融入概念構圖法之健康教育教學模組對國小學童學習成效之研究－以珍惜急診資源議題為例
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(3) 致謝 首先要感謝我的人生恩師董貞吟教授，在四年前的工作面試中成為 老師的研究助理，工作期間老師給予相當多的鼓勵與教導，同時彰蔚亦對 自己所學深感不足，因而下定決心進修，也有幸能考進本系成為董老師的 學生，一路跟隨老師學習而獲益良多，銘感五內。 回首這兩年多以來，半工半讀的生活也算是苦盡甘來，多虧家人的支 持與體諒，在忙碌的碩士學生生涯中很難得能返家團聚，雖然媽媽總是故 作輕鬆地說： 「沒關係，我知道你很忙，工作跟課業優先，家裡很好不用 擔心！」 ，但我知道每次通話中總是不經意問著「什麼時候回來呢？」的 期待有多殷切，終於，完成了這份學業能好好回應家人的期待了。 一路上的貴人很多，從朋友、同事、同學，到專家等，尤其施淑芳副 教授與張家臻助理教授的提點仍是感激，不免俗套句陳腔： 「要謝的人太 多了，那就謝天吧！」。 學海無涯，學無止境，期許能將所學加以發揮，成就更有意義的自己 並貢獻於這個社會。. i.
(4) ii.
(5) 摘要 基於十二年國民基本教育課綱強調素養導向健康教育的主流，依據 轉型課室教學的實務立場而言，改變教學方法最能事半功倍，其中概念構 圖法因能融入並整合學習者的學習結構，被許多研究證實有效提升教學 成效，但運用在健康教育教學上並不多見，而國小階段正是形塑健康行為 的重要時期，故本研究選取國小學生為對象，以珍惜急診資源議題為例， 設計概念構圖教學法之創新教學模組進行介入，藉以評估其在健康教育 教學之成效。 本文採準實驗研究設計，實驗組接受概念構圖法教學模組介入，對照 組則接受傳統講述課程介入。選取新北市某兩所國民小學（相鄰約 1 公 里）的全體六年級學生為研究對象，分作一校實驗組、一校對照組並實施 前後測的方式進行。參與施測的實驗組共 96 名學生，對照組共 108 名學 生，回收問卷以 SPSS 22.0 中文版進行資料處理。 研究結果顯示：一、學生對珍惜急診資源的認知，實驗組調整後平均 數.927，對照組則為.829，實驗組提升的認知成效優於對照組；二、學生 對珍惜急診資源的態度，實驗組調整後平均數 4.678，對照組則為 4.205， 實驗組提升的態度成效優於對照組；三、學生對珍惜急診資源的自我效能， 實驗組調整後平均數 4.543，對照組則為 3.855，實驗組提升的自我效能 成效優於對照組。 iii.
(6) 整體而言，概念構圖法提升珍惜急診資源的認知、態度、自我效能的 學習成效皆優於傳統講述法，建議未來健康教育能採用此教學法，藉以提 升學生學習動機，並規劃教師增能課程，融入其他健康議題，以符應素養 導向的健康教育主流。. 關鍵字：素養導向、健康教育、概念構圖法、教學模組. iv.
(7) Abstract. Objective: The purpose of this study was to investigate the effectiveness of students' learning by using the conceptual mapping teaching module, which takes cherishing emergency resources as an example. Methods: This study adopted experimental research design. The experimental group received the intervention of conceptual mapping teaching module, while the control group received the intervention of traditional narrative course. The sixth-grade students from two primary schools in New Taipei City were divided into two groups: experimental group and control group. There were 96 students in the experimental group and 108 students in the control group. The questionnaires were collected and processed with SPSS 22.0 Chinese version. Results: 1. The knowledge of cherishing emergency resources: the adjusted mean value of the experimental group was .927, while that of the control group was .829. The improved knowledge effect of the experimental group was better than that of the control group 2. The attitude of cherishing emergency resources: the adjusted mean value of the experimental group was 4.678, while that of the control group was 4.205. The improved attitude effect of the experimental group was better than that of the control group. 3. The self-efficacy of cherishing emergency resources: the adjusted mean value of the experimental group was 4.543, while that of the control group was 3.855. The selfefficacy of the experimental group was better than that of the control group. Conclusion: Learning effectiveness of the concept mapping that improved v.
(8) student’s knowledge, attitude, self-efficacy of emergency resources is superior to the traditional teaching method. Therefore, health education teachers are encouraged to adopt the concept mapping to improve students' learning motivation in the future. Additionally, related educational institutions should provide empowerment workshops for teachers to increase their teaching skills, combining with other health issues for reaching the goal of literacy-based education.. Keywords: Literacy-based, health education, conceptual mapping, teaching module. vi.
(9) 目錄. 第一章. 緒論 ..............................................................................................................................1. 第一節. 研究背景與動機 ......................................................................................................1. 第二節. 研究目的 ..................................................................................................................5. 第三節. 研究問題 ..................................................................................................................6. 第四節. 研究假設 ..................................................................................................................7. 第五節. 名詞界定 ..................................................................................................................8. 第二章. 文獻探討 .................................................................................................................... 11. 第一節. 中小學健康教育課程發展與推動.......................................................................... 11. 第二節. 珍惜醫療資源教育推動現況與困境 ...................................................................... 24. 第三節. 概念構圖法在教學上的應用 ................................................................................. 38. 第三章. 研究方法 .................................................................................................................... 61. 第一節. 研究設計 ................................................................................................................ 62. 第二節. 研究架構 ................................................................................................................ 63. 第三節. 研究對象 ................................................................................................................ 64. 第四節. 研究工具 ................................................................................................................ 65. 第五節. 研究步驟 ................................................................................................................ 86. 第六節. 資料分析 ................................................................................................................ 88. 第四章. 研究結果 .................................................................................................................... 89. 第一節. 基本資料 ................................................................................................................ 89. 第二節. 認知學習成效 ........................................................................................................ 92. 第三節. 態度學習成效 ........................................................................................................ 95. 第四節. 自我效能學習成效................................................................................................. 98. 第五章. 討論 .......................................................................................................................... 101. 第一節. 概念構圖法之健康教育教學模組效用 ................................................................ 101. 第二節. 概念構圖法教學模組介入之成效........................................................................ 103. 第六章. 結論與建議 .............................................................................................................. 107 vii.
(10) 第一節. 研究結論 .............................................................................................................. 107. 第二節. 研究建議與限制 .................................................................................................. 110. 參考文獻................................................................................................................................... 113 附錄一. 研擬珍惜急診醫療資源教育目標與教學內涵專家名單 ......................................... 121. 附錄二. 珍惜急診醫療資源問卷內容效度審查專家名單 ..................................................... 122. 附錄三. 教學現場剪影 .......................................................................................................... 123. 附錄四. 珍惜急診資源問卷(前測)......................................................................................... 124. 附錄五. 珍惜急診資源問卷(後測)......................................................................................... 126. 附錄六. 實驗組學生概念構圖法完成圖(轉置後).................................................................. 128. viii.
(11) 表目錄. 表 2-3-1 有意義的學習與機械式學習之比較表 ................................................................. 40 表 2-3-2 以學生學習成效為目的之概念構圖教學成效表 ................................................ 58 表 3-1-1 研究設計表............................................................................................................... 60 表 3-4-1 五級檢傷制度分級一覽表...................................................................................... 66 表 3-4-2 珍惜急診資源教育目標與教學內涵表（公版） ................................................ 68 表 3-4-3 珍惜急診資源教育目標與教學內涵表（本研究版） ........................................ 69 表 3-4-4 病症輕重怎麼牌清單 .............................................................................................. 71 表 3-4-5 教學流程與簡案說明表 .......................................................................................... 78 表 3-4-6 概念構圖法珍惜急診資源問卷專家內容效度檢驗表 ........................................ 84 表 3-4-7 問卷各量表內部一致性檢定 ................................................................................. 85 表 4-1-1 基本資料之問卷回收情形...................................................................................... 89 表 4-1-2 基本資料之性別狀況 .............................................................................................. 91 表 4-1-3 基本資料之自覺功課狀況...................................................................................... 91 表 4-1-4 基本資料之卡方檢定 .............................................................................................. 91 表 4-2-1 認知題(K)前後測得分分佈表 ................................................................................ 93 表 4-2-2 認知題(K)成對樣本 t 檢定(後測-前測) ................................................................ 93 表 4-2-3 認知題(K)迴歸斜率同質性檢定............................................................................ 94 表 4-2-4 認知題(K)共變數分析結果 .................................................................................... 94 表 4-2-5 認知題(K)調整後平均結果 .................................................................................... 94 表 4-3-1 態度題(A)前後測得分分佈表 ................................................................................ 96 表 4-3-2 態度題(A)成對樣本 t 檢定(後測-前測) ................................................................ 96 表 4-3-3 態度題(A)迴歸斜率同質性檢定............................................................................ 97 表 4-3-4 態度題(A)共變數分析結果 .................................................................................... 97 表 4-3-5 態度題(A)調整後平均結果 .................................................................................... 97 表 4-4-1 自我效能題(E)前後測得分分佈表 ........................................................................ 99 表 4-4-2 自我效能題(E)成對樣本 t 檢定(後測-前測) ........................................................ 99 ix.
