接受美沙冬療法者再使用海洛因行為之相關因素研究--以臺灣北區海洛因使用者為例

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(1)國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系碩士論文. 指導教授：李思賢. 博士. 接受美沙冬替代療法者再使用海洛因行為之相關因素研究-以臺灣北區海洛因使用者為例 Factors associated with Heroin Relapse among methadone maintenance treatment patients : A study of Heroin users in Northern Taiwan. 研究生：王佩瑾. 撰. 中華民國一〇一年七月 i.

(2) ii.

(3) 誌謝. 回首這四年來的求學歲月，可說是在一連串的「選擇」中度過。打從一開始選擇報考、選擇重拾書本準備、歷經半途放棄與撐到最後的選擇、直到順利完成學業，終究很慶幸沒有因為一時的失誤而放棄自己的選擇。拜四年前參加的健身中心無預警倒閉之賜，讓原本的規律運動生活頓失重心，因緣際會下選擇再進修。說是當下衝動也好，說是填補沒有一氣呵成的學業缺口也好，畢竟進入職場後的進修需要相當程度的毅力與決心，這樣的人生轉折點的確是非常難得的經驗。如此的學習經驗，正如系上師長要給我們的最終目標一樣，完成學業倒是其次，透過學習而改變自己的健康信念、擁有正確的生活習慣才是學習過程中帶來最實用的信念價值。由於在法務部矯正機構服務，有機會接觸並認識李思賢教授於成癮行為、毒品及愛滋防制上的專長，在老師的帶領下投入美沙冬的相關研究。特別謝謝李老師不間斷的督促及包容，本文的研究成果才能順利完成，尤其是李老師獨特的美式風格，一路引領我明確的研究方向，讓學習過程有一個充裕的自由學習空間，令我受益良多。再者，謝謝陳政友教授在口試期間的生物統計學領域專業指導，憑藉其多年的研究經驗，提供精闢的見解使得本文內容更加完整。其次，謝謝中央警察大學林健陽教授在毒品政策與司法領域的建議，讓此研究過程 iii.

(4) 得以補充一些文獻資料，經由不同領域下的導讀而激發出不一樣的思考過程，讓我見識其學者的風範。在職進修要兼顧工作與學業，也要謝謝長官及同事的鼓勵。謝謝當年陳耀謙所長的鼓勵，才促使我積極向上，也謝謝陳建儒科長與侯慧梅科長包容我工作之餘進修，何安杰藥師、洪栢松科員、茵茵與怡瑋護理師協助，讓我得以在工作學業兩頭燒當中度過四年的求學生涯。難得的是，認識了班上許多在學校衛生及社區衛生領域上的優秀人才，尤其感謝同窗國強、津珠、怡貞、秀芬、素琴、貞慧及筱雯的勉勵，一路上有你們的協助才可以一步步完成學業。更要謝謝 RBT 的小波、小沙、小朱、小瑋、小如、愛朋及阿兆，感謝你們陪伴我度過這段抒解壓力的日子。最後，謝謝父母親及公婆的體諒，因為選擇讀書而忘了好好滋補身體，體力變差之外，也少了問候，但願他們不會介意。當然，老公敏男才是我最大的支柱，謝謝他一路施展激將法陪我將論文完成，雖然本文的量化研究讓他擅長的質化研究沒有用武之地，不過真的要謝謝他在我求學過程中與我完成婚姻大事，畢業了，可以開始好好經營我們的生活了！. 王佩瑾謹誌 2012 年 7 月 31 日 iv.

(5) 接受美沙冬療法者再使用海洛因行為之相關因素研究—以臺灣北區海洛因使用者為例學生：王佩瑾. 指導教授：李思賢. 中文摘要本論文之研究目的在於瞭解臺灣北部 4 個地區美沙冬療法的海洛因使用者之社會人口學變項、生理臨床變項、美沙冬療法之知識、海洛因渴求量表之態度與再施用海洛因行為的情形及關係。本研究採用二級資料，該資料於 2008 年開始進行，立意選取研究個案共 599 位，所需資料採取半結構式問卷，經由美沙冬療法個案管理師一對一方式訪談填寫問卷，也藉由門診的醫療系統蒐集個案臨床資料。所得資料採用描述性統計、卡方檢定、點二系列相關及二元羅吉斯迴歸進行資料處理分析，歸納本研究結果，主要研究發現如下：一、研究對象以男性 (87.0%)最多，教育程度以國中學歷 (50.2%)最多，年齡分佈以 31-40 歲 (41.7%)最多，初次使用海洛因年紀以 21-30 歲 (45.7%)最多。本研究對象中，愛滋病毒帶原陽性 12.4% （71 人）；C 肝病毒帶原陽性 93.1% (514 人)；尿液篩檢嗎啡陽性 67.4%（382 人 67.4%)，收案時美沙冬使用劑量平均為 38.88 mg/day。二、研究對象對美沙冬療法之知識，整體美沙冬知識題答對的比例偏. v.

(6) 高，顯示研究對象在美沙冬的知識屬正確居多。三、研究對象海洛因渴求量度於各向度題目之分佈，大部分位於『同意』，顯示研究對象渴求量表具中度至高度的渴求向度，顯示研究對象仍有中高度的渴求海洛因行為。四、研究對象對的美沙冬知識與渴求態度彼此間的相關皆呈現正相關，顯示研究對象對美沙冬知識的得分越高者，其渴求態度的得分也越高。五、研究對象未再使用海洛因行為佔 65.4%（242 人），有再使用海洛因行為佔 34.6%（128 人）。六、 HIV 篩檢結果，與海洛因再使用行為沒有顯著差異。C 肝篩檢結果與海洛因再使用行為有顯著差異。七、與再使用海洛因行為之羅吉斯迴歸分析結果，達統計顯著的變項為『最近一次 C 肝檢驗結果』、『年齡』、『初次使用海洛因年齡』、『最近一次使用美沙冬劑量』與『渴求態度—強迫行為』。. 關鍵字：美沙冬療法、美沙冬知識、海洛因渴求、海洛因成癮。. vi.

(7) Relationship between Methadone Therapy and Heroin Relapse — a Case Study on Heroin Users in Northern Taiwan Student：Pei-chin Wang. Advisor：Tony Szu-Hsien Lee ABSTRACT. The purpose of this thesis is to understand the condition and correlation between the socio-demographic variables, clinical physiological variables, knowledge of methadone therapy, intensity of heroin craving, and heroin relapse for four heroin users undertaking methadone therapy in Northern Taiwan. This study uses secondary data that have been collected since 2008. Five hundred ninety-nine case studies were selected through a purposive sampling approach. The necessary data was acquired using semi-structured questionnaires, which were filled out during one-on-one interviews conducted by methadone case managers. Clinical case data was obtained from out-patient department systems. The acquired data were processed and analyzed using descriptive statistics, the chi-square, and the .2-series of the related and binary logistic regression. The results of this study are summarized as follows: 1. The majority of participants in this study are men (87.0%), have a junior high school education level (50.2%), are aged between 31 and 40 y (41.7%), and first used heroin when they were aged between 21 and 30 y (45.7%). Among the participants of this study, 71 (12.4%) are HIV positive, 514 (93.1%) are hepatitis C positive, and 382 (67.4%) tested positive for morphine in the urine screening test. The average methadone dosage of participants was 38.88 mg/d during the period of this study. 2. Regarding the participants’ knowledge of methadone, the overall ratio of correct replies on methadone knowledge items is high, indicating that the majority of participants’ methadone knowledge is correct. 3. The answer distribution from the majority of participants on the various dimensions of craving measurement questions is “agree.” This indicates that the participants’ cravings for heroin are moderate-to-high, and that vii.

(8) 4.. 5. 6.. 7.. they continue to crave heroin even after rehabilitation with methadone. Participants’ methadone knowledge and craving attitude are positively correlated, indicating that participants scoring higher on methadone knowledge also score higher on craving attitude. Among the participants in this study, 65.4% (242) have discontinued using heroin, whereas 34.6% (128) have relapsed. There is no significant difference between HIV screening results and heroin relapse behavior. There is a significant difference between Hepatitis C screening results and heroin relapse behavior. The results of logistic regression analysis on heroin relapse behavior showed that the statistically significant variables are “the most recent hepatitis C examination result,” “age,” “age of first heroin use,” “most recent methadone dosage,” and “craving attitude — compulsive behavior.”. Keywords: Methadone treatment, methadone knowledge, heroin craving, heroin addiction. viii.

(9) 目. 次. 摘要............................................................... v ABSTRACT...........................................................vii 目次.............................................................. ix 表目次........................................................... xi. 圖目次............................................................ xii 第一章緒論......................................................... 1 第一節研究動機及重要性......................................... 1 第二節研究目的................................................. 2 第三節研究問題................................................. 3 第四節研究假設................................................. 3 第五節名詞操作型定義........................................... 4 第六節研究限制................................................. 6 第二章文獻探討..................................................... 7 第一節國內外有關海洛因（鴉片）的施用情形........................7 第二節毒品危害防制條例與毒品有關司法問題探討................... 14 第三節國內外對於海洛因的戒治與處遇情形及相關成效............... 21 第四節藥癮者感染愛滋病毒相關問題探討 .......................... 47 第五節鴉片類藥物使用與美沙冬療法相關成效....................... 53 第六節國內外藥癮者對美沙冬的知識、態度與行為相關研究結果....... 61. 第三章研究方法..................................................... 71 第一節研究架構................................................. 71 第二節研究對象................................................. 72 第三節研究工具................................................. 73 第四節研究資料分析及處理....................................... 77. ix.

