從老人自覺健康狀態建構期待之醫療照護模式—以中部地區某公立養護中心為例; The expectancy of medical care model from older self-perceived health status-An example of a governmental care home in central Taiwan

全文

(1)中國醫藥大學醫務管理學研究所碩士論文論文編號：IHAS-349. 從老人自覺健康狀態建構期待之醫療照護模式—以中部地區某公立養護中心為例 The expectancy of medical care model from older self-perceived health status-An example of a governmental care home in central Taiwan. 指導教授：龍. 紀. 萱. 博士. 研究生：葉. 禺. 彤. 撰. 中華民國九十五年六月.

(2) 摘要本研究的主要目的，在於透過質性研究的方式來探討養護機構老人自覺健康狀態，並進一步瞭解影響自覺健康的相關因素，及疾病所採取的行為之間反應情形，來建構老人期待之醫療照護模式。在研究對象上，將以中部某公立養護中心為研究場域，並採用參與觀察及深度訪談蒐集12位老人的資料。在老人自覺目前整體健康狀況的題目中，皆受到相當程度的老年生理與心理失調的影響，會因目前面臨身體狀況逐漸衰退的情況來陳述自己的症狀。當老人自覺健康狀態受疾病侵襲時，其情緒反應為依賴型、逃避型、沮喪型、積極型等四種面向；而對於疾病態度認知的不同而產生不同的詮釋，可分為積極求勝型、積極促進型、消極抵抗型、消極順從四種類型。因此，老人在自覺健康狀態下，發展出以下三種期待之醫療照護模式：人際網絡模式、社會情緒模式及整合銜接模式，並包括不同的服務取向、不同運用的方式與原則。在未來建議方面，機構應重視老人健康的需求，並透過教育訓練活動，提昇及強化機構各階層的人力素質與老人多元化服務，並依據老人對照護模式的態度、身體狀態的改變，適時適切提供期待之醫療照護模式，以發展連續性照護，使養護老人能擁有良好的生活品質並安享晚年。. 關鍵字：養護機構、老人、自覺健康狀態、醫療照護模式. i.

(3) Abstrast The main purpose of this study is to evaluate the self-perceived health status of the older in care homes through qualitative research and to construct the expectancy of medical care model. By conferring the relevant situation between factors influencing the self-perceived health status and its behavior adopted of disease. We choose a governmental care home in central Taiwan as research object and use participant observation and depth interviews methods to twelve older collect dates. When the old's conscientious health state is attacked by the disease, its mood will reacts into four kinds, such as dependent type, escaping type, depressed type and positive type. Owing to different interpretation and recognition of the variety of disease, the reactions can be divided into activism vectoring type, activism promoting type, passivism resisting type, passivism conformation type. So, under the self-perceived health status, including three types: Interpersonal network model, social emotional model, integrated care model. The old will have different focus and methods on the service orientation and the expectancy of medical care model. In suggestion of the future, the organization should pay attention to the old man's multiple health needs, and to promote and strengthen the manpower quality of the education and training activity. In order, offer expectant medical care model with continuous care to satisfy different personal heath changes and make them have good quality of life and enjoy the old age.. Key words:older-caregiving, older, self-perceived health status, medical care model. ii.

(4) 致謝堅持理念與選擇認真地走過這二年，在這七百多個日子中，不僅豐富了我的專業知識及學術視野，更獲得了有歡笑、有感動的一段美好的回憶。在此我由衷地感謝指導教授龍紀萱老師，有幸成為龍老師的門生，是一種幸福！在論文進行過程中，她總是給予我充分的自主空間、信任感，讓我徜徉於作研究的樂趣中，藉由不斷的討論，指引我正確的研究方向，也奠定了我良好的研究基礎及濃厚的研究興趣，同時她更身兼我的心靈及生活導師；在我遺失了重要資料時，給予我需要的支持，並竭盡所能地協助我突破難關，並以其敏銳的觀察及分析能力，激勵我進入更深層的思考，老師對研究的熱情及清晰的思考，總是在最短的時間就釐清了我對研究的疑難雜症，並具體的引領我經過研究的每一個步驟。其次，感謝陳宇嘉老師與陳世堅老師擔任論文的口試委員，尤其是陳宇嘉老師不辭辛勞遠道而來並在百忙之中撥冗審閱論文，幽默風趣的經驗分享與認真嚴謹的治學態度，引發了我反思的過程；而陳世堅老師開闊的社會觀與縝密的思維，更加豐富了我對論文的方向及視野，有了進一步的建構。兩位老師細膩嚴謹的學術涵養，對論文提供了許多的寶貴意見，以及對我的肯定與勉勵，讓我對未來更具信心，在此致上誠摯的謝意。本論文得以圓滿的完成，最要感謝的是內政部彰化老人養護中心協助，尤其是李春國主任、唐華芬護理長、3C居住區的工作人員熱心及照護，在我收案期間給予許多資源，以及居住在養護中心的老. iii.

(5) 人，因有您們的分享和心聲，讓我可以順利完成論文的寫作。求學過程中，感謝給予我支持與鼓勵的好友：懿君、佳怡、嘉欣、冠馨、珮琳、慧珊學姊的「有求必應」，每次向你們請教問題，你們總是「知無不言，言無不盡」，一路上的友誼及陪伴，亦是幫助我面對壓力的力量，讓我領略到了許多關心與愛護；還有班上在職組的凱哥、元德大哥、紹雯姊，謝謝你們總是提供了很多寶貴的資料給我；另外，也要感謝為我加油打氣的淑美課長、淑惠副主任、敬愛的吳以倫大哥、遠在埔里的玹瑜。我只能說，人生中擁有了你們，讓我的生命更加生動、有意義了起來。自己是個幸福的人，衷心感謝每一位參與及豐富我生命的朋友與家人，並感謝我交往八年的男友－學能，他總是像大地一樣包容我的一切，智慧的因應我起伏難定的情緒，無條件的默默支持著我。最後謹以此篇論文獻給所有敬愛的師長、親愛的朋友與家人及生活在養護中心所有的老人們，並祝福大家平安喜樂。. 葉禺彤謹致民國九十五年六月于中國. iv.

(6) 目錄目錄 .....................................................................................................................v 圖次 ...................................................................................................................vii 表次 ..................................................................................................................viii 第一章緒論第一節研究背景........................................................................................ 1 第二節問題陳述........................................................................................ 3 第三節研究問題........................................................................................ 5 第四節研究目的........................................................................................ 6 第五節名詞界定........................................................................................ 7 第二章文獻探討第一節人口老化及現象........................................................................... 8 第二節長期照護服務的定義及類型.....................................................12 第三節接受機構式照護老年人口特質.................................................20 第四節老人自覺健康狀態的相關探討 .................................................25 第五節機構式老人醫療照護現況之探討 .............................................30 第六節文獻總結......................................................................................33 第三章研究設計與方法第一節研究方法......................................................................................34 第二節研究設計......................................................................................37 第三節資料來源......................................................................................39 第四節資料分析方法..............................................................................42 第五節信度與效度的考量......................................................................44 第六節研究的倫理考量..........................................................................47. v.

(7) 第四章研究發現第一節受訪者基本資料分析..................................................................48 第二節老人整體的健康狀態..................................................................50 第三節醫療照護問題：為何和如何？ .................................................60 第四節建構老人期待之醫療照護模式.................................................90 第五章結論與建議第一節結論..............................................................................................97 第二節建議............................................................................................102 第三節研究限制....................................................................................105 參考文獻 .........................................................................................................106 附錄一養護機構老人訪談大綱 ................................................................... 118 附錄二養護機構訪談同意書 ....................................................................... 119 附錄三受訪者個人描述及入住原因...........................................................120. vi.

(8) 圖次圖一老人自覺健康狀態之影響因素 .............................................................72 圖二老人期待之醫療照護模式的理念架構圖.............................................96. vii.

(9) 表次表 2-1 臺灣地區未來人口結構推估.................................................................8 表 2-2 國內外學者、組織對長期照護的定義...............................................13 表 2-3 台閩地區安養護機構家數與長期照護機構.......................................17 表 3-1 受訪者基本資料...................................................................................49 表 3-2 老人整體健康狀態之分類...................................................................59 表 3-3 老人當初選擇進住機構的因素...........................................................66 表 3-4 目前接受的照護服務模式...................................................................71 表 3-5 老人自覺健康狀態對於疾病的思考...................................................75 表 3-6 老人自覺健康狀態所產生的情緒反應...............................................79 表 3-7 老人自覺健康因疾病引起的動機.......................................................81 表 3-8 老人自覺健康狀態對疾病的態度之影響...........................................85 表 3-9 老人自覺健康狀態對其行為改變的反應...........................................90 表 3-10 建構老人期待之醫療照護模式.........................................................95 表 3-11 養護老人期待醫療照護模式之比較分析.......................................101. viii.