(12) 表 4-4-3 自我效能題(E)迴歸斜率同質性檢定.................................................................. 100 表 4-4-4 自我效能題(E)共變數分析結果 .......................................................................... 100 表 4-4-5 自我效能題(E)調整後平均結果 .......................................................................... 100. x.
(13) 圖目錄. 圖 2-1-1 康軒出版社(2012)健康教育教科書節錄 .............................................................. 20 圖 2-1-2 翰林出版社(2012)健康教育教科書節錄 .............................................................. 20 圖 2-3-1 蛛網圖 ....................................................................................................................... 50 圖 2-3-2 階層圖 ....................................................................................................................... 51 圖 2-3-3 因果圖 ....................................................................................................................... 52 圖 2-3-4 概念圈圖 ................................................................................................................... 52 圖 2-3-5 Vee 圖 ........................................................................................................................ 53 圖 3-2-1 研究架構圖............................................................................................................... 63. xi.
(14)
(15) 第一章 緒論 第一節 研究背景與動機 臺灣的健康教育發展歷程以來，起初由偏重生物醫學或預防疾病的 相關知識考科，逐步朝向改善或增進健康行為的生活學科，在參酌各國發 展趨勢並同時檢視過去成效，經歷從「課程標準」乃至「課程綱要」的變 革，其理念在於以學習者為中心之導向，並強調以健康素養為核心的教育， 培養學習者外在能適應環境與社會變遷，內在能體察自我健康狀態並實 踐自主管理，從而展現健康教育的核心價值(黃蕙欣, 2018)。正因為健康 教育深植於生活經驗，在課程綱要之中分設有不同的學習重點內容，從學 習者的全人教育的觀點出發，型塑良好的認知、情意、技能，及行為的學 習類別以外，更要能體現在健康素養導向的健康教育核心概念。 健康教育，顧名思義就是教導學習者如何促進健康生活的教育，而健 康正是攸關每個人生命的最重要資產，但身處知識爆炸的廿一世紀，教科 書已經不再是孩童唯一的知識來源，正因為龐雜的健康知識訊息接踵而 來，十二年國民基本教育之課程發展本於全人教育的精神，強調培養孩童 自主學習，學以致用以達到終身學習目的；進而與人際溝通互動，建構完 整的表達與分享技能；甚至能實踐並參與對社會有益之共好行動的核心 素養(國家教育研究院, 2018)。因此課綱制定不同學習內容主題，其中有 一項與眾人相關卻嚴重被忽視的主題：「F.身心健康與疾病預防」及其次 1.
(16) 項目「b.健康促進與疾病預防」，雖然其教學內涵明訂包括健康意義與健 康促進、健康促進行為與生活型態、疾病預防與自我照顧、醫療服務與健 康保險等關鍵概念(國家教育研究院, 2016)，但經國內學者調查全臺灣各 版本教科書中，提及任何有關「醫療服務與健康保險」等攸關珍惜醫療資 源的內容比例，總計竟然佔不到總內容 0.5%的篇幅，篇幅之短亦未能闡 明教學概念的實質內容(張家臻 et al., 2016)。 在臺灣全民健康保險制度提供便利的醫療照護體系，遇上需要醫療 協助的情況時，民眾幾乎都能不假思索地尋找任一家醫療單位就近協助， 不僅對於傷病的即時救援有莫大助益，昂貴的緊急醫療費用也在全民的 分攤之下轉成可負擔的收費標準。然而，國人漸而習慣方便可得的醫療資 源，將之視為與生俱來、理所當然的存在，濫用與誤用的情形日益嚴重。 根據健保署統計，2013 年臺灣耗資醫療費用為 5,414 億元，專家一度呼 籲國人濫用及誤用醫療資源的情事再不遏止，預計 2025 年將成長至 7,628 至 9,100 億元(黃煌雄, 沈美真, 劉興善, & 邱弘毅, 2012)，不幸的是，這 個七千億的關口已於 2019 年的健保總額預算提前失守(衛生福利部, 2018)。 為了解決醫療資源收持續耗損，過去政府採用「開源」方式推行二代健保 暫時緩解財務危機，由於政策宣導與廣告都是由上而下的外在力量，因此 治標不治本之下，健保收支雖一度平衡但總額預算卻有增無減，最有效的 作法應該是讓國人正視浪費醫療資源的嚴重後果，體認到資源有限的可 2.
(17) 貴，喚起這種由扎根教育做起由下而上的內在力量才能事半功倍。因此， 國內研究單位逐漸開始強調在國民基本教育扎根珍惜醫療資源理念的重 要性，希望藉由教育達到「節流」醫療資源的使用(中央研究院, 2009)。 而在眾多關於醫療資源的教育議題當中， 「急診」是近年新聞頻傳浪費醫 療資源情事的熱門關鍵字，常有所聞民眾對急診醫療人員施暴、輕症佔用 急診與救護車等憾事，讓臺灣的緊急醫療資源嚴重耗用，警示了推動珍惜 醫療資源教育議題的刻不容緩。 經教學現場教師回饋中得知，健康教育的教學議題通常比較具有具 體的生理構造或實物標準，但如急診這類醫療服務是一種抽象概念，所以 在傳統教學上偏好論述的方式時，較難以確切掌握學生學習狀況。為了將 抽象的教學概念具體化與切身化，開始嘗試將醫療情境融入遊戲取向教 學內容，雖然過去教育界普遍認為遊戲取向教學的過程缺乏目標性，但近 代教育學者 Piaget 卻認為學習是一種學著適應(adaption)的過程，是經由 同化(assimilation)與調適(accommodation)兩種形式來完成的(Piaget, 1929)， 藉由「遊戲」的過程創造各種學習情境與氛圍更有助於學習抽象概念，使 概念元素之間產生有意義的連結關係與階層組織，幫助孩童將龐雜的資 訊與想法，系統化地內化成個人的知能脈絡(Hwang, Kuo, Chen, & Ho, 2014; Kandiko, Hay, & Weller, 2013)。而且學習並非外界強行灌輸可得， 是經由孩童主動自行建構所成(Von Glasersfeld, 1989)，在在強調培養孩童 3.
(18) 自主學習能力的重要。 正因為國小學童仍處於行為發展的塑造階段，若能在此時其培養其 對於珍惜醫療資源的重視度與執行力，更臻事半功倍之效益。而就所有轉 型課室教學的實務立場而言，其中以改變教學方法，最能達到最高性價比 的投資效益，讓教師備課與教學皆能餘裕自如。在國際教育趨勢與實證導 向的文獻，不分學科或術科都偏好採用有別於傳統純文字教學的「圖像式」 教學方法，其中尤以「概念構圖法」為最大宗。然而，目前國內的健康教 育卻鮮少有相關研究的實證背景， 「概念構圖法」正是一種基於有意義教 學理論的創意兼實證學習策略，融入許多科別的教育實例已行之有年，因 應國內健康教育方針的演進，亟需一套媒合教育理論與策略發展而成的 創意教學模組，不只能活化現有健康教育專業人士思維，更能在課室教學 現場的學童合作學習之下彰顯成效。 追根究柢，遏止國人浪費醫療資源的最佳施力點，是從教育的根本做 起，循序導正國人對珍惜醫療資源的重視──尤其是昂貴的急診醫療資 源，應破除學童的不當迷思並建構其思考正軌，尤其在扎根教育中更需彰 顯其推動必要與長期成效。據此，本研究運用概念構圖(concept mapping) 健康教育教學模組並以「珍惜急診資源」為教學主題，希望達到提升學童 的學習成效，冀以作為校園深化健康教育之行動參考。. 4.
(19) 第二節 研究目的 本研究以發展概念構圖法為基礎之「珍惜急診資源」健康教育教學模 組，教學介入於新北市某兩所鄰近國民小學六年級學童，評估其學習成效， 研究目的如下： 一、探討以概念構圖法為基礎之健康教育教學模組介入，對國小學童珍 惜急診資源認知之成效。 二、探討以概念構圖法為基礎之健康教育教學模組介入，對國小學童珍 惜急診資源態度之成效。 三、探討以概念構圖法為基礎之健康教育教學模組介入，對國小學童珍 惜急診資源自我效能之成效。. 5.
