以藝術治療活動探索女性乳癌患者身體意象與情緒調適之研究

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(1)國立台中教育大學諮商與應用心理系研究所碩士論文. 指導教授：侯禎塘博士. 以藝術治療活動探索女性乳癌患者身體意象與情緒調適之研究. 研究生：于正君. 撰. 中華民國 100 年 12 月.

(2) 謝辭回首研究所生活，好快啊，轉眼之間一下子就過了。這個生活對我而言是個夢想，而我將帶著這個完成的夢想與經驗繼續踏上未來的人生。這段旅程實在回味無窮，每次憶起，臉上總是微笑。研究所生活歷經許多起起落落，接受許多人的幫助，獲取同學與老師的寶貴經驗，讓我在段期間裡收穫滿滿。首先，非常謝謝指導教授－侯禎塘老師在百忙之中願意給予指導，並在我不知所措、毫無頭緒，無處尋覓文獻、不知如何整理與歸納時，像個堅強後盾般的提供意見與資源，也在您的相信下，給予足夠發揮空間，進行我所期望的論文方向與題目，對此獻上最深刻的感謝與祝福。謝謝韓楷檉老師，在計畫與口考時，馬上指出論文需要加強與改善之處，使論文在進行與最後的寫作，可更加順暢與完整，以及您在碩三實習對我們的用心，十分令我敬佩。謝謝高雄醫學大學附設中和紀念醫院精神科唐子俊醫師，協助我進行研究對象的收案，並在過程中提供許多意見與想法，讓我在研究路上能夠進行得更順暢。感謝願意參與研究的兩位研究對象，妳們深刻且豐富的經驗分享，是促成這篇論文形成的重要關鍵，在我尚未成熟、逐漸進步的過程中，妳們願意與我分享經驗，也讓我從中獲得更多人生與生命價值觀的體會與成長，也祝福妳們未來的日子裡，可以過得開心，請記得一定要保重身體喔！謝謝引領踏進藝術治療領域的老師們－洪寶蓮老師、林曉蘋藝術治療師與張梅地藝術治療師。謝謝寶蓮老師答應讓我們能夠於您的課堂上學習，也在每次課堂結束後，與我們討論活動的進行與改進，這經驗相當珍貴，讓我更了解往後該如何做，又需要注意哪些細節，也謝謝您在計畫與考口提供的精闢意見，使論文更加完整而充實；謝謝曉蘋老師，在碩二兼職實習時對我的包容與幫助，倍感珍惜。您教了我許多東西，除在諮商與藝術治療領域知識與經驗外，更教導我如何成為一個「人」，一個能跟案主真誠互動的人，必定烙印在心，時刻謹記當時溫暖與涵容，並期望自己能夠更加進步，也很期待您夢想實踐的那天，獻上誠摯祝 I.

(3) 福；謝謝梅地老師，在我對研究中藝術治療該如何進行感手足無措時，您提供可改善或轉變的方式供我參考，並與我討論可更加完整的方式。謝謝高中、大學的朋友－小兔、珮萱、小雞、韶等好多好多，在我讀研究所時給我的肯定，並在我沮喪時，給予無限鼓勵與支持，讓我可在諮商路上繼續向前。也要謝謝社工實習嗨鬼團－思涵與偲滋，從大學實習至今，巧妙機緣把我們牽在一起，謝謝妳們在我壓力大時，聽我訴說、出去玩樂、散心、幫我想辦法。希望以後我們可以繼續糾纏，謝謝妳們願意成為我的力量，讓我繼續向前。謝謝研究所同學，我好珍惜與你們一起共度的時光因為有你們，才組成了這個有意義的研究所生活。這些光陰裡充滿瘋狂、樂趣與許多歡笑，讓我每每回顧時，總是合不攏嘴啊！謝謝飛，妳爽快的答應幫忙我的計畫發表與協同分析時，我的心裡真的是雀躍萬分，在妳忙碌的過程中，仍耐心又細心提出自己的意見與幫忙，在妳的協助下，我的論文才能前進的更快，也因為有妳的幫忙，使我更加放心與安心，祝妳在未來可以更加堅定的走上自己喜歡的道路；謝謝孟文在我的研究中分享妳許多的經驗，並提醒我需要注意的地方，許多疑問總可以在妳這邊獲得解答，希望妳的願望可以逐一實現，好好保重；謝謝斐柔，我很懷念曾經組成的迷你讀書會，在裡面我們討論與整理許多想法與意見，也謝謝妳願意這麼相信我曾經立下想要實現的夢想，希望未來的某天我們都可以帶著彼此滿意的理想，再次展開滿足的對談；謝謝吟儒、Joy、Ellie、翔哥，你們對我的相信，讓我能更肯定的突破困難，跟你們一起瘋狂的時光實在令人回憶，希望未來我們仍會有聚在一起的時光，繼續寫下我們共同的故事。最後，一定要大力感謝我的家人，謝謝你們非常包容我在寫論文時的陰晴不定情緒，並在我相當脆弱的時候支持著我，讓我可以倚靠著你們再度站起，謝謝你們的信賴，我一定會更加努力，並豐富我的未來生活，一起擁抱更好的人生！人生這條路，除了為他人努力外，更重要的是，你看見、想把握、肯付出什麼。從此刻起，你也將擁有自己的人生。燦笑的擁抱吧！正君 II. 2011.12.

(4) 以藝術治療活動探索女性乳癌患者身體意象與情緒調適之研究. 中文摘要. 本研究旨在以藝術治療活動探索女性乳癌患者於罹癌過程之身體意象與情緒調適情形，並嘗試整理出藝術治療活動對乳癌患者身體意象與情緒調適之歷程與功效。採用敘事分析之質性取向進行研究，對兩位女性乳癌患者進行結合訪談與藝術治療之活動。研究結果整理如下：一、. 女性乳癌患者之罹癌與治療經驗：女性乳癌患者與罹癌與治療過程中將經歷許多身體意象與情緒波動，而在開刀與化療時，身體意象影響最大，且在治療過程中，會持續經驗到許多情緒的起伏，易使患者抗拒治療，然而，在當患者發現治療與生命的希望感後，則可逐漸接受與面對現實。. 二、. 身體意象之改變與調適：（一）開刀與化療後對身體意象的影響：此影響涵蓋「社會文化的觀感」，會在意她人的眼光及對自我的看法、而「身體的功能」則認為美感的喪失與「身體外觀的感知」方面感受到對理想身體的期望與對術後傷口的遺憾。（二）開刀與化療後對身體意象的調適：此調適包括「對身體外觀的因應」直接對外觀與穿著的因應及後續治療的評估、專業醫護人員與家人朋友的「外在資源的協助」與患者「內在資源的賦能」，協助轉換想法與心境，鼓起勇氣面對自己。。. 三、. 情緒調適之過程：（一）得知乳癌時的情緒感受與調適：此階段患者會經歷許多「情緒衝擊」，如：情緒黑暗期、死亡等，並因此衍伸「調適策略」，如：否認和逃避、自我撫慰等。 III.

(5) （二）開刀與化療歷程的情緒感受：包括歷經「治療的情緒擺盪」，並在找尋到「生命的希望」後，逐漸接受現況與治療。（三）開刀與化療歷程的情緒調適：涵括「對情緒的因應」，如：壓抑、念經或求神拜佛，而「認知策略」則幫助自己重新評估與轉移注意力、和接受到許多「外在支持與鼓勵」，如：朋友、家庭、病友經驗與專業協助。（四）乳癌後的影響與改變：包括「乳癌對自身的改變」，重新看待生命與調整情緒表達方式及「乳癌對生活的改變」，以提升生活品質。。四、. 藝術治療活動：（一）在藝術治療創作過程中的情況：包括「媒材的運用」均以小紙張為主，並逐漸從硬式材料轉變至軟性媒材、而「作品創作的流暢度」則由抗拒、感到困難，到投入時間增加、構圖與再創作。（二）藝術媒材的創作：歸類為「生命歷程的創作」進行生命與罹癌經驗的回顧、「情緒調適歷程的創作」可反應罹癌過程的情緒反應與「身體意象的創作」再次與身體連結與對話。（三）藝術創作的影響：包括對「生命經驗的統整」與回顧與哀悼失去，和「藝術創作的賦能」，習得新的表達方式，獲得情緒宣洩與成就感。. 關鍵字：關鍵字：藝術治療活動、藝術治療活動、女性乳癌患者、女性乳癌患者、身體意象、身體意象、情緒調適. IV.

