然而醫師的身分也讓 B 在開診的程序上沒有任何阻礙，並且身為 醫師以及專科主任的身分，也讓 B 在選擇自己的執業方式上本來就有相對較高的 自主性。
泌乳顧問 A 也同樣沒有來自院方對於看診時間及看診數的壓力，這是因為 A 的執業模式較類似經由醫生轉介個案的方式，因此 A 不須負擔開診的成本壓力。
泌乳顧問 A 也同樣沒有來自院方對於看診時間及看診數的壓力，這是因為 A 的執業模式較類似經由醫生轉介個案的方式，因此 A 不須負擔開診的成本壓力。