(20) 第三節 研究問題 根據上述研究目的，本研究主要探討的研究問題如下： 一、 比較實驗組與對照組在概念構圖法之健康教育教學模組介入後，對 於珍惜急診資源認知之差異為何？ 二、 比較實驗組與對照組在概念構圖法之健康教育教學模組介入後，對 於珍惜急診資源態度之差異為何？ 三、 比較實驗組與對照組在概念構圖法之健康教育教學模組介入後，對 於珍惜急診資源自我效能之差異為何？. 6.
(21) 第四節 研究假設 根據上述研究目的，本研究主要探討的研究假設如下： 一、 經由概念構圖法之健康教育教學模組介入後，實驗組在珍惜急診資 源認知之後測得分較對照組高。 二、 經由概念構圖法之健康教育教學模組介入後，實驗組在珍惜急診資 源態度之後測得分較對照組高。 三、 經由概念構圖法之健康教育教學模組介入後，實驗組在珍惜急診資 源自我效能之後測得分較對照組高。. 7.
(22) 第五節 名詞界定 一、 珍惜急診資源認知 本研究所指的珍惜急診資源認知主要包含：「明白急診的重要 性」，與「知道何時需要看急診」。 二、 珍惜急診資源態度 本研究所指的珍惜急診資源態度主要包含：「覺知急診資源不 當使用的嚴重性」，與「培養珍惜急診資源的態度」。 三、 珍惜急診資源自我效能 本研究所指的珍惜急診資源自我效能主要包含：「表達支持珍 惜急診資源的立場」。 四、 概念構圖教學法 概念構圖法是基於 Ausubel 的同化理論(Ausubel, Novak, & Hanesian, 1968)，由美國教育學者 Novak 提出(Novak & Gowin, 1984)。 而應用概念構圖法為教學策略則稱作概念構圖教學法，其作法是將 教學內容轉譯成各種表徵概念，首先挑選最重要的「核心概念」作 為教學主題，再由學習者將各項表徵概念與核心概念之間作連結與 階層的重組，建構屬於學習者自己的認知基本模式，可以作為一種 增進學習者後設認知能力的教學策略，也可以是評價學習者經由學 習所養成之理解能力的最合適方法(陳嘉陽, 2004)，過程中包含概念 8.
(23) 構圖技巧的介紹，並進行導入訓練，方能使教育目標及教學內涵能 有效融入學習歷程，達到良好的學習成效。. 9.
(24) 10.
(25) 第二章 文獻探討 第一節 中小學健康教育課程發展與推動 一、健康教育的課程實施背景與定義 在臺灣長期以來普遍以智育掛帥，社會主流偏好升學導向型的知 識堆疊教育，希望所學結果能夠在考試成績上直接看到成效，將教育 約束於狹隘的升學測驗之中(姚友雅 & 黃蕙欣, 2013)，蔚成一股令人 詬病的「萬般皆下品，唯有成績高」之陋習。 然而，「健康本是一切學習的基礎」這個先決條件，隨著時代更 迭與觀念變遷，教育改革的風潮開始盛行，在資訊發達的現代要獲得 學識已經不需擔心求謁無門，反而是要有一個健康的生活倒讓人覺得 遙不可及。 「健康」好比作空氣，瀰漫在你的身邊、你我之間，甚至充 斥整個環境，常人卻視若無睹、恍若無聞，往往在缺乏或失去之刻， 才深深體悟到其重要性；「教育」彷彿養分的存在，充實著健康生活 的能源，是型塑人格的重要組成元素之一；人的生命需要空氣與養分， 健全的人格發展當然免不了健康與教育。綜上所述，樹立健康意識、 改善不健康行為，養成良好的生活方式，藉以降低或消除影響健康的 危險因素，即為「健康教育」的宗旨(MBA 智库百科, 2017)。 在臺灣的健康教育具有兩種含意：廣義上，泛指公共衛生領域上 各項衛生與醫療的教育推廣工作；狹義上，係指在學校體系所開設的 11.
(26) 課程名稱或相關活動(劉潔心, 2018)。簡言之，健康教育是一門兼具知 識學習與健康目標的生活學科。 二、健康教育的課程發展歷程 如果從社會變遷的角度審視，國內曾參與衛生政策規劃與改革的 學者提出公共衛生三階段的時序劃分法： （一）1850 年起，發現細菌 與病媒源等傳染病致病過程與防治的傳統階段； （二）1970 年起，預 防勝於治療的意識覺醒，開始注重個人層面之衛生與健康管理的新公 共衛生階段； （三）2000 年起，開始注重生活條件，以消彌健康不平 等為願景的社會決定因素階段(江東亮, 2016)。前述這些轉變的歷程也 影響健康教育的發展，對應行政院衛生署（現今衛生福利部）的臺灣 地區公共衛生發展史，將公共衛生與醫療分作四個階段：（一）1947 至 1970 年的建立期，屬於典型的公衛典範階段，當時正著力改善傳 染病與致病環境，仍以「衛生為本質」；自此之後為轉捩點，進入從 「健康為本質」的思維之（二）1971 至 1985 年的擴張期； （三）1986 至 1994 年的整合期；及（四）1995 年起的全民健保期；綜上比較， 兩者演進歷程近乎一致。 臺灣的健康教育課程因應公共衛生發展史，於 1970 後的三個階 段開始有明顯的轉變，其歷程大致分作下述：. 12.
(27) (一) 傳統典範期(1968-1999) 此時仍是以統編版課程與教材為標準的階段，偏重生物醫學 與疾病預防的知識，即使臺灣在 2000 年以前仍處於統編版階段， 卻也逐漸符應國際潮流開始採取「行為取向」的健康教育，引入 行為科學理論與生活型態的課程內涵，卻受限於當時的健康教育 為聯考考科，仍偏頗在生物醫學導向的知識，教學方法也難脫囤 積式教育與健康說服策略的囹圄(劉潔心, 2018)。 (二) 新公共衛生時期(2000-2017) 此時期又被稱作九年一貫能力指標階段，教科書開放民間版 本，將健康教育與體育合併成學習領域，以學生為學習本位，設 計大單元活動課程，著重融入心理與社會面向的行為取向，以生 活實踐為主要的教學目的，於此之時，開始廣納多元的教學策略 促進健康行為的產生(劉潔心, 2018)。 九年一貫是一個「課程標準」的時代，當時的健康教育對於 課程規範相當繁瑣，大從單元、教材、進度、方法、評量皆列有 標準，小至教學細目、選配教材、教學時間長度等均明列其中， 鉅細靡遺地設定了教學的範圍與界線，讓教師清楚地知道要教什 麼內容，卻也囿限了內容範圍的彈性。然而，有些自九年一貫的 課程鬆綁對於健康教育產生的影響，為後續的健康教育轉型奠定 13.
(28) 了良好的基礎，大致可以歸列下列幾點(黃蕙欣, 2018)： 1. 教學方法的更迭 在傳統健康教育被視為科目時，考試是引導教學走向的 唯一信仰，多數教學乃建立在教師用知識性填鴨出學童的學 習成效，而學童則用高分回應教師教學成就的同溫層效應； 自九年一貫起健康教育被改作生活學科，是以「生活應用」為 教學取向，讓現場教師面臨必須引發學生的學習興趣，這種 攸關教學方法改變的挑戰，將上行下效的學習領導關係，改 為與學童生活經驗互動的平行對話，甚至活絡情意與技能等 教學內容。 2. 教材類型的開放 由單一的國立編譯館出版教科書走向一綱多本，開放了 教材類型選擇的視野之餘，更激發了現場教師的教學構思與 新意；爾後隨著市場機制的篩選過程，留下較具有前瞻性的 教材，更重要的是提供自由選配教材的彈性空間，只需在課 程發展委員會的同意之下得以使用自編或自選教材，大幅提 升課程自主性。 3. 教學結構的連貫 自九年一貫起健康教育的實質學習時數增多，在教學策 14.
(29) 略與學習內容的設計上便需納入承先啟後、深淺之別的考量， 與兼顧知識以外的學習層面（如：情意、技能）的教學結構。 4. 教學交流的擴充 在教育政策的要求之下，透過研習活動與教學研討會增 專業對話機會，產生許多不同形式的夥伴關係與合作經驗， 有助於跨領域教學或是彈性學習課程基礎的奠定。 (三) 十二年國教素養導向階段(2018~) 早在 2003 年聯合國即開始提出素養世代(Literacy Decade)的 概念，呼籲各國群力發展並重視學童的健康素養教育(Nations, 2003)。國內一項調查 162,609 位國小六年級學童的大規模研究顯 示，我國學童的整體健康素養程度為 74.9%，在認知、態度，及 技能三項層面中以認知層面 69.3%為最低(劉潔心, 廖梨伶, 施淑 芳, 張子超, & 紀雪雲, 2014)，亦彰顯健康教育亟需媒合健康素養 的迫切性。 為了順應國際間進行素養導向的健康教育潮流，並承序九年 一貫所奠定的良好基礎，臺灣於 2014 年正式啟動十二年國民基 本教育實施計畫，從設立到重整課綱總綱，教育部宣布於一○八 學年度（2019 年）實施新課綱。於本時期開始的健康教育，以強 化增能、批判取向，據以提升個人或團體的健康意識與行動力等 15.
