全民健保制度下醫療費用支付審查機制之檢討 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學法學院碩士在職專班碩士學位論文. 全民健保制度下醫療費用支付審查機制之檢討. 治政大 -以醫師專業自主為核心立 ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 指導教授: 孫迺翊博士研究生: 張志誠撰中華民國一〇五年一月.

(2) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(3) 謝辭回首高中時期，雖然是讀自然組理工科目為主，但是內心對於自由人權、法律公平正義仍不免嚮往，一直蟄伏心中許久。在醫學院畢業後進入臨床成為醫師後，日常生活被許多醫療冗事佔滿，但是內心底層聲音一直呼喚自己，是否該給自己機會？讓自己踏入法律深奧的殿堂，學習此等高深及實用的學問知識。近年來，當下的社會氛圍處在醫療糾紛頻傳的年代，復加上全民健保醫療環境逐漸惡化，讓醫療人員不免覺得茫然無所適從，到底該怎麼自處才能在每日的執業工作中，避免誤觸法律界限，讓自己的生活免於動輒得咎的恐懼之中。綜合以上的想法後，告訴自己學習法律知識不啻為另一個提升自我，並同時加強自我法律涵養及跨界的醫學法律的結合。. 政治大. 與指導教授孫迺翊教授於勞動社會法課程有初步互動，當時該課程對於勞動人權及社會法的概念採取小班制開放式討論，作專題報告與學員間操作思辨流程之討論方式，開啟我對於切身的勞動人權及醫療社會法的啟蒙認識，而不再只是報紙媒體等角落的隻字片語的報導而已，彼此學員間的社會法、勞動法之經驗與法律爭點討論適法性或是保護人權的觀點切入，對照以往我個人對於社會法概念遠低於對民法、刑法的熟悉度，故而不免引起我在課堂之中的高度興趣。更進一. 立. ‧ 國. 學. ‧. 步，在暸解孫老師對於全民健保等社會保險的專門研究著作等身，加強我對於民法、刑法之外的社會法求知的渴望。. y. Nat. sit. n. al. er. io. 對於我法律碩士專班的學習過程當中，在忙碌的教學醫院體系下，除了照顧住院病人、門診、夜間仍有值班的執業之外，必須撥出自己的時間在平日夜間或是周末上課與討論，除了醫學方面的工作仍須同步進行，並且不時地轉換思考邏輯(不得不承認，醫學和法律仍是差異極大的思辨判斷過程)，讓生活壓力急速上升，甚至病痛上身-椎間盤突出及坐骨神經痛，讓此論文「全民健保制度下醫療費用支付審查機制之檢討」之過程一再延長。附帶感謝一位老師張道義教授，在. Ch. engchi. i n U. v. 搜集資料過程當中不吝提供論文著作給素未謀面的我。此外，仍不免要感謝研究室的學弟妹們，有幸能和一群未來的優秀法律專家們共同受教於孫老師門下，在此就不一一點名致謝，感謝妳(你)們能夠指出及教導我寫作論文的注意細節，於相關爭點的討論上提供專業的法律見解，讓論文寫作能更加順暢，在不算短的相處時間內，感受到政大法律系的確是臥虎藏龍的社會菁英搖籃。最後，感謝有幸能受教於孫老師，感恩孫老師的寬宏與體諒及細心指導，不厭其煩讓我能夠在法律碩班最後一哩路能平順走完。同時非常感謝口試委員吳全峰教授及劉宏恩教授在學位口試中提出重要的問題意識，對於論文修改方向提出寶貴建議與指正，讓本論文有更全面、更嚴謹的修正方向，並且讓本文能在醫療法律的領域中貢獻出一點點微薄心力於相關爭點討論。.