(10) 第五節研究倫理................................................. 79 第四章結果與討論................................................... 81 第一節研究對象之社會人口學變項與生理臨床變項之分布. ........... 81. 第二節研究對象對美沙冬療法之知識、對海洛因渴求態度及再使用海洛因行為之分布............................................ 89 第三節研究對象社會人口學變項與再使用海洛因行為................102 第四節研究對象生理臨床學變項與再使用海洛因行為的關係.......... 105 第五節研究對象對美沙冬療法知識、對海洛因渴求態度與再使用海洛因行為之關係..........................................106 第六節研究對象再使用海洛因行為之預測.......................... 107 第五章結論與建議.................................................. 111 第一節結論.................................................... 111 第二節建議.................................................... 113 參考文獻........................................................... 121 附錄一問卷........................................................ 130 附錄二臺北醫學大學人體試驗同意證明書.............................. 133 附錄三臺北市立聯合醫院人體試驗委員會同意函........................ 134. x.

(11) 表. 目. 次. 表 2-1 毒品案件偵審情形統計表……………………………………… 9 表 2-2. 毒品案件判決情形……………………………………………………… 10. 表 2-3. 查獲各類毒品數量統計表……………………………………………. 11. 表 2-4. 毒品案件在監受刑人概況統計表…………………………………. 12. 表 3-1. 海洛因渴求量表之內部一致性信度分析…………………………. 77. 表 3-2. 研究問題對應之統計分析彙整表…………………………………. 79. 表 4-1. 研究對象人口學變項次數及百分率………………………………. 82. 表 4-2. 研究對象生理臨床變項次數及百分率……………………………. 88. 表 4-3. 美沙冬使用劑量之描述性統計……………………………………. 89. 表 4-4. 美沙冬療法知識量表之描述性統計…………………………. 90. 表 4-5. 美沙冬知識各向度題目之分佈情形………………………………. 91. 表 4-6. 研究對象對海洛因之渴求態度的描述性分析結果………………. 92. 表 4-7. 海洛因渴求量度各向度題目之分佈情形…………………………. 94. 表 4-8. 美沙冬療法渴求意志力量表之描述性統計………………………. 99. 表 4-9. 美沙冬療法渴求強迫行為量表之描述性統計……………………. 100. 表 4-10. 美沙冬療法渴求消極因應量表之描述性統計……………………. 101. 表 4-11. 再使用海洛因行為之描述性統計…………………………………. 102. 表 4-12. 研究對象社會人口學變項與再使用海洛因行為之卡方分析……. 104. 表 4-13. 研究對象生理臨床變項與再使用海洛因行為之卡方分析………. 105. 表 4-14. 美沙冬療法之知識、對海洛因渴求態度與再使用海洛因行為之點二系列相關分析……………………………………………. 107. 各變項與再使用海洛因行為預測之相關矩陣表…………………. 109. 表 4-16 美沙冬療法知識與再使用海洛因行為之相關分析……………. 109. 表 4-15. 表 4-17. 美沙冬療法知識、渴求量表與再使用海洛因行為之二元羅吉斯迴歸分析 …………………………………………………… xi. 110.

(12) 圖. 目. 次. 圖 2-1. 73 年至 96 年 HIV 感染者危險因子比較圖. ………………………. 49. 圖 3-1. 研究架構. ……………………………………………………………. 72. xii.

(13) 第一章. 第一節. 緒論. 研究動機及重要性. 個人自 94 年從事矯正醫療工作以來，陸續於工作場域接觸毒品犯及愛滋病患，深知毒品犯罪已成為國內主要犯罪問題，更對因使用海洛因而感染愛滋病的收容人，有頗多的體認及感觸。鑑於毒品犯佔全國矯正機構收容人超過一半的比例，加上為解決愛滋病蔓延等問題，行政院衛生署在 95 年推動減害計畫，個人在第一線從事矯正醫療工作，已深知該計畫在預防愛滋病方面具良好成效，個人於工作上平均當年（94）每月通報 1 例新增愛滋病個案到最近每年只通報 1 例新增個案。有感於此，如何讓海洛因使用者有更深一層對美沙冬療法有正確的知識及態度，而留置美沙冬治療機構預防其再復發使用海洛因之行為，實為本研究的動機。隨著美沙冬療法的推行，國內近幾年來的海洛因使用者在美沙冬療法的研究領域已經越來越廣，在某種程度上如何讓海洛因使用者因為知識、態度的增加，而持續不間斷的接受治療並獲得生活價值的提升，逐漸回歸正常生活，此乃本文的研究重要性。本文的研究重點，首先在於瞭解臺灣北部地區海洛因使用者的人. 1.

(14) 口學變項與生理臨床變項，與再使用海洛因行為的關係，評估海洛因使用者對美沙冬的知識與對海洛因渴求態度得分結果，與再使用海洛因行為的關係。其次，針對研究對象的人口學變項與生理臨床變項、對美沙冬的知識及對海洛因的渴求態度，是否可以預測其再使用海洛因的行為。最後，藉由本研究結果期望能使海洛因使用者對美沙冬療法有正向的認知，希冀藉由研究結果，若於知識、態度的提升，輔以治療者在美沙冬治療期間有適當的劑量，強化海洛因使用者對其療法自覺有效性，並願意接受長期治療以減少再使用海洛因行為，回歸正常的家庭與社會生活。. 第二節. 研究目的. 一、瞭解研究對象其社會人口學變項、生理臨床變項之現況，美沙冬療法知識與對海洛因渴求態度。二、分析研究對象其社會人口學變項、生理臨床變項與再使用海洛因行為之間的關係。三，分析研究對象對美沙冬療法知識、對海洛因渴求態度與再使用海洛因行為之關係。. 2.

(15) 四、探討研究對象其社會人口學變項、生理臨床變項、對海洛因渴求態度及對美沙冬療法知識與再使用海洛因行為的預測。. 第三節. 研究問題. 藉由研究目的，提出以下研究問題：一、研究對象社會人口學變項、生理臨床變項、美沙冬療法知識、對海洛因渴求態度與再使用海洛因行為分布情形為何？二、研究對象社會人口學變項、生理臨床變項與再使用海洛因行為之關係為何？三、研究對象對美沙冬療法知識、對海洛因渴求態度與再使用海洛因行為的關係？四、研究對象社會人口學變項、生理臨床變項、對海洛因渴求態度與對美沙冬療法知識能否有效預測其再使用海洛因行為？. 第四節. 研究假設. 針對研究問題，提出以下研究假設：一、研究對象再使用海洛因的行為會因社會人口學變項之不同水準而有顯著差異。 3.

(16) 二、研究對象再使用海洛因的行為會因生理臨床變項之不同水準而有顯著差異。三、研究對象對美沙冬療法知識與再使用海洛因行為有顯著關係。四、研究對象對海洛因渴求態度與再使用海洛因行為有顯著關係。五、研究對象社會人口學變項、生理臨床變項、對海洛因渴求態度與對美沙冬療法知識能有效預測其再使用海洛因行為。. 第五節. 名詞操作型定義. 本節將為使本研究相關名詞有一致性定義而針對研究中主要的名詞與基本概念做一解釋，茲將本研究中重要名詞解釋如下：一、臺灣北部地區海洛因使用者：指臺灣北部地區四縣市醫療院所參與美沙冬療法之海洛因使用個案，四縣市包括臺北市、新北市、基隆市與宜蘭市，其年齡為滿 18 歲以上之成年人。各縣市醫院別分別為臺北市立聯合醫院昆明院區、新北市立聯合醫院板橋院區、基隆署立醫院與宜蘭羅東博愛醫院。二、社會人口學變項：（一）性別：男性、女性。（二）年齡：指研究對象自填生日換算出年齡。經分組為四組，. 4.

(17) 30 歲以下、31-40 歲、41-50 歲與 50 歲以上。（三）教育程度：指研究對象自填的教育程度，分為國小、國中、高中職、大專。（四）初次使用海洛因年紀：指研究對象自填初次使用海洛因之年紀。經分組為四組，20 歲以下、21-30 歲、31-40 歲與 41 歲以上。三、生理臨床變項：（一）愛滋病篩檢陽性：自病歷中查驗檢驗愛滋病的結果為依據。（二）C 肝病毒篩檢陽性：自病歷中查驗 C 肝病毒的結果為依據。（三）第一次尿液海洛因篩檢陽性：自第一次參加美沙冬療法時，自病歷中查驗尿液檢驗的結果為依據。（四）美沙冬劑量使用劑量：以最近一次自填治療中的美沙冬劑量為依據。四、對美沙冬療法的知識：是指本研究中研究對象對美沙冬療法知識測驗得分，共計 4 題。分別為『美沙冬可以在人體維持 24 個小時，因此，可以降低海洛因戒斷症狀的痛苦』、『使用美沙冬也有成癮的可能』、『美沙冬的副作用有噁心、頭暈、盜汗、嘴巴乾和便秘等』與『美沙冬可以作為愛滋病防制的原因是因為使用方式為口服』。研究對象知識得分越高，表示研究對象對美沙冬療法有. 5.