(30) 內容為主，同時屏除課程標準的限制，讓教學主題能因應社會變 遷，更新資訊、數據及理念，教師也得以自主將不同的媒材融入 教學，增加學習彈性(劉潔心, 2018)。 三、健康教育的實施場域 健康教育是一個包含公共衛生與教育兩大領域專長的特殊專業， 在學校的健康教育課程更深受兩者理念與政策變革的影響。為了建立 良好的學校健康教育系統，政府早在 1959 年便於師範教育體系設立 衛生教育系，作為教育人才的培育與成長根源，提供健康教育的專業 師資。 正因為健康教育的實施與其結果，都將如實地反映社會問題、時 代變遷、人本價值，甚至未來趨勢的契機。故而在公共衛生領域而言， 不同的時代一定有著不同的健康問題，從廣大的社會衛生政策到細緻 的個人健康管理，從早期的衛生環境設施到迄今的文明疾病陋習，皆 暗示著健康教育是不可或缺的存在。在解決這些健康問題為前提之下， 健康教育需要的是一個「專業的載體」，方能配合新興議題潮流與政 策走向，承接與因應改變國人的價值觀與促進健康行為(劉潔心, 2018)， 因此，自然是以學校作為這個專業的載體，從國民基本教育階段入手， 作為健康教育為最佳的扎根立基點。 四、健康教育的重要內涵與學習重點 16.
(31) 挾著「健康素養」的國際共識主流，我國自 2014 年推動十二年 國民基本教育，便開始轉型成「課程綱要」時代，自此的健康教育宗 旨係在培養具備終身健康生活之知識、能力與態度的健全國民，在「成 就每一個孩子」的願景架構下，包含三項重要內涵(國家教育研究院, 2018)： (一) 以學生為主體、全人健康為理念、生活情境為基礎之教育方針。 (二) 運用生活技能探究與解決健康問題，發展適合的健康知識、情意、 技能，及行為等學習表現，讓學童適性開展成終身學習者。 (三) 建立健康生活型態，培養各種健康素養並體現於生活中。 除了上述三項重要內涵之外，在學習重點與實踐方式上，則分別 設有三項層面： (一) 運用生活情境教導學童個人的覺知、澄清、思考，及建立價值觀 等自我精進成長與自信，稱之「自發」。 (二) 建立合作的人際關係，強化人與環境之間的健康互動，稱之「互 動」。 (三) 在社會的多元性連結下，實現健康倡議、珍惜資源，以構築高健 康素質的共同榮景，稱之「共好」。 並依不同身心發展成熟度，進行漸進式的層次安排，與不同學習 階段性發展的規劃。十二年國民基本教育的健康教育更強調學習的連 17.
(32) 貫與統整，注重學童的學習自主、身心發展、潛能開發，及健康素養 等，在課程改革中具有劃時代的意義，更肩負提升新世紀國家整體競 爭力的重要使命(國家教育研究院, 2018)。 五、健康教育扎根階段的優勢與困境 人民是社會的基礎力量，而人民素質是國力與國家競爭力的具體 表現，健康更是影響每一位人民生活與教化的素質之最重要的資產。 學童是人民的籽苗，身處學童時期的國民基本教育，具有深化基本學 力，融入在自己的生活情境中作有脈絡、有意義的學習，更能奠定未 來每一位人民的終生健康狀態。 正因為健康教育是一門兼蓄知識學習與健康目標的生活學科，而 國小階段的學童正處於早期培養健康行為，形塑健康人格的黃金時期， 於此階段的學習經驗對於終身的健康狀態有關鍵性的影響力，誠如美 國各州政府近代以來持續立法規定許多健康議題必須融入課程，因為 這些內容對於學童未來的健康生活有相當重要的影響(Hausman & Ruzek, 1995)。 然而，根據國內研究顯示，國民小學推動健康教育的教學現況並 不甚理想，常見教師因其他考試學科的教學進度而調整健康教育授課 時間的現象，肇因於現今的健康教育並非主流科目而是生活學科(李 復惠, 2001)。在十二年國教的體制之下，健康教育與體育兩者在國小 18.
(33) 階段併作同一學習領域，本意是希望統合學習領域，立意良善卻受限 於兩者為各自獨立的師資培育體系，衍生出領域內教師「搶課」的問 題影響教育品質(游進年, 2007)。 此外，國內的多數健康教育教師屬於非健康領域專業師資，在師 資養成過程中並未受到專業領域相關訓練，僅憑日常經驗與知識授課， 造成教師的教學意願與投入程度普遍不高，自然而然地影響學生學習 成效(劉潔心 et al., 2014)。 再者，健康是一門潛移默化的學問，平時充斥在生活環境中的各 種細節皆之息息相關，正所謂攸關個人終其一生的「最重要的小事」 ， 所以健康的範疇是無遠弗屆的，當然難以在教科書中詳盡紀實或說明。 研究調查全臺灣不同出版社、不同學習領域的教科書，提及任何有關 珍惜醫療資源的文字篇幅，總計竟然不及 0.5%，且也只是針對「不知 道掛哪一科，索性掛急診」與「醫院層級與基本部分負擔表」的隻字 片語，對於急診的定義、功能性、認同心理、倡議立場等皆無提及(張 家臻 et al., 2016)(圖 2-1-1 至 2-1-2)，因為教科書沒寫、考試不會考， 也讓健康教育的推動上處處掣肘。. 19.
(34) 圖 2-1-1. 康軒出版社(2012)健康教育教科書節錄. 圖 2-1-2. 翰林出版社(2012)健康教育教科書節錄. 六、健康教育的轉型思維 隨著新世紀所產生的健康議題更加廣泛，為了跟上新興議題的腳 步，往往強調「學以致用」的教育已淪為填鴨式教育，教育的方針不 該盲目跟著時下熱門議題擺盪，應該是著眼於「學宜致用」的時代。 所謂的學宜致用，便是要將傳統健康教育由「教甚麼內容」的教學主 20.
(35) 題範疇，轉型為「用甚麼方法教」的教學方法之方法論，與「用甚麼 教材教」的教學媒材之工具論兩大層面下手(塗醒哲, 1998)。 在健康教育的課程教學、介入活動，及學習評量中，「理論」扮 演相當實用的角色。在實務的教學現場中，大多採取多個理論的混成 使用，通常以某一個理論作為課程主體架構之組成，但是在探討有關 健康的前因後果時，勢必會用上多種理論作應用與解釋(劉潔心, 2018)， 一方面是因為在不同層次（如：個人、人際、組織，及多層面等）的 健康議題，有各自適合的應用理論；另一方面則是考量多元化的教學 模式，讓學童不會「偏食」於某種理論思維，增加學習思考的靈活度。 健康教育的學習類別係基於理論架構「KAP 模式」所衍生，作為 理論性的長鏈結構必有一連串前提假設：假如學童擁有正確的健康知 識，便會誘導其正向態度的轉變；如果學童擁有健康理念之正向態度， 便能敦促其正向健康行為的產生。雖然理論的推論與驗證是教育界強 調的實證精神，但往往忽視了健康在生活情境上的重要性，以及教育 在現實社會的效益性(塗醒哲, 1998)，因此，健康教育的推動方針亟需 納入生活化與情境化的議題考量。 七、建立多元化、生活化、情境化學習的健康教育 自九年一貫以來，唯一由學科轉作藝能科者即為健康教育，雖然 受到非主科推動障礙大幅提升之挑戰，卻也激發許多創意多元的教學 21.
(36) 法與教材的發展，回到「能力」取向的本質，這樣一個改變價值觀的 過程，彷彿原本戴著有色眼鏡的視角，要摘下眼鏡重新認識這個世界 的不一樣(黃蕙欣 & 黃雅鳳, 2014)。 正因為健康教育開始趨向多元化、生活化與情境化，唯有參與實 踐才能達到最佳的學習成效。 多元化的健康教育包含教學策略的擬定與運用，比如：各種教具 的靈活運用；創新與融合教學方法；學習任務的彈性評量；以及實務 操作的經驗感。將學習的主權回歸到學童身上，教師、教材、教科書 都只是過程中的引導與輔助，目標在改變學童符合時代背景與健康需 求的核心價值觀(黃蕙欣 & 黃雅鳳, 2014)。 生活化的健康教育，強調健康實踐並養成健全國民，所以運用生 活經驗為憑據，將所有的健康教育學習導向實際運用，不再囿限於認 知層面的是非觀，淪為滔滔口述，而是需要身體力行的具體學習(范信 賢, 2013)。 情境化的健康教育，立基於學習是透過社會活動來達成的出發點， 當學習發生在有意義的學習情境時，便能產生有效的學習(吳宗立, 2000)。在學習者與情境產生互動的過程中，學習者會運用自身能力去 探索並內化知識的意義(Brown, Collins, & Duguid, 1989)，而這個建構 知識的過程是需要整個學習活動與情境作為支持，不能單純以「個別 22.