(4) 論文中文摘要：全民健保制度下醫療服務費用支付審查機制之檢討 -以醫師專業自主為核心全民健康保險自 1995 年在台灣實施以來，從設立之初面臨整合困境，到近年來因應健保財務的收支平衡及社會保險財政收入公平性規劃，而於 2013 年通過了改良版二代健保規劃(補充保費)，此意謂著台灣健保也面臨了一般社會保險財務沉重負擔的必然困境，同時也讓主管的衛生機關對於醫療給付的支出更限縮、管制更加嚴格。注重醫療服務品質、衡平健保財務規劃及醫事服務機構的合理費用支付等三者平衡皆是健康保險制度能夠長久維持的重大元素。然而在總額支付制度之嚴格管制財務規劃下，雖然在名義上，健保局將醫療費用審查委託總額受託團體辦理，但受託單位角色上仍扮演行政協助角色，但健保局仍負責所有審查人員聘任、解僱、及最後審查裁量決定權，最後由健保局執行之行政程序將醫療費用支付給予醫事服務機構。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 在當前醫療服務費用審查制度下，招致眾多醫療機構及醫事人員批評審查不公、惡意核刪(viciousness payment subtraction)、欠缺公民參與之黑箱審查等聲浪。細究此指摘聲浪並非空穴來風，實務上仍不免有許多謬誤醫療費用核刪、不確定法律概念(indefinite law concept)及侵犯醫事服務機構及相關醫事人員之財產權、工作權及醫療專業自主權之疑慮。. y. Nat. sit. n. al. er. io. 本文嘗試探討醫療費用審查之法律關係及支付制度角色，並解析目前眾多謬誤醫療費用核刪的法律明確性(principle of clarity and definiteness of law)違反、欠缺法源依據及判斷餘地瑕疵(discretion flaws)。並提出審查機制調整建議，建議將醫療費用審查制度交由公正第三人團體獨立化、專業化、減少爭議審議案件發生及爭審會行政負擔、促進公正審查(impartial review)、公開透明及避免醫療品質快速崩壞。. Ch. engchi. i n U. v. 關鍵字：全民健康保險、醫療費用、醫療費用審查、專業自主、合理化.

(5) 英文摘要 English Abstract: Research on health insurance medical payment review of health services of Taiwan's national health insurance system -The professional, and independent physician review as the goal Dilemma of National Health Insurance (NHI) in Taiwan, was founded since 1995, implementation of integrating multiple social insurance systems was established in the beginning of insurance. In recent years, in response to the NHI financial balance and social security revenue fairness plan, and authority adopted a modified version of the second-generation National health insurance (2nd Generation NHI- supplementary premium) plan in 2013.This means that Taiwan is facing a general health care financial burden and inevitable dilemma of social insurance, and the competent health authorities to limit health spending shrink more stringent controls.. 立. 政治大. ‧ 國. 學. Focus on the quality of medical services, balance of health care financial planning and reasonable medical services, payment are all three important. ‧. elements of the national health insurance system maintenance. However, in the strict control of financial planning of a Global budget payment system, the health care Bureau had entrusted delegate group to handle the review of total medical claims expenses. The delegate groups play a role of the trustee administrative assistance role. NHI still is responsible for all peer reviewers appointed, dismissal, and final review of discretionary decision, will be paid for the medical expenses last execution of administrative procedures.. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. Under the present medical claims review, it incurred numerous criticisms in the unfair peer review, viciousness payment subtraction, and lack of citizen participation. Not groundless, there were doubts violations of human property rights, indefinite law concept and medical expenses related medical services and work right of medical personnel. This study attempts to explore the relationship between medical payment review and investigation of the legal role of medical payment systems. We also analyze the lack of legal basis for a violation of the principle of clarity and definiteness of law, viciousness medical payment subtraction,and discretion flaws during medical payment review. We suggest the adjustment of the medical review mechanism in medical payment. The impartial third independent review and professional organizations, the trial will reduce the administrative burden of.

(6) contention and disputes occur and avoid rapid collapse of medical quality and insurance system.. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. i n U. v. Keywords: National health insurance, medical expenses, medical claims review, professional autonomy, rationalization. Ch. engchi.