(18) 越高的認知。五、對海洛因渴求態度：是指本研究中研究對象對海洛因渴求態度量表的得分，共計 19 題。海洛因渴求態度分為三個構面，分別是意志力（will power）、強迫行為（compulsive behavior）及消極因應（negative coping）。研究對象對海洛因渴求態度得分越高，表示研究對象對海洛因渴求態度越高。六、再使用海洛因行為：因研究中主要針對美沙冬療法評估，所以本研究中的海洛因再使用行為，以尿液中篩檢確認，以病歷中的檢驗陽性為依據。. 第六節. 一、. 研究限制. 本研究對象僅限於臺灣北部地區四縣市海洛因使用者，未. 能推估至臺灣北部地區全數海洛因使用者的美沙冬治療情形。二、. 本研究因採問卷施測，由於研究對象填答採訪員一對一解. 釋及監督下填答，易因不同訪員的監督下影響其個人、情境及社會期待而填答有所偏誤。. 6.

(19) 第二章. 第一節. 文獻探討. 國內外有關海洛因（鴉片）的施用情形. 海洛因（ Heroin ）的名字由拜爾藥廠註冊，該字或源自德文 heroisch 一字，意指英雄。海洛因一般處於白色粉末狀態，故俗稱白粉，苦味，吸食者一般將注射入體內，亦有人會口服、直接用鼻吸入粉末以及煙霧等。以鼻吸入海洛因俗稱為「追龍」。一般吸食者會將白粉會混入其他雜質，使用初有感覺愉快安靜，無法集中精神，會產生夢幻現象。之後的 12 小時，身體由於得不到麻醉劑而不能正常運作，即時出現緊張、無法入睡、出汗、腸胃不適、四肢疼痛及痙攣等斷癮症狀。這症狀持續三到五天。濫用越久，斷癮症狀越長。過量使用造成急性中毒，症狀包括昏睡、呼吸抑制、低血壓、瞳孔變小。具高度心理及生理依賴性，上癮的人因身體對它有適應性，會不斷增加份量以得到相同的效果。長期使用後停藥會發生渴求藥物、不安、流淚、流汗、流鼻水、易怒、發抖、惡寒、打冷顫、厭食、腹瀉、身體捲曲、抽筋等禁斷症，所以成癮後極難戒治（法務部無毒家園網，2012）。. 針對海洛因的施用，以下就國內外施用情形分析如下：一、國內海洛因（鴉片）的施用. 7.

(20) 藥物成癮是目前精神科範疇的疾患，影響所及，不僅危害個人健康、拖累家庭、更提高犯罪率與失業率，並嚴重影響社會生產力。國內藥癮者其每日必須付出高額的藥物費用，迫使成癮者必須非法犯罪來換取藥物，女性藥癮者也必須藉由身體的性交換等行為，來換取藥物，間接造成血液問題的傳染及社會問題，上述問題皆顯示目前藥癮者因海洛因的施用導致嚴重身心問題。以下針對國內毒品案件之統計分析，探討藥癮者藥物濫用情形的嚴重性：（一）毒品案件偵審情形民國 99 年地方法院檢察署新收毒品偵查案件為 7 萬 6,363 件（其中第一級毒品占 39.6%，第二級毒品占 57.6%，餘為第三與第四級毒品及其他），較上年增加 6.8%，其中除第一級毒品較上年減少 18.1% 外，其餘皆較上年增加，以第二、三級毒品分別較上年增加 32.5% 及 45.7%。新收毒品案件當中，施用行為（含兼施用）者 6 萬 3,521 件，占 83.2%。民國 99 年地方法院檢察署毒品偵查案件起訴人數 4 萬 3,694（其中施用行為者占 78%；犯第一級毒品者占 48.8%、第二級毒品者占 46.8%、第三級毒品者 4.2%），較上年增加 8.0%。(見表 2-1 ). 8.

(21) 表 2-1 毒品案件偵審情形統計表. 資料來源：100 年反毒報告書（台北市：行政院衛生署、法務部、教育部、外交部）. （二）毒品案件判決情形民國 99 年各級法院審理毒品案件裁判確定移送檢察機關執行有罪人數為 3 萬 5,460 人，較上年減少 3.5%，其中屬第一級毒品罪者為 1 萬 8,271 人，占 51.5%，第二級毒品罪者為 1 萬 5,999 人。定罪者中，純施用為 2 萬 9,428 人，占 83.0%，較上年減少 8.2%；純製賣運輸 3,470 人，占 9.8%，則較上年增加 63.0%。至於毒品案件之累、再犯人數中具有毒品罪前科者 2 萬 9,238 人，占毒品有罪人數比率為 82.5%，較上年減少 3.6%。( 見表 2-2 ). 9.

(22) 表 2-2 毒品案件判決情形. 資料來源：100 年反毒報告書（台北市：行政院衛生署等）. （三）查獲毒品數量民國 99 年按當期鑑定純質淨重之毒品共計 3,487.9 公斤，較上年增加 1,587.2 公斤、83.5%。第一級毒品為 85.1 公斤，第二級毒品 282.2 公斤，第三級毒品 2,618.5 公斤及第四級毒品 502.1 公斤，其中以第三級毒品較上年查獲量達 1 倍之多為最。查獲毒品排名順序為愷他命 2,594.3 公斤，麻黃類(含甲基麻黃、麻黃、假麻黃)378.5 公斤，安非他命 251.9 公斤，海洛因 85.1 公斤，大麻 21 公斤。就毒品來源地區別分，主要以來自中國大陸者最多，約占六成八。(表 2-3 ) 10.

(23) 表 2-3 查獲各類毒品數量統計表. 資料來源：100 年反毒報告書（台北市：行政院衛生署等）. （四）毒品案件在監受刑人概況民國 99 年底在監毒品犯計 2 萬 4,480 人，占在監受刑人 5 萬 7,088 人之 42.9%，在監毒品犯中，純使用者 1 萬 4,213 人占 58.1%。毒品新入監受刑人 1 萬 1,247 人，屬第一級毒品者為 6,291 人占 55.9%。新入所受觀察勒戒人 9,501 人，增加 1,196 人。新入所受戒治人 1,470 人，較上年 1,972 人，減少 502 人或 25.5%。(表 2-4) 毒品犯確實於監內無法提供有效的戒癮處遇，更無有效戒治成效，毒品犯再犯問題層出不窮，醫療院所也無法於醫院內附設勒戒處所，導致監內超收問題嚴重，更加重運作上所面臨之困境。. 11.

(24) 表 2-4 毒品案件在監受刑人概況統計表. 資料來源：100 年反毒報告書（台北：行政院衛生署、法務部、教育部、外交部）二、國外海洛因（鴉片）的施用依據聯合國 2007 年出版的世界毒品報告（Word Drug Report），全世界 15 歲至 64 歲人口（約 41 億）中有 47%的人至少非法使用過 1 次毒品，4.8%（約 2 億人口）的人有藥物濫用的情形，估計約有 0.3% （約 1 千 2 百萬人口）的人使用海洛因（周孫元，2009）。聯合國毒品和犯罪問題辦公室(The United Nations Office on Drugs and Crime，簡稱 UNODC)估計，全世界有約 1200 萬至 2100 萬人使用鴉片劑，其中約四分之三的人使用海洛因。2009 年，全球估計 1200 萬至 1400 萬海洛因使用者消費了約 375 噸海洛因。歐洲和亞洲仍是全球主要的消費市場，其消費主要由阿富汗鴉片供應。全球約有 2 億人 12.

(25) 非法使用毒品，約占全球 15 至 64 歲人口之 5%（教育部、法務部、外交部、行政院衛生署，2008）。 2010 年 UNODC 發表的「2010 年世界毒品報告」指出，揭示了世界上戒毒治療所嚴重缺乏。『富国的富人可以負擔得起治療费用，而窮人和（或）窮國则面臨著最嚴重的健康後果，『毒品和犯罪問题辦公室負責人警告說，報告估计，2008 年全世界吸毒者中僅有約五分之一在過去的一年接受過治療，這意味著約 2,000 萬吸毒成瘾者没有接受治療（毒品和犯罪問题辦公室，2010）。三、小結從以上的統計數據顯示，海洛因的濫用在國內外都引發相當大的問題，縱使其產量相較以往不斷減少，但可想而知的是，毒品的政策必然是各國日後數十年仍將必須面臨的嚴峻課題。藥物濫用與成癮仍是國內外所面臨的重大議題，各種海洛因（鴉片）毒品問題充斥社會新聞的版面，其影響層面涵蓋醫療、教育、司法、經濟及家庭社會等多重面向，相關投入資源更是所費不貲，唯有找出一個解決的方法，提出一個治療的方向，才可全面的解決社會中一直不斷因毒品充斥而衍生的問題。. 13.