(37) 認知」的角度解釋(鄭晉昌, 1993)。 為符合健康教育的潮流趨勢，需要的是一套具備多元化、生活化， 及情境化的教學方法，概念構圖教學法即是其一。 八、結語 綜上所述，改變目前健康教育的僵化教學方法已是迫在眉睫，並 非承襲過去「知其然(What)」的教學方針即能應對時代潮流，就算「知 其所以然(Why)」也仍嫌不足。正因為「健康」是動態的、生活化的， 教材與教學內容勢必難以追趕得及時事議題變遷的腳步，但這些議題 一定有其隸屬於健康層面的範疇與主軸，而教育的本質是鞏固良好的 學習基礎，必當站在以學童為本位(Who)的出發點，循循善誘如何達 到健康生活與全人發展(How)，於是這些議題便成為最適合的教學發 展主題，大幅增加健康教育的多元化與實務化的學習特性。. 23.
(38) 第二節 珍惜醫療資源教育推動現況與困境 一、醫療資源的特性 在攸關每個人的「健康」生命歷程當中，絕對與「醫療」脫離不 了干係，就如同人生的必選題：生、老、病、死，無不與醫療資源有 著密切的連結。醫療資源是來自人類長久的公共衛生演進的知識結晶， 不僅止於物資、儀器等具體產物，還包含技術、倫理等抽象內容，從 對抗疾病、預防疾病、改善環境，到健康促進等歷程以來，具備有下 列特性(沈蕾 & 曹建文, 2007)： (一) 難以量化：這些資源有許多非肉眼可見的存在，無法從每次的 醫療之前就準確測度所需要的量值。 (二) 無法儲存：醫療資源不似一般商業資源，可以商品化地生產後 先儲備起來，等有醫療需求時再進行銷售，因此，通常是建立 在需求與生產必須同時進行的過程。 (三) 存在差異：醫療資源必受到人為影響，而人本來就是差異的存 在，更遑論醫療資源提供者或是接受者之間，都存在各種差異 的排列組合。 (四) 不可分割：正因為醫療資源的生產與需求必須互相匹配，更因 此限制了精準的平衡控制，任意分割重組將導致牛頭不對馬嘴 的謬誤。 24.
(39) (五) 公平倫理：醫療資源涉及維持生命的人本精神與權利，在「無 私」的人道主義之下，必當面臨人道無限上綱的衝突。 (六) 風險處理：醫療要處理的不只有疾病，還有意外傷害、預防醫 學等問題，而這些皆存在難以監測與預控的風險，有時甚至是 一發不可收拾的窘迫情形。 (七) 連續無間：醫療資源是保障生命的重要防線，如同生命不能隨 時停止或啟動，所以醫療是不能隨時喊停、再啟動或重來的零 碎片段，而是一個完整的歷程。 (八) 廣泛多元：醫療資源涉及的成本與效益受到各種環境與條件的 制約，甚至有許多無從估量的潛在因素難以計數。 (九) 不求利潤：醫療不是商業行為，不能以追求最大利潤為目標， 相對地要控制成本與集資的精準平衡，才不致被人道精神所詬 病，或是失去人本初衷。 (十) 複雜關係：醫療資源不只醫療端與病患端兩造的關係，在集資 的社會保險體制下更加入保人端，或是影響社會風氣與文化的 教育端等，無不牽一髮而動全身。 二、醫療資源是牽涉最廣泛卻也最弱勢的教學主題 國內學者一度針對我國九年一貫課程健康與體育領域之珍惜醫 療資源教材內容進行分析，發現國小階段的學習內容僅偏重正確用藥 25.
(40) 或健康消費等議題，缺乏論述珍惜醫療資源或向親友倡議等內涵；而 國中階段內容則缺乏正確使用急診醫療、體認臺灣醫療資源的可貴之 肯定等學習概念(張家臻 et al., 2016)。 在過去推動相關珍惜醫療資源議題的教學歷程當中，有許多教師 回饋表示，近年來教育潮流變異使然，因應少子化衝擊、十二年國民 基本教育，及教學評鑑等議題皆增加了教師各種教學壓力，造成基層 教師教學上的極大負擔與阻礙(涂燕玲, 2010)。而細究推動議題化的珍 惜醫療資源教育則存在許多不穩定因素，相關障礙如：缺乏推廣媒材 或教具、議題概念抽象、教學方法缺乏趣味性、授課時間不足、缺乏 專業講師、經費不足，或是教師不甚理解教育目標與教學內涵等原因 (董貞吟、施淑芳、張家臻、簡彰蔚, 2017)。 另外，就政府發行的公版教材作審視，國內學者分析衛生福利部 中央健康保險署自 2008 至 2012 年網路公開的 49 項影音廣告與出版 163 項的珍惜醫療資源相關文宣品，多數影音文宣侷限於成人民眾為 對象的政策宣導，類型上偏屬於知識性的教導，情意層面並未受到任 何情感承諾的強化，且此類宣導品主題繁雜，或者文字內容艱澀且冗 贅，並不適合國中小學童作為學習媒材，必須再透過轉化與課程引導 才能讓學生體認珍惜醫療資源的實質意義(董貞吟, 2013)。 醫療資源理應是每個國民的重要社會資產，從每個人出生的那一 26.
(41) 刻起就勢必接受過醫療的協助與照護，是最攸關每個人基本人權的普 世價值之一，然而，經國內學者調查全臺灣各種版本教科書提及任何 有關珍惜醫療資源的文字篇幅，總計竟然不及 0.5%(張家臻 et al., 2016)，確實地反映出本教學主題的弱勢，與加強推動之必要性。 三、珍惜醫療資源的基本理念 若論及醫療資源，必定與掌管我國的醫療資源分配的全民健保制 度（以下簡稱「健保」）有著深切的干係，正因為我國的醫療資源主 要是經由健保制度來管控，而隸屬於衛生福利部中央健康保險署辦理 的主要業務，其具有強制性社會保險、量能付費、自助互助、單一體 制政府主辦等特性，自 1995 年 3 月 1 日起開始施辦以來，透過社會 保險的強制納保精神使國人健保涵蓋率達 99.9%(衛生福利部中央健 康保險署, 2013)，民眾的滿意度更一度高達 85.8%(衛生福利部中央健 康保險署, 2017)。然而，在邁入二十週年時，時任健保署署長的楊志 良教授曾接受媒體採訪，語重心長地表示若依照目前醫療資源耗費有 增無減的現況，健保未必能撐得到下一個二十週年的到來。縱使國人 對於健保的滿意度皆維持六成、甚至八成以上的數值(衛生福利部中 央健康保險署, 2017)，但在如此便利且受到國際稱頌的健保保護傘之 下的國人，卻未必能理解與體會健保這種社會保險所代表的風險分擔 意涵，以及明白自身看診所支付的金額竟不及當次醫療費用的一半， 27.
(42) 因而頻傳恣意使用、甚至濫用醫療資源造成浪費的情事。 自 1999 年起臺灣的醫療收支平衡首度出現支出大於收入的失衡 窘境，雖然暫時經由調漲民眾就醫的部分負擔與執行二代健保政策擴 大健保費基進行緩衝，卻也造成民怨載道，加上部分民眾自覺繳納了 保費而產生所謂的「道德風險」(許績天, 韓幸紋, 連賢明, & 羅光達, 2011)，意即這部分民眾心中生成「繳了錢不用白不用」的迷思，認為 沒去看病就是吃虧的心理，使就醫行為不減反增。關於醫療資源被浪 費的問題，若比喻作淹水問題，擴大費基就好比增加鑿地引水，只能 讓淹水的深度暫時淺化卻擴大了淹水範圍，很不幸地應驗於 2018 年 之健保總額深陷七千億之泥沼困境(衛生福利部, 2018)；為了有效遏止 這種浪費醫療資源行為的「氾濫」 ，應當回到問題的本質──處理「水 源」，也就是從人民的珍惜意識與行為的源頭下手。 有關校園特別針對珍惜醫療資源的相關教育，乃由教育部自 2013 年 12 月 11 日偕同行政院衛生福利部共同推動「全民健保 永續經營」 工作計畫，於國民中小學階段之健康促進學校健保議題為始，發展契 機來自於，長期以來因為醫療資源的可貴性並不受國人珍視，而衍生 浪費資源事件頻傳造成健保嚴重虧損，因而助府提出二代健保卻屢受 民怨阻礙，教育界意識到生活時事議題需要從基本教育去導正價值觀， 才能從問題的根本解決之重要性，先行針對醫療資源的靠山──全民 28.