(7) 全民健保制度下醫療費用支付審查機制之檢討 -以醫師專業自主為核心目錄第一章緒論第一節研究論文緣起與動機...................................................................... 7 第二節研究目的.......................................................................................... 9 第三節研究架構與方法............................................................................ 10 第一章緒論 ............................................................................................. 10 第二章我國全民健康保險下支付及審查制度 ..................................... 10. 政治大第四章美國醫療審查制度及概況 ......................................................... 11 立. 第三章現行全民健保支付制度下之專業審查實務 ............................. 11. ‧ 國. 學. 第五章結論及建議 ................................................................................... 12 第四節研究範圍與限制............................................................................ 12. 我國全民健保法律關係-三角關係 .................................... 14. sit. y. Nat. 第一節. ‧. 第二章我國全民健康保險下支付及審查制度.......................................14. io. er. 第一項保險人與被保險人（保險對象）-公法上債之關係 ............... 16. al. 第二項保險人與保險醫事服務機構間-行政契約與行政處分 ........... 18. n. v i n Ch 第三項被保險人（保險對象）與保險醫事服務機構之關係 ............. 21 engchi U 第一款公法部分 ................................................................................ 22 第二款私法部分 ................................................................................ 23 第三款其他法律關係、三面關係以外的第三人負擔 .................... 24 第二節全民健保醫療費用總額支付制度................................................ 27 第一項序言 ............................................................................................. 27 第二項我國現行全民健保總額支付制度 ............................................. 28 第三項總額制度下醫療費用支付標準、保險給付 ............................. 31. 1.

(8) 第三節. 醫療費用申報及審查程序.......................................................... 35. 第一項. 醫療申報支付程序及醫療審查概述 ....................................... 35. 第一款支付及審查程序 .................................................................... 35 第二款「比例回推制」 ...................................................................... 38 第三款醫療服務審查分類 ................................................................ 41 第一目程序審查............................................................... 41 第二目專業審查............................................................... 42 第三目、其他項目(非程序審查、非專業審查項目) ...... 44 第四節醫療審查制度下醫審會角色及法律關係.................................... 46. 政治大. 第一項醫審會監督功能 ......................................................................... 46. 立. 學. ‧ 國. 第二項委託專業團體審查 .................................................................... 47 第三項醫審會組成與遴選代表性-審查醫師聘任機制 ....................... 48. 第二款. ‧. 第一款醫療費用審查組織及組成人員結構 ...................................... 48 審查委員遴選與汰換程序 .................................................. 49. y. Nat. io. sit. 第五節醫療費用審查救濟制度................................................................ 51. n. al. er. 第一項爭議審議救濟制度及其成員組成 ............................................... 51. Ch. i n U. v. 第二項醫療服務審查之爭議與救濟法律關係 ..................................... 53. engchi. 第三項爭議審議救濟流程-以醫療案件為主體-專業稀釋化 .............. 53 第六節醫療費用核刪及法律爭議............................................................ 54 第一項專業審查(程序審查)核刪法律關係 .......................................... 55 第二項司法審查的界限 ....................................................................... 59 第三項判斷餘地及判斷瑕疵法律效果 ................................................. 61 第一款不確定法律概念 .................................................................... 61 第二款判斷餘地 ................................................................................ 62 第三款判斷餘地之瑕疵 .................................................................... 63 2.

(9) 第四款. 小結 ...................................................................................... 65. 第三章現行全民健保支付制度下之專業審查實務...............................68 第一節現行醫療審查辦法及不支付理由代碼........................................ 68 第二節. 健保署醫療審查實務核刪案例類型與分析...................... 72. 第一項醫療費用支付審查案例與批判 ................................................. 73 第一款醫審專業性標準不一 ............................................................ 75 第二款審查委員個人恣意決定合理使用劑量 ................................ 75 第三款依審查委員個人想像臆測病人病況 .................................... 76 第四款審查委員主觀認識與專屬少數說見解概念 ........................ 76. 政治大. 第二項未依照審查共識規範 ................................................................. 77. 立. 第一款違反專家會議共識準則、主觀決定住院日數 .................... 77. ‧ 國. 學. 第二款依給付規範(專家共識)使用藥物仍遭核刪 ......................... 77. ‧. 第三款依據健保署藥物給付規定標準仍遭核刪 ............................ 78 第四款審查標準與現行醫療常規不符 ............................................ 78. y. Nat. io. sit. 第一目重大錯誤－審查違反醫療常規........................... 78. n. al. er. 第五款推理審查錯誤、審查程序中突襲變更裁決 ........................ 79. Ch. i n U. v. 第一目以結果反推定醫療合理性................................... 79. engchi. 第二目初審與申復以不同理由....................................... 80 第六款. 判斷餘地之濫用權力 .......................................................... 80. 第三節行政法院對於醫療費用審查核付爭議之案例評析 ................. 81 第一項臺北高等行政法院判 96 年度簡字第 00081 號 ....................... 81 第二項臺北地方法院行政訴訟 103 年度簡字第 181 號 .................... 83 第三項解析司法審查強度與舉證程度之調整 ..................................... 84 第四節小結................................................................................................ 86 第四章美國聯邦醫療保險審查制度及概況...........................................89 3.