(6) A study for use of the art therapy activities to explore the body image and emotional adjustment in women with breast cancer. Abstract The study aimed to explore the body image and emotional adjustment in the process of developing breast cancer in women with breast cancers, and tried to find how art therapy activities worked on the breast cancer patients. Narrative analysis of qualitative approaches was used in the study. Two women with breast cancer were invited to be interviewed and participated art therapy activities. The results were as follow. 1.. The experiences of developing cancer and receiving treatment for women with breast cancer: Women with breast cancer experienced fluctuations for body images and emotions. During the time when receiving operation and chemotherapy, body images was impacted hugely; in the process of treatment, they constantly experienced many emotional changes, resulting in the resistance to the treatment; however, they have gradually accepted and faced the reality when seeing the hopes brought by the treatment and. 2.. life. Change and adjustment for body image: (1) The influence after operation and post-chemotherapy on the participants’ body images: The influence covered “socio-cultural viewpoints”, “the function of body” and “the perception of appearance”. In terms of the “socio-cultural viewpoints”, the patients cared how other people viewed them and how they saw themselves; as for “body function”, they considered the loss of body beauty; regarding to the “perception of the appearance”, the cancer victims felt regret to the expectation of ideal body and postoperation wounds. (2) Adjustment of body image after operation and chemotherapy: the adjustment comprised “coping with appearance”, “assistance of external resources” and “empowerment from the internal resources”. In respect of the “coping with appearance”, that directly evaluated their coping strategies for appearance and dressing while “assistance from external resource” from professional health staff, family and friends and the patient’s “empowerment of internal resources” helped to change their thoughts and mental state, encouraging them to face themselves. V.

(7) 3.. The process of emotional adjustment: (1) Feelings and adjustments while knowing they got breast cancers: Patients in this stage experienced many “emotional impacts”, such as dark emotions, death, etc; afterwards, the “adjustment strategies” would be developed, including denial and avoidance, self-soothing, and so forth. (2) Emotion perception after operation and chemotherapy: including “emotional’ pendulum swing for therapy, and they gradually accepted the current situations and therapy after finding the “hope of life”. (3) Emotional adjustment in the process of operation and chemotherapy: this aspect covered “coping to emotions” and “cognitive strategies” and “external support and encouragement”. In terms of “coping to emotions”, patients might suppress their emotions, reading religious books or seeking support from the Gods, while the “cognitive strategies” can help the patients to reevaluate the situations and transfer their attention to other things; they also received many “external support and encouragements” from their friends, family, experiences of other patients and professionals. (4) The impacts and changes after they developed breast cancer: “changes from breast cancer to the patients themselves” – how they view life after developing cancer and adjusted their methods to express emotions as well as “changes from breast cancer to the patients’ life pattern” – how. 4.. they improve quality of life after realizing they had cancer. Art therapy activities: (1) The creation process of art therapy: this aspect involved “use of materials”, “fluency of work creation. In terms of “use of materials”, based on the small-sized paper, then changing the materials from hard to soft materials; as for the “fluency of work creation, participants changed from resistance to created the work, felt difficult, more time spent on the work, drawing the framework and created works again. (2) Creation of art materials: we categorized into “creation in the process of life”, “creation in the process of emotional adjustment”, and “creation for body images”. Patients reviewed their life and experience of developing cancers when creating works in the process of life”; “creation in the process of emotional adjustment” mirrored the process of developing cancer and emotional responses, through “creation for body images” to allow the re-connected and talked to their own bodies. (3) Impacts by art creation: this aspect involved “integrity for life VI.

(8) experience” and “empowerment of art creation”. The former allowed them to review and remorse what they lost; the later helped them to learn new ways to express themselves. Through these ways, patients vented their emotion and obtained sense of achievement.. Key words: art therapy activities, women with breast cancer, body image, emotional adjustment. VII.

(9) 目次中文摘要--------------------------------------------------------------------------III 英文摘要--------------------------------------------------------------------------V 目次--------------------------------------------------------------------------------VIII 表次--------------------------------------------------------------------------------IX 圖次--------------------------------------------------------------------------------IX. 第一章. 緒論. 第一節第二節第三節. 第二章. 文獻探討. 第一節第二節第三節第四節第五節. 第三章. 女性乳癌患者之身體意象----------------------------p.8-21 女性乳癌患者之情緒調適----------------------------p.22-41 藝術治療與癌症患者之相關研究-------------------p.41-51 藝術治療對身體意象與情緒調適之相關研究----p.51-57 藝術治療對女性乳癌患者之研究-------------------p.57-61. 研究方法. 第一節第二節第三節第四節第五節第六節第七節. 第四章. 研究背景與動機----------------------------------------p.1-5 研究目的與待答問題----------------------------------p.5 名詞界定-------------------------------------------------p.6-7. 研究取向-------------------------------------------------p.62-64 研究參與者----------------------------------------------p.64-65 研究工具-------------------------------------------------p.65-67 研究嚴謹性----------------------------------------------p.67-69 研究倫理-------------------------------------------------p.69-70 女性乳癌患者藝術治療活動方案-------------------p.70-72 資料整理與分析----------------------------------------p.72-75. 研究結果. 第一節第二節第三節. 苦盡甘來，含飴弄孫的鄰月-----------------------p.76-114 關關難過，關關過的美怡--------------------------p.114-142 綜合分析與討論--------------------------------------p.142-160. VIII.

(10) 第五章. 結論與建議. 第一節第二節第三節. 研究結論-----------------------------------------------p.161-166 研究反思-----------------------------------------------p.166-168 研究限制與建議--------------------------------------p.168-171. 參考文獻中文資料--------------------------------------------------------------p.172-177 英文資料--------------------------------------------------------------p.178-190. 附錄附錄一附錄二附錄三附錄四附錄五附錄六附錄七. 參與研究同意書-----------------------------------------------p.191 基本資料--------------------------------------------------------p.192 研究訪談大綱--------------------------------------------------p.193-195 乳癌患者之身體意象與情緒調適質性編碼整理--------p.196-199 研究參與效度檢核函-----------------------------------------p.200 鄰月的作品-----------------------------------------------------p.201 美怡的作品-----------------------------------------------------p.202. 表目次表 2-1-1 身體意象之定義與內涵-------------------------------------p.11-12 表 3-2-1 研究對象訪談時間統計表----------------------------------p.64-65 表 3-8-1 訪談編碼方式說明-------------------------------------------p.73 表 3-8-2 藝術治療活動編碼方式說明-------------------------------p.73 表 3-8-3 身體意象之改變與調適之主軸編碼之分析架構-------------p.74. 圖目次圖 2-2-1 圖 2-3-1. 情緒調節歷程模式-------------------------------------------p.26 藝術治療中，案主、治療師與作品的關係-------------p.45. IX.

(11) 第一章緒論以下將研究背景與動機、研究目的與待答問題、及名詞界定進行分述。. 第一節研究背景與動機在現今社會中，癌症已成為一個令人驚嚇的名詞，許多人似乎認為罹患癌症即與死亡畫上等號，距離死亡變得觸手可及，因而對此恐懼不已。然而，令人擔憂的不僅是癌症這個名詞，其伴隨的疾病症狀與治療副作用更是叫人苦不堪言，其影響層面更是廣及生理、心理、社會，甚而靈性層面等（陳美芳、馬鳳歧，2004），對個體的波及甚大。衛生署（2010）統計數據指出，癌症於 1982 年已成為國人十大死因之首並持續至今。1986 年，癌症死亡人數佔總死亡人數的 17.6％，2010 年已提升至 28.4 ％，24 年間有 10.8％的成長率，平均約三人死亡人數中就有一人死於癌症。由統計資料可看出，1982 年至 2010 年間，癌症死亡人數逐年上升，且平均約每 6 分鐘就有一人罹患癌症，而世界衛生組織也預計全世界癌症導致的死亡人數將繼續增加（衛生署國民健康局，2010）。由此了解，罹患癌症之人數及死亡人數的持續攀升，使癌症及其患者成為社會需要重視的焦點。以國內 2010 年癌症統計數據可看出，國人癌症診斷死亡率之排名依序為肺癌（20.0％）、肝癌（18.9％）、結腸直腸癌（11.4％）、及女性乳癌（4.2％），而女性乳癌於 1995 年之發生率排名第二，於 2003 年則躍升為第一名並持續至今（衛生署國民健康局，2010）。在女性人口中，乳癌及婦科癌症是最為盛行的腫瘤疾病類別（Petrie, Logan, & DeGrasse, 2001; Reuter, Raugust, Marschner, & Härter, 2007）。以統計數據來看，近 10 年內，以女性乳癌患者之標準化死亡率成長 12.5 ％最為顯著，且罹癌年齡層也從 2002 年的 40－49 歲與 50－59 歲，下降至 2006 年的 30－39 歲，女性乳癌之罹患年齡逐年下降（衛生署國民健康局，2006）。然而，在美國平均每八位女性就有一位罹患乳癌（Puig, Lee, Goodwin, & Sherrard, 1.