(43) 健保，向校園的學童、教師作制度層面的現況調查、知識轉化，及增 能教育，並建構專家資源網絡，進而研擬教育目標、教學內涵及發展 成效指標，提供教學媒材、教學模組及教師增能手冊，透過教師研習 活動宣導推廣，以提升國民中小學教師教學效能，落實發展全民健保 相關珍惜醫療資源教育之實際效益(董貞吟, 2013)。 四、珍惜醫療資源的議題化 在推動健保教育為主題，內涵亦近於強調珍惜醫療資源內涵的健 康教育經驗中得知，應當以培養學童內化成生活態度為目的，以學童 為本位的立場去思考，所需要瞭解、體認及執行的是何種實務目標， 再協助發想最有連結性的情境與機會，適時串聯生活中的就醫經驗， 作為個別化、切身化的學習方向。 為了有效繼承健保教育持續於縣本推廣中，師資培育與學童扎根 的前繼成果，珍惜醫療資源的教育應從「制度面」的教育主題，配合 推動經驗中教師與學生的回饋所知，制度是一種較為抽象、難以連結 的教育目標與教學內涵，應當轉化成與學童生活中相關的經驗，作切 身化的「議題面」主題，可以善用一些彈性的教學轉化策略，例如： 將醫療資源對於每個人的必要性之概念，轉化成醫師人物協助每個人 解決或預防健康問題的重要性，讓抽象的醫療資源變成具體的人物形 象；抑或從醫療新聞相關案例中，引起社會關注與高討論度的話題， 29.
(44) 並具有輿論的客觀批判性與是非觀的主題，引導學童易位成受害者、 加害者，及旁觀者的各種立場，探討能力範圍能作到的正向改變等(施 淑芳, 2018; 張家臻 et al., 2016; 董貞吟, 2015, 2017; 董貞吟 et al., 2016; 董貞吟、施淑芳、張家臻、簡彰蔚, 2017; 臺灣健康促進學校, 2018)。 在現今的醫療資源相關議題中，主要以政策宣導的「分級醫療」 為主軸，而分級醫療內主要牽涉到「基層醫療」與「緊急醫療」的合 理分配(林依瑩, 2005)，關於基層醫療的相關研究與討論涵蓋的層面非 常廣泛，然而，在臺灣卻未實質規範基層醫療相關法令與罰則，相反 地，緊急醫療卻因為社會案件中的醫療暴力事件時有所聞(信傳媒, 2018; 張靜慧, 2012)，或是阻撓緊急醫療的新聞頻傳(TVBS 新聞, 2016; 壹電視新聞, 2019; 臺灣蘋果日報, 2012)，縱使已經明文立法或修法以 保障緊急醫療相關安全的法令、指引或法律責任(衛生福利部醫事司, 2016; 醫療法, 2004)，雖一度緩解急診室中醫療人員身處弱勢立場的 困境，但急診室中的問題不僅值於肢體與言語的衝突暴力，更多的是 無法紓解的求診人潮(鄭展志, 張孟玲, 陳穎瑜, 黃曉玲, & 蔡衣帆, 2017)，歸咎到急診室壅塞的原因與迷思(董貞吟, 2017)，例如： (一) 將急診當作高效率的快速門診之迷思 (二) 自覺病情嚴重卻與專業醫療判斷有落差 30.
(45) (三) 貪圖救護車當醫療專車的便利 (四) 曲解急診 24 小時開放的利於重症急救之本意 上述現象不勝枚舉，更加凸顯國人不清楚緊急醫療的實質意義， 應是一種高效率、高壓力、必須維持開放，以及預防突發性狀況的專 業醫療，而不應有濫用與誤用之嫌。 有鑑於浪費醫療資源與醫療暴力的新聞案件頻傳，其中最多數便 發生在急診室的場域。根據衛生福利部資料統計，臺灣於 2007 年的 急診醫療費用耗資 136 億點，2012 年耗資 182 億點，至 2017 年耗資 216 億點，顯示急診醫療耗損的費用有增無減(衛生福利部統計處, 2018)。在醫療資源有限的情況下，推動珍惜急診醫療資源教育，進而 維護緊急醫療的永續經營，實為當今重要健康教育課題之一。探究造 成急診資源濫用或誤用等現象的原因，涉及急診所具備兩大特點 (Richardson & Hwang, 2001)： (一) 急診的設備與資源是用來診治病情危急的病人或創傷的病人。 (二) 急診必須全日開放求診，收治每位有需求的病人，而不考慮病 患是否負擔得起該筆醫療費用。 此外，以求醫者觀點而言，前往急診就醫的理由大多是「自認有 醫療需要與需求（need and demand）」 ；而以醫療專業人員的角度，則 認為有需要動用急診醫療者應該是「受到生命威脅且必須在幾分鐘之 31.
(46) 內接受醫療者」(黃慧娜, 1993)，兩者的判斷依據上往往有所落差。綜 上所述，正因急診不得拒收且 24 小時開放的便利特性，而民眾卻不 甚理解緊急醫療資源的急診五級檢傷分類基準(衛生福利部醫事司, 2018)，往往在未經思索的狀態下，自認有緊急醫療需求而一股腦地往 急診室求醫，便可能影響急診資源的分配與醫療品質，這是所有人皆 不樂見的景象。 為此，衛生福利部以舒緩急診壅塞為前提，於 2015 年起辦理「提 升急診暨轉診品質計畫」 ，建立緊急傷病患轉診網絡及轉診資訊平台， 同時落實醫院緊急醫療能力分級制度。該計畫於 2013 年已架構 25 個 轉診網絡並開始運行，總計有 181 家急救醫療院所參加，並訂定急診 壅塞六大因應策略如下： （一）院前分流送醫、 （二）醫院管理、 （三） 分級轉診、 （四）健保制度、 （五）品質管理、 （六）民眾宣導等，雖然 微幅降低 5.65%的全國急診就醫人次比率、5.90%的醫學中心急診就 醫人次比率，及 10.06%的醫學中心急診滯留 48 小時比率(衛生福利 部, 2014; 衛生福利部醫事司, 2015)，可以見得政策層面的思考比重， 仍側重於就醫事件發生的「後置處理」，僅有民眾宣導之策略係針對 就醫事件發生的「前置處理」。卻不見俗諺云「預防勝於治療」才是 重要，藉由民眾的宣導教育以珍惜急診醫療資源，才能將急診壅塞的 窘境防患未然，更顯示推廣珍惜急診資源教育的必要性與急迫性。 32.
(47) 臺灣的急診醫療資源隨著經濟發展而更趨現代化，但急診醫療資 源的使用狀況卻未因為醫療水準的提升而獲得同質性的改善。國人普 遍將醫院──尤其是急診，視為遇上各種疾病、傷害時，最優先想到 的「保命符」 ，卻也造成各醫院急診部門的兵荒馬亂。急診室原是專 門處理緊急傷病患的醫療單位，並依據各醫院作業量（capacity）之需 求，或是緊急醫療處理能力（capability）的差異，稱作急診處或急診 部(李建賢, 2004)，不該是輕症重症來者不拒的醫療單位。 然而，不論是何種醫療層級的急診單位，在這個場域攸關的是緊 急的醫療救援，不論醫師、病患，或家屬之間都存在著緊張的氣氛， 往往容易因為一個小小的誤會而造成醫療爭議(Leske & Jiricka, 1998)。 實際上，即使瞬間湧上大量傷病患的急診室，在考量人力與資源分配 的情形之下，看診順序並非依照掛號的先來後到，而是依照病情的輕 重緩急，分作五級檢傷的判斷標準進行醫療處置順序分類(衛生福利 部醫事司, 2018)。醫療爭議好發於下例：有時候急診醫療的現場遇上 後到的危急（二級）病患優先就診，就會收到緊急（三級）病患的不 滿情緒與抗議衝突；甚至是醫療專業人員必須冷靜思考與處理治療流 程的態度，不同於家屬的緊張失措感，反而容易招致「急驚風遇上慢 郎中」的譏諷與投訴(李建賢, 2004)，這些事件磨耗著專業醫療人士的 熱忱與耐心，無形中嚴重流失了許多醫療資源的隱性資產。 33.