(10) 第一章緒論第一節研究背景老年時期是人生的最後階段，觀察目前高齡化的現象，隨著老年醫學逐漸受到重視，老年期疾病的預防及治療，可以想見在未來醫療科技進步及平均餘命的延長，老年人口將持續穩定地增加。依照聯合國「世界衛生組織」的規定，各國六十五歲以上的人口佔其總人口的比率在7%以上的國家，便定義為「高齡人口社會」。因此，人們也開始對老年人的照顧有了更多的關注，伴隨而來的醫療及社會福利問題，也逐漸浮現。台灣在1993年邁入高齡化社會，人口正在快速老化中；依據內政部人口統計資料指出，至2005年9月止，台灣老年人口為2,19萬5仟661 人，佔總人口的9.65%；其人口老化指數為49.02%，老年人口依賴比為13.31%，分別較1993年增加20.78及2.83個百分點(內政部，2005)。且依行政院經建會(2004)推估，至2026年左右老年人口將達總人口的 20%。從上述的資料顯示，台灣若持續維持低水準的人口替代率，人口結構呈現老化趨勢，未來老年人口依賴比將更為強烈，其可能帶來老年生活問題、醫療費用支出增加及老年照護問題等社會衝擊。根據社會學家蒲其絲(Burgess)的看法，老年問題演變成世界性的普遍問題，其主要原因為生活方式的改變，人際關係的疏離以及社會科層化影響所及(引自林仲修等人，2004)。而現今台灣地區家庭結構，因社會價值觀念的轉變、經濟環境的改變，且子女數遽減、遷移遠離的現象普遍，已由傳統大家庭轉變為以經濟為主的小家庭或核心家庭，家庭已無法像過去可以來承擔老年人口經濟及照護上的問題。另依據「老人狀況調查報告」顯示，台灣地區老人與子女同住比例， 1.

(11) 由民國1986年70.24%，降為2000年之67.79%；而僅與配偶同住及獨居比例則逐漸上升，其與子女同住比例亦呈現下降趨勢(內政部， 2004)。因此，傳統以家庭為中心的社會安全網絡，已逐漸失去保障老人的功能，使得老人在晚年獨居自宅或遷居到安養護機構的比例更有逐年攀升的情形，在可預見的未來，人口老化的壓力將反映在照護的龐大需求。老年生活有相當多現實的因素，在順應疾病型態的遞變及諸多變遷下，老人單純因為老化就有其他疾病或障礙，照顧的需求就會更加迫切。在內政部 2000 年『老人狀況調查報告』顯示，台灣超過 65 歲者大約有 65.7%均患有一種以上之慢性或急性疾病，其中有 32.42% 對於安療養機構感到需要或很需要。且依據內政部 1998 的統計資料估計，我國約有 15-30 萬的老人因日常生活活動或認知功能障礙而需要長期照護，此項需要在未來的 30-40 年間將持續成長。可見老人福利與照顧問題不僅成為當前政府社會福利政策的施策重點，更需要在建構老人照護模式加以深思的課題。過去的老人福利機構以收容安養為首務，但隨著高齡老年人口的增加所產生的健康照護問題與服務需求，政府為順應此種趨勢，乃大力提倡長期照護體系的建立，規劃辦理長期照護業務，使得各地安養護機構如雨後春筍般地紛紛成立，老人長期照護機構數目可謂相當龐大。而老人的健康問題多為慢性的功能障礙，一旦住進長期照護機構，除了標準病史詢問及臨床常發生於老人且易影響功能的病症檢查之外；相較於急性照護，往往忽略其健康需求及醫療照護模式之評估，包括老人的功能評估、訊息的來源、老人的能力與負擔等情況，以致於養護機構老人的醫療照護模式僅獲得非常有限的注意。. 2.

(12) 研究者曾於公立安養護機構工作，擔任行政及管理等工作，因工作中經常會面對老人傾訴許多自覺健康的問題，以及在照護過程中由照護提供者或家屬代替老人做主或是由醫師替其做決定的「醫療主導方式」，讓養護老人對環境及經驗的妥協，致使經歷疾病疼痛時無法做適當的表達，使得之後的照護必須花費高的成本來維護健康或生活品質。由於老年人口健康狀況的異質性很大，老人的就醫行為與其主觀自覺健康狀態有相當密切的關係。除了有生理的疾病、需服用多種藥物、活動功能需依賴他人照顧的因素，老人的健康狀況亦直接影響照護需求。爰此，研究者希望透過多了解養護老人自覺健康的相關因素，以機構現有的服務模式，整合及發展建構老人期待之醫療照護模式，以增進老人的生活品質，相對地降低醫療照護及生活費用。. 第二節問題陳述隨著年輕時期的不良習性及生理機能老化的影響，老人的實際身體狀況本來差異就很大，進住機構的老人本身的自我照顧能力不高，在身體功能上受到胃腸、骨骼、皮膚與慢性疾病的威脅，其老化也經常合併其他方面的問題。尤其是這一代的老人，年輕時期皆是處於傳統農業大家庭時代，因身體機能退化需要醫療復健或長期療養，更不能接受自己年老體衰時，被子女送到養老機構安置，加上社會大眾對於老人養護機構仍普遍存有負面之印象，也不太能夠接受進入老人養護機構生活，相對的也使老人的健康及需求浮現檯面。因此，對於養護老人而言，所面臨的除了情緒層面與生理層面的老化困難外，在自覺健康狀態下，其醫療照護的需求亦會隨著生理狀況、心理層面及障礙程度而有所變動。 3.

(13) 事實上，國內有許多研究者致力於長期照護機構老人等相關議題之探討，主要以性別、年齡、教育程度、經濟狀況、生命意義、健康因素、社會支持等因素來探討對老人健康狀況與生活滿意度等相關問題及影響(楊瑞珍等人，1995；洪百薰等人，1991；范涵惠，2002；高森永，2000；葉莉莉等人，2000；謝碧晴，2003)。近年來許多學者研究亦發現自覺健康狀態在老年人之重要性，而以往對於有關老人自覺健康等相關議題的研究主題，多數採用問卷調查方式作資料收集 (黃國彥等人，1987；許游雅，1998；唐憶淨等人，1999；秦毛漁等人，2003；趙珮琁，2002)，侷限在發現與驗證的脈絡，無法完整的了解老人在健康上所面對的困境與挑戰，產生對老人自覺健康的問題變化不夠敏感，且對於居住在養護機構的老人在自覺健康狀態方面的研究則十分缺乏。另外，就醫問題也與生活照顧議題相關，邁入老年時期之後，其接觸醫療服務資源的機率也隨之增加。儘管老人照護需求相當迫切，自覺健康對於醫療的需求也隨著年齡與日俱增，對於身心疲乏與患有慢性疾病之老人，引起極大衝擊，但往往因為就醫可近性的缺乏、溝通不足等因素，故無法獲得完全的滿足。然而老人本身是如何看待自己的問題？機構的照護模式又產生了哪些問題？這些都是在探討老人的社會世界所必須深入思考的問題。在人口老化程度快速成長的同時，機構對於落實老人福利的分工上仍佔有重要的角色，且由於機構組成份子的不同及環境的特殊性，就應更了解老人自覺健康的需求，以作為提供合適、個人化照護之依據。因此，本研究以使用質性研究(Qualitative Research)之紮根理論 (Grounded Theory)為研究工具方法，期望藉此研究結果，能有效幫助照顧者和醫療提供者增加對機構內老人健康狀態的認知和警覺，來建 4.

(14) 構期待之醫療照護模式，提昇機構照護評估與品質的模式，作為機構未來規劃老人健康管理的參考。. 第三節研究問題在老人長期照護機構中，基於對老人晚年強調必須在「選擇」與「權利」的架構下來思考，在老人面對其罹患疾病是屬於長期性且會遺留殘障等病理狀況，影響老人自覺狀態及接受醫療照護的因素是非常重要的。因此，本研究係以中部某地區公立養護中心接受照護服務的老人為研究對象，該機構收容的老人多數為因疾病、老化所產生日常生活活動功能(Activities of Daily Living，ADLs)以及工具性日常生活活動(Instrumental Activities of Daily Living，IADLs)的能力喪失。加上老人個人生活經驗、老化過程、健康狀況與特殊興趣與選擇的差異，其對於自覺健康狀態所欲決定的需求更加複雜性。而機構提供的醫療服務方式，與老人所期待之醫療需求及狀況又是如何，都是研究者欲探討的方向。健康是老人最關切的問題，而老人自覺健康的每一個因素，對老人而言都是一種心理歷程，是一複雜的感受與認知過程，並涉及老人較為深入之個人心理情緒及複雜情境，其自覺健康狀況不但不盡相同；其影響因素亦有所差異，對於老人的自覺健康狀況有進一步探討的需要，故運用質性研究來探討養護機構老人自覺健康狀態如何來建構期待之醫療照護模式，期望經由本研究深度訪談的過程，深入瞭解並加以描述，比較能獲得更貼切老人真實資料。爰此，本研究欲瞭解的問題為：接受機構式照護之老人，目前自覺健康狀態為何？入住前後接受醫療照護服務為何？對於疾病行為為何？就醫的選擇權為何？期待醫療照護模式的建構因素為何？ 5.