(10) 第一節前言................................................................................................ 89 第二節美國醫療審查制度之發展概況及審查組織演進........................ 90 第一項實驗性醫療照護審查機構 .................................................... 91 第二項專業標準審查組織 ................................................................ 91 第三項同儕審查組織 ............................................................................. 92 第四項品質促進組織 ............................................................................. 93 第三節美國醫療費用審查實務及原則演進............................................ 94 第一項同儕審查原則(Review principle)............................................... 94 第二項各階段同儕審查組識審查原則與重點之演進 ......................... 94. 政治大. 第三項醫療審查改以醫療品質為主要目標 ......................................... 96. 立. 第四項政府醫療照護財務署(HCFA)協同共謀醫療品質提升 ............ 97. ‧ 國. 學. 第四節美國醫療費用審查程序................................................................ 98. ‧. 第一項審查執行方式 ............................................................................. 99 第二項醫療服務分析檔案 ................................................................... 100. y. Nat. io. sit. 第五節美國審查制度分析與檢討.......................................................... 101. n. al. er. 第五章借鏡及建議.................................................................................104. Ch. i n U. v. 第一節台灣醫療費用審查及核刪之困境.............................................. 104. engchi. 第二節美國制度借鏡之處........................................................................ 105 第三節本文建議........................................................................................ 107. 4.

(11) 圖表目錄 (Figure 1.現行全民健康保險法下之法律關係) ....................................... 15 (Figure 2. 醫療給付費用總額計算初始公式) ......................................... 30 (Figure 3.104 年全民健康保險醫院總額設定公式) ................................ 30 (Figure 4、費用申報及審查流程概要圖表) ............................................ 37 (Figure 5 專業審查-初核、復核、再核程序) .......................................... 43 (Table 1.台灣與美國健保制度比較表)---------------------------------------103. 附件目錄. 政治大. 附件一全民健康保險醫療服務審查業務委託辦法. 立. 附件二醫審簡碼代碼. ‧ 國. 學. 附件三全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法. ‧. 附件四全民健保爭議事項審議辦法附件五醫療服務案件抽樣及回推方式. y. Nat. n. al. er. io. sit. 附件六西醫基層醫療服務審查醫藥專家遴聘與管理要點. Ch. engchi. 5. i n U. v.

(12) 法令用語法令略語全民健康保險法. 健保法. 全民健康保險特約醫事服務機構合約. 健保合約. 全民健康保險法施行細則. 健保法施行細則. 全民健康保險醫療辦法. 健保醫療辦法. 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法. 健保特約及管理辦法. 全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法. 健保醫審辦法. 政治大全民健康保險爭議事項審議辦法立中央健康保險局組織條例. 健保爭審辦法. ‧ 國. 健保爭議審議制度. Nat. io. 衛福部. n. er. 行政院二代健康保險. Ch. 健保會. sit. 行政院衛生福利部. ‧. 全民健康保險會(二代健保後由原費協會及監理會合併). y. 全民健康保險爭議事項審議制度. al. 健保爭審會. 學. 全民健康保險爭議審議委員會. 健保署組織條例. 全民健康保險醫療服務審查業務委託辦法. engchi. 6. i n U. v. 二代健保審查委託辦法.