(26) 第二節. 毒品危害防制條例與毒品有關司法問題探討. 一、戒毒相關法令之制（修）訂（一）、制訂修正「毒品危害防制條例」為了宣示反毒拒毒的決心，政府在 1998 年 5 月 20 日將原「肅清煙毒條例」修正名稱為「毒品危害防制條例」。依該條例第 20 條及第 23 條規定，施用第一、二級毒品者，檢察官應聲請法院裁定，令被告入勒戒處所觀察、勒戒，其期間不得逾二月。觀察、勒戒後，檢察官依據勒戒處所之陳報，認受觀察、勒戒人無繼續施用毒品傾向者，應即釋放，並為不起訴之處分或不付審理之裁定；認受觀察、勒戒人有繼續施用毒品傾向者，檢察官應聲請法院裁定令入戒治處所強制戒治，其期間為六個月以上，至無繼續強制戒治之必要為止。但最長不得逾一年。觀察、勒戒或強制戒治執行完畢釋放後，五年內再犯第十條之罪者，檢察官或少年法院應依法追訴或裁定交付審理。另外，為使社區醫療之戒癮治療能更為廣泛應用，爰於 2008 年 4 月 30 日修正公布該條例第 24 條，檢察官對經裁定觀察勒戒者，得先依刑事訴訟法第 253 條之 1 第 1 項、第 253 條之 2 規定，附命完成戒癮治療之緩起訴處分。. 14.

(27) （二）、訂定「毒品戒癮治療實施辦法及完成治療認定標準」依據毒品危害防制條例第 24 條第 3 項的授權，行政院於 2008 年 10 月 30 日訂定發布「毒品戒癮治療實施辦法及完成治療認定標準」，明定其實施對象、內容、方式與執行之醫療機構及其他應遵行事項之辦法及完成戒癮治療之認定標準，使物質成癮者能順利完成戒癮治療。依該標準第 2 條及第 3 條規定，戒癮治療之實施對象，為施用第一級毒品海洛因、嗎啡、鴉片及其相類製品者。戒癮治療之方式如下：一、藥物治療。二、心理治療。三、社會復健治療。各款之治療方式應符合醫學實證，具有相當療效或被普遍採行者。. （三）、訂定「針具服務及替代治療實施辦法」依據「人類免疫缺乏病毒傳染防制及感染者權益保障條例」第 9 條第 1 項授權，衛生署於 2008 年 7 月 24 日發布「針具服務及替代治療實施辦法」，以規範其實施對象、方式、內容與執行機構及其他應遵行事項。依該辦法第 3 條及第 4 條規定，為防止病毒傳染，主管機關得提供下列服務措施：一、針具服務：實施針具提供、交換及回收。二、替代治療：實施管制藥品成癮替代治療。服務措施之實施對象如下：一、針具服務：使用針具施用毒品者。二、替代治療：經精神科專科醫師診斷確為鴉片類成癮，且對美沙冬鹽酸鹽、丁基原啡因鹽酸. 15.

(28) 鹽無不適合使用之狀況者（行政院衛生署，2008）。. 二、觀察勒戒與強制戒治現況（一）、觀察勒戒現況依據毒品危害防制條例第 27 條規定，勒戒處所，由法務部於所屬戒治處所、看守所、少年觀護所或所屬醫院內附設。觀察勒戒處分執行條例第 5 條規定，受觀察、勒戒人應收容於勒戒處所，執行觀察、勒戒處分。為提升觀察勒戒成效，勒戒處所結合社會公益團體，並與當地更生保護會分會合作，共同辦理觀察勒戒人之戒毒輔導、宗教教誨及教化輔導等工作。有關有無繼續施用毒品傾向之判定，則由精神科醫師、臨床心理師等醫療人員及觀察勒戒處所人員共同觀察個案在所情形，填具「有無繼續施用毒品傾向評估標準」，以評估觀察勒戒人有無繼續施用毒品傾向。至 2011 年 2 月底為止，全國矯正機關受觀察勒戒人共有 1,087 人，較去年同期增加 14.4%。由於勒戒處所僅為附設性質，非獨立設置機關，無法訂定員額編制，亦無法請增人力。為維護觀察勒戒人之身心健康，自 1998 年毒品危害防制條例修正發布後，有關觀察勒戒所之醫療業務，均由各看守所依需求分別與支援醫院精神醫學科簽訂醫療合. 16.

(29) 作契約，以維護觀察勒戒人之身心健康。. （二）強制戒治現況依據毒品危害防制條例第 28 條規定，戒治處所，由法務部及國防部設立。戒治處分執行條例第 2 條及第 11 條規定，受戒治人應收容於戒治所，執行戒治處分。戒治處分之執行，其期間為六個月以上，至無繼續強制戒治之必要為止。但最長不得逾一年。戒治處分之執行分「調適期」、「心理輔導期」及「社會適應期」三階段依序進行，其中「調適期」處遇重點在培養受戒治人之體力及毅力，增進其戒毒信心。「心理輔導期」處遇重點在激發受戒治人之戒毒動機及更生意志，協助其戒除對毒品之心理依賴。「社會適應期」處遇重點在重建受戒治人之人際關係及解決問題能力，協助其復歸社會。戒治所均設有專業臨床心理師與社會工作員之編制，以提供心理社會處遇，依每位受戒治人之個別需求，加強受戒治人之個別（團體）輔導或心理治療，並依據「戒治所實施階段處遇課程應行注意事項」，以做為各戒治所規劃及辦理各階段處遇課程之類別及時數之依據。對於處遇課程之授課講師，也訂有「戒治所師資遴聘評鑑辦法」，聘任具有課程專長之教師授課，以提升戒治成效。至 2011 年 2 月底為止，全國矯正機關受戒治人共有 994 人，較去. 17.

(30) 年同期減少 22.3%。為提供多元戒治輔導方案，充實戒治輔導人力，各戒治所亦積極結合宗教、社會、學術團體及政府部門等資源，辦理戒毒輔導方案，為延續戒治所內之戒治成效，銜接所外追蹤輔導，各戒治所積極協調相關資源入所宣導，並將出所受戒治人相關資料轉介各縣市毒品危害防制中心，回歸社會並持續追蹤輔導。三、緩起訴制度緩起訴制度（中華民國刑事訴訟法第 253 條之 1），主要在擴張檢察官的權限，讓檢察官有權附條件對被告延緩起訴，如被告於一定期間內滿足法定條件，例如：參與社區勞動服務若干時間、賠償若干金額等等，即不予起訴，以賦與被告改過自新的機會（呂啟元，2002）。煙毒犯緩起訴制度最早始於美國佛羅里達州，其作法是當煙毒犯經警察機關查獲移送法院時，先由檢察官就其犯罪態樣，參酌觀護人的審判前調查，綜合煙毒治療中心成癮分析報告，就其中較具治療價值之初犯者，經由檢察官與被告律師商討同意後，雙方於煙毒法庭由檢察官向法官建議暫緩進行「有條件認罪」程序，經法官同意後，檢察官便暫停對被告之起訴事宜，而被告須接受最長可達十八個月之菸毒矯治處分，處分期間並交付保護管束。人犯於矯治期間內，並需依規定參加相關戒毒課程，接受觀護人監督，及其他應盡之義務。矯治期間，如被告未依規定按時上課，或違反保護管束規則情節重大，或. 18.

(31) 經治療中心預期治療課程對被告顯難生效，觀護人得報請法庭終止其治療課程。至此，被告由檢察官予以起訴，並依法向法庭請求給予監禁懲罰。反之，被告如完成治療課程，檢察官便不予起訴，此後被告如能保持善良素行達一年以上，更可請求註銷本案之犯罪記載。佛州的實施結果顯示，能降低人犯矯治成本及提高保護管束執行完成率，超過 90%的被告能完成整個治療計畫。在一年治療期間的再犯率只約 4%，遠優於計畫未實施時約 50%之再犯率。在矯治成本方面，緩起訴制度治療矯治成本約為 3 美元，比人犯在監獄每日約需 113 美元，於看守所中約需 54 美元元，減少許多。此外，犯罪學家 Spohn, C. 與 Holleran, D.(2002)研究比較入監服刑及接受緩起訴而受保護管束之兩組毒品犯的再犯率，發現入監者比交付保護管束者，其再被逮捕及起訴之比率為 2.28 倍；更易因再犯而入監之比率為 2.2 倍。此結果顯示，入監服刑者比交付保護管束者更易被逮補、定罪及再次入監。意味著對毒品重刑犯施以監禁之作法，並不具有威嚇作用。國內本土的緩起訴經驗，兩年的執行經驗發現，具有緩起訴身分之個案的治療留存率與服藥出席率，皆明顯較非緩起訴之個案佳。緩起訴制度對於毒癮者接受美沙冬療法具有司法上的誘因與壓力雙重增強動機的作用，應該是最大的原因。. 19.