(15) 第四節研究目的老人因罹患慢性病或行動不便以致生活無法自理，基於種種因素進入養護機構安置，其生理、心理及社會層面的變化是以階段調整方式來呈現，因為老人的生理與心理調適是跟環境有關而非跟時間有關，所以在照護老人的方式亦應依據不同的情況作出不同的處理模式。其實老人的生理問題不是光靠身體健康檢查即可得到答案的，也不是倚賴醫生的診斷、藥物的給予及高科技的儀器或技術就可以完全解決。而機構的醫療照護模式往往僅注意老人的生理問題，而忽略其社會心理層面的問題，使得老化成為養護老人導致健康狀況不佳的標籤化因素。故為瞭解影響老人在自覺健康狀態之因素及異質性，本研究以深度訪談及參與觀察的方式來探討養護老人在生理上、認知上及社會結構的關係。綜上所述，本研究將經由質性研究法之紮根理論來達成主要目的為：一、瞭解老人目前自覺健康狀態之情形。二、分析養護老人入住機構後接受之醫療照護服務模式。三、探究養護老人自覺健康狀態對於疾病採取的行為。四、綜上所述，以養護老人為中心建構所期待之醫療照護模式，並運用於管理階層的實務中，為工作創造最佳服務模式。因此，研究者期望本文從醫務管理的角度來討論養護機構老人的自覺健康狀態相關情形及期待醫療照護之模式，藉由探討對養護機構老人完整性、個人化的醫療照護模式，可以帶給養護機構老人健康及生活品質的維持及提昇。 6.

(16) 第五節名詞界定本節將針對本研究中四個重要名詞做探討說明與定義，包括老人、養護老人、老人養護機構、自覺健康狀態。 1. 老人(older)：依據老人福利法第二條規定，所謂老人指年滿六十五歲以上者。 2. 養護老人(older-caregiving)：以照顧生活自理能力缺損且無技術性護理服務需求之老人為目的。 3. 老人養護機構(care homes)：指國內已立案收容罹患慢性病或生活自理能力缺損的老人養護機構。 4. 自覺健康狀態(self-perceived health status)：乃指老人對自己整體健康的看法；而本研究則認為「自覺健康狀態」是結合個人獨特的特質，對自己的健康所作的陳述。. 7.

(17) 第二章文獻探討為提升老人在機構中的養護、生活與醫療照護品質的問題，更應該符合老人自覺健康狀態及本身的期待；在面對養護老人的醫療照護問題時，必須對目前人口老化現象及長期照護服務所提供的類型有所瞭解，並再作進一步的陳述。因此，本章分為六節來探討與陳述：第一節、人口老化及現象；第二節、長期照護服務的定義及類型；第三節、接受機構式照護老年人口特質；第四節、老人自覺健康狀態的相關探討；第五節、機構式老人醫療照護現況之探討；第六節、文獻總結。. 第一節人口老化及現象台灣自 1920 年代開始，醫療科技進步、健康照顧普及，根據內政部(2000)統計資料顯示，台閩地區的老人在 1999 年年底 65 歲以上老人佔總人口的 8.5%，平均餘命 74.9 歲，每百位青壯年人口就需要扶養 12 位老年人口、30.6 幼年人口，「扶老比」較 1993 年增加了 0.2%，「扶幼比」較 1998 年下降了 0.9%。因此，「高齡少子化社會」已漸次形成(如表 2-1)。表 2-1 臺灣地區未來人口結構推估項. 目. 人數. 0-14 歲. (千人). 15-64 歲. 2000 年 2100 年 2110 年 2120 年 2130 年 2140 年 4,649. 4,038. 3,745. 3,446. 3,064. 2,844. 15,725 17,050 16,714. 15,437. 14,143. 12,545. 65+歲. 1,965. 2,459. 3,855. 5,516. 6,309. 6,518. 占總人. 0-14 歲(1). 20.81. 17.15. 15.40. 14.13. 13.03. 12.98. 口百分. 15-64 歲(2). 70.39. 72.41. 68.74. 63.27. 60.14. 57.27. 比(%). 65+歲(3). 8.80. 10.44. 15.85. 22.61. 26.83. 29.75. 幼年人口扶養比. (1) / (2)%. 29.60. 23.68. 22.41. 22.33. 21.67. 22.67. 老年人口扶養比. (3) / (2)%. 12.50. 14.42. 23.06. 35.73. 44.61. 51.96. 資料來源：行政院經建會（2004）。. 8.

(18) 從人口分析觀點為基礎的研究，發現失能老人報告功能改善所需的時間，需要好些年才會有變化(Johnson & Wolinsky, 1994)，其狀況變化的類型及因變化導致的影響是待釐清的重點。高齡化社會所衍生的種種現象與問題，在流行病學、人口學、及後續的醫學研究顯示，老化與失能之間是經驗的相關性，而非因果關係。老化是暴露於損傷身體功能的危險因子，經由累積產生健康轉變，最後產生失能。而罹病則是失能過程的起始點，與失能有複雜的相關，其預測變項還包括整體的自覺健康狀態(Manton, 1989;Verbrugge等人, 1992;Crimmins & Satio, 1993)。在內政部1996年及2000年的老人狀況調查顯示，台閩地區65歲以上老人有患有慢性病的比例從56%上升至76%，其中以罹患心臟血管疾病(33.6% ~34.7%)及骨骼系統疾病(15.5% ~23.2%)佔多數(內政部， 2003)。慢性疾病將取代傳染性疾病而成為醫療照護上最大的挑戰，且隨著人口結構的逐漸老化將造成多重慢性狀態(multiple chronic conditions)盛行率的逐年提高(Wolff等人,2002)，其醫療照護需求將愈顯急迫。由人類發展階段而言，老年期的發展任務是統合，但面臨身體器官衰退、社會功能的轉變以及家庭結構的衝擊，因而產生了許多挑戰迫使老人必須去面對個人生命歷程中無法變更的事實。尤其老人生理功能的改變，Whetstone與Reid在1991曾提出：慢性病罹患率與老化之間有相當程度關係。其生理老化程度經常與疾病型態併存，也使得人們對老年時期的印象與觀念，幾乎與慢性病是畫上等號。且從 Stanhope & Lancaster(1992)研究指出，65歲以上的老人將近80%至少有一項慢性健康問題，同時有半數的老人有日常活動受限的問題。讓處於人口結構變遷現象的這一世代老人，更因生理功能退化或疾病因 9.

(19) 素，無力自我照顧及需人照顧情形日益增加(洪百薰等人，1991)。故因老年時期的轉變，或許會讓老人面對生理功能及生活中相當多現實的因素，且隨著疾病型態的變化，老人在健康狀態的變化也就愈受影響。據先進國家的經驗指出，隨著老年人口的增加，慢性疾病及功能障礙的人口也會急劇上升。依照 Aronson 與 McColl(1999)對於老年身心障礙者的觀點：第一種情況隨著「正常老化」(normal ageing)而產生的障礙，諸如感官的改變或是關節的變化，此種改變所導致的障礙是許多老年人所經歷的；第二種情況是伴隨年齡所引起的病症，因而導致的障礙，諸如中風與心臟疾病是此類型的代表；第三種情況是隨著年齡增加，慢性疾病進展所導致的障礙，諸如關節炎與神經系統的疾病；第四種情況是關於終身障礙者的議題。總結以上四種情況可發現，老人隨著年齡的增加及疾病發展的歷程，會產生不同程度的生理機能障礙，導致障礙發生後的生理及健康就會開始走入下坡，而且不同障礙之間所發生的交互作用，不僅影響到老人本身，也影響到家庭。台灣地區人口正在快速老化中，身心功能障礙或老衰的人口也同步遽增；從內政部(2003)公務統計，截至 2002 年 9 月底止，依法領有身心障礙手冊的人數達 81 萬多人，佔全國總人口的 3.61%；而其中 65 歲以上的身心障礙者又佔身心障礙總人口的 34.72%，為各年齡組中所佔比例最高。對老人而言，因生理退化而造成的機能障礙之程度，雖然伴隨老化所帶來的生理變化具有共通性，但是個體障礙之間也具有特殊性，例如因長期糖尿病引發的失明，因脊椎損傷的慢性呼吸問題等，將隨著年齡的增加而愈趨嚴重，繼而對醫療服務與長期照護的需求也大幅增加。. 10.