(13) 第一章緒論第一節研究論文緣起與動機近來由於 2011 年修法並於 2013 年開始實施的二代健保制度改革後，對於醫療保險費制度之檢討風起雲湧，除了檢討費率高低、補充保費及徵收保費負擔比，上述各項皆廣泛引起社會討論與極大風波；另外一方面，醫療專業人員過勞及血汗醫護現象不斷被輿論提出，也同樣引發社會關注。但醫療本質為「濟世救人」，乃因生存與健康皆為人類的基本需求，也是基本人權，而醫療制度之建立莫不以此為目標，所有醫療從業人員全心全力致力於提昇醫療品質，提供全體國民必須的醫療照顧，提升國民健水準。另外，依我國憲法第 155 條前段規定「國家為謀社會福利，應實施社會保險制度」，且第 157 條「國家為增進民族健康應普遍推行衛生保健事業及公醫制度」皆分別定有明文。另依憲法增修條文第 10 條第 5 項、第 8 項所明定之「國家應推行全民健康保險，重視社會救助、福利服務、社會保險及醫療保健等社會福利工作」。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. Nat. 3. ‧. 回顧社會保險整體脈絡軌跡，自國民政府遷台，陸續推出 1950 年起施行之勞工保險1，1958 年施行之公務人員保險2，及 1985 年起施行之農民保險. y. sit. n. al. er. io. 。但上述保險方案仍侷限於有勞僱關係的民眾，故而仍有約當時半數人口未來擁有上述健康福利保障，基於上述理由，政府將各種不同保險方案整合成更完善的全民健康保險制度，提供醫療保健服務，對發生疾病、傷害、生育事故給予保險給付。迄今，在全民健康保險下的納保率已超過 99%，係為台. Ch. engchi. i n U. v. 1 勞工保險初期的勞保現金給付包括：生育、傷病、殘廢、老年、死亡等給付，又於 98 年 1 月 1 日起施行勞保年金施行後，除了將「殘廢給付」名稱改為「失能給付」外，失能、老年及死亡三種給付更增加了可以每個月領年金的方式，亦即包含「老年年金」、「失能年金」和「遺屬年金」三種給付。行政院勞工委員會勞工保險局全球資訊網 http://www.bli.gov.tw/sub.aspx?a=q58UpWBe19E%3d(最後瀏覽日 2016/01/20)。 2. 公教人員保險自民國 47 年 9 月開辦後，其保險項目殘廢給付、養老給付、死亡給付、眷屬喪葬津貼。而育嬰留職停薪津貼則是自 98 年 8 月起開辦。但是保險對象僅限 1.法定機關編制內之有給專任人員 2.公立學校編制內之有給專任教職員 3.法定機關編制內有給之公職人員 4.依私立學校法規定，辦妥財團法人登記，並經主管教育行政機關核准立案之私立學校編制內之有給專任教職員。台灣銀行網頁 http://www.bot.com.tw/GESSI/Catagory/Pages/catagory_page1.aspx#regi_ccb(最後瀏覽日 2016/01/20)。. 3. 民國 74 年 10 月 25 日起開辦農民健康保險，而農民健康保險之保險事故分為傷害、疾病、生育、殘廢及死亡 5 種，分別給與「醫療給付與現金給付」前者包括傷害給付與疾病給付，後者包括生育、殘廢及喪葬津貼。行政院勞工委員會勞工保險局全球資訊網。 http://www.bli.gov.tw/sub.aspx?a=RxE1RBebaZo%3d (最後瀏覽日 2016/01/20)。. 7.