(12) 2006; von Ah & Kang, 2008），且每年約有超過 18 萬婦女罹患乳癌，以每年 2％的成長趨勢持續增加（Dog, Riley, & Carter, 2001）。可了解，在國內外，女性乳癌患者皆呈現逐年成長的趨勢，且國內乳癌罹患年齡逐年下降。因此，女性乳癌患者已變成健康照護人員極需關注的族群，其所面對的困擾與需求也成為國人需要正視的議題。對女性而言，乳房存在養育、懷孕與性等多種重要象徵，也是女性自尊與自我概念的重要基礎（胡至家，2005；Baxter, Goodwin, Mcleod, Dion, Devins, & Bombardier, 2006; Berterö, 2002）。現今在乳癌治療中，以乳房及腫瘤的切除為主要治療方式，此種治療方式對乳癌患者之身體意象是一大衝擊。進行乳癌切除術後，患者會面臨身體外形改變，使其感到不再與從前一樣，乳房的失去使其感到失去女性價值、羞愧、不安全、性困擾、失去認同等，且經驗到身體意象改變後，會導致失去自我認同與價值、及社會與家庭功能喪失（Reynolds & Prior, 2006），並會在性、自我和身體意象方面經驗長期、複雜情緒壓力與個人內在與人際干擾（Berterö, 2002; Minstrell, Winzenberg, Rankin, Hughes, & Walker, 2008; Patenaude, Orozco, Li, Kaelin, Gadd, & Matory, 2008），阻礙其在社會關係中對自我的觀點，使其不敢與配偶及他人接觸，尤其是與伴侶的關係（Petrie et al., 2001; Wilkes, Beale, Cole, & Tracy, 1999），並感到羞愧，導致社交圈減縮（Svenck, Öster, Thyme, Magnusson, Sjödin, & Eisemann, 2009）。這些狀況也將影響患者的情緒並產生情緒困擾，如：憂鬱、焦慮等（Henson, 2002），影響情緒調適與生活品質。因此，在協助乳癌患者的過程中，協助其處理與重建身體意象並改善情緒狀態議題極為重要（許素卿，2005；Quintard & Lakdja, 2008）。罹患癌症本身即是令人相當焦慮的重大事件（Reynold, Lim, & Prior, 2008），其所帶來的衝擊，不只於獲知癌症診斷當下，後續手術、輔助性治療與伴隨之副作用也會對個體的健康、生命安全、情緒及身體意象等造成許多影響與損害，產生許多身體抱怨（van der Pompe, Antoni, Visser, & Garssen, 1996），如：疲倦、失眠、噁心、疼痛等（李英芬、蔡麗雲、劉景萍， 2005 ； Ahlberg, Ekman, 2.

(13) Gaston-Johansson, & Mock, 2003），對心理產生重大負擔（胡至家，2005），導致心理與情緒困擾的增加（Koopman, Hermanson, Diamond, Angell, & Spiegel, 1998），包括：焦慮、擔心、恐懼、孤單、身體意象改變、未來不確定感等（Koopman, Angell, Turner-Cobb, Kreshka, Donnelly, & McCoy, 2001; van der Pompe et al., 1996）。癌症診斷的驚嚇、治療的衝擊與副作用及隨後產生的種種心理與情緒困擾容易使乳癌患者處於被動的接受狀態，增加其對壓力與情緒調適的脆弱性（Gonzalez & Lengacher, 2007），進而產生許多嚴重情緒困擾（Iwamitsu, Shimoda, Abe, Tani, Kodama, & Okawa, 2003），如：憂鬱、焦慮、恐懼、害怕與脅迫感等，此為乳癌患者最顯著且常見的情緒困擾（von Ah & Kang, 2008），影響患者心理狀態、情緒調適、情緒幸福感與整體生活品質（Elkis-Abuhoff, Gaydos, Goldblatt, Chen, & Rose, 2009; Schou, Ekeberg, Sandvik, Hjermstad, & Ruland, 2005），且這些情緒困擾也會使得生理的症狀變得更加嚴重（Özalp, Sarioglu, Tuncel, Aslan, & Kadiogullari, 2003），甚而加速癌症病程與死亡率（Spiegel & Giese-Davis, 2003; Weihs, Enright, Simmens, & Reiss, 2000）。許多研究皆證實情緒困擾的壓抑與女性罹患乳癌有關，並發現重鬱症對乳癌的復發有很高的預測力，而較憂鬱與焦慮者，其對疼痛的反應較大（Özalp et al., 2003）。隨著病程與治療的進行，乳癌患者所承受之身體與情緒困擾從未減少（Schou et al., 2005），需經過 2～3 年時間，其焦慮跟憂鬱狀態才能恢復到常人水平（van der Pompe et al., 1996）。然而，這些因疾病與治療所產生的心理與情緒等痛苦，卻是患者無法言喻的痛（Öster, Åström, Lindh, & Magnusson, 2009），難以用口語表達，這都將對乳癌患者之心理及情緒狀態與調適造成巨大的衝擊。若這些壓力與困擾無法獲得適當紓解與調適，將會影響往後身體的治療與恢復，進而影響情緒的調適（van der Pompe et al., 1996）。研究指出，壓抑與抑制情緒、情緒表達障礙都將對癌症有廣泛影響且加速疾病的進程（Weihs et al., 2000），也較易產生情緒困擾（Iwamitsu, Shimoda, Abe, Tani, Okawa, & Buck, 2005），有些更會形成情 3.

(14) 感性疾患，如：憂鬱或焦慮疾患（Reuter et al., 2007），甚至造成死亡率的上升（Reynolds, Hurley, & Torres, 2000）。因此，在醫療科技日益進步的醫療環境下，對癌症的治療效果提升，生理疾病的治療與照顧品質逐漸改善，而在身心一體、全人照顧的醫療服務體系下（ Schou, Ekeberg, Ruland, Sandvik, & Kåresen, 2004），乳癌患者的情緒困擾與調適已成為一個被關注的議題（許素卿，2005； Lieberman & Goldstein, 2006; Quintard & Lakdja, 2008）。許多研究發現，情緒表達對乳癌患者之癌症經驗、情緒、身體意象的調適具有幫助（ van der Pompe et al., 1996; Giese-Davis, Koopman, Butler, Classen, Cordova, & Fobair, 2002），使患者減少敵意、增加自我信心與肯定，獲得較佳身心健康（Giese-Davis et al., 2002），提升適應能力（von Ah & Kang, 2008）。較少約束性的情緒調適風格可提升對威脅生命疾病的較佳調適（Cordova, Giese-Davis, Golant, Kronnenwetter, Chang, & McFarlin, 2003）。採用適當情緒表達與調適方法，可提升患者心理健康與幸福感，促進現況困難的解決、釋放累積的情緒、及允許選擇更健康的思考過程（Giese-Davis et al., 2002）。故對心理與情緒的介入與表達，在患者對疾病、身心與情緒調適與因應具有重要影響力（Lieberman & Goldstein, 2006）。在眾多研究對女性乳癌之心理治療與情緒調適方法中，藝術治療即屬其中之一（Bar-Sela, Atid, Danos, Gabay, & Epelbaum, 2007; Elkis-Abuhoff et al., 2009; Gabriel, Bromberg, VanDenbovenkamp, Walka, Kornblith, & Luzzatto, 2001）。藝術治療為一種結合藝術、諮商及醫療等領域而發展的新實體（陸雅青、周怡君、林純如、張梅地、呂熙宗譯，2008），藉由藝術媒材之使用，協助個案以口語及非口語進行表達，進而診斷並達到紓解情緒困擾或衝突，促進人格內外整合與提升問題解決能力等成效（台灣藝術治療學會，2008；美國藝術治療學會，2003），且藝術治療已被發現對婦女乳癌手術後的恢復歷程具有效益（Öster, Magnusson, Thyme, Lindh, & Åström, 2007），達到身心舒緩和心靈的調適、保持病人情緒穩定、增加病人活動力、從作品中獲得自我接納、調整及肯定、對自我角色的期待 4.

(15) 及處理焦慮轉化、完成未竟之事、趨於正向積極的生活、症狀緩解、情緒獲得釋放與調適、覺得更加愉快（郭育誠、莫淑蘭、陳慶餘、邱泰源、姚建安、胡文郁， 2001；莫淑蘭、郭育誠、姚建安，2004；倪傳芬，2002；Nainis, Paice, Ratner, Wirth, Lai, & Shott, 2006; Monti, Peterson, Shakin Kunkel, Hauck, Peouignot, & Rhodes, 2006）。由此可了解，藝術治療對乳癌患者之情緒調適具有正面、積極效果。然而，研究者瀏覽國內之對乳癌患者情緒調適與身體意象之研究發現，對乳癌患者之身體意象與情緒困擾、調適也多以量性研究（李靜雯，2001；胡至家， 2005；許素卿，2005），較少以藝術治療方式進行探討，且以藝術治療形式進行乳癌患者之身體意象及情緒調適之研究更是屈指可數。故有鑑於藝術治療對癌症與乳癌患者之效用，研究者興起此念頭，欲將乳癌患者之身體意象、情緒調適與藝術治療之效用相結合，進行此一質性研究，欲以藝術治療活動探索女性乳癌患者於罹癌過程中之身體意象與情緒調適的情形為何，並嘗試整理出藝術治療活動對乳癌患者之身體意象與情緒調適之歷程與功效，可為後續乳癌患者之身心服務提供參考。. 第二節研究目的與待答問題有鑑於上述研究動機所表述，本研究之目的欲探討藝術治療對女性乳癌患者的身體意象與情緒調適，並提出具體的研究待答問題如下：一、. 女性乳癌患者之罹癌經驗為何？. 二、. 以藝術治療活動探討女性乳癌患者身體意象之改變與調適為何？. 三、. 以藝術治療活動探討女性乳癌患者之情緒調適為何？. 四、. 以藝術治療活動對女性乳癌患者之效益為何？. 5.