(32) 處理涉入司法的藥物濫用者，多數的臨床工作者支持採取公共衛生的觀點，儘可能強調治療工作，而建議以最少的司法體系干預。然而也有人同意，這些犯罪者需要持續監督以促使其成功改變。此二種觀點皆是正確的，但二者也都不足以完全解決藥物濫用的問題。 Marlowe（2003）指出，醫療與司法的整合取向才是最佳的方式。「緩起訴毒品病犯減害計畫」以毒品犯接受緩起訴為前提，由毒品犯繳納緩起訴金作為相關醫療費用，可降低政府預算之負擔，減少毒品犯入獄人數而降低監所人滿為患與監護之壓力，初步的經驗顯示成效良好，可以減少疾病傳播，改善成癮者之生理狀況與生活品質，更可降低犯罪率、改善治安。不論是緩起訴處分被告或自費者透過美沙冬療法之施行，將渠等侷限在醫療體系內，並輔以心理輔導、就業輔導、家庭支持，應能有效助其戒除毒癮，進而減少因施用毒品所衍生之其他輕微犯罪，並因此達到監控毒品犯罪之目標（張益昌，2008）。台南地檢署自 95 年 9 月 1 日起，針對二犯施用第一級毒品海洛因之被告，以緩起訴處分命被告為美沙冬療法之戒癮治療，至 97 年 7 月 31 日為止共有 395 件。該署 96 年全年針對二犯海洛因偵查終結被告共有 974 人，以緩起訴處分者為 329 人，其中實施美沙冬療法者為 326 人，實施美沙冬療法比例為 33%。. 20.

(33) 以台南地檢署為緩起訴處分美沙冬療法之被告並持續服用美沙冬者為調查對象者計有 301 人，調閱上述 301 人之犯罪前科資料研究，發現此 301 人全數有施用一級毒品紀錄，其中 170 人有各類犯罪紀錄 (含暴力、財產犯罪)計佔 56.4%，此 170 人中有財產犯罪紀錄者(含竊盜、搶奪、強盜、詐欺、侵占)有 117 人，計佔 38.8%，但在服用美沙冬期間，再犯竊盜者僅 11 人，再犯搶奪者僅 1 人，合計佔全數 4.3%，可見其犯罪情形大幅降低。四、小結我國目前的毒品刑事政策雖將毒品與藥物濫用者視為病犯，而以藥癮戒治處遇優先於刑事司法處遇。在戒治的過程中，往往欠缺專業的成癮評估與指標評估，完成司法處遇後離開機構，失去藥癮戒治的意義。既然將藥物濫用者視為帶有病人特質的犯人，應具醫療及專業資源，強化司法體系的醫療戒治成效，否則病犯只剩下監禁，對矯正機構已形成嚴重負擔。最終，醫療與司法的整合才是最佳的方式。也唯有社區處遇與刑事司法體系結合，才是藥癮戒治的解決模式。. 第三節. 國內外對於海洛因的戒治與處遇情形及相關成效. 衛生署管制藥品管理局建立之「管制藥品濫用通報資訊系統」，. 21.

(34) 由臺灣地區精神醫療院所歷年通報常見藥物濫用種類趨勢顯示，海洛因依賴及濫用一直占國內主要通報之濫用藥物種類的首位，且日益增加。根據 95 年全國反毒會議之反毒報告書資料，顯示藥癮戒治後之復發率高。依據法務部近兩年來毒品犯罪特性分析發現，毒品犯罪人數節節上升，再累犯的問題則嚴重很多。探究再犯原因，戒治效果不彰，毒品需求未能有效降低；且濫用藥物成癮後的心理依賴可能持續數十年，因此成癮者，除非能徹底根除，否則再犯的機會極高。再犯率高的研究中，以李思賢、吳憲璋、黃昭正、王志傑、石倩瑜（2010）基隆監獄毒品犯 353 人為樣本，結果發現 353 位受戒治人出所半年內、一年內、兩年內與約兩年半內再犯毒品罪被判刑的比率分別為 12.5%（44 人）、33.24%（117 人）、46.02%（162 人）與 65.7% （232 人）。存活分析結果發現受戒治人在出監後 10 個月內的毒品再犯罪率上升較快，同時結果發現有家屬接見者的毒品再犯罪時間顯著較長。建議法務部增加藥癮者家庭支持系統的建立，鼓勵親屬前往探望受戒治人，建立家庭保護網絡。綜合上述數據，台灣地區毒品新犯、初犯與再犯與之前相比依舊嚴重；因此，了解毒品犯再犯因素，以及積極思考如何讓幫助毒品犯避免再犯是相當重要的議題。. 22.

(35) 針對國內外海洛因的戒治與處遇的相關成效如下：一、國內對於海洛因（鴉片）的戒治與處遇情形國內對於藥物濫用者的戒治模式，原則上以生理解毒、心理復建、追蹤輔導為主，惟因 1998 年 5 月 20 日公佈反毒四大法案，因此在法律修正前後遂有兩種不同的處遇方向。由於法律採不溯既往，所以在 1998 年 5 月 22 日前吸食或施打毒品及麻品者(包括在執行中及巳判決確定者)均採認為是犯罪行為的監禁政策，由傳統的矯治系統處遇之，而在獄中開辦以宗教和輔導為主的戒毒班，但規模不大。另外在非監禁系統中，則有公立煙毒勒戒單位、一般醫院有開辨戒毒門診者、宗教團體戒毒村(例如屏東晨曦會、花蓮主愛之家輔導中心等) 或中途之家、私人戒毒診所等。新法修正後將初犯者視為病人，除刑而不除罪，將累犯者視為具病人及犯人雙重身份，對於藥物濫用者生理癮方面於觀察勒戒所內觀察勒戒，並於一個月內由醫師認定有無繼續施用毒品傾向，如沒有繼續施用傾向則由檢察官予以不起訴處分，如果有繼續施用傾向則由檢察官向法院聲請裁定交付強制戒治一年。戒治所主要針對藥物濫用者心理癮的治療，採結合醫療、宗教、心理輔導、體能訓練、技能訓練等多重治療模式，結合外界力量共同參與，而受戒治人需自付戒治費用。但對於三犯以上及曾予不起訴處分確定後五年內再犯，而且有繼續吸食傾向者，需判刑入獄，但在入. 23.

(36) 獄前仍先強制戒治。初期在戒治處遇上，大部分的戒癮者治療動機不強，沒有疾病意識感，對治療不合作，無持續性;藥物濫用與成癮者的社會支持系統很差;社會大眾對藥物濫用觀念不正確;誘發造成藥物濫用的社會環境因素很難處理;勒戒治療的專業人力不足、訓練不夠，醫療機構數目太少及同時缺乏一些治療用藥;各治療單位間沒有聯繫與本位主義等，都是其所存在的困難。由於戒治所戒癮模式為國內戒治藥物濫用者之新里程，在起步的過程中問題不少，例如戒治所師資來源及是否有足夠的專業戒癮輔導能力，均值得探討，至於其成效則更待進一步評估及更廣納意見及了解各國體系，以能訂定更為可行的戒治模式（江振亨，2000）。國內對毒品犯問題之處理，向來採行嚴刑重罰原則，但是嚴刑峻法並未能使各類毒品犯罪行為減少或消失，也未能使毒品成癮者改變其行為，是故傳統之司法矯治對毒品犯罪者的矯治成效，質疑與爭議一直不斷，美國對於濫用藥物者的篩選措施，值得未來建構戒治模式時之參考。對於濫用藥物者分類處遇的重要性乃在發現對濫用藥物者本身足夠的資料，以決定其最適合的處遇模式，因為處遇並不能對所有的犯罪人均有效，有些種類的藥物犯在某種處遇上比其他人有效，因此分類的目標即在決定那些濫用藥物者適合給以那些處遇最有利。欠缺正確的資訊就可能產生不同狀況的人接受相同的處遇，或相同狀. 24.

(37) 況的人接受不同的處遇，以致形成處遇資源的浪費。因此臨床審查與評估巳被認定是成癮諮商員基本的工作與責任，了解這些議題對矯治機構主管及方案監督者而言是重要的，因為缺乏審查與評估過程，是物質濫用方案技巧產生問題的關鍵因素 (薛雅尹，2001)。目前國內戒治模式大約可分為以下四類（林健陽、陳玉書、張智雄、柯雨瑞、呂豐足，2007）： (一)醫療模式將毒品視為病人的戒治模式，病人尋求治療是合情合理的事，而醫師則需提供各種方法來照顧病人，解決病人的問題。例如：台北市立療養院毒品戒治模式（象山）學園、草屯療養院毒品戒治模式、高雄市立凱旋醫院毒品戒治模式、台南地區海洛因患者毒品戒治模式等。 (二)宗教福音戒毒模式以宗教力量來進行戒治模式，目前國外煙毒戒治工作先進國家，皆以基督教為主，又稱福音戒治。在國內部分，則有：花蓮基督教主愛之家－「身心靈社」全人治療模式、晨曦會毒品戒治模式等。 (三)社會心理模式針對受保護管束人之需求，研擬本土化之社區戒毒矯治模式。法務部自 1998 年 7 月 1 日至 1999 年 6 月委託台北醫學院公共衛生研究所進行「受保護管束人之藥物濫用社區矯治及復健模式研究計畫－非. 25.