(14) 灣醫療史上的一個非常重要里程碑，並且成為我國政府對世界衛生組織或國際友邦不斷地宣揚此項社會保險政策4，但是仍有許多待檢討與改善之處。我國自民國 84 年 3 月 1 日起實行全民健康保險至今已然將近二十年，由於全民納保，中央健康保險局幾乎成為醫療市場中的唯一而且是壟斷的獨買者，而且醫療院所的收入九成以上來自健保的醫療給付，故而全民健保的各項政策、制度與辦法均深切地影響醫療院所之運作與整體國家醫療政策導向與全體社會大眾健康權維護。盱衡初始設計時，由於制度匆促規劃，在整體運作上不致窒礙難行，但是在費用成長與支出增加，反之收入面未能有效同步增加，而造成資金支金面反而逆增向上造成極大反差，甚至可能因此而動搖健保制度財務基礎。故而行政官署當局-中央健保署(政府組織改造前名為中央健保局)以節制支出手段，包含了加強醫療費用審查、總額支付、自主管理等眾多管理支出方法，而達到費用節約目的而減緩年年遞增之保險給付總額，且為行政執行面之考量，此亦無可厚非。但就全民健康保險制度下醫療費用給付之爭議，以及特約關係產生之爭議，屢屢浮上檯面，但是行政法院對於相關判決見解產生極大反差，同時也與醫療機關與醫事人員法律感情相左，同時亦未能服眾。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 現行全民健保核刪制度對於若干浮濫申報費用仍具有平抑財政支出的. ‧. 重大效果為其主要優點，但是就現有中央健保署年度統計報資料中，並無法有效呈現真正合理之核刪醫療費用、浮濫申報或是明顯惡意申報費用之間真正比例。一方面無法比較此制度下存在合理適度之核刪佔比為何？另一方面更無法指明不合理惡意核刪之真正比例為何？從而更無法綜合比較其對於浮濫申報的確切數據，僅能就該署年度新聞稿中窺知一二，約略每年核減醫療費用約 140 億點(粗估約 130 億元費用)5，而其中近 1/2 是藥品費和檢查費，核刪理由皆以「非必要藥品或檢查」為大宗。另外，僅就北部某區域醫院於 104 年 8 月接受抽查併初審後，某單一科別抽審 44 件，核刪為 19 件，核刪率為 43%；另一科別抽審 26 件，核刪 19 件，核刪率為 73%6，至於申覆核. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 4. 2012 年更有四大國際媒體，包括紐約時報、國家地理頻道、時代雜誌及 CNN 電視台報導臺灣的全民健康保險制度，全民健保已成為國家最珍貴的資產。2008 年美國內科學年鑑 Annuals of Internal Medicine 刊載了由國家衛生研究院溫啟邦研究員發表的"Learning from Taiwan: Experience with Universal Health Insurance"，其內容評估全民健保實施十年的經驗，並肯定我國全民健保政策有助於提升弱勢人口的健康；在英國醫學期刊"BMJ 12 January2008 vol. 336" 的「觀測站專欄」中，美國知名健康經濟學者 Uwe Reinhardt 教授在"Humbled in Taiwan" 一文裡，也曾強調臺灣健保行政效率高。行政院衛生福利部中央健康保署網站。 http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=17&menu_id=659&WD_ID=897&webdata_id=4889 (最後瀏覽日 2016/01/20)。 5. 健保申報浮濫年約 136 億元 http://www.cna.com.tw/news/firstnews/201212130050-1.aspx(最後瀏覽日 2016/01/20)。. 6. 醫事服務機構代碼 1331040513，104 年 8 月抽審及核刪比率. 8.