(16) 第三節名詞界定以下針對研究中的重要名詞進行下列解釋。一、乳癌患者（Breast cancer patient）經醫師診斷罹患 Stage I～III 期乳癌女性乳癌患者。本研究欲募集一至二位年紀為 18～59 歲，罹患 Stage I～III 期乳癌，進行乳房切除、化療、放療、乳房重建等治療方式皆可，並可進行國台語溝通、願意無酬參與、並對此研究主題感興趣之女性乳癌患者。. 二、藝術治療（Art therapy）台灣藝術治療學會（2008）對藝術治療的定義為：「藝術治療是結合創造性藝術表達和心理治療的助人專業，透過視覺藝術媒材，從事視覺心象的創造性藝術表達，藉此反映與統整個人的發展、能力、人格、興趣、潛意識與內心的情感狀態，幫助個案自我瞭解、調和情緒、改善社會技能、提昇行為管理和問題解決能力，促進自我轉變與成長、人格統整及潛能發展，具有發展、預防、診斷和治療功能。」而美國藝術治療學會（American Art Therapy Association, AATA）（2003）則定義為：「藝術治療提供非語言表達及溝通機會。藝術治療分為兩種不同探討領域：一是藝術創作本身即是治療，過程可緩和案主情緒上的衝突或困擾，有益於增加自我認識和自我成長；二是將藝術運用於心理治療，作品與作者本身的一些聯想是有裨益個體界以維持內在世界和外在世界的和諧與一致性。」成為一種結合藝術、諮商及醫療等領域而發展出的一個新的實體（陸雅青等譯，2008）。本研究設計四次藝術治療活動，每週一次，每次活動持續 1 至 2 小時，並結合身體意象與情緒調適等相關主題和研究對象進行創作與訪談。. 6.

(17) 三、身體意象（Body image）身體意象是指自己腦海中對持續變化的身體結構及功能的主觀影像，具獨特性，它是一種動態的發展過程，在生命的週期中不斷的改變（王楚君，2003；許玉雲、陳彰惠，1999；Bredin, 1999），且受個人經驗及別人對她身體狀貌的反應所影響，也會受到文化與社會化的影響（鄧盡妹，2004）。此指女性乳癌患者經癌症治療後，對自我身體外觀變化之感受、想法與情緒等。. 四、情緒調適（Emotion regulation）個體藉由生理、情感、認知和行為的互動，及採取內在與外在、意識和無意識的策略，以增加、維持或減少一種或多種情緒反應，並藉由對情緒的瞭解，合理地操作情緒使個體內外在達到平和狀態，且可針對不同的情境需求，轉換情緒狀態，以出現適當的行為面對內外在環境，達到目標（Diamond & Aspinwall, 2003; Kunnanatt, 2004; Maughan & Cicchetti, 2002; Gross, 2001; Peterson & Park, 2007）。此指女性乳癌患者歷經癌症治療時，過程中所產生的情緒，如：難過、傷心、可惜、生氣等，並對此些情緒所進行的調適歷程、狀況與方式等。. 7.

(18) 第二章文獻探討以下針對女性乳癌患者之身體意象、情緒調適及藝術治療等進行介紹，並列舉相關研究進行說明。. 第一節女性乳癌患者之身體意象以下分為身體意象之探討與影響身體意象之相關因素探討進行分述。. 壹、身體意象之探討以下針對身體意象進行定義說明、介紹身體意象之內涵及女性乳癌患者之身體意象進行說明。一、. 身體意象的定義與內涵身體意象的研究最早由Schilder於1920年融合心理學與社會學之觀點開始。. 於1935年，將身體意象初步定義為（Cash & Pruzinsky, 2002, p.4），個體以生理（指個體對身體部位的定位與認識）為基礎，加上心理及社會（指個體對身體部位的價值與態度，及與環境互動的感受）等三層面組成，存在於自己心中的影像，此不只是一個認知架構，尚包括他人態度及與他人的互動（黎士鳴譯，2001）。 1970年，Norris認為身體意象是社會產物（social creation），個體藉由潛意識心理活動（價值觀、態度、感覺）展現在外觀、姿態並進行社交行為活動，強調過去經驗會影響個體未來發展，並在事實與理想間不斷重整與評估，最後形成個體對自身的身體意象，可決定個人的行動指標，或與個人自我發展、自我認同相關（Newell, 1999; Price, 1990）。 Brown（1977）則認為個體之身體意象會與社會不斷互動，隨著年齡與時間的增長可持續擴大與縮小、破壞與重建，並在身體經驗與環境互動的交互影響，最後形成之身體內在影像，並提出影響影響個人身體意象改變的六項因素：（1）是否為個人外表之重要部位； 8.

(19) （2）是否為外觀明顯可見；（3）改變之部位是否具有重要角色功能；（4）改變速度是否為突發或漸進式；（5）是否可經治療或復健而恢復；（6）與個人過去經驗有關。接著，Selekman（1983）對身體意象之生理層面補充說明，認為中樞神經系統，如：感覺、知覺、認知的進步與提升，也是身體意象形成的重要因素，即個體會透過不斷學習過程與認知的發展相互而形成對自我身體的概念與想法。 Rubin（1984）則將身體意象分為：（1）身體感覺（Body sensation）：指個案對自己全身或局部之感覺；（2）身體結構（Body structure）：包括身體之外表及完整性；（3）身體功能（Body function）：包括生理功能和身體活動之功能。因此，身體構造或外觀的改變，不僅會影響身體意象，也會影響個人之自我概念，及個人行為表現與功能。在1986年，Fisher認為對身體意象的界限、身體特定部位的意涵、對身體整體性的覺察、及對身體概念的扭曲等概念合併成身體意象的內涵（Cash & Pruzinsky, 2002, p. 4）。而Price（1990）將身體意象細分為三，包括：（1）真實的身體（Body reality）：指目前真實存在的身體外型，受基因、外在環境、種族、性別等影響，是個體無法改變的事實。身體的改變與受傷、疾病、及營養失調有關，導致身體意象的威脅和改變。（2）理想的身體（Body ideal）：指個體認為該有並期望的身體外觀與呈現；在腦海中尋找和完成的心中圖象，個體如何看待自己的身體；或個體對自己身體的價值與感覺，包括：身體輪廓、身體空間和界限等，此深受社會、文化、廣告及態度改變的影響。理想的身體是受實質身體改變的威脅。（3）身體的表象（Body presentation）：指個人當下於外在環境所表現的 9.

(20) 樣子，在理想與實際上最後所呈現的自己，如：穿著、打扮、姿勢等，此內涵社會角色與人際關係。其表示此三面向須保持在正三角形的相等位置，才能維持個體身體意象的滿意。由上可知，當身體或社會狀況改變，對身體意象會造成影響並隨之改變。而此改變是一種個體對自身與生活的調適，並協助個體自尊之建立及自我了解（Price, 1990）。 Bredin（1999）與Kraus（1999）也認為身體意象會隨著身體狀態變化而跟著改變，受內在對自己身體的想法和感覺，及對其他人的關係，且在意識或潛意識下也受到文化及社會化的影響。身體意象是動態的發展過程，會因為人、時、地的不同，而有不同的定義與態度，且重要他人的態度對個體之身體意象也具有關鍵性影響（黎士鳴譯，2001；Newell, 1999）。然而，在行為醫學的領域中，Wenninger、Weiss、Wahn與Staab（2003）認為身體意象與個體自身有關：（1）身體意象與自我概念、低自尊、憂鬱及焦慮有關；（2）身體意象會影響病患的自我管理，與順從的動機；（3）身體意象可經由心理與教育介入獲得改善。由此可知，個體之身體意象的形成與改變與其心理層面之因素有關，且會交互影響。 McGaughey（2006）認為身體意象是一個多面向的構念，個體主觀對於身體外表的感覺，包括對於自己身體的觀念與感覺，如：外表、體型、是否符合社會標準等。由以上國、外眾多學者對身體意象的定義與內涵之描述可知，身體意象於個體之生理、心理、社會、文化與重要他人之相處經驗等動態交互過程，不斷擴大、縮小、破壞與重建，形成對自己身體主觀看法的心中影像，並與個體之自尊、自我概念、憂鬱與焦慮等有關。亦即身體意象的改變，也會牽動個體的情緒變化。綜合以上文獻，依照不同年代作者提出對身體意象之定義與內涵整理如下： 10.