(20) 當老人因疾病或老化而導致健康惡化，自我照護能力降低時，從過去的研究中指出，老人的疾病是慢性且需要多方面照顧時(如中風癱瘓病患)，重症病患的照顧之責主要仍由家人來承擔，且多半是女性擔任照顧者的角色(胡幼慧，1991)；但由於女性勞動參與率的提升，由 1999 年 46.0%逐年提升到 48.12%創歷史新高(行政院主計處， 2005)；更因女性家庭角色分工的影響，使得擔任家庭內照護工作的主要人力萎縮，致使家中無人可以照料年老體衰或病弱之老人，照護家庭面臨沉重的醫療照護負擔。因此，老人一旦失去了健康與獨立的能力，家屬為顧及老人的疾病、照護人手不足等因素，老人必須到機構接受照顧的機會就會增加許多。政府為順應此種趨勢，乃大力提倡長期照護體系的建立，但也因為如此，老人患重病的存活率增高，致使失能老人或老年身心障礙者有增加的趨勢，且在健康照護需求也較其他年齡人口群為多(謝美娥，1993；Miller,1992)。且隨著老年人口的平均餘命延長，亦意謂著其需要醫療與照顧的時間也會延長；若以老年人口之健康照護措施的規劃為例，首先必須瞭解老人的基本人口學資料，來決定提供那些服務項目(例如治療性、復徤性、支持性)，再者是這些服務的醫療提供者，其可有助於做更細緻的規劃或服務提供。此勢必對醫療提供者與衛生福利體系產生影響，例如需要更多照顧人力與成本的投入，以及更完整性照顧方式的提供等。綜合以上所述，老年人口的罹病率與失能的發生率是有密切的相關，且對疾病上的老化，更應該包含生理、心理、社會等層面；老化或老年人的議題在不同層次上大致皆有或多或少的討論；在醫學、護理界等醫療界視老化為疾病之源，人口研究學認為老人為依賴人口，社會學視老化為一社會問題。由生理老化的高度異質性來看，應再加 11.

(21) 入更多社會及自覺健康的詮釋觀點。故本研究對於老化的定義，係透過身體功能系統的改變及與年齡相關疾病的過程來界定老化的現象。在現代社會中，由於工業化及都市化的發展，社會型態及家庭結構急劇轉變，老人與子女同住的比例已逐年降低，加上傳統的家庭照護人力也日漸縮減，大多數的家庭都已無法獨力承擔照顧老人的全部責任，其疾病的型態與失能亦會增加老人對於醫療服務、復健或照護服務需求增加的原因，另外，隨著年齡老化的問題，老人在生理功能方面的影響也會逐漸浮現，其生理的改變或衰退乃因人而異，在照護措施上必須有更詳盡的評估。雖然，現今在學術及政策方面對老年的議題有相當的關注，但是卻較少主動去探討到因生理功能障礙導致行動不便的養護老人其所具有的特殊性。因此，為求照護服務提供的持續性，擬定適合於老人期待之生活與醫療照護，應是老人醫療保健與福利政策之當前要務。. 第二節長期照護服務的定義及類型長期照護服務發展的初始理念，主要是為了因應老人、精神病患與身心障礙者照顧的需求，而提供了包括生理、心理以及社會層面的相關服務。且長期照護服務不同於急性醫療照護服務，所包含的層面和範圍較為廣泛及複雜，其定義至今尚不一致，許多學者的研究均指出，長期照護服務不外乎持續性的照護和社會服務二者。而長期照護制度與家庭、社會的關係均極密切，具有明顯並互相牽動的影響因素，對於實施的各種制度及類型，對家庭與社會的影響值得關切。因此，本研究先以長期照護的定義，就目前國內外學者及組織研究所定義來歸納，並就我國目前實施長期照護服務的類型，包括機構. 12.

(22) 式照護、社區式照護與家庭式照護來分別探討之。一、長期照護的定義長期照護隨著人口老化的服務的需求也趨向多元化來發展，且因在不同時間點的社會需求及文化價值觀念，針對國內、外學者及組織對長期照護的陳述如表2-2，並整理歸納後提出本研究對長期照護的看法。表 2-2 國內外學者、組織對長期照護的定義學者、組織. 年代. 定義. Brody. 1977. 長期照護可提供一種或一種以上的服務，使慢性功能障礙民眾的健康及安寧幸福能維持在最高的水準。. Koff 、. 1982. 罹患慢性生理或心理者，包括所有年齡群的個人，所提. Ebersole &. 供的診斷性、預防性、治療性、復健性、支援性及維持. Hess. 性的服務，其目標為達到個人生理、社會和心理功能上的高水準。. Winn. 1982. 長期照護是一種範圍很廣的服務措施，可滿足缺乏自我照顧能力的民眾長期的社會保護及醫療照護需要。. Kane ＆ Kane. 1987. 長期照護是指在一段長時間內，提供身心功能障礙者一套包括醫療、護理、個人及社會支持的長期照護；其目的在促進或維持持身體功能，以增進獨立自主的正常生活能力。. Weissert. 1991. 長期照護的目標在增進身體、社會、心理功能，其服務對象包含所有年齡組之人口，具有慢性身心障礙者均為其服務對象，對其提供診斷、治療、復健、維護及支持服務，而這些服務可在機構、非機構、及家庭中提供。. Evashwick. 1991. 長期照護是針對暫時性或慢性功能障礙人口提供一段長時間的健康、社會及住宿服務，使他們盡可能維持最高水準的自主生活功能. 13.

(23) 表 2-2 國內外學者、組織對長期照護的定義(續) 學者、組織. 年代. 定義. Barker. 1991. 在社會工作字典(Social Work Dictionary)中指出，針對長期照護服務意涵的界定，則更為具體：「針對一個因功能受損，導致其在日常生活活動(ADLs)上，如更衣、進食、沐浴、如廁、烹調、購物或服藥上有困難的人，在特定的一段時間內提供其在社會、個人以及健康上的服務系統。. 藍忠孚. 1993. 提供慢性病或失能的人口及關於醫療上、社會及心理上，一段長時間的照護服務。. 行政院衛生署. 1995. 係針對長期照護者提供綜合性與連續性之服務。其服務內容可以從預防、診斷、治療、復健、支持性及維護性以至於社會性服務。其服務對象不僅須包含病患本身，更應考慮到照護者的需要。. 台北市政府. 1996. 在一段長時間內，對身心功能障礙者提供包含長期性醫療、保健、生活、個人與社會支持的照護。. 吳淑瓊. 1999. 因慢性傷害或老衰而產生身心功能障礙者所提供的照護，而這些照護包括所需的醫療、護理、復健、個人、生活等照護。. 陳惠姿. 2000. 長期照護是一系列的照護服務，依照失能者(失去體能者或智能者)所保有的功能，以合理之價格在合適之場所由適當的服務者在適當的時段提供恰如所需之服務；其目的是為保有尊嚴，能自主地享有優質的生活。. 陳世堅. 2001. 長期照顧乃是透過社會各層面提供需要長期照顧者包括健康照護、個人照護與社會生活照護等三類照護組合而成，而且是一種長期性、連續性、多樣性的服務。. 李世代. 2004. 長期照護是一種健康、生活、安定照顧等相關事務的描述，屬於一種服務理念、理想，亦是一種服務目標、使命的方向。. 資料來源：整理自黃曉薇(2000)、劉麗雯(2003)、陳世堅(2001)及李世代(2004). 14.

(24) 綜合上述，國內外學者對長期照護的看法，本研究對長期照護的定義為：長期照護為提供慢性病或失能的人口所提供的照護服務，且這些服務內容包括：醫療、護理、復建、生活照顧及心理等照顧服務，其目標為符合個別化需求，維持健康及安寧幸福的最高水準。二、長期照護照護服務的提供地點與提供服務的頻率多寡依據1997年1月18日修正公布之「老人福利法」第九條規定，老人福利機構包括： 1. 長期照護機構：以照顧罹患長期慢性疾病且需要醫護服務之老人為目的。 2. 養護機構：以照顧生活自理能力缺損且無技術性護理服務需求之老人為目的。 3. 安養機構：以安養自費老人或留養無扶養義務之親屬或扶養義務之親屬無扶養能力之老人為目的。 4. 文康機構：以舉辦老人休閒、康樂、文藝、技藝、進修及聯誼活動為目的。 5. 服務機構：以提供老人日間照顧、臨時照顧、就業資訊、志願服務、在宅服務、餐飲服務、短期保護及安置、退休準備服務、法律諮詢服務等綜合性服務為目的。故根據上述的規定，目前老人長期照護機構及老人養護機構皆為收容罹患慢性病或行動不便以致生活無法自理老人之機構。另外由於社會變遷，有甚多早期之老人安養機構（或稱仁愛之家）因安養需求日益減少，為因應老人養護需求日益增加的問題，已逐漸轉型增加養護功能，亦即增收或改收養護老人，雖其機構名稱未改變，惟其機構功能業正轉型為安養養護兼具之型態。. 15.