(48) 在醫療爭議案件頻傳的環境之下，主要牽涉醫療人員與民眾兩造 之間的問題，而造成這些問題的急診室現場情形大致可以歸類成四種 類型現象(胡勝川, 2016)： (一) 防衛性醫療 急診中若遇上的是昏迷的病患，無法主訴症狀已經造成判 斷病症的第一層困難，若家屬因為情緒慌張影響表達能力，待 治療後又有推卸或是否認協助醫療決策的羅生門事件，更加重 了醫療人員的第二層的阻礙。醫療人員擔心受到法律追訴的風 險，紛紛採取「有做勝過沒做」的檢查流程據以自保，就算非 必要的檢查，只要家屬要求都予以執行，寧可遊走在醫療倫理 的灰色地帶，即使有部分醫療人員堅持為所當為，往往受到患 者與家屬挾著「明明就某醫師說要做檢查」的心態，也許某醫 師的立場而言只是答應做檢查的自保心態，卻也造成不同醫療 處置上的專業爭議。最終，還是可能做了不必要的檢查。 (二) 顧此失彼的鄉愿 現在醫院的醫療環境相當強調「醫院評鑑」的成果，若未 達到標準將使醫院勒令歇業改善，因此，院方站在經營的立場 都常都會要求醫療人員隱惡揚善。其中，急診的「會診時效」 為評鑑一大指標，係指從急診醫師開立會診單算起，直到會診 34.
(49) 醫師抵達電腦系統前點選報到的時間。為了達到評鑑標準甚至 更佳的成績，急診醫師通常會鄉愿地等到會診醫師抵達才開單， 系統上顯示的成績幾乎不超過 30 分鐘，但實際上病患所等待的 時間可能已經是幾個小時以後，病患不耐的情緒醞釀著醫療爭 議的導火線。 (三) 縱容成癮的患者 每家醫院都有每隔數日便來急診單位，要求施打針劑的「成 癮病人」 ，如果醫療人員不答應或未能即時處理，便會受到其干 擾與投訴。若順從病人的要求，對病人而言是一種慢性自殺甚 至造成急性猝死的風險，對社會而言則是因一己之私浪費寶貴 的醫療資源。可歎的是，就現今醫院存在的評鑑制度壓力，醫 療人員為了避免因投訴而需費時處理的行政負擔，與難以計數 的急診病患人潮壓力，往往會默許這些成癮患者的要求，陷入 一個有求必應的惡性循環。 (四) 轉送醫學中心急診的越區就醫 縱使兒鼻喉科是常被歸屬於基層醫療的科別，但也有機會 遇上相關的急症需要轉送急診處理的可能，就現行法令而言， 區域醫院以下的急診單位不得接受此類患者，而在深夜或假日 之時，一般耳鼻喉科的基層診所處於休診，因此必須送到醫學 35.
(50) 中心的急診單位作治療。然而，在許多縣市並沒有設立醫學中 心，所以必須越區就醫。在這類情況中，也不乏自覺病情嚴重 卻未達專業醫學判斷需要送緊急醫療處理的患者，舟車勞頓與 勞民傷財，皆是損耗急診醫療資源的弊端之一。 綜上所述，這些存在於病人、醫療人員，或醫院的立場造成急診 醫療資源浪費的問題，或是不論病情對應的醫療分級，不假思索地直 奔醫院急診的迷思與行為，造成的醫療資源虧損，最直接反映在健保 相關的經費支出。《全民健保總體檢》一書檢視醫療經費使用狀況對 應民眾就醫行為，指出國人體檢多、看病多、拿藥多的三大陋習(黃煌 雄 et al., 2012)，對應現今濫用或誤用急診醫療的社會案件中，比如： 都到急診了就順便做個身體檢查、順便診療一下其他身體問題、順便 要求打個藥劑，彷彿急診室就是一個社會濫用醫療資源情形的縮影。 因而中央研究院一度呼籲，遏止濫用或誤用醫療資源的治本之方，應 從國民基本教育開始扎根，培養孩童瞭解、認同並珍惜醫療資源(中央 研究院, 2009)。 國內專家曾於健保開辦之際建議教育部應配合政策修訂課程標 準，將珍惜醫療資源的認知、態度及觀念納入國民中小學必要的教育 議題，相關內容多數規劃於十二年國教的健康教育領域 Fb.項目「身 心健康與疾病預防－健康促進與疾病預防」學習內容，其中，為了鼓 36.
(51) 勵並推動有效的議題式健康教育，則建議教師從事教材發展及相關成 效評估(黃松元, 1993)。 確實，相較於傳統健康教育的生物醫學或是抽象概念的教學主題， 在新式健康教育時期以素養為導向的教學脈絡之下，諸如「珍惜急診 醫療資源」這類兼具時事熱度與切身相關的國民議題，更應該在教學 方法與媒材上有所更新與突破。. 37.
(52) 第三節 概念構圖法在教學上的應用 一、概念學習法的意義 人類從出生即開始一直到死亡為止，在學習方面，始終與概念脫 不了干係(凌惠玲, 2015)。概念（concept）是指被歸為同一類具有共同 屬性的事物，通常以概括性的名詞或符號稱之。心理學的認知行為學 派將概念視為類似特定反應的刺激，認知學派則認為是心智活動(熊 召弟 & 王美芬, 1995)；換言之，心理學上的「概念」的意義，即代 表 一 項 能 被 標 誌 (sign) 或 符 號 (symbol) 所 命 名 其 內 涵 之 共 同 性 (regularity)的事件(events)或物件(objects)(余民寧, 1997)，而這些概念 再經由訊息分類處理，在長期記憶中進行知能結構化的組織，形成類 別學習(Category learning)，進一步衍生推斷、理解等後設能力(Ashby & O'Brien, 2005)。舉例來說，「急診」即是一個概念，這個概念具有 緊急、救命、專業、醫療、分級等共同性內涵，讓我們可以依據這些 共同內涵當作「規則」，達到認知或理解的共識，而這個共識通常來 自類化（一）對於現象的觀察，或（二）經驗之判讀，因此具有較為 客觀的標準(Pella, 1966)。 許多認知心理學家如：J. Piaget、J. S. Bruner 皆認為概念不僅是 學習活動的關鍵，適當運用概念作為學習的策略，更能引領學習者邁 向更高層次認知活動的主要因素。國內學者亦認為透過概念的學習與 38.
(53) 傳達，就過程而言，新知識能激發更多的新概念；就結果而言，系統 化的概念更能有效達到傳遞知識的目的(余民寧, 1997; 林達森, 2003)。 以學習特質而言，不同於傳統教學習慣用單向溝通的訊息傳遞模 式，也就是傳統的「機械式學習(Rote Learning)」 ，美國教育心理學家 Ausubel 提出，學習應該兼具「有意義的」和「機械式的」兩種特質， 正因為機械式學習法難以將新知學習內容與過去學習經驗進行連結， 即便採用機械式練習的方式處理零碎的概念片段來強記，片段之間仍 處於彼此孤立的狀態，因此容易受到學習雜訊影響而遺忘或錯亂，無 法融入學習者既有的學習結構(Ausubel et al., 1968)，也就是一般人常 說的死記，所以需依循各種教學方法或策略，調整「有意義」和「機 械式」兩者之間的比重(張新仁、劉威德, 2000)，舉例來說：九九乘法 7*7=49 採背誦「七七四十九」為機械式學習，背誦具有快速反應的直 覺能力，但也可能因為不常使用而逐漸淡忘，因此必須瞭解 49 來自 於 7 連加 7 次的涵義作為有意義的學習，甚至輔以圖像學習，用 7 個 正方形疊作一條長方形，再將長方形並排成 49 格正方形宮格的方式 建構學習印象，甚至，這種圖解數值的方式可以用來學習高斯連加公 式的相關概念等(如：https://bit.ly/2PUEe0O)，更能加深學習印象與思 考能力。 正如 Ausubel 的「有意義的學習」理論迥異於「機械式學習」 （表 39.
(54) 2-3-1），係指學習者將外來的訊息加以重組，並與自己的前備知識融 合成新知，內化後貯存於長期記憶中，作為一種理解式的統整學習法 (Ausubel et al., 1968)。因應學習應該是個別的、動態的，及自主的資 產，不應該是僅由他人講述所授予的知識，所以許多研究開始嘗試以 「訊息處理論」與「建構主義」的觀點切入，強化孩童對學習行為與 歷程的熟悉度，依據生活經驗、文化背景，及學習目標等個別因素， 對接收到的健康訊息進行篩選、複誦、重組，及編譯等處理步驟，將 知識以不同表徵方式轉化作長期記憶，進而內化為健康知能。在強調 學習者自我反芻、吸收，與轉譯資訊的自主學習建構主義中，同時注 重學習歷程，因其對學習成效亦有舉足輕重的影響份量，學習者必須 瞭解自己的前備知識，清楚自己對知識的需求，並嘗試處理資訊的活 動，如：計畫、監控、調整、執行，及評值等操作，方能發揮學習的 長期效果(Novak & Gowin, 1984)。總而言之，以學習者為本位之教育 思維，不再偏重於教學者對於知識的重整，而是要增加孩童「如何學 習」的知能，使其成為知識的創造者並激發學習潛能與擁有權。. 表 2-3-1. 有意義的學習與機械式學習之比較表. 學習類型. 系統化處理. 整併知能結構. 個人經驗相關. 情感承諾. 有意義的學習. ○. ○. ○. ○. 機械式學習. ✕. ✕. ✕. ✕. 註：○代表「具備」；✕代表「缺乏」。 40.