(21) 表2-1-1 身體意象之定義與內涵學者. 年代身體意象的定義與內涵. Schilder. 1935 個體以生理（指個體對身體部位的定位與認識）為基礎，加上心理及社會（指個體對身體部位的價值與態度，及與環境互動的情感）等三層面交織而成，存在於自己心中的影像，並表示此不只是一個認知架構，尚包括他人態度及與他人的互動。. Norris. 1970 身體意象是社會產物（social creation），個體藉由潛意識心理活動（價值觀、態度、感覺）展現在外觀、姿態並進行社交行為活動，強調過去經驗會影響個體未來發展，並在事實與理想間不斷重整與評估，最後形成個體對自身的身體意象，可決定個人的行動指標，或與個人自我發展、自我認同相關。. Brown. 1977 身體意象為個人對身體動態的內在影像，與社會不斷交互作用，隨年齡與時間增長可持續擴大與縮小、破壞與重建，且身體經驗與環境互動會交互影響，最後形成身體內在影像。. Rubin. 1984. （1）身體感覺（Body sensation）：指個案對自己全身或局部之感覺；（2）身體結構（Body structure）：包括身體之外表及完整性；（3）身體功能（Body function）：包括生理功能和身體活動之功能。. Fisher. 1986 對身體意象的界限、身體特定部位的意涵、對身體整體性的覺察、及對身體概念的扭曲。. Price. 1990. （1）真實的身體（Body reality）：指目前真實存在的身體外型，受基因、外在環境、種族、性別等影響，是個體無法改變的事實。身體的改變是和受傷、癌症、感染及營養失調有關，時常出現於身體意象的威脅和改變。（2）理想的身體（Body ideal）：指個人內在認為該有並期望的身體外觀與呈現；個人在腦海中想去尋找和完成的心中圖象，個體如何看待自己的身體；或是個體對自己身體的價值與感覺，包括：身體輪廓、身體空間和界限，其深受社會、文化、廣告及態度改變的影響。理想的身體是受實質身體改變的 11.

(22) 威脅。（3）身體的表象（Body presentation）：指個人當下於外在環境表現的樣子，在理想與實際上最後所呈現的自己，如：穿著、打扮、姿勢等，涵蓋社會角色與人際關係。 Bredin; Kraus. 1999 身體意象隨著身體狀態變化而改變，受內在對自己身體的想法和感覺，及對他人關係之影響，且在意識或潛意識下也受到文化及社會化的影響。此為動態發展過程，會因為人、時、地不同，而有不同定義與態度，且重要他人的態度對個體之身體意象也具有關鍵性影響。. Wenninger 2003 （1）身體意象與臨床現象，如：低自尊、憂鬱及焦慮有、 Weiss 、關； Wahn 與（2）身體意象潛在的影響病患的自我管理，與順從的動 Staab. 機；（3）身體意象可經由心理與教育的介入，而獲得改善。. McGaughey 2006 身體意象是多面向的構念，個體主觀對身體外表的感覺，包括對自己身體的觀念與感覺，如：外表、體型、是否符合社會標準等。（研究者自行整理）. 在國內學者方面，馮容芬於1983年認為身體意象需考量身體外形、大小、結構、功能及對自己所具有意義的概念。此概念需與事實相符，也是滿足個人願望或需求產生的幻想，且它可以擴大與縮小、破壞或重建，或隨周圍環境、人、事、物變化，進行創造和調適（許玉雲、陳彰惠，1999）。1985年，興起將身體意象區分為身體結構、身體功能、身體感覺三部份後，直到1991年，再加入社會功能之概念（何昭中，1994；蔡紋苓、羅美芳，1997），認為身體意象也具有與環境互動的功能。由此可知，身體意象不僅包括生理及自身對身體的感覺，並同時存在著與社會互動的功用。而許玉雲、陳彰惠（1999）將身體意象的特徵列舉四項如下：（1）個體對自己身體的一種意識或潛意識的知覺和感受；（2）是一種社會性的產物； 12.

(23) （3）是一種動態的過程；（4）會影響個人的行為。並認為形成身體意象有幾項因素：（1）來自各種身體器官的經驗，如：視覺、聽覺、觸覺等，形成身體的主觀知覺。（2）來自個人情緒而內化的經驗。（3）重要他人對個人反應和個人對此反應的解釋。（4）個人的經驗、知覺、比較及認同他人，形成對身體的態度。個體根據以上經驗與過程，最後形成對自己身體意象的看法，發展對身體的統合感，然而，當身體意象的改變，而使個體失去身體統合性時，則會產生失落與哀傷反應。因此，張春興（2006）將身體意象定義為個人對自己身體特徵的主觀性、綜合性、評價性，包括：個人對自己身體各方面特徵的瞭解與看法，及其所感受到別人對他身體外貌的看法。亦即，身體意象指身體與週遭空間、他者的關係（林耀盛，1999），受先天之生理條件、生長過程、個人對自己身體之感覺、看法，及別人對自己之反應等影響，也會受到文化及社會所影響（鄧盡妹，2004），透過感官知覺過程，再經由個體自己意識或潛意識的主觀經驗的詮釋，表現出對自己身體的感覺、結構、功能的綜合評價，並在心中形成的圖像，此為不斷改變的過程（吳麗敏，2000），具有獨特性（許素卿，2005），由個體與社會互動而生的產物（黎士鳴譯，2001）。由以上國內、外之學者對身體意象的定義可看出，身體意象是一種以生理為基礎，再加上心理、社會、環境、文化、及重要他人的互動經驗與社會化的影響下，在心中逐漸形成一種意識與潛意識對自己身體形象的主觀概念與圖象。然而，這個概念與圖象並非一成不變，而會隨著不同的時間、空間、生活事件、及互動經驗等進行調整與改變。 13.

(24) 二、. 女性乳癌患者之身體意象. 自古以來，乳房即被視為女性身體的重要器官，存在著生育、懷孕、性愛與親密關係、女性氣質與性徵的一個顯著象徵，也是女性的外觀特徵中最明顯的標緻（胡至家，2005；Baxter et al., 2006）。對女性而言，乳房擁有獨特女性義涵，並帶給女性自我的價值，也是女性自尊的重要基礎（Berterö, 2002），並具有美觀及肯定自我（李靜芳、郭素娥，2000）、印象修飾及對異性產生吸引力等功能（王秀雯，2002），更代表了身而為「女人」的重要意義（侯明峰，2005）。由此可知，乳房不僅僅只是女性身體的一個重要器官，同時也存在著許多社會所賦予的意義（胡至家，2005），並受社會、文化與傳媒的影響（Price, 1990）。因此，罹患乳癌不只衝擊患者的外觀，也對患者所屬的社會意涵造成影響。然而，乳癌的診斷與治療將對女性之身體意象產生許多重大的影響。綜觀現今對乳癌的治療中，主要仍以乳房或乳癌的切除為主，再輔以放射線治療或是化學治療等（劉自嘉，2002）。這些治療都會對患者導致身心巨大的損害，包括：身體缺陷、疤痕或皮膚改變（Hopwood, Fletcher, Lee, & Ghazal, 2001）、體重的增減（Fobair, Stewart, Chang, D’ Onofrio, Banks, & Bloom, 2006）、疼痛、手臂永久性腫脹、噁心、掉髮、提早停經、失去性功能、恐懼死亡與癌症、擔心被遺棄等（Anllo, 2000; Henson, 2002）。這些生理的影響會明顯反應在女性患者的外觀上，對患者的身體意象造成影響（Berterö, 2002）。研究指出，治療副作用也會影響女性乳癌患者之性次數的減少、無法享受性的歡愉（Garrusi & Faezee, 2008）等，衝擊著女性的性關係，並對患者之生活品質（Henson, 2002）、自我價值、自尊與自信（Berterö, 2002; Helms, O’ Hea, & Corso, 2008）、社交生活（黎士鳴譯， 2001）、自我概念（陳海焦，1996）、面臨親密關係的轉變與壓力（胡至家，2005）等負向改變。對乳癌患者而言，最常見的問題就是身體意象的改變與破壞（許素卿， 2005）。當女性發覺乳房有異狀、或因疾病或手術將乳房切除時，都會產生一種身體意象破損的感受、恐懼影響生育能力的衝擊（胡至家，2005）。研究指出， 14.