(38) 機構式處遇之戒毒教育訓練」。其研究主要共分為四個部分：受保護管束毒癮者之戒毒復健教育需求評估、煙毒與非煙毒受保護管束人之比較、受保護管束毒癮者之身心問題與戒毒復健教育計畫課程設計、執行與評估等；結論重點為：1.在觀護體系執行的戒毒復健課程之設計，應力求「本土化」以外，亦應注意「區域化」，並依受保護管束毒癮者之成癮程度，分級分班實施。2.提供保護管束毒癮者參加戒毒復健課程之優惠辦法，以加強其參與課程之動機。並建議應深入深究毒品與犯罪之因果關係與犯罪行為之併發現象。文獻中發現家庭因素與使用毒品及再復發有相關。訪問41 位海洛因成癮者與42位病患家屬之質性研究（程玲玲，1997），發現當海洛因成癮者在家中得不到溫暖與支持時，往往會轉向外界發展；也發現當受訪者涉入偏差行為的次文化與毒品的使用，則會使得家庭功能與支持網絡受到影響，然而有些家屬卻也縱容地幫助他們使用毒品，這樣的惡性循環的結果造成他們不斷的再使用毒品，再者，此研究發現研究對象多數都是來自不完整的家庭。 (四)刑事司法體系毒品戒治模式國內較有名之模式，除了明德戒毒村外，尚有法務部所屬觀察勒戒所暨戒治所之處遇模式。 1.明德戒毒村戒治模式：為了使毒品犯成為新生人，重新適應社. 26.

(39) 會生活，積極加強戒毒工作。因此，成立全國第一座「公辦戒毒村」台南監獄明德戒治分監。 2.觀察勒戒：依現行毒品危害防制條例第 20 條第 1 項規定，檢察官應聲請法院裁定，或少年法庭對第一級或第二級毒品之使用者，應先送勒戒處所觀察、勒戒，依勒戒處所觀察、勒戒，其期間不得逾二月。依上開條例同條第 2 項規定，「觀察、勒戒後，檢察官或少年法院（地方法院少年法庭）依據勒戒處所之陳報，認受觀察、勒戒人無繼續施用毒品傾向者，應即釋放，並為不起訴之處分或不付審理之裁定；認受觀察、勒戒人有繼續施用毒品傾向者，檢察官應聲請法院裁定或由少年法院（地方法院少年法庭）裁定另入戒治處所強制戒治，其期間為六個月以上至無繼續強制戒治之必要為止。但最長不得逾一年。」我國目前之戒毒模式，就戒毒的過程而言，可分為兩個階段，第一階段為觀察、勒戒，期間不得逾二月；第二個階段為強制戒治，期間為六個月以上，但最長不得逾一年。 1999年至2002年追蹤93位在勒戒所中已被評為「無繼續施用傾向」之勒戒者的研究，江淑娟、張景瑞、孫效儒、陳炯旭、詹宏裕、陳為堅（2006）發現海洛因毒品犯再使用毒品之個人因素，包含了毒品使用者的年齡、職業、以及是否為多重藥癮者。 3.強制戒治. 27.

(40) 受觀察、勒戒施用毒品傾向而令入強制戒治處所者，則移送戒治處所進行強制戒治。強制戒治之期間則為六個月以上一年以下，在進入戒治處所時，所方應依法定程序予以接收，並調查其入所裁定書、移送公函及其他應備文件（文件如未備齊，得拒收或補送）；再施以個人基本資料、背景之調查及健康檢查。接著施以戒治處分。戒治處所之執行共分三階段，分別為調適期、心理輔導期、社會適應期等。二、國內對於海洛因（鴉片）使用者戒治的相關成效依據新修正後「毒品危害防制條例」第 20 條第 1 項之規定：「犯第 10 條之罪者，檢察官應聲請法院裁定，或少年法院 (地方法院少年法庭) 應先裁定，令被告或少年入勒戒處所觀察、勒戒，其期間不得逾二月。」根據民國 92 年之修法結果，毒品使用者於觀察、勒戒接受毒品處遇之時程，由原先之一個月，延長為二個月，以加強其毒品處遇之實際成效。國內學者林健陽、陳玉書（2010）針對 1,799 位受戒治人追蹤調查結果顯示，毒品再犯率為六成四，第一次再犯之罪名主要是違反毒品危害防制條例，而離開戒治所後一年為再犯高峰期，男性毒品犯之再犯百分比較女性高。門診式毒品戒治處遇模式研究：本研究之毒品犯樣本，經長達追蹤 5 年之結果，未再犯毒品犯樣本占百分比 33.0%，再犯百分比占. 28.

(41) 64.1%，死亡佔 2.9％。顯示毒品犯之存活率(未再犯)僅約 3 成。收容毒品犯之矯正機構，對於毒品犯戒治或處遇成效加以統計及觀察，目前最常用以評估處遇成效之指標為『是否再犯』、『5 年內是否再犯』，現行毒品處遇政策，毒癮的戒除無論是觀察勒戒、戒治處遇，矯正機關的醫療資源均不足以負荷或勝任相關醫療作為，須仰賴附近醫療機構的支援與治療。國內學者林健陽、陳玉書（2010）建議自首以及初犯者應交由醫療衛生機構實施戒毒，並給予強制性的社區處遇計畫，計畫需結合家人支持、宗教團體、職業訓練、輔導就業、保護管束、嚇阻警惕之震撼措施等，以個案處理之方式幫助、監督藥癮者重生。綜合目前我國司法體系對戒癮成效之評估，其指標包含戒治所參與方案期間之行為表現、戒斷症狀、情緒與態度反應；勒戒所生活作息表現及各項課程參與情形；出監（所）後的再犯情形；受戒治人對處遇方案之觀感、參與方案整個過程的想法與感受；戒治方案參與者之追蹤同意率、追蹤輔導率、司法再犯率。而國內學者對於司法戒治成效之評估，則可歸納為用藥行為的改善（成癮行為的改善、用藥渴求、再犯情形…）、內在心靈的強化（自我觀點、憂鬱、焦慮、心理困擾、壓力因應與情感表達…）、戒治方案的參與與持續（戒治意願、方案參與情形）與社會生活的改善（生活適應、社會功能、家庭互動、. 29.

(42) 人際互動…）等層面（楊士隆，2006）。對衛生醫療的觀點而言，藥物濫用成癮者的戒治目標是相當多元的，最理想的狀態是藥物濫用者可以達到完全戒絕藥物濫用，並能預防復發，重新回歸社會建立健康的生活形態。除此之外，以醫療照顧使藥物濫用成癮者可以達到生理上的解毒，或者以藥物治療使藥物濫用成癮者能減少因濫用藥物所成的傷害，或改變藥物濫用成癮者的用藥情形，亦即包含目前毒品防治措施中減少需求與減少傷害領域。在醫療戒癮體系的成效評估上，大致可以包含：藥物使用行為的改善（使用種類、使用程度、成癮情形）、方案參與程度（意願、持續性），以及社會生活之改善（尌業情形、家庭關係、人際互動…）等面向。我國刑事政策上將施用毒品者視為兼具病人與犯人的病犯，並在戒治處遇中設置心理師、社工員等專業人員以協助毒癮者戒毒，但往往成效不彰。在戒治所中刑事司法體系人員與專業人員對毒癮者的觀點不盡相同，戒護管理的需求與戒癮治療易發生衝突，理念上的差異常影響戒癮工作的成效發揮。國內目前戒治所雖以戒癮治療為出發點，但常以戒護安全為核心，對目前戒癮工作的成效，常因無法落實，人力不足、師資不足等問題，導致毒品犯普遍缺乏戒癮動機。三、國外對於海洛因（鴉片）的戒治與處遇情形各國對於藥物成癮者的戒治處遇方式不一，分別就國外關於藥物. 30.

(43) 濫用者戒治處遇模式作簡要說明，茲分述如下：（楊士隆，2006）（一）美國美國戒治處遇模式是以醫療為主，同時結合社區的力量，擴展至家庭治療及自助(self-help)的團體形式，以生物、心理、社會 (bio-psycho-social)整體的觀點，從解毒(detoxification)、復建 (rehabilitation)、長期追蹤(long-term follow-up)的連續階段來治療，將藥物濫用行為視為生病行為。 Knight & Simpson（1996）針對 439 位海洛因成癮者進行三個月的藥物治療，以及個人和團體心理諮商課程，研究這些治療處遇是否會影響成癮者與家人跟朋友之間的互動關係，結果發現治療當中多給予正向支持，不但可減少家人與朋友間的衝突，也能改善溝通促進人際關係的發展，進而降低毒品的使用率。（二）英國英國的成癮者戒治模式強調生理解毒及心理癮治療的重要性，其中在生理癮方面，醫師的角色最為重要，例如英國犯罪者處遇及監獄和少年感化院管理，屬於內政部的職掌，其中內政部藥物司(Drugs Branch)之成癮者索引科(Addicts Index)建立成癮者資料，成癮者索引為建立於醫師通報的機密紀錄，該索引有二項功能:一為當作濫用的統計資料。另一為提供作醫師治療成癮者時可獲取之先前紀錄，此一. 31.