(25) 根據謝美娥(1993)的研究中指出，長期照護機構依服務的提供地點與提供服務的頻率多寡可區分為機構式照護(institutional-based care)、社區式照護(community-based care)與家庭式照護(home-based care)類型，以下就這三種類型來分別說明。（一）機構式照護將照護工作完全由專業的醫療護理機構提供，以讓老人全天候留駐機構的方式提供照護服務，家庭所扮演的照顧角色比重甚微，是一種替代性的照護方式。我國機構式長期照護，依行政管理權屬別共分三類，社政、衛政及退輔會體系三類。早期我國長期照護業務隸屬社政體系，各縣市社會局(科)為提供老人的福利服務，在其業務體系下設有安養機構，公費收養低收入或孤苦無依的老人。後因收養老人的身體狀況日益惡化，需要長期療養者越來越多，因而在安養機構中附設養護中心，之後又設置獨立型態的養護中心，以提供功能障礙的老人長期照護(吳淑瓊，1998)。在長期照護政策發展方面，主要由內政部社會司及衛生署負責之，內政部著重於老人安養、照護、生活協助為主；衛生署著重於失能老人的慢性療護為主；而退輔會體系則主要負責退除役官兵服務救助、照顧方案與榮民之家。 1.衛生體系衛政單位所提供之服務項目包括：長期照護管理示範中心、護理之家、喘息服務、居家護理機構、日間照護、老人流感疫苗接種、九二一震災導致重度傷殘者照護計畫等。其中機構式服務，以護理之家與慢性病床為主。國內護理之家區分兩種類型，一為醫院附設型護理之家，另一為獨立型護理之家。至 2004 年 12 月止，全國共有 252 家 16.

(26) 護理之家開業服務，獨立型態者有 110 家，附設醫院者有 142 家，提供 14,134 床的服務量(行政院衛生署，2004)。 2.社會福利體系在內政部所屬的體系中，其提供內容包括：增設老人福利機構或增修設施設備、補助重病住院看護費用、老人營養方案、老人日間照顧方案、文康休閒活動、照顧服務產業、緊急救援連線等。根據內政部統計處通報資料，概況如表 2-3，截至 2005 年 10 月底為止，台閩地區安養護機構家數與長期照護機構家數合計共 915 家，實際進住人數為 32,621 人，其使用率為 71.03%(內政部統計處，2005)。 3.榮民體系在行政院退除役官兵輔導委員會下，設置有「榮民之家安養床」及「榮民醫院慢性病床」。近年由於老榮民逐漸凋零，為鼓勵榮民醫院轉型，資源部分釋放供一般民間使用(吳淑瓊，1998)，相關部會也積極輔導轉型為護理之家。根據中國民國長期照護專業協會(2005)統計資料顯示，截至 2005 年 2 月底止，榮家安養護(含自費安養中心) 設有 18 家，共計 12,091 床。表 2-3 台閩地區安養護機構家數與長期照護機構機構類別. 機構數. 可供進住人數. 實際進住人數. 使用率(%). 長期照護機構. 26. 1,299. 1,023. 78.75. 養護機構. 828. 32,155. 23,515. 73.13. 安養機構. 47. 11,333. 7,582. 66.90. 社區安養堂. 10. 345. 113. 32.75. 老人公寓. 4. 794. 338. 48.87. 915. 45,926. 32,621. 71.03. 總計. 資料來源：內政部統計處(2005). 17.

(27) 另根據「老人福利法」在第二章第九條中明文指出，各類老人福利機構，由社政單位主管之，機構中涉及醫事服務者則由衛生單位主管。如上所述，我國目前老人長期照顧服務的項目涉及社會服務照顧與醫療保健兩大範疇。因此，在主管權責部分，亦分屬社會司及衛生署兩個單位，彼此各有立法。（二）社區式照護隨著「去機構化(deinstitutionalization movement)」、「社區照顧 (community care)」的理念風行，1998 年全國社會福利會議後，行政院提出「建構長期照護體系先導計畫」，藉由社區化的老人長期照護服務網絡之建構。此項政策宣示，不僅強化了政府因應國內家庭之外長期照護需求的各項服務開辦，更提供老人及其家庭完善的照顧。社政與衛政單位並開始將長期照護與老人福利服務的提供進一步深入到社區之中。從過去多位學者的探討中指出，社區式照護為因應 1950 年代後對機構式照護的弊病加以批判，引發去機構化運動而興盛的一種照護方式(引自謝美娥，1993)。而社區照護的方式是一種藉由社區及機構資源提供外展服務(out-reach services)，協助老人及其家屬解決照護問題的補充性服務。Bulmer(1987)指出社區照護主要有下列方式：(1) 大型機構以外的照顧；(2)由醫院或機構外各種專業服務輸送；(3)由社區本身提供照護，如志願與非正式照護，非正式照護包括：家人、朋友、鄰居；(4)照護的方式盡可能提供接近常態。從上述四點可知，社區照顧主要是由社區提供正式與非正式照護，且儘可能接近老人原本的生活常態的一種服務輸送方式，這樣的照護模式不僅強調了老人個人的需求，並朝整合性服務模式的方向而努力。. 18.

(28) 但根據許多統計資料顯示，針對老人及其家庭對社區照顧服務的滿意度研究指出，接受服務的老人與其家庭對社區照顧服務之滿意度並不高，且認為有頗多可再改進之處(呂寶靜，1997)。因此，「社區照護」的內涵，是在於能否利用社區既有的資源，再結合正式資源(政府、營利機構、志願服務組織)與非正式資源(家人、親戚、朋友、鄰居、志工等互助組織)去提供給有需要的人，使其不脫離原有的生活範圍，而能達到適切的照護(宋蕙安，1997)。這些社會關係的建立，可藉由評估老人及配合持續性照顧的方案，使老人獲得更多服務的提供與選擇。（三）家庭式照護家庭可被視為「自足的單位」，它藉由成員間的相互連結及重要的資源分配而結合在一起。它是主要的、自然的照護供應來源之一，它在整體照護體制中，具有舉足輕重的地位，老人的照護是漢人家庭文化傳承之一。在過去的中國人傳統農業社會中，是以「家族」為經濟及社會生活運作的單位，因而家人親屬自然而然擔負家中老人的照護，加以中國文化「孝道」的規範，家屬照顧殘病的老人是天經地義，根深蒂固的傳統。在家庭照護體系中，提供照護者大多為女性，包括：受照顧者的妻子、媳婦、成年的女兒等(郝溪明，1998)。而女性因受到教育機會的提高、進入市場勞動力的增加，增加了家庭照顧者的角色困難，使得老人所受到的照護質量更是下降。在一項台灣民眾對老人長期照護安排之態度的研究報告中(吳淑瓊、朱昭美，1995)顯示，民眾認為一般家庭有照護老人的需求時， 58.1%會選擇居家式照護，選擇社區式照護為31.8%，而選擇機構式照護為10.1%，傳統居家式的照護方式最能被接受。因此，台灣社會. 19.

(29) 目前仍以家庭為主要照護角色，僅在必要時由專業人員到府提供居家護理服務以及少部分的家務協助等個人生活照顧服務，使老人得以在家中獲得所需的長期照護。而家庭式照護方式主要包括：「家人及親屬照顧」、「本國籍監護工」、「外籍監護工」以及「居家照護」、「居家服務」等五項(陳俊全， 1997)。當老人罹患的疾病是慢性且需要多方面照顧時(如中風癱瘓病患)，家人仍扮演主要的照顧者，家庭照護資源多寡的有無則會影響老人可否留在家中安療養的因素，同時也會對服務的內容及需求造成影響(高森永，2002)。因此，人口老化的趨勢除了需耗費龐大的醫療服務及急需建構完整的社會福利外，其對家庭的衝擊所產生的社會問題，也是老人相關議題中一個重要的焦點。. 第三節接受機構式照護老年人口特質高齡人口比率增高，伴隨而來的是衰老及慢性疾病造成的照護需求增多。機構式照護提供老人全天候的住宿服務，服務內容包含醫療、護理、復健、個人與生活照護等。凡病情嚴重危急、依賴度高、或無家庭照護資源並無法以社區或居家方式照護的老人，均為機構式照護的主要服務對象。一、基本人口學資料目前接受機構式照護主要服務對象中，以下就性別、年齡、婚姻狀況方面、罹病種類來探討。（一）性別方面在接受機構式照護老人中，根據相關研究顯示並無一致之趨勢，其中男性比率佔多數者(胡幼慧等人，1996；楊克平等，1999)及女性 20.