(25) 進行乳房切除的女性患者表示感到女性特徵的喪失、身體意象損毀、自我概念改變，並覺得自己已不再是個完整女人（陳海焦，1996），尚有不安全感（Berterö, 2002）、對異性吸引力的減少（Henson, 2002），認為自己無法像其他女人一樣，並影響女性對自我的認同（Helms et al., 2008; Sheppard & Ely, 2008）、性認同（Graziottin & Rovei, 2007）等，進一步影響患者的自尊與自信（Berterö, 2002; Helms et al., 2008）。失去乳房而產生的身體意象痛苦與治療副作用，如：術側水腫，許多患者會覺得自己像個怪物，且不希望家人、朋友或鄰居看到自己模樣，致使患者失去認同與自信，最後選擇不出門，並減少與外界的接觸（林慈玥，2008；林淑玲、李麗娜，2004），或因手術治療導致身體意象的改變、治療中身體功能的限制，使女性患者的自尊下降（Henson, 2002）。這些種種的身體意象困擾又將使患者在社交互動中感到羞愧並退縮（McGaughey, 2006），衝擊著患者社交功能。Patenaude 等人（2008）研究發現，進行乳房切除術後的患者，會經驗到長期、複雜的情緒壓力與困擾及個人內在與人際間的干擾，特別是性與身體意象方面，覺得自己不如從前；另發現，乳癌術後婦女會失去身體部分、月經、性的感覺及女性的特質，使女性的身體完整性改變（Wilmoth, 2001），因此對身體外觀的注意與擔心與日俱增，然而，對身體完整性的擔心與持續增加的困擾有關（Petronis, Carver, Antoni, & Weiss, 2003），即當患者感到對身體意象越多的擔心與焦慮時，會覺得自身的困擾越多，而影響患者的生活品質（Henson, 2002）。由以上可了解，乳癌診斷與治療會使女性患者受到許多身心的改變與困擾，而這些改變將對個體身體意象造成巨大衝擊。手術後遺症與改變，會引起許多困擾與負向身體意象變化，使患者飽受身體意象改變的煎熬，並使其困擾持續增加。然而，除了身體意象完整性遭破壞，面臨健康威脅及生命多重失落，個體會產生擔憂、悲傷、憤怒、混亂、焦慮及憂鬱等情緒反應，感到擔心、失落與哀傷（許玉雲、陳彰惠，1999），造成心理與情緒的衝擊與威脅（Langenhoff, Krabbe, Wobbes, & Ruers, 2001)。故身體意象的困擾，也會使得患者之情緒困擾增加。因 15.

(26) 此，病患需要額外的支持與幫助（Hopwood, Lee, Shenton, Baildam, Brain, & Lalloo, 2000），提供適當措施協助乳癌手術婦女重建身體意象相當重要（許素卿，2005）。. 貳、影響身體意象之相關因素探討以下將分述年紀、婚姻關係、情緒狀態與困擾、種族、及手術方式等影響身體意象的相關因素做簡略的說明與探討。. 一、. 年紀. Fobair 等人（2006）發現對年輕乳癌患者而言，癌症治療後會經驗到短暫的性活動、身體意象與性問題，且年輕乳癌患者有較少的性行為與較多的身體意象與性的困擾，而這些困擾與較差的心理健康及配偶關係有關。而 Romanek、 McCaul 和 Sandgren（2005）研究發現，年輕患者較年長者關心身體外表及性功能，且此關心會影響治療的決定選擇，如：選擇腫瘤切除術的患者評估乳房的保留、功能、身體外表性的功能較為重要；進行乳房切除術的患者則評估放療副作用及時間因素較為重要，也發現年輕女性認為乳房的保留、身體外觀及性在其選擇中相當重要。故可了解，年輕女性因較年長者更在意自己的外表，故易選擇腫瘤切除術。鄧盡妹（2004）的研究也指出，癌症病患之身體意象與年齡呈顯著負相關，表示年齡越低，越在意自己之身體意象。然而，亦有研究發現年紀與身體意象無顯著相關（Tiggemann, 2004）。因此，現今尚無法明確指出，年紀是否會影響個體的身體意象。. 二、. 婚姻關係 Garrusi 與 Faezee（2008）研究發現，乳癌患者對身體意象的知覺與其配偶. 的態度有顯著關係。當患者與配偶的心理關係較好且癌症前較少性困擾者，癌症治療後有較多對性的滿足。Fobair 等人（2006）針對 549 位女性乳癌患者欲了解 16.

(27) 其身體意象與性問題之相關研究發現，過去兩週內，一半以上患者感到自己的伴侶無法了解其感受，且感受到較多身體意象困擾，且此存在顯著相關。而胡至家（2005）則發現「低婚姻親密度」患者較「高婚姻親密度」患者，有較多身體意象困擾。婚姻的親密程度會造成身體意象表現的差異。低婚姻親密、低精神的親密、低身體的親密、低性慾的親密、低社會的親密及低情感的親密，都可能使個體有較高風險導致身體意象較差。其中以高憂鬱傾性、低性慾的親密及低社會的親密等變項，是乳癌術後婦女身體意象差的重要預測因子。乳癌的診斷與治療不僅僅會影響患者本身，也會連帶影響其家庭，尤其是配偶關係（Petrie et al., 2001），並進而影響親密程度與性關係。. 三、. 情緒狀態與困擾 Petronis 等人（2003）對 237 位 0～2 期的乳癌病患進行身體意象與心理社會. 健康的研究並發現，對身體完整的擔心與增加的困擾有關。對身體整合的擔心與混亂呈現中度正相關，對身體完整的擔心越多，對自我的疏離感越強烈。而胡至家（2005）發現以高憂鬱傾性、低性慾的親密及低社會的親密等變項，對較差的身體意象之影響，達到統計上的顯著水準，對於乳癌術後婦女身體意象差的風險預測為顯著的重要預測因子。由上述研究了解，患者本身之心理與情緒狀態也會影響其對身體意象的擔心與困擾程度，甚而對親密與社會關係造成衝擊。. 四、. 種族身體意象是一個多面向的概念，隨著個體及重要他人的經驗調整，同時，也. 受文化與社會環境因素所影響（Baxter et al., 2006）。因此，乳癌患者在不同的文化下，對身體意象的困擾與表現也會不一樣。 Petronis 等人（2003）對 237 位 0～2 期的乳癌病患進行身體意象與心理社會健康的研究且發現，發現非西班牙女性及西班牙女性較非裔美國女性有較高的擔 17.

(28) 心外表之得分，且西班牙女性報告較多的困擾，且對身體完整的擔心對其困擾可產生強烈的預測力，並與社會混亂呈現強烈正相關，也有較多的自我疏離感及性困擾。可發現西班牙女性族群較非西班牙女性及非裔美國女性中有較多的社會行為的困擾與混亂、性混亂、對性議題的擔心等。而 Fobair 等人（2006）則發現在性行為方面，亞洲女性與拉丁女性表示較少性方面的問題。然而，此可能是因亞洲女性較歐美女性少從事性行為，此可能存在文化上的差異。. 五、. 手術方式不同的治療方式，會對身體意象造成不同的影響。對於進行乳房建與否對身. 體意象造成的影響，不同學者之研究呈現不同的成效。 Hopwood 等人（2000）針對乳癌患者進行乳房重建與否與心理健康及身體意象之研究發現，患者進行乳房重建與否，其心理健康分數相當。然而，未進行乳房重建者有較高對失去乳房的失落並持續兩年之久，且表示雖不後悔當時決定，但心裡卻對其外表感到沮喪；也有進行乳房重建術的患者表示希望取出植入身體內的材料，認為自己的乳房不自然，且在親密關係中感到不自在，或逃避重建後的乳房，如：避免觸摸及看、拒絕先生接觸與看到自己的上半身，無法將其整合進與自己的身體意象，也引起與配偶的性生活問題，降低自信。胡至家（2005）發現無論是否施行乳房除建與否，皆有很高比例「身體意象差」的患者；而其中，又以未施行乳房重建的患者，「身體意象差」的比例較高，並表示會盡量地減少身體的觀看，認為患病後的身體是不好看的，且會引起心理的難過與不舒服。李靜雯（2001）的研究則指出選擇乳房保留手術的乳癌婦女，較進行乳房切除手術的患者，有較好的身體意象、情緒狀態、與生活品質。然而，鄧盡妹（2004）的研究則發現，不同之手術方式在身體意象上並無顯著差異。身體意象之形成有賴個體之生理、心理及社會之互動，因此，影響身體意象之因素甚多，且此些因素有些仍會相互影響。 18.