(55) 然而，影響學童學習成效的原因相當繁多，而在學習歷程當中的 「引起動機」卻在傳統講述教學法的課程當中未能凸顯其重要性，不 只教師講解、甚至文本都偏頗於知識的內容陳述與既定評價，讓學童 體會不到學習的趣味所在，逐漸失去學習熱忱與興趣；其次，因應升 學考試導向的健康教育教學內容，幾乎係以教師為中心而非學生本位 的講述教學法，雖然具備短時間內即能完成課程的優勢，但知識轟炸 與亂槍打鳥的學習結果，讓學童很容易因為考完試便忘記所學，忽略 健康教育內容與自身的深切相關性，健康意識未能受到呼喚與提升， 更遑論培養終身健康行為的遠大願景；再者，講述式教學內容不外乎 是教師整理的資訊脈絡而直接傳授予學童，在未經學童自身思考與重 組學習架構的過程，只是各種零散的短期記憶與得分工具，並不能將 所學與生活經驗之間作連結，感受不到學習的成就感，也就失去自主 學習的意願與能力(凌惠玲, 2015)。 二、概念構圖法的定義 以廣泛的教育角度而言，「概念」是一個類化許多知識內容的組 成元素，而「概念圖(concept maps)」是用來呈現概念彼此之間相互關 係的工具，可以呈現學習者內化的知能結構(Novak, 2002)。若作劇情 化的比喻，意即所謂的概念構圖法可以想像作：「學習者」是掌控與 安排人口流向的地方官（學童），在許多不同種族、年齡、性別等人 41.
(56) 口（多元的知識內容）湧入的時刻，地方官必須先依照這些人口的特 性作有效的分批管理（類化），並規劃出不同命名的城鎮、鄉村等地 區（概念）容納這些人口，而各個地區之間也必須建立起交通網絡（連 結），以及行政層級（階層）等關係方便地方官管理，最終而成的大 地圖（概念圖）便足以完整呈現遷入人口的分劃與歸屬結構。 聚焦到教學法的狹義角度而言， 「概念構圖(concept mapping)」則 是指學習者建構概念圖的過程，是由美國 Novak（1984）教授領銜的 教育團隊承襲 Ausubel「有意義的學習」理論之精神所設計的，作為 一種讓學習者「學習如何學習(Learning how to learn)」的教學策略， 必須經由萃取資訊中的概念作分類，在指定「核心概念」為主題上， 對概念表徵、概念階層，及概念連結，進行圖像化的解釋(Novak & Gowin, 1984)。 如果將「概念」視為學習的基本單位，則「學習」即代表個人原 先想法與教學之間的交互作用去改變概念的過程，這也是概念學習的 設立初衷(邱美虹, 2000; 董正玲 & 郭重吉, 1992)。 三、概念構圖法的應用 許多研究指出，影響學生學習成效的因素當中，「概念」是相當 顯著的影響因素(劉俊庚, 2001)。然而，不只在不同的科別或教學主題 會有各自的概念與結構以外，甚至欲藉由教學改變個體的先備知識或 42.
(57) 價值觀是相當具有挑戰性的(許榮富, 楊文金, & 洪振方, 1990)。過去 研究大略指出四項概念構圖學習的困難處： （一）個別化的差異、 （二） 難有絕對性的定義、 （三）無法一言蔽之的內涵，及（四）細究本質的 時間成本(邱美虹, 2000)。因此， 概念構圖起初偏好於應用在科學教 育界，大抵是科學的教育宗旨與評量指標比較能有精確的定義或數值 量化，有助於建構連結與階層的關係。 四、概念構圖法的用途 在概念構圖的用途上，基本上分為二種目的： (一) 學習評量 主要分成 Closeness 指數評分法與 N-G 評分法。前者由 Goldsmith 和 Johnson 所提出，採取比對學生與專家所繪構圖， 計算其構圖結點的相似程度做相似指數 C 值（介於 0~1 之間， 數值越大越相似） ，計算相當複雜，通常由軟體處理；後者是基 於 Ausubel 的學習理論將概念構圖分成關係(relationships)、階 層(hierarchy)、交叉連結(cross links)及舉例(exampling)分別給予 不同的配分範圍與加權計算而成。(高巧汶, 2008; 蔡麗萍, 吳麗 婷, & 陳明聰, 2004) (二) 學習策略與教學方法 學生習得概念構圖可作為學習策略，而教師則可運用概念 43.
(58) 構圖作為教學方法。概念構圖除了能夠配搭其他輔助策略，如： 電腦軟體、合作學習等增加學習效率與效果，其成效皆獲得肯 定之餘，更證實對於學習能力較不足的學生有正向影響(洪榮照 & 賴芹如, 2010)；更是一套廣泛運用在各學科的教學工具，以 自然領域為最大宗(于富雲 & 陳玉欣, 2008; 吳裕聖 & 曾玉 村, 2011; 林達森, 2005; 陳嘉成, 1996, 1998; 黃國禎, 郭凡瑞, & 蔡新德, 2009; 黃萬居, 1993; 熊召弟 & 王美芬, 1995)，或於社 會科領域(洪榮照 & 賴芹如, 2010; 陳栓銘, 2012)與體育領域 (李婷婷 & 林貴福, 2016; 周建智 & 涂馨友, 2009)皆有顯著提 升教師教學成效的實證。 在兩種用途上的區別，若將概念構圖作為健康教育的學習評量方 法，僅能評值學生學習成效，較囿限了概念構圖在建構有意義的學習 之本質，健康教育強調的素養導向與生活技能都立基於一種學習架構 的建立，因此將概念構圖作為健康教育的學習策略與教學方法，是再 適合不過的。 五、概念構圖法的系統 而就目前有關概念構圖的教學使用研究，大致將其分作三種系統： (一) 心智圖(mind map)系統 以 University of Illinois 為代表，最早由 Buzan 所提出，之 44.
(59) 後由 Margulies 依 Buzan 的思緒圖發展出另一套教導思緒圖 的系統。心智圖的特徵為樹枝狀的訊息分枝，用以展示關鍵性 的概念和之間關係，主要運用在語文閱讀與社會科學的領域 (Bonnie B Armbruster & Anderson, 1984; Bonie B Armbruster & Anderson, 1985)。 (二) 多重語意關係圖(multirelational semantic map)系統 以 Texas Christian University 為 代表 ，或可稱 作知識圖 (knowledge map)系統，較為注重聯結符號而不強調階層性質， 以不同樣式的箭頭符號來表示概念間不同的關係，主要運用在 科學領域(Holley & Dansereau, 2014)。 (三) 概念圖(concept map)系統 以 Novak 為代表，特色是具有階層性(hierarchical)，連結線 間無箭頭而是使用連結語，無特定分類或界定象限，可自由命 名表徵概念之間的關係，早期多數運用在測量兒童學習概念改 變歷程，之後更轉作教學方法與評量方法的多重用途(Novak & Gowin, 1984)。 本研究採用的概念構圖教學，係以 Novak 的概念圖系統作為教 學方法，其優點之一在建構階層性的差異化關係，在學習過程中可以 將不同學習內涵的比重藉由階層轉譯；其次，採用無箭頭的連結語，. 45.
(60) 代表兩個表徵概念之間不僅囿限於因果關係，能更妥善詮釋其交互作 用；最終，因為不特定象限，可泛用在不同學習領域或議題，作為擴 充或收斂的彈性之用。 本系統讓孩童將所學得的知識形成概念表徵後，將進行分類層階 與關係連結的重組架構，即為 Piaget 所主張個體吸收知識的基本架構 ──基模，藉由建構基模以提升孩童對課程的內容理解、學習成就、 學習動機，及解決問題的能力等。透過孩童所製作的概念構圖成果， 讓教學者可評量孩童的知識結構與概念謬誤，以作為教學的參考。在 繪製概念圖時，學生必須運用前備知識與所學新知，以概念構圖的方 式加以整合且呈現出來，簡言之，即新的學習經驗必須立基於舊的學 習經驗，具備系統化的學習發展基礎與脈絡，因此，本系統的概念構 圖法被認為是促進有效教學與有意義學習的工具之一。 六、概念構圖的結構 若剖析 Novak 與 Gowin 的概念圖系統之概念構圖而言，大致可 以分成四項結構(余民寧, 1997)： (一) 關係(relationships) 係指將概念之間的連結轉成一種命題；乃藉由線段和簡短文 字，表達出概念之間的連結是具有實質意義的、能被描述的。 (二) 階層(hierarchy) 46.
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