(30) 比率佔多數者(葉莉莉等，2000)，各有文獻支持，可能是研究的方法或調查之對象不同造成之差異，就平均餘命而言，世界各國都以女性高於男性，然而因台灣歷史文化的影響，居住在機構的住民還是以男性較為居多。（二）年齡方面一般而言，年紀愈大，罹患慢性病的比例愈高。當疾病是慢性且需要多方面照顧時(如中風癱瘓病患)，生活照護依賴的程度愈高，選擇機構式照護的可能性較高，接受機構照護老人的年齡多在70-84歲之間(楊瑞珍等，1995；胡幼慧等，1996)。由此可見接受機構式的老人年紀較大。（三）婚姻狀況方面根據過去的研究指出，接受機構照護的老人主要以喪偶者居大多數；可能的原因為利用機構式照護的老人年齡大多偏高。加上中國傳統的觀念，結婚年齡男性大於女性，而平均壽命女性卻高於男性，女性比男性容易喪失配偶(邱黎明，2000；Gee & Kimball,1987；曾榮傑， 2001)。因此，接受機構式照護的老人，多數以喪偶者居多。（四）罹病種類根據許多研究指出，接受機構式照護的老人有72-90%患有慢性病，罹病種類以中風(10-60%)、高血壓(28-42%)及糖尿病(11-28%)為主(邱黎明，2000)。而內政部(1999)台閩地區老人福利機構需求概況調查也發現，有病且行動不便者佔12.45%，而臥並在床無自我照顧能力者佔2.2%。綜合上述，目前接受機構式照護的老人，根據相關研究顯示，性別方面並無一致之趨勢，男女各有文獻支持，其平均年齡均在65歲以上，多數以喪偶者居多，罹病種類均為慢性疾病且為生活無法自理者。 21.

(31) 二、生理及心理層面反應過去的許多研究結果發現，老化是一個動態的過程，其發生年齡與屆於老年期的年齡並不相同。影響老化的速度乃致於達到老年期階段，也可能因人而異(江哲超，2003)。多位學者的研究指出：高血壓、糖尿病、腦中風這三種疾病互為關聯且為危險因素之一，腦中風更是多種慢性疾病中，造成殘障失能主要疾病之一(引自王美治，2004)。造成老化現象不同的因素包括生理面與非生理面、內部基因或外部環境等等。就老年期的生理特色來看，Miller(1992)從幾個有關老化的生物理論，歸納出以下七點結論：(1)生理的老化是發生在所有有機的生命中；(2)生理的老化是自然、不可避免的、無法逆轉的、以及與時俱進的；(3)每個人老化的過程都不太一樣；(4)人體內的器官與組織的老化速率也不盡相同；(5)生理面的老化會受到非生理面因素的影響； (6)生理的老化過程是不同於病理的老化過程；(7)生理的老化易使個人較無法抵抗疾病的影響。因此，老年人的疾病本質雖然和成人的疾病相差不遠，但由於年齡的問題，會產生一些其他特殊需考慮的因素，對於疾病的對抗亦會隨著老化的過程而受到影響。在生理方面的老化易使個人較無法抵抗疾病的影響，與年齡相關的疾病便可能出現，且的確會發生在一些特定的身體系統，例如骨骼、肌肉、腦部與神經、感官、循環、呼吸與表皮等。且老人最常見的疾病包括：關節炎、風濕症、骨質疏鬆症、長期糖尿病引發的失明，因脊椎損傷的慢性呼吸問題等。上述這些老年期的生理改變會對老人造成程度不一的影響，例如眼睛無法順利聚焦、步伐與平衡感不佳、聽力嚴重受到影響。而有一些人則會發生所謂的「二度障礙」 (secondary impairments)，此導因於原先的障礙或是醫療處遇與復健的 22.

(32) 長期影響(孫健忠等人，2003)；尤其在養護機構中的老人，身體功能障礙的程度因其很多的器官會耗損，伴隨著老化，其疾病更容易發生。老化是人生必經的過程，一直以來，「老化」總是容易令人聯想到生理功能的退化，如：動作遲緩、重聽、視力減退、健忘、各種疾病纏身等。許多學者描述老化所產生的衝擊代表著「二度失能」 (secondary disability)的開始(Priestley, 2003；孫健忠等人，2003)，讓原本生活環境中熟悉的事物，對老人而言形成新的挑戰(Chenitz， 1983)。因此，不管老人的生理年齡為何，伴隨著年齡的老化可能需要個人照顧協助(personal care)，若仍有其他疾病或障礙，則照顧的需求會更加迫切。在研究老化與環境適應的各項理論中，生態理論(ecology theory) 是最常被用來解釋因老化所帶來在人與環境相處上的變化。生態理論重視人與環境之間的互動與交換，主張人會受到環境影響，而人也會影響環境(引自葛雅琴，2002)。以這個架構來看待老年人與環境之間的互動，則老化對環境適應最明顯的衝擊就是：老年人可能因為生、心理功能的衰退或經濟上的匱乏，而減低了主動改變環境的能力環境 (引自葉莉莉等人，2000)。此外，精神狀況也會隨著年齡增長而改變，老人的反應通常較慢，新事物的接收情形也較差，或許有些短期記憶的受損，導致容易健忘，其對於老年人所產生的種種限制將變得更為明顯。而在 Erikson 界定的老年期發展的特色為「統整相對於絕望」 (Integrity v.s Despair)，亦即在此一階段人們會回顧其過去的一生與成就，若他們相信他們的生命是有意義且多彩多姿的，他們會體驗到一種整合的滿足(周伶俐譯，2000)。但若他們因為一些逝去的機會或無. 23.

(33) 法解決的危機而感到失望，則會感到後悔乃至於絕望(Ashford 等人, 1997: 454)。老人面對之危機即是老年時期之損失頻繁(Many Loses)，且在老年期，許多不可預期之損失，時常發生或同時發生，例如損失配偶、親友、健康等。故老年期最大的問題即在於如何調適自我的心理與腳步，以配合年紀老去的狀況，及不可避免的體能衰退。隨著人性品質的照護日趨重要，對於老人精神與物質生活的照護，都應得到最安適的保障，使老人的生活都能過的很安穩。但根據許多研究結果指出，老人剛進住長期照護機構時，因居住環境上的改變及遷移上的適應，會使他們面臨許多適應問題(葛雅琴，2002)。在 Lieberman(1961)的研究曾也發現：老年人入住機構後的第一年(特別是前三個月)，有相當高的死亡率。而Holzapfel等人(1992)以醫院中五十位老年人為研究對象，測量並記錄其在搬遷前及搬遷後的各種身、心理反應發現，這些老年人在搬遷後出現適應障礙或問題行為者有很高的比例，如：絕食、拒絕按照醫囑服藥、退縮、甚至是攻擊性的行為等。為此，在老人的機構生活適應過程及影響老人在機構生活適應之因素探討，實需多加關注及給予適當的協助。生活適應會因著重的問題核心不同，在問題的解除上，有不一樣衡量的標準。Chenitz(1983)的研究並指出，接受機構式照護的老人會發生食慾下降、睡眠改變、倦怠、身體活動功能降低、大小便失禁、健康情形惡化等，造成罹病率或死亡率上升。但對於本來沒有固定居所的人入住機構後，老人覺得三餐有人準備，又有自己的房間可以遮風避雨，是故覺得搬遷到護理之家是非常好的(Nay,1995)。在針對不同遷移因素的老人，往往在探討其生理、心理層面的影響時，應強調考量老人對於適應環境改變的調整，並應主動持續的評估遷居對老人所產生的變化。 24.

(34) 從上述討論的結果得知，接受機構式照護服務的老人，當他們年歲日增的同時，其身體機能相對退化。而老人的身體狀況是一種動態性的變化，在有疾病時，醫療照護的需求較高；在一般病情穩定時，生活照顧的需求較高，且不可否認的是，當社會提供了大量的醫療設備、安養設施及醫護人員來照顧老人，健康就成為老人最首要的需求，因此，應該正視老人在醫療、社會心理等層面需求之滿足。. 第四節老人自覺健康狀態的相關探討一、自覺健康的概念與測量（一）健康的定義根據WHO的定義：「健康是一種生理、心理、社會的完整狀態，而非僅是沒有疾病」，亦即健康不僅是沒有疾病，也是一種生活品質。然而何謂健康？以往對於健康狀況的評估，往往是以有無「不健康」來衡量，例如有沒有疾病、障礙等。最常用的衡量法是問受訪者「大致說來，您目前的健康狀況如何？」，依其對自己整體的健康狀態，以非常好、好、尚可、不好、非常不好的方式來勾選。但這種評估方式已逐漸由正面定義來取代。Abel-Smith(1994)便認為健康狀況的評估仍是回歸以死亡率(mortality)、疾病發生率 (morbidity)等方式測量之較為準確。Lians(1986)認為健康狀態的評量，可從三個層面加以衡量(引自高森永，2002)： 1. 由個人主觀的自評健康狀況。 2. 經由醫師的專業檢查，客觀的判定是否罹患某種疾病。 3. 透過量表評估其活動能力(如 ADLs 及 IADLs)，來判定一個人的健康狀況。 25.