(29) 參、女性乳癌患者身體意象之相關研究由以上可知，在罹患乳癌後，患者之身體意象將受到強烈衝擊，而此影響不僅僅只是生理層面的影響，尚包含許多的面向。以下提出國內外之研究加以說明。張珏、黃梅羹和林弘崇（1988）研究乳癌婦女之壓力，發現在乳癌病友壓力量表中，生理反應壓力之解釋量居首（28.1％），包括：胃口欠佳、食慾不振、頭痛、頭暈，其次為人際與自我壓力（9.9％），包括：因乳癌影響家中地位、乳房切除影響女性特徵、自我形象破壞、因乳癌覺得前途茫茫，自己沒價值。而陳惠美、馬鳳歧、郭英調和石宜銘（1999）取樣 122 位乳癌婦女，發現乳癌婦女的身心社會調適中，以自我概念最差，其次是生理功能調適及角色功能調適。李菁娥和陳淑卿（2004）對乳癌患者的護理經驗發現，乳房切除後，患者飽受身體意象改變的痛苦，即使帶上義乳，仍感覺跟他人不同，需注意穿著、害怕與人相處，甚至辭職、足不出戶。即使經乳房重建術後，患者仍少與家人談論此事。而楊榮宗（2003）對 31 位乳癌婦女進行深度訪談，有些患者對傷口較在意，會避免自己與他人的觀看，有些則認為健康就好。許多人因掉髮而傷心哭泣，會使用帽子或假髮遮蔽，不想讓家人與小孩看到自己的光頭，認為失去乳房及頭髮就不像女人，甚至失去性別認同，產生許多情緒困擾，如：可惜、難過、悲傷、自卑、丟臉、後悔等。對已進行乳房重建者、不進行乳房重建者、與考慮進行乳房重建者發現皆會考慮身體意象之因素，如：乳房的對稱、外觀的美感、穿著等。胡至家（2005）的研究發現高憂鬱傾性者，其身體意象較差，且「身體意象差組」於婚姻親密、性慾的親密、情感的親密顯著低於「非身體意象差組」，且憂鬱傾性與婚姻親密皆具有顯著關聯，又以「身體意象差」組的關連性較強。另發現「高憂鬱傾性」、「低性慾的親密」及「低社會的親密」對身體意象差的風險預測是顯著的重要預測因子。在質性訪談中歸納出女性乳癌患者會感到感官異常、訊息超載、乳房的見與不見，不再喜歡觀看自己身體，刻意避開看到自己裸身時的形體，認為現在身體不好看，使病患易出現遮掩身體行為，擔心被他人看 19.

(30) 出自身身體的異樣，甚至覺得愧欠孩子，責怪自己沒能力將小孩的身體照顧好，失去身為一個家中太太與母親的角色。然而，罹患乳癌也使得患者開始慢慢修改自己脾性，如：個性變得較溫和、不易怒或不急躁等。產生明顯生活態度的改變，變得珍惜現有的時光，及時行樂，學習如何活在當下，體會到身體健康的可貴，強調與注意家人們的健康，常叮嚀並灌輸身體健康的觀念。以上研究看到，不論進行乳房切除與否，患者皆會感到身體意象的改變。且乳癌患者在進行乳癌治療後，不僅需承受難過的副作用外，接連引發許多情緒困擾，也產生自我概念與形象的損壞、喪失自我價值，並進而使用許多方式將此補足身體意象的缺失，影響生活品質。 Quintard和Lakdja（2008）對100名女性乳癌病患進行身體美容對心理困擾、身體意象及因應方式之相關研究。發現在身體意象方面，實驗組與控制組的身體意象分數均有顯著減少。然而，實驗組在術前與術後六天，身體意象顯著下降，但在術後六天與三個月後則發現身體意象的分數逐漸上升，即對身體意象感到較好。控制組在住院期間的身體意象分數沒有改變，但在第三個月的追蹤卻下降；相反的，實驗組的身體意象分數在住院期間較糟，並在第三個月的追蹤卻上升。因此，此可能因為實驗組比控制組較早面對身體意象之議題，也可發現身體美容的延宕效果。 Baxter 等人（2006）比較 164 位女性乳癌病患，及 104 位健康女性選擇乳房切除及罹患乳癌與否對身體意象造成衝擊。研究發現進行雙側乳房切除術之乳癌患者有較多身體意象困擾，包括：對身體的羞愧、對手臂的擔心、感覺透明等，也發現對乳癌患者而言，其身體意象之脆弱性較健康女性顯著較高，即使控制年紀及性活動變項後，此差異性仍顯著存在。亦即，罹患乳癌時，即會對女性之身體意象產生影響，經過手術後，患者的身體意象困擾更大。然而，過程中給予一些協助，如：身體美容，則可有效減低患者對身體意象的困擾程度。 Lee、Patel、Cresswell 與 Bentley（2007）針對 169 位（89 位前面原位切除； 20.

(31) 80 位側面原位切除）已進行前面與側面原位切除術超過六年的早期乳癌患者進行身體意象之研究。發現即使術後經過六年的時間，仍有超過半數患者表示對身體意象的不滿意，且有 15 位患者表示對其身體意象仍就相當不滿意，如：在意身體外表、術後疤痕等。 Hopwood 等人（2000）對 76 位女性乳癌病患進行手術後心理健康與身體意象之研究，發現 2／3 患者表示術後感到身體意象的改變，包括：性吸引力減少（55.1％）、身體吸引力下降（53.1％）、對自我外表的覺察（53.1％）、對身體不滿意（46.9％）、及感覺較少女性氣質（34.7％），且 1／5 患者表示這些改變對其具有相當大的影響。未進行乳房重建術患者雖表示不後悔，但卻感到沮喪；然而，進行乳房重建之患者則認為乳房不自然、且會逃避重建的乳房，避免觸碰，並在性關係中感到不自在。 Petronis 等人（2003）對 237 位 0～2 期乳癌病患進行身體意象與心理社會健康研究。發現當患者越擔心身體意象的完整性時，會越感到與自我的疏離，並造成性心理的混亂，且研究顯示身體完整性的擔心與性關係混亂呈現高度正相關。 Fobair 等人（2006）針對 549 位女性乳癌患者欲了解其身體意象與性問題之相關研究。研究發現 33％的女性患者有時會經驗到兩個或更多身體意象的困擾、17％女性患者總是經驗到至少一個嚴重的身體意象困擾。較嚴重的身體意象問題與手術類型、體重增減的關注、化療導致的掉髮、配偶難以理解自己感受、及較差的心理健康與自尊有關，並經驗到性關係的困難。研究發現心理健康及與配偶關係的品質與身體意象及性問題有關，而自尊則與身體意象問題有關，體重的改變與掉髮也與身體意象有關。由此可了解，不論進行乳房切除術與否，患者皆感到身體意象的困擾，即使經過六年的時間，此身體意象困擾仍舊存在。而治療所導致的體重變化與掉髮，也會對患者的身體意象帶來影響，且身體意象的困擾也會衝擊患者的其他層面，如：性關係、心理健康、配偶關係與自尊等，而這些影響都在在挑戰著患者的心理與情緒，進而產生許多情緒困擾。 21.

(32) 第二節女性乳癌患者之情緒調適以下針對情緒的定義與內涵、女性乳癌患者之情緒困擾與調適、及女性乳癌患者情緒調適之相關研究逐一介紹並說明。. 壹、情緒（Emotion）的定義與內涵以下對情緒及情緒調適之定義與內涵進行介紹。一、. 情緒的定義與內涵日常生活中人們常藉由喜、怒、哀、樂等情緒反應，來表達其與週遭人、事、. 物相處的心理感受，可知情緒對個體感受的重要性。然而，情緒的產生與表達卻是個相當複雜的議題，涉及個體的許多層面。 1979 年，Ellis 主張情緒是態度及認知的過程，引起情緒反應的不是事件本身，而是個體對事件的解釋，情緒是個人行為反應與知覺統整後的狀況，故認為個體會產生何種情緒狀態，端視其對事件與環境的認知與解釋，強調人的情緒是由自己的想法和態度而非外在事情造成的（李華民譯，2007）；而 1981 年，現代心理學家 Kleinginna 認為「情緒」是複雜型態的生理與心理變化，包含：對情境產生的生理興奮、感覺、認知歷程及行為反應（游恆山編譯，2004），它可以：（1）引起感情經驗，如：警覺、愉悅或不快樂等情感；（2）產生認知歷程，如：與情緒有關的知覺、評價和分類；（3）活化一般生理適應為警覺狀態；（4）導致行為，常是表達的、目標導向的及適應的行為。並提出情緒的概括性定義：情緒是由複雜的主客觀因素交互作用而成，且受到神經和荷爾蒙系統的調節（游恆山譯，2002）。而 Lazarus（1993）則將個人經驗納入情緒的概念，認為情緒的激起與個體對其人生際遇的評估及賦予的意義有關，並和個體人生目標、經驗、對自己的信 22.

(33) 念及所處的世界交互作用，進而觸動個體的行為。Gross（1999, 2001）認為情緒是一多層次歷程，個人在意識和潛意識上，藉由「影響、控制、經驗和表達」等方式來改變情緒，以適當調節情緒方式來調和個體內在與外在環境目標，包含改變情緒激起之速度、持續時間、強度及因情緒所引發的行為或生理反應。可知，情緒不僅只是生理與心理狀態的喚起，情緒的產生也會觸動個體的認知與行動，包含：個體感覺、獨特思想、生理與心理狀態，且相當主觀、具有目的性，並受到生物及社會因素的影響（Reeve, 2001），也可以當作個體行為的表現（Charles & Carstensen, 2007），然而，隨著環境或個人對環境的解釋與意義改變，情緒也會跟著轉變（Gross & Thompson, 2007），以協助個體生存和適應環境，具有引導人類行為的功能，成為人際互動的媒介，在生理、心理、社會、行為等各層面皆扮演重要角色（鄭伊恬，2008）。而國內，依據張春興（2006）將情緒定義為個體受刺激所產生的身心激動狀態；為個體所能體驗，但卻不易控制所引起的生理變化與行為反應，且對個體行為具有干擾或促動作用。並提出情緒包含四個概念：（1）情緒為刺激所引起：引起情緒的刺激，包括：內外在因素。外在刺激，如：生活環境的人、事、物的變化；內在刺激，如：生理失調或疾病，或回憶、聯想、想像的心理活動。（2）情緒是主觀意識經驗：個人所經驗到情緒性質是主觀的，只有當事人才能真正體驗，如：喜、怒、哀、樂等。（3）情緒不易自我控制：雖然情緒經驗的產生與個人的認知有關，但在情緒狀態下伴隨產生的生理變化與行為反應，個體是無法控制的。（4）情緒與動機有連帶關係：個體因內外在動機觸動行為以進行滿足，稱為動機性行為（motivated behavior），而滿足與否會產生不同的情緒；情緒有時也能促動行為，稱之為情緒性行為（ emotional behavior），如：人在恐懼時，會產生是逃避或攻擊行為（fight or flight reaction）。 23.