(44) 紀錄有助於避免成癮者逛醫院來騙取管制葯品。英國對吸毒行為的定義，仍為犯法行為，因此成立專業的毒癮治療監獄，其成癮治療與教育計畫包括有下列處遇內容 (李志恒，2003)： 1、對監獄中之管理人員及犯人持續地進行藥物教育，內容包括毒品的危害及如何促進健康，以及假釋出獄後社區有何資源可以協助這些戒癮更生人士。 2、對於毒癮及酒癮犯人，提供治療計畫，包括保密的諮商，十二階段治療計畫，團體治療以及為減少 AIDS/HIV 傳播而以健康保險 (health care)提供的美沙冬維持或減毒計畫。 3、幫助假釋出獄之保護管束人員聯絡外部之戒癮治療設施，並提供必要的資訊。（三）日本日本藥物濫用的問題始於二次大戰期間，鼓勵士兵使用興奮劑以振奮士氣，惟也因此而導致了日本至今濫用藥物問題仍是社會的嚴重問題。日本近年來在藥物濫用對策方面的努力，包括在法律的修正、國際合作積極的參與、幫派的圍堵、對國民宣導教育與社區之參與、成癮者治療等方面不餘遺力。日本的戒癮模式，可謂為整合式的策略，除了政府的力量之外，更有社區的參與及民間大量志工的投入，提供輔導、藥物濫用教育、. 32.

(45) 更生資訊等協助濫用藥物者停止用葯，重返社會。其中民間組織中以極有歷史的民間「防犯協會」來發動組織和推展。日本政府擁有充足的民間志工，以協助政府觀護人員，支援濫用藥物當事人的社會回歸，在日本平均一位政府觀護人員須要監護五十至一百位的藥物濫用假釋人，而一位義務的民間志工，則僅須協助監護一至兩位的濫用藥物濫用假釋人(黃富源，1994)。由於日本法令規定不得為緩和麻醉藥品或鴉片中毒者之中毒症狀及治療其他中毒為目的而使用或交付麻醉藥品或交付麻醉藥品處方箋，故日本並不採用美沙冬作為麻醉藥品中毒者之代替療法或維持療法(李志恒，2003)。由上述分析可知，日本法律對藥物濫用者仍視為犯人予以判刑，但同時規定須先視為病人予以強制戒治。此外，日本也不像台灣、新加坡等盛行以宗教的方式來協助成癮者戒癮。（四）新加坡新加坡將吸毒行為視為犯罪行為，對吸毒者加以嚴厲的處罰，治療模式採冷火雞 (cold turkey)方式，即不使用任何藥物，藉由讓病患體會戒斷症狀的痛苦來減輕再度使用情形; 經過戒斷期之後，再讓藥癮患者進入戒毒改造中心，接受政府的長期輔導和監督。濫用藥物者一旦被中央肅毒局(Central Narcotics Bureau，簡稱 CNB)、警察或海關官員逮捕，其尿液先要送驗確認，一般尿液會被送至新加坡科學. 33.

(46) 與法醫學學院(Institute of Science and Forensic Medicine，簡稱 ISFM )檢驗，如果確認為陽性反應，則由 CNB 的毒品治療復健中心 (Drug Rehabilitation Center，簡稱 DRC，共有 7 個)治療後復健六至三十六個月。在 DRC 治療六個月之後，每一個案均由藥物審議委員會(Drug Review Committee)予以評估，決定個案是否可以離開中心或者需再延長六個月，以六個月為一期，最多不超過三十六個月(李志恒，2003)。（五）法國法國是歐洲少數國家中仍將吸毒者視為犯人的國家，但由於吸毒與傳染病的相關性，例如在法國吸毒者中約有 40%為 HIV 陽性(即檢驗為被「後天免疫缺乏症候群」病毒所感染)者，約有 25%為肝炎陽性，基於減少傷害的考量，此一態度正逐漸改變中。1987 年實施針頭交換計畫，鼓勵靜脈注射藥物成癮者將用過的針頭交換乾淨的針頭，並於 1995 年正式將美沙冬維持計畫列為治療方法。（六）瑞典瑞典的藥物濫用防制政策，主要經歷了四個階段: 1、起始階段(1965 年以後)：1960 年代藥物濫用人數激增，並沒有一個整體或一致的反毒政策，主要的作為偏重於加強取締，許多成癮者害怕被抓，因而不敢向醫療體系尋求戒癮治療。. 34.

(47) 2、麻醉藥品自由處方計畫(1965～1967)：將藥物濫用者視為病人，可由其自行選擇藥物種類及劑量，向參與計畫的醫師要求處方，基本精神在於減少藥物濫用對於社會以及濫用者個人的傷害，認為透過藥物合法化，濫用者可以接受醫療照護，以改善其社會及醫療狀況，從而避免其因無錢購買葯品而從事犯罪行為。然而計畫隨即叫停，因為許多參與計畫的病人將「自由處方」取得的麻醉葯品持續地提供給朋友或同儕，造成流用現象，而其除了使用藥物的行為因合法化而使得違法行為消失外，其他所有型態的犯罪不減反增。 3、爭議階段-吸食合法 (1968～1970 年代)：1968 年以後，各有關的藥物政策都被加強，這包括違反藥物管制法令處罰之加重，門診及住院葯癮治療中心之建立，多項教育宣導計畫也分別被執行。而立法修正可強制要求藥物濫用者接受精神治療。然而 1970 年代，醫療人員認為藥物政策應著重於減少需求面，加強治療及照顧濫用者和改進整體社會狀態。因此瑞典在 70 年代的反毒作為改變了 60 年代以來的緝毒措施，反過來以減少需求面為優先。但因 1970 年代中期，海洛因開始在瑞典被濫用，許多濫用者因使用過量而死亡，因而爭議再起。 4、「無毒品社會」政策(1980 年代初期至今)：對於持有非法藥物者的起訴標準加重及 1982 年社會福利新法通過，比照舊法規定(青少年藥物濫用者如需醫療照顧，可強其接受治療)成年的藥物濫用者亦可. 35.

(48) 進行同樣的強制治療。由瑞典對濫用藥物者視為犯人、病人而至加強反制規定及強制治療的經驗，證實了對濫用藥物者視為完全犯人或完全病人身份似乎不能解決濫用藥物的問題，因此瑞典近年來整合性的濫用藥物防制觀念，值得各國在制訂相關規定時的參考。（七）荷蘭荷蘭於 1970 年代將毒品「除罪化」，其原意是認為政府使用公權力的原則是為了預防其傷害第三人，被引用以阻止政府藉道德主義或家長政治（paternalism）隨意限制人民的行為，即使政府是出於阻止個人免於傷害自己，或是出於保護此當事人的利益亦然，比如：從事賽車、登山活動，人們有選擇的自由。運用在毒品政策上即指，政府不可以有害道德之名而禁止這些物質之使用；在不傷害任何第三人的前提下，個人有使用毒品之自由，即使這些毒品真的對使用者本身以外的人造成危害，此危害也必須要與禁止使用毒品所造成的損害作權衡。以前向毒品宣戰的政策，迫使施用毒品者非法化，導致他們給予其他人更大的傷害；在需求面，由於非法物質的高價位導致與毒品相關的犯罪增加，而其高價位乃因禁止的政策使這些物質的價格變得格外昂貴；在供給面，由於禁止而產生異常高的機會利潤，使組織犯罪猖獗能夠獲取大量免稅利益，使他們能夠賄賂法院、警察，在社會中越來越有權勢，最後滲透到所有的合法組織。荷蘭體認到持續將施用. 36.

(49) 毒品視為違法的政策會造成更多的傷害，因此在 1976 年的「荷蘭鴉片法案」（the Dutch Opium Act）的修訂反映出這些理念上的改變。新的法令依傷害程度將毒品分等級，分為不易成癮的毒品（Soft drugs，只可能對學齡兒童或精神疾患者造成傷害，而且過量使用不會致命或造成生理依賴，也不像容易上癮的毒品那麼容易導致心理依賴，例如：大麻煙），以及容易上癮的毒品（Hard drugs，對身體的危害較大，例如：海洛因、古柯鹼、安非他命），並秉持以下四個理念： 1、以預防與降低藥物濫用為中心目標（ Harm Reduction Policy， HRP）。 2、個別的政策措施應該合理反映其風險，並將合法娛樂和醫療用藥的不同風險列入計算／解釋和說明。 3、降低藥物濫用之預防策略應優先於對抗毒品攻勢策略。 4、過於偏重以刑事法律觀點解決毒品問題是不適當的，可嘗試以彈性執行（flexible enforcement）之策略，可減少司法管制過程對個人所造成之傷害。 1995 年，荷蘭政府出版了毒品政策備忘錄（Memorandum on drugs policy），以降低毒品對社會與個人的傷害為目標，其中心概念是將毒品問題視為一般的社會問題，意即「常態化」（normalization），儘量避免以刑事政策介入。許多主張禁毒的倡導者認為施用毒品所導致之傷. 37.