(35) 從上述三點可知，健康狀態的評估非完全能由客觀生理狀況或功能行動能力所預測，與個人主觀的自評健康狀態有相當密切的關係。長期照護下老人的健康是我們所不能忽視的問題。Holland(1991) 認為「健康」是一個多重面向與意涵的概括，強調身體、心理、社會各層面的健康，且必須與環境相對應(引自劉麗雯，2003)。對健康的觀點除了著重在生理層面，也應包括心理及社會層面的功能狀態，不僅著重於生理功能是否良好及有無疾病外，也需重視心理狀況的平衡及個體對於週遭環境及內在之間的良好適應(洪百薰等人，1991)。另外，在Fillenbaum(1979)以千名老人進行健康自評的研究，發現健康自評相當接近反映出客觀的身體健康狀況。這些問題都是我們在面對老人健康狀態時，且必須去了解到老人永遠有權利去參與、決定自己覺得想要過的生活與健康。（二）自覺健康的概念與測量擁有好的生理健康是成功老化首要條件，它也是生活品質的一個客觀指標，自覺健康是指個人對自己健康作的整體評估(Svedberg等人,2001)。當在評估生理健康時應從主、客觀兩方面來作評估(Zhan， 1992)。主觀方面，Fry(1996)指出，老人之自覺身體或心理感覺是評估其整體身體功能狀況的主要指標(引自高森永，2002)。而兩者中又以主觀的自覺健康狀況為影響老人生活滿意度的較重要因素(黃國彥、鍾思嘉，1987)。在了解老人的自覺健康概念與需求時，也應從各個面向的因素來探討。而Aderson(1998)強調，最具體反映生活品質及老人對自身健康評價的指標，就是活動功能狀態。自覺健康狀況比客觀的健康評估更會影響個人的生活品質(Spiro等人,2000)，甚至可以作為預測健康照護 26.

(36) 的使用率(Bath,1999)、住院率(Mutran & Ferraro,1988)及死亡率的指標之一(Idler等人,1997)。因為罹病情形越多，死亡機率未必就越高，而老年的活動功能能力卻可預測老人未來的存活。此外，老人對醫療的使用情況，亦會影響老人對於自覺健康概念的評量。在陸洛(1994)的研究顯示，自覺健康與醫師評估罹病數目、罹病率之間具有高度相關性。而Corral等人(1995)的研究亦指出，老年人整體的自覺健康狀態與功能評估之結果有高度的相關。而疾病種類分佈也產生不同類型的失能(Manton,1989)。至於連結罹病率與失能率的重要預測變項，還包括整體健康自評（Crimmins & Satio,1993）。因此，在探討老人健康狀態應要包括：自覺健康狀況、疾病種類、罹患慢性病及活動能力等。綜合上述討論，本研究對於自覺健康的概念為指老人對自己整體健康的看法；其測量方式包括老人對健康主觀及客觀的陳述。二、老人自覺健康狀態相關實證研究老人所面臨之問題很多，舉凡食衣住行育樂、醫療保健與臨終安排等等，但最嚴重之問題即為貧病孤閒，也就是最迫切之醫療與經濟獨立。比起年青人，老人比較多病，老人之身心遭受慢性疾病之困擾者很多。而對老人自覺影響健康最大的是心理健康面向、其次是身體健康面向、最後是社會健康面向(許游雅，1998)。（一）在自覺健康情形方面近年來有許多學者研究發現自覺健康狀況在老年人的重要性(高森永，2000；吳淑瓊等人，1997；謝碧晴，2003)。但以往有關老人自覺健康等相關議題的研究，多數採用問卷調查方式作資料收集，且. 27.

(37) 對健康的研究大多著重在生理健康層面。針對居住在社區的老人，從高森永等人(2000)的研究顯示，北部七縣市社區老人以覺得自己目前健康情形為普通者居多(47.7%)，自覺很健康及健康者佔28.4%。而對於居住在機構中老人，在吳淑瓊、張明正(1997)之研究發現，養護中心老人自覺健康良好者只佔27.6%，自覺健康狀況差則佔32.9%，而有89.1%罹患一種以上之慢性病。且機構內老人自覺身體狀況則會影響老人對生活品質的詮釋(謝碧晴，2003)。「健康」為影響老人生活滿意度之關鍵因素，尤其在生理退化時健康問題更容易浮現。蔡文玲(1998)曾使用中文版多元評估問卷，以縱貫性追蹤研究，探討社區老人身體、精神及社會功能的影響，結果發現隨著年齡增加，老人自覺健康的情形不好者居多、日常活動能力下降、精神狀況越差、生活不滿意比率增高；而當老人自覺健康狀況越好時，則其生活品質越佳(梁金麗，2001)。（二）影響老人自覺健康的因素近年來有越來越多探討健康照護服務的研究，都以自覺健康狀況作為服務對象之健康成果評量的工具(Bosworth等人, 1999)。在唐憶淨等人(1999)研究，以民國85年設籍台中市的65歲以上居民為抽樣的母群體，與自覺健康狀態較差有明顯相關的因素包括：性別(女性)、無老伴、教育程度低、經濟因素、睡眠、無運動、慢性病數目多等因素。其研究發現老年人在身體、心理、生活上皆存在有強力預測自覺健康狀態的因子。而趙珮琁(2002)以台中市眷村100位65歲以上的老榮民為研究對. 象，資料分析結果發現老榮民自覺健康狀況會因年齡、教育程度、退伍軍階、經濟狀況及慢性病數目之不同，而出現組間顯著差異。 28.

(38) 因此在不同族群中，其自覺健康的影響因素會與老人身體、心理等各方面的特性有著密切的關係。此外，根據柯瓊芳(1995)進行歐洲12國老人調查(法國、比利時、荷蘭、西德、義大利、盧森堡、丹麥、愛爾蘭、英國、希臘、西班牙及葡萄牙)，分析3,584名66歲以上的老人自評健康狀況發現，他們的自評健康狀況不但差異極大，影響其自評健康狀況的社經人口變項亦有所不同；其影響老人自評健康狀況的自變項則以生活滿意度、肥胖程度及社經地位等變項最為重要。且意謂影響老人自評健康狀況的變項極多，且可能因時因地而有所不同，很難一概而論。（三）自覺健康與醫療利用率的情形根據Andersen(1968)所提出的醫療利用模式，其將個人的特徵 (population characteristics)區分為三個主要的影響醫療資源使用的因素，分別是傾向因素(predisposing characteristics)、能力因素(enabling resources)與需要因素(need)。當運用於特定老年族群時，在自評健康與醫療服務利用的關係，從國外文獻Markides(1985)的研究中，指出身體症狀數及自評健康，是影響墨西哥老年一代使用門診的主要因素。而老人的就醫行為與其主觀自評健康狀況有相當密切關係，自評健康狀況又無法能完全由客觀生理狀況或功能行動能力所預測。從江哲超(2003)的研究為長期追蹤(panel)的縱貫性機率抽樣調查，是家庭計畫研究所於1989年時，以1988年年底滿60歲以上並居住地在非山地地區之老人為母群體，該研究結果顯示，自評健康狀況較差、慢性疾病總數較多、身體功能分數較低的的老人，其每月門診次數使用情形有較高的傾向，即可呼應Markides的發現；且ADL分數較低的老人，其每年西醫住院次數亦有較多的趨勢。基於以上的分析， 29.

(39) 可見在自覺健康狀況較差的老人，在醫療使用率上皆有顯著的影響力。此外，秦毛漁等人(2003)以立意取樣，選取花蓮市、吉安鄉及新城鄉 65 歲以上獨居老人為研究對象，有效個案 94 位，研究結果顯示獨居老人自覺健康為一般程度，醫療偏好、疾病嚴重度為中醫醫療使用重要變項；其宗教信仰、活動能力及自評慢性疾病數是西醫醫療使用之重要變項；年齡、籍貫、子女數及疾病嚴重度等是非正式醫療的重要變項。有關學者之所以對老年人的健康狀況特別予以關心，主要是由於健康狀況除了與死亡率有極大相關外，健康狀況的好壞往往牽涉到醫療需求的多寡(引自柯瓊芳，1995)。綜上所述，不管是主觀或客觀的健康狀況衡量，老人對自覺健康的因素是很複雜的，且自覺健康狀態才是個人實際健康的最佳指標，因為自覺健康的好壞程度可能會影響到老人對醫療服務的使用程度。因此，探討老人的健康問題，也並不是從單一理論或單一面向就可以解釋的。. 第五節機構式老人醫療照護現況之探討照護機構係屬一勞力密集產業，一般而言，照護機構中院民的疾病嚴重程度愈高，照護服務的複雜程度也愈高。長期照護老人有多重病症及多重病因，每個人有其不同背景及獨特的生活方式。根據內政部(1999)台閩地區老人福利機構需求概況調查也發現，有病且行動不便者佔12.45%，而臥病在床無自我照顧能力者佔2.2%。老年人口健康狀況的異質性很大，在陳俊全(1997)之研究中發現，就總醫療費用來看，老年人口(65歲以上)約為年輕人口(0~19歲)之五倍；若以慢性. 30.