(34) 而蔡秀玲與楊智馨（2007）另補充情緒尚有：（1）生理反應：即個體主觀心理感受，情緒的波動受到周圍神經系統及中樞神經系統的調節，如：緊張時，會呼吸急促、手腳發抖等（陳姵君，2008）。（2）認知反應：個體對引發情緒的事件或刺激，所能做的解釋跟判斷。情緒與認知與意識有關。情緒的產生由認知開始，個體對所引發情緒之情境、刺激等之了解與行動前的評斷會影響其產生的情緒（陳姵君，2008）。（3）行為反應：個體因產生情緒後所表現的外顯行為，包括：語言及非語言（陳姵君，2008）。由以上可看出，情緒的產生牽涉身體好幾個系統的運作。生理層面觀之，情緒會引發個體生理激動反應，並經過中樞及周圍神經的調節；心理層面而言，情緒是個體因內外在刺激所產生的主觀感受；認知層面來看，情緒的產生是個體對內外在事件與環境的認知、評估、解釋與判斷的產物；行為與社會層面而言，情緒具有協助個體適應環境、調節需求與維持、建立人際關係，並產生行動的功用。因此，情緒可視為個體能否適應環境的重要健康因素，具備情緒調節的能力，則能覺察自己情緒狀態，採取有效因應的策略行為，發揮情緒的效能性（陳姵君，2008），最終達到個體內、外在平衡。. 二、. 情緒調適的定義與內涵人們每天都會出現許多不同的正負向情緒，而當情緒激起時，也都需經過情. 緒調適的歷程，使個體之內外在之主客觀狀態重新獲得平衡。情緒調適不僅普遍存在於人們的經驗中，往往在關鍵時刻扮演著重要的角色（鄭伊恬，2008）。 Gross（1999）認為情緒調節是動態的歷程，能夠「影響」所有的情緒，試圖「影響、控制、經驗和表達」，具有高度的情境敏感度和問題解決導向，可針對不同的情境轉換情緒狀態，即個體可採取不同策略來改變因情境而產生的情緒 24.

(35) 反應程度（Gross, 2001）。綜合以上對情緒之瞭解，換句話說，情緒調適亦即個體藉由生理、情感、認知和行為的互動，及採取內在與外在、意識和無意識的策略，以增加、維持或減少一種或多種情緒反應，並藉由對情緒的瞭解，合理地操作情緒使個體內外在達到平和狀態，且可針對不同的情境需求，轉換情緒狀態，以出現適當的行為面對內外在環境，達到目標（Diamond & Aspinwall, 2003; Kunnanatt, 2004; Maughan & Cicchetti, 2002; Gross, 2001; Peterson & Park, 2007）。對於情緒調適的界定現階段可分為兩種：從情緒運作角度來看，將情緒調適視為一種情緒運作歷程；從情緒表現的結果來看，情緒調適是一種能力（江文慈， 1998；陳金定，2003），故情緒調適可看作個體對情緒的調節過程，且在調適過程中產生各領域間的互動，也當作個體本身對情緒的調適能力，觀看個體如何去因應與調適情緒（王淑鄉，2006）。以歷程為觀點，Thompson（1994）認為情緒調節是一種內外在歷程，這些歷程負責監控、評價、修改情緒反應，包含：所有生理、認知和行為的調適歷程，以完成個人的目標。情緒喚起的增強是重要的策略目的，也是情緒調適歷程的目標。調適情緒主要內容可分為兩個部分：（1）情緒基調（emotional tone）：各種基本情緒，如：快樂、悲傷、生氣、難過等；（2）情緒動能（emotional dynamic）：指情緒強度、持續度、和恢復時間等。並提出情緒調節的歷程與策略如下（Gross & Thompson, 2007, pp. 9-15）：（1）情境選擇（situation selection）：需要個體對情境特點的了解及預期可能產生的情緒反應，並考慮可能的得失。（2）情境改變（situation modification）：如可對情境進行直接調整，其並非必然會引起情緒反應。此情境泛指內外在情境，而此部分則聚焦於調整外在的物理環境。（3）注意力分配（attentional deployment）：涉及情境中個體如何管理其對情境的注意力，此為內在狀態的選擇，可分為兩個策略： 25.

(36) 1. 分散（distraction）：注意情境的不同層面或從該情境中轉移。 2. 專注（concentration）：專注在情境中的情緒反應。（4）認知改變（cognitive change）：可藉由改變對情境的想法或應付情境的能力，來轉變對情境評估。（5）反應調整（response modulation）：選擇更適當表達情緒的方式。. 情境選擇. 情境調適. 情境. 注意力分配. 注意. 認知改變. 評估. 反應調節. 反應. 圖 2-2-1：：情緒調節歷程模式（A process model of emotion regulation）資料來源：Gross, J. J. & Thompson, R. A. (2007). Emotion regulation: Conceptual 資料來源 foundation. In J. J. Gross (Ed.). Handbook of emotion ragulation (pp. 3-24). New York: Guilford Press.. 情緒調節可透過許多種途徑來達成，包含：生理的神經系統機制，透過興奮與抑制機制來調整情緒的喚起狀態；控制注意的歷程，如：轉移焦點等；改變對情緒事件的解釋，對情境產生不同的解釋；重新修正情緒喚起的內在訊息；加強因應資源的聯繫；調整情境及選擇適當情緒表達方式，來達到情緒調節的目的（Thompson, 1994）。 Gross（2001）則認為情緒調適是雙向的歷程，並將情緒調節的介入時機分為兩階段：（ 1 ）在情緒刺激輸入階段進行情緒調節，稱為先前情緒調節（antecedent-focused emotional regulation）；（2）在情緒反應產生階段進行情緒調節，稱為反應情緒調節（response-focused emotional regulation）。前者指人在反應前，個體用來調節即將準備反應的過程；後者為當情緒已激起，並用來緩和已產 26.

(37) 生的情緒反應，如：放鬆行為或壓抑情緒。據此再提出如下兩個情緒調節策略：（1）重新評估（reappraisal）：為先前情緒調整策略，也是一種在產生情緒行為反應前階段之早期認知改變階段。藉由改變對情境的思維，減緩當下的情緒衝擊（Gross, 2001; Gross & John, 2003），並有效地選擇調整情緒策略，如：重新評估產生的負向情緒，以有效減緩負向情緒產生的經驗和行為（Gross, 1999, 2001）。亦即，重新評估即個體重新認知與解釋情境以產生不同情緒（Richards & Gross, 2000）。（2）壓抑（suppression）：為反應情緒調整策略，抑制正在進行的情緒表達行為（Gross, 1999）。壓抑不只需要認知的策略，也需長期監控並抑制情緒的表達（Richards & Gross, 2000）。然而，情緒壓抑雖是情緒調適的方法之一，減緩情緒對個體產生的影響，卻無法有效減緩情緒的失衡狀態，且之後需不斷自我監控和修正以平復情緒；而重新評估只需做關鍵性的調整即可（Gross, 2001）。因此，在處理情緒時，重新評估比壓抑更為有效。對於情緒的調節，Gross（2001）提出三個重要的因素：（1）情感結果：壓抑能夠抑制情緒衝動的表現，減少令人不悅的情緒，但卻增加生理上的反應，而使用重新評估調整策略能真正減少負向情緒的反應。（2）認知影響：在情緒事件中，壓抑需要自我監控（self-monitoring）和自我修正（self-corrective）的認知技巧，來不斷監控自己在情緒事件中的情緒傳遞，使用重新評估策略是在情緒傳遞過程中重要的一環，它也需要自我調整（self-regulatory）的能力來轉化負向的情緒。（3）社會結果：重新評估在負向事件中能減少負向情緒的行為，卻不會減少正向情緒的行為；而壓抑卻都會減少正負向情緒的行為，特別是在與他人的互動上較為明顯。由以上可知，個體產生情緒並進行調適時，需經由生理的喚起使個體感受到 27.