第四章 無所適從的哺育：醫學典範轉移的知識落差與身體感受（1990s 起）
二、 固有生產結構與母乳哺育實踐的衝突、矛盾
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貶抑？而傳統的母乳哺育知識系統是否會重回哺育知識傳遞的權威？「我應該什 麼時候餵？我這樣餵對嗎？餵食的步驟是什麼？」這些問題又再次出現，哺育行 為及知識再度出現問題化的現象。
二、 固有生產結構與母乳哺育實踐的衝突、矛盾
哺育再度問題化的現象，使得哺育的行動者在哺育實踐中再度深陷無所適從 的困惑。上一章，我們討論到配方奶粉哺育行為下的哺育敘事，所描繪的是一個
「去身體經驗」的哺育敘事，因此，產後病房對於「乳房」的處理，除了進行例 行性的乳房護理工作之外，並不重視乳房這個器官，而是將注意力放在新生兒的 健康照護或是子宮的恢復狀況等。然而隨著母乳哺育又再度成為主流價值，「乳 房」無可避免地成為主角之一，另外，隨著協助母乳哺育而產生變革的產科作業 流程及產科結構，也大大衝擊著過去被賦予「哺育指導者」角色的醫護人員。對 醫護人員而言，新的知識、制度及工作內容與固有的傳統之間，存在著技術上、
行動上以及認知上的矛盾。在這一節，我將根據田野觀察中所了解到的知識及現 象，探討固有的哺育知識與新的哺育知識之間的差異，藉以突顯上述的矛盾。
（一） 傳統產科結構與母嬰親善醫院制度
第一章中，我們已經介紹過傳統產科結構的運作流程，這樣的流程除了是一 套標準化的步驟之外，依靠的還有護理人員長久沿襲的執業傳統。在田野訪談中 我們了解到，醫護人員在學業養成教育中學習到的哺乳知識可能是不正確的，而 醫護人員在執業過程中最重要的臨床工作及技術，則往往是在實習的過程中習得
（訪談 C_20130429）45。以第一線接觸哺育實踐和哺育知識指導的護理人員為例，
在產後病房的例行性工作，如乳房護理技巧，幾乎都是由「學姊」或護理長傳授
45 陳昭惠醫師亦提到，在自己的經驗中發現過去醫護人員的哺乳訓練僅在學校時期所學，並且 多半是不正確的資訊，例如：過度強調乳房護理、沒有依照嬰兒需求餵食、B 型肝炎和新生兒黃 疸不能哺乳、餵母乳的嬰兒仍須補充水分等（陳昭惠等，2001：66）。
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的。因此，病房中護理人員所使用的臨床經驗、知識應用及技術，展現的是整個 專科病房的「傳統」，這個傳統是在長年的工作實踐裡，由「人」的經驗累積所 適應、演化而來，並不單單是「教育養成」或「制度」所能造就或撼動的。而我 們一旦了解這個前提，便不難理解為何母嬰親善的制度推行的「真實效果」總不 如評鑑或統計數據的書面結果。
母嬰親善醫院的建置，在對國內母乳哺育的成就，無論在於理念的推廣或實 際哺育率的提升都有非常重要的建樹，其功不可沒。然而其以政策的國家力量，
由上而下地試圖直接顛覆固有的產科生產流程，在適應期和陣痛期過程之中，勢 必充滿了矛盾、衝突，而某些行動者也將再度適應環境而演變出一套新的應對方 式。在過渡期之中，新的應對方式的發生所顯示的，並非是表面上醫護人員故步 自封的抵抗，而是當環境突發地、非脈絡地發生斷裂及變遷時，行動者自然地捍 衛自身行動的正當性的反應。
當我們檢視「成功哺餵母乳的十措施」（十項要點及母嬰親善醫院認證制度 的操作化請參見附錄三），我們可以想像，將這樣「親善母嬰」的措施武斷地套 用在固有的產科結構46上，就好像突然要一個習慣瓶餵的嬰兒丟掉奶瓶直接親餵 一樣，「乳頭混淆（nipple confusion）」的狀況和伴隨的強烈哭鬧並不難理解。即 使十措施乃是根據學理基礎，也確實能協助母親持續哺育母乳，卻並不真的適用 於固有的傳統，也不適用於醫護人員所習慣的工作流程。雖然過去產科結構所被 詬病便是「醫學本位」的思考，然而在產科結構中，實際面對這個結構、實際形 塑之、長期行動於其中的便是醫護人員。於是當醫護人員對於哺育行為所採取的 行動與新的哺育知識、行為有落差的時候，為了調和「評鑑制度的壓力」及「工 作任務執行的壓力」，護理人員自有一套適應的潛規則運作著。
以台北市某間知名教會醫院為例，該醫院的婦產科相當知名，甚至是第一批
46 須強調，「產科結構」所指涉的同時是產科病房硬體上的配置，以及因應硬體而發展出來的一 套工作流程。
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試辦親善醫院的元老之一（陳昭惠等，2001），然而在田野觀察中，仍有母親反 應該醫院的做法「很不親善」，護理人員對於指導哺乳「很混亂、各說各的」，甚 至直接拿出「同意當寶寶吃不飽的時候，添加配方奶粉」的同意書，「一簽同意 書就直接餵，我的寶寶便從第一天加 20（毫升）、30（毫升）、60（毫升），一直 到出院 90（毫升）」，在沒有讓母親們對於添加配方奶粉將會對哺育母乳造成影 響有充分的衛教知識下，「她們就拿進來，每個人都問要不要簽，當然每個媽媽 都簽啊。」這位媽媽說，她的哺乳技巧是月子中心教的（田野筆記 B_013、B_016）。