(40) 病做為長期照護醫療需求之指標來分析，則老年人口慢性病醫療費用約年輕人口之三十六倍，差距極大。機構的老人面對著移居的壓力，會使其易有生理功能逐漸下降、自尊心降低、憂鬱、憤怒和焦慮等狀況(引自陳玉敏，2003)。且長期照護機構的老人大多有某種程度的身心健康及身體活動功能障礙。范麗娟(1995)指出：正視老人異質性是有其必要性，尤其是在對未來老年人的需求程度及需求種類進行正確的推估，就必須深入地了解老人的社會文化特質，因為這些都有可能會影響到他們的需求種類及需求程度。而家屬將老人安置在機構中，多半是老人的自我照顧能力嚴重受損，以及老人的病症需要專業知識與技術來處理；機構的醫療照護模式多半側重在發現養護老人疾病的發生原因(etiology)、病理變化 (pathology)、及其醫療上的症狀與結果(manifestation)；這種醫療照護模式僅看到了病人的生物醫學面向的原因與結果，而忽視了所帶來的社會及行為方面的影響與後果(董和銳，2003)。在健康照顧業務缺乏彈性的常規中，老人們變成了物件，他們的個別需要經常被忽略了(Stearns等人,1996)。然而我國現行醫療照護系統仍著重於提供急性醫療照護，對於慢性醫療照護亦僅是針對單一慢性狀態而設計，忽略了老人罹患多重慢性狀態之醫療需求(梁煙純， 2004)。因此所提供的長期照護必須因人而異，並要顧及其生理、心理及社會的全面需要，才能夠增進其健康。在1991年聯合國老人權利宣言中強調『維持個人自立、增進社會參與、獲得照顧、促進自我實現、維護尊嚴與公平對待』之原則；對於老人照顧更要求『能享有人性之尊嚴與基本自由，包括對他們的需 31.

(41) 求及隱私權的尊重，並參與攸關他們的照顧以及生活品質之決定』(引自呂寶靜，1997)。家庭照顧者將老人送至照護機構後，皆高度關注老人的所獲得營養及身體照顧等照護品質，但機構尚有許多問題仍待進一步了解，如：老人在機構內所獲得的照顧是否符合老人們的需求？老人們過著什麼樣的生活？他們期望什麼樣的生活？在考慮「應以何種照護方式來達到機構老人的期望」前，先了解老人喜好過什麼樣的生活是很重要的，才不至於流於機構化的(institutionalized)制式照護服務(許敏桃，2001)。雖然國內社政部門及衛政單位分別訂定機構的設立標準並進行評鑑的機制以確保老人照護服務品質，但這些只能侷限在長期機構結構面上符合標準的確認，未能確保老人接受合宜的照護計劃及照護結果(高森永，2002)。因此，對於居住在養護機構老人的需求，每位老人因其疾病與失能狀況不同、家庭與社會資源差異、個人喜好不一等因素，在不同的時點照護需求各自不同。. 32.

(42) 第六節文獻總結當老年人年歲日高的同時，其身體機能相對退化。而老人的身體狀況是一種動態性的變化，伴隨而來的是健康照護需求的增加。且因在生理方面的老化易使個人較無法抵抗疾病的影響，與年齡相關的疾病便可能出現，且老人尋求醫療服務時並不一定都有病，只要老人主觀的認為他們的健康有問題，他們就會尋求醫療診治，影響老人自覺健康狀況的變項極多，可能因時因地而有所不同，很難一概而論。在人口老化快速成長的同時，為了有效控制醫療費用，並顧及老人個人的需求，對於老人的自覺健康狀態有進一步探討的需要。養護機構的服務與醫療處理之間有其差異性存在，養護機構照顧主要的目的在於維持功能與社會支持，不同於醫院照顧。過程與結果面涉及照護服務的程序與效果，老人養護的程序，並無一定之標準可遵循；其服務的結果，不似醫院可使人經由醫療行為而獲得康復。老人在養護機構之中，身心最好的狀況，往往只能獲得維持，而無法獲得很大的改善，到目前為止，很難獲得一致認同的指標。因此，老人之醫療及照護問題乃一連續性且綜合性的問題，包括社會支持、保健、醫療、復健與財務等服務，其涵蓋面是多元且複雜的。本研究欲瞭解老人自覺健康的變化狀況，探究其影響因素，方有可能進一步掌握老人的身心狀況功能，而針對不同老人的需求類型及期待，建構不同醫療照護模式的內容。. 33.

(43) 第三章研究設計與方法本研究係以老人自覺健康狀態來探討深入了解養護老人個人特質、生理及心理各層面的關係，並同時希望建構養護老人與期待醫療照護模式的脈絡關係，將之進行比較分析主要相關因子。. 第一節研究方法本研究旨在經由質性研究(Qualitative research)從老人的自覺健康狀態及相關影響因子來建構期待之醫療照護模式。因老人在不同時期、文化及老年階段會有各種不同的看待方式；為達成前述的研究目的，係採用質性研究來進行分析，其主要原因如下所述：在研究方法方面，許多學者的文獻與研究中均指出：質性研究主要是透過自然研究做真實世界的觀察，瞭解自然發生狀態中的現象，注重人類行為的主觀意義、當事者的內在觀點、以及人們解釋其經驗的過程(簡春安、鄒平儀，1998；吳芝儀、李奉儒譯，1995)。而質性研究是自然的(naturalistic)，其情境是一項自然發生的事件、方案、關係或互動，運用質性研究，乃是為了瞭解在自然發生中的狀態。胡幼慧(1996)歸納適用質性研究的條件為：(1)進入一個很不熟悉的社會系統時；(2)在一個不具控制和正式權威的情境中；(3)當低度的觀念概化和學說建構的背景下；(4)適用於描述複雜的社會現象，需要案主的主觀理念，以及實際參與者客觀印象的表現時；(5)適於定義一個新概念和形成新的假設。本論文是以老人自覺健康狀態來探討影響因素並建構期待之醫療照護模式，其強調對於健康主觀的描述，老人會有不同的自覺健康狀態，而其中又會受到許多內外因素的影響。因此，研究者應投入研究情境中，才可以發現背後不為人知之連結關係，補充量化研究之不足或做為量化研究之基礎，並運用質性研 34.

(44) 究的特性，以瞭解居住在養護機構的老人其自覺健康的狀態。質性研究在蒐集資料時，根據 Lofland(1984)指出，有四項以人為導向的要求：(1)質性研究必須對研究的人與情境非常接近，以便能深入的了解詳情；(2)質性研究必須掌握實際所發生的事，清楚瞭解當事者口中所說話語的真意；(3)必須對大量的人物，種種活動、各類人際互動，以及各種場合的情況做好詳盡的描述；(4)對人們所說的話和書面的文字做直接的描述與分析(引自胡幼慧，1996)。由上可知，實地工作(fieldwork)是質性研究中很重要的工作，也就是說為了深入探討瞭解事實的真相或影響的因素及事實或現象發生的過程，研究者必須主動積極地參與觀察者的生活，進入實地真實的方案世界並接近情境，以便在其自然發生的複雜性中，增加對方案的瞭解，這使得對外在可觀察行為和內在狀態(世界說、意見、價值、態度、符號的建構等)兩者的描述和理解成為可能。但對質性研究而言，如無與被研究的人們在環境下做直接而個人的接觸，觀察者無法充分瞭解人類行為，也唯有如此，觀察者才能真確地辨識他人的思考行動和感受。由於研究者曾經在安養護機構擔任行政與管理的工作，並與機構中養護老人接觸，唯有透過參與觀察並與老人深度訪談方式才能獲得他們在機構中影響自覺健康相關因素的資料，來建構老人期待之醫療照護模式，因此，就研究者及研究目的而言，運用質性研究來探索建構老人期待之醫療過程是非常合適的方向。紮根理論是Glaser及Strauss所提出的質性研究方法，被認為是質性研究中最科學的一種方法。這是指它十分遵循科學原則(同時強調歸納和演譯法)，比較的原則，假設驗證與理論的建立。它也是田野 35.