(50) 害可用觸犯其他罪名的形式出現，特別是吸毒者為了付買藥錢而觸犯財產罪，然而毒品除刑化並不意味著政府要容忍與施用毒品有關的其他違法行為，比如財產或搶奪罪，只是應以其所從事的非法行為加以處罰。針對不易成癮的毒品，其認為要減少非法買賣所造成傷害的最好方法，就是讓這些物質除罪化。荷蘭政府允許咖啡店販賣大麻，但這些商店需遵守不廣告、不妨礙他人行為、不賣給未滿十八歲的人、禁止販賣或在店內使用容易成癮的毒品（hard drugs），這些商店也不准開在學校附近，如果違反這些規定將依違反之嚴重程度，被政府勒令歇業幾天或停止營業。而持有 30 公克以下的大麻（30 公克是一般大麻煙使用者一週的用量），不再被視為違法，只會被視為品行不端。而容易上癮的毒品所造成的傷害，可以從兩個方面來看，一方面對施用毒品者個人身體和社會的傷害；另一方面是對第三者造成的間接傷害，此又可分為兩個層面：一是這些毒品使用者的反社會行為對他人所造成的傷害，包括導致交通意外、工作傷害、家庭生活的崩潰等；二是毒品販子的職業性犯罪所造成的傷害，包括犯罪行為、賄賂、洗錢、逃稅等。針對這些傷害，荷蘭所採取的策略是社會、醫療優先於司法的策略，以保護和治療為優先，而且這些保護措施採用低門檻的策略. 38.

(51) （low-threshold programs），將服務使用者的限制條件減到最低，這樣使得保護方案可以觸及全國 65-85%的成癮者；其中還沒準備好要戒除吸毒習慣的人，則提供其「美沙冬治療計畫」以及「兌換針頭方案」（Methadone and needle exchange programs），這些低門檻的方案是與吸毒人口群建立和維持聯繫的好方法。（八）澳洲澳洲國家毒品策略的哲學基礎：傷害減量（Harm Minimisation）、證據為基礎（Evidence base）、社會正義（Social justice）、協調、整合與平衡途徑（A coordinated, integrated approach, balanced approach）以及夥伴關係（Partnerships）(詹中原，2007)。針對海洛因的治療，以藥理治療比非藥理治療在實證上得到效果的支持，而社會心理介入在藥物治療上扮演重要的角色，而某些海洛因使用者並不適用於藥理治療或不使用藥理治療，所以要考慮使用單純的非藥理治療的介入。大部分的康復中心提供對海洛因依賴者提供解毒，門診的解毒也持續增加。江振亨(2009)指出:在澳洲，海洛因的注射使用是始於 1960 年後期，在 1997 年約有 7 萬的人口為海洛因依賴者，近年來海洛因使用者增加，且過量致死亦增加，1998 年有 737 位因海洛因使用過量致死，在 1997 年有 1 萬 1 千人 C 肝感染為起因於共用針具。對於海洛因的治. 39.

(52) 療，以藥理治療比非藥理治療在實證上得到效果的支持，而社會心理介入在藥物治療上扮演重要的角色，某些海洛因使用者並不適用於藥理治療或不使用藥理治療，所以要考慮使用單純的非藥理治療的介入。在澳洲，大部分的康復中心提供對海洛因依賴者提供解毒，門診的解毒也持續增加。在解毒後的復發是十分普通的，醫生、病人、病人的家屬應對可能的復發準備，且對復發的發生不要絕望。所有此類的治療仍依傳統上對鴉片依賴病人的處置，經過醫療上詳細的評估，並由醫生給予適當的監控及社會心理支持的處理。90%的接受維持治療的個案是使用美沙冬治療。因為 HIV 感染的威脅，所以一般的毒癮者也被鼓勵服用美沙冬。美沙冬結合在社區處遇時，由專業的臨床服務人員來進行是必要的，對於複雜的個案，例如有雙重診斷、多重藥物、無家可歸、HIV 或懷孕的病人，在臨床安置時更需有社會及醫療支持之服務之照護（江振亨，2009)。澳洲監獄內亦有執行美沙冬治療，其立基於持續的使用美沙冬治療可以有效的降低海洛因的使用及相關的傷害，並有助減少犯罪。對於因入監執行而終止美沙冬的使用，將有不良結果的診斷，如果在監獄中可持續使用，將可延續美沙冬的治療效果。（九）香港香港早於 1980 年代前即開始使用「美沙冬療法」，且香港的成功. 40.

(53) 經驗為世界所讚揚，1950 年代香港 90％監獄受刑人約有 15 萬至 18 萬有鴉片類毒癮吸毒人口，1973 年開始試辦美沙冬診所，自 1976 年起香港的戒毒治療計畫把美沙冬療法列為計畫之一部份，該計劃自實施迄今推行已 30 多年，全香港目前已有 21 家美沙冬診所，全年參與美沙冬減害計劃達 250 萬人次，每天服藥約 6,500 人至 7,000 人次，每年總成本約為 4,500 萬至 5,000 萬港幣，平均每人花費 23 元港幣 (陳光輝、林志強、諶立中，2007)。香港自試行美沙冬療法後有效的使毒癮愛滋感染人數維持低盛行率，在施行的成果部分，至 2007 年 3 月為止，香港發現的 HIV 感染人數為 3,289 人，因注射毒品感染者僅 181 人，僅佔 HIV 感染人數 5.5%。在香港實施之後澳洲、紐西蘭、亞洲的泰國、菲律賓、越南也相繼陸續引進，中國大陸也在數年前開始採用。（十）中國大陸目前中國大陸在禁毒法實施後，已把過去的強制戒毒和勞動教養戒毒兩種戒毒措施合併為強制隔離戒毒，即以前的勞動教養戒毒制度已從中國消失。禁毒法中規定三大類戒毒政策，包括社區戒毒、強制隔離戒毒、社區康複，除強制隔離戒毒外，社區戒毒措施為針對首次發現吸毒成癮者、懷孕或哺育嬰兒的婦女吸毒者以及未成年人吸毒者都可以接受社區戒毒，而不需強制隔離。. 41.

(54) 禁毒法規定，吸毒者強制隔離戒毒的期限為二年，而且第一年結束後如果診斷顯示戒毒效果良好，戒毒者可提前獲得釋放。對於戒毒兩年效果仍不佳者，可以延長強制戒毒期，但最長可延期一年。根據戒毒情況，結束強制隔離戒毒者仍可能被命令接受社區康復監督，但不得超過三年。在禁毒宣導方面:禁毒法規定，縣級以上各級人民政府應當將禁毒工作納入國民經濟和社會發展規劃，將禁毒經費列入本級財政預算。法律要求教育部門和學校將禁毒知識納入教學內容，對學生進行禁毒教育，並要求公安、司法和衛生部門給予協助。法律還要求未成年人的父母或監護人對未成年人進行毒品危害教育，以防止未成年人吸毒或進行其他毒品違法活動。維持療法之法源:「鞏固戒毒成果的需要和本行政區域愛滋病流行情況，可以組織開展戒毒藥物維持治療工作。」，即執行例如美沙冬療法之法源依據。禁毒法明訂對戒毒者不得歧視及給予必要之協助包括入學、就業、享受社會保障等方面方面。（十一）加拿大聯邦政府加拿大的毒品政策是立基於這四種方式的要件之平衡取向，因此在毒品政策上採用「教育與預防」、「治療與康復」、「減害」及「執法. 42.

(55) 與控制」。 1、「教育與預防」:由省政府或區政府負責，高風險群則為聯邦政府介入的對象。教育與預防的方案包括:學校方案、對高風險人口群方案(例如以社區為基礎的方案)、大眾傳播運動、替代活動及青少年團體、以家庭為基礎的策略、政策的建議、健康警語、減害建議等。 2、「治療與康復」:省政府、區政府及地方政府對毒品及酒精的治療與康復方案的發展與推行具有責任，治療與康復方案基本上提供像早期確認及介入、評估與治療的安排、醫療解毒、諮商、治療性介入、臨床追蹤等，並開辦特別的成癮治療(如針對海洛因或興奮劑的成癮治療，或針對共病性問題之治療)，由於鴉片類戒癮治療被證實特別困難，此導致替代治療方案(例如使用美沙冬或海洛因處方)的發展。在加拿大由嚴格的醫療監督上，在醫生處方下可進行美沙冬治療，但對象為參加其他治療均無效的鴉片類成癮者，且要參加強制的諮商。 3、「減害」:1980 年代，為了減少 IDU 傳染 HIV/AIDS 及肝炎傳播為減害計畫之目的，減害為價值中立，並面對很多用藥者無法停止或不願停止精神促發物質的事實，司法審判也從那時採納減害的取向。 4、「執法與控制」:加拿大的控制毒品與物質法(The Controlled Drugs and Substances Act, CDSA)提供控制、輸入、生產、出口、銷售及持有影響精神物質(psychoactive substances)之架構。加拿大的毒品政. 43.