對於醫院的親善措施「不夠親善」、「做半套」的反應，在田野中所在多有，
不乏教學醫院或生產數名列前茅的大型醫學中心，在與報導人的田野訪談中，對 於這樣的現象感到訝異之餘，也能體會這種現象的產生，也許正因為這些醫院生 產數太多，又適逢龍年的出生潮，導致護理人員在懸殊的醫病比下，對於照護工 作的分身乏術所致。然而，親善醫院尚且如此，更遑論那些非母嬰親善的醫院或 私人診所呢？在因應的潛規則順利運作下，導致一些應該被突顯的問題反而「不 再是問題」。
（二） 哺育的知識矛盾
產科固有的結構除了導致指導哺育的行動者在採取行動時，與新制度產生矛 盾，新的哺育知識也與指導哺育的行動者其慣有工作型態產生矛盾。
結合婦產部專科護理師（訪談 D_20130427）、產後病房護理長（訪談 C_20130429）以及泌乳顧問（訪談 B_20130502）的看法，在母乳哺育的指導過 程中，產後病房的護理人員所應肩負的任務，是指導母親們基礎的正確哺乳知識 及技巧，例如母乳知識的衛教、親餵（嬰兒含乳及擺位）和手擠奶技巧等，讓母 親們在返家後的居家照護中，有能力自行哺育。學理上的研究也是如此，根據目 前生產住院的習慣，在產後泌乳第一期轉換到第二期的關鍵時刻，第一線接觸到
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母親的正是護理人員，而此時正確的含乳及刺激都有助於乳汁的分泌，在田野中 所遭遇初期哺乳受挫的母親，多數是出於「乳汁分泌不足」的打擊。然而基本的 母乳哺育指導為什麼常常不能順利地在產後病房執行呢？在此列舉田野觀察中，
尋求協助的母親們最常發生的三種狀況，敘述新舊哺育知識上的衝突所造成的哺 乳不順狀況。
首先，以餵食頻率為例，「餵食頻率」的問題化，研究者以為是在縱觀整個 哺育知識史中最具代表性的例證。傳統的母乳哺育是沒有時間表的，在計時工具 普及到家戶之前，人們的作息遵循自然環境、身體經驗及習慣，餓了就餵、哭了 就餵是理所當然的事。然而在近代，「定時定量」的哺育觀念在科學的邏輯下被 提了出來，隨著配方奶粉哺育的實作，再配合著嬰兒室「定點餵奶」的慣例，定 時定量成為哺育行為的「理所當然」。
然而如今，新的母乳哺育知識提倡「依需求餵奶（demand feeding）47」，在 這個概念下，定時定量不再可行，因為嬰兒並沒有時間的概念，新生兒的作息極 不固定。在定時定量的觀念下，四個小時哺育一次，一天大概哺育六次，然而在 由嬰兒主導餵食（baby-led feeding）的方式中，則可能一天須餵食八至十二次以 上，並且是不平均的分配。這樣的餵食方式若沒有母嬰同室的配套措施，換來的 不是疲於奔命的護理人員就是疲於奔命的母親。然而在硬體的產房配置短時間內 無法改變，以及極度重視產後休息的傳統觀念下，母嬰同室的做法很難被接受，
常見的做法是母親們必須到嬰兒室餵奶或將奶水擠出來瓶餵，然後由於乳房刺激 不足、擠奶技巧不好等原因，導致自覺奶水不足的結果。
除了餵食頻率的問題之外，「哺餵的份量」也是新舊哺育知識之間矛盾的展 現。在過去，所有兒科或新生兒科的教科書上都說新生兒第一天需要 60cc 的水
47 「依需求餵食」的概念當然主要便是依嬰兒的需求來餵食，一旦嬰兒顯露出饑餓的反應時，
就讓母親餵奶。套用泌乳顧問 B 在諮詢時常使用的說法，即「無限暢飲」。
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分48，因此過去嬰兒室時常一出生便餵食嬰兒這樣的份量，並且逐日增加，這樣 的餵食份量的認知延續到母乳哺育的行為上，時常是造成許多母親壓力的來源。
田野中許多（自覺）乳汁分泌不足而補充配方奶粉的媽媽表示，當她還在產後病 房時，護理人員所給予的餵食記錄表上便記錄著嬰兒一餐須要 90 毫升甚至 120 毫升的份量，而當擠出來的奶量不足這個數字時，便成了她奶量不足的「證據」。
這些數據是哪裡來的呢？坊間的確流傳著嬰兒餵食的公式49，在田野中，研 究者也確實遇過，當母親提問應該補充多少奶水，泌乳顧問 C 曾提出一套計算嬰 兒所需熱量轉換成乳汁的公式50，這些公式所提供的份量是一天的總量，因此當 哺育者使用這個公式的時候，便很自然地帶入一天所欲哺育的次數，將這些總量
「平均分配」在每一餐之中，再加上沿用嬰兒室四小時定點餵食的習慣，假設一
「平均分配」在每一餐之中，再加上沿用嬰兒室四小時定點餵食的習慣，假設一