(15) 刪而度得到醫療再給付之比率更低於此值。由此可知，中央健保署(保險人) 對於醫療機構核刪比率之高，出乎一般行政事務之常理。此一比率可能反映出兩個可能不同面向的訊息，第一、是否大多數醫師執行業務時，皆有可能有醫療不正確，抑或是醫療過度浪費，致使醫療點值下降，醫療人員做愈多不是賠本愈多？第二、保險人委託審查醫師是否有超乎醫療常規之嚴格審查標準，而此標準顯然無法與當下醫療專科共識有相似之光譜！在現行制度下，除爭議審議程序外，現行健保法下已授權制訂醫審辦法，及特約及管理辦法。然該二辦法的規定中之醫審辦法條文內，要求特約醫事服務機構如就該等醫療費用支付事項有所爭議時，尚須提起申復、再議及複核等程序，無一不造成醫療服務機構沉重負擔，以及審查內容不公正至荒謬程度而引起諸多爭議，且有許多不同聲音要求審查醫師具名，避免黑箱審查制度，有利回歸專業討論，故而興起不少社會上要求檢討的聲音。. 第二節研究目的. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 國內目前文獻或有對於健保事件整體爭訟制度加以探討，或有針對於特約關係及保險關係等爭議加以研究，然對於醫療服務費用支付之爭議審議制度以及其所涉及之行政裁罰衡量；及其相關之憲法意涵本身，並無深入及. ‧. 全面性之研究。但回顧眾多醫療費用案件之爭訟之源頭，大抵多為醫療院所與健保署方面關於醫療支付為主，故而本文希望藉由此項研究，深入探討醫療服務費用支付審查之實然面之爭議，並經由醫療服務費用支付審查爭議以探討現行制度之問題。由於實務上醫療服務費用支付爭議審議的類型，不外乎保險關係及特約關係兩種類型，但回顧以往爭議案件，又大多以醫療服務費用爭議案件為大宗，本文希望藉由深入探討醫療費用審查機制內容，及指出其中不盡合法理之處，期能引起健保醫療費用審查醫師、健保署相關人員、衛生福利部有關行政人員、醫師公會全聯會重視，並了解實情並進而檢討目前審查機制內容設計與規劃中部分欠缺周延性及公平性7，藉以擬定辦法改進. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 措施以促進改良此種頗具爭議之醫審制度，還給全體現役醫事人員(醫師)、醫療機關及醫界該有的人性尊嚴與公平費用審查制度，並以真正有效杜絕醫療浪費及提高醫療品質為目標。故本文亦希望藉由現行醫療服務費用支付爭議審議制度所累積之審議判決結果，回溯性審視現有醫療服務審查制度之問題何在。除針對以往學說加以探討，設計其應有之定位，並探討程序上應如何進行較為妥當。另外，現行醫療服務費用支付爭議審議制度，及進入爭議審議程序前所進行初審、 7. 陳建勝等，我國全民健康保險醫療費用審查制度之研究，朝陽商管評論第 5 卷，第 1 期頁 112 以下，95 年 1 月。. 9.

(16) 複審，最終至爭議審議之階段，乃至於現有醫療費用審查制度之建構民主性是否合宜及適當，本文亦希望透過相關之研究予以澄清，並在可行之範圍內提出具體建議，作為未來醫師團體專業自主審查制度調整之建言。. 第三節研究架構與方法本論文之研究架構，大致說明如下：. 第一章緒論全民健保業務的實施中所涉及的法律關係為多面向的，學界認為全民健保主要法律關係有以下三大面向，有健保署與保險對象之保險關係；健保署與保險醫事服務機構之特約關係；保險對象與保險醫事服務機構之醫療關係。本文係探討現有總額支付制度下有關醫療支付制度設計中，保險醫事服務機構之醫療費用支付權益保障，尤其是關乎保險人(中央健保署)與保險醫事服務機構(即醫療院所)間關於醫療審查與給付關係所衍生之相關法律關係。因此除前開三方法律關係外並結合制度下之正當程序保障建構與專業自主事務委託情形，實為原本應有之法律架構下權利與義務關係，也就是保險人(中. 政治大. 立. ‧ 國. 學. ‧. 央健保署)和醫事服務機構間締結公法下行政契約，故而中央健保署在醫事服務機構提供被保險人醫事服務後而為相對應之給付酬金。但是保險人為抑制保險支付金額因老年化社會與醫療服務昂貴化的趨勢化，必然採取適當之措施。減少快速上漲的醫療費用，本為合理與可預見性，但是在此過程中，所採取之手段因為公部門之故，而許多舉措似乎有待商榷，期望在現有法律邏輯中而為合理之審查手段，在現有法律規定下而為改良，因之有太多沉重與無法平等化的前提下，而無法竟其全功。故而就現有制度作總體檢視，並就制度面作一檢討，期能在法理上與醫療界實體接觸面上作一平衡發展，讓台灣的醫療不因健保制度之設計而扼殺醫療服務品質與民眾能繼續接受合. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 理且具高水準的醫療服務。. 第二章我國全民健康保險下支付及審查制度我國全民健康保險爭議審議制度運作多年，在實務上已累積相當之案例，而制度上可能產生之問題，亦已經實務之運作而逐漸凸顯。本章除簡介現行爭議審議制度之運作及程序外，亦希望整理現行爭議審議制度所面臨之問題，以作為本文提出改革及處理之方向，除針對我國健保費用爭議審議制度實際 10.

(17) 面向提出具體數據，亦就學說上提及相關問題做一整理，以為後續章節深入探討問題之前引。鑑於費用爭議審議制度在爭議之處理上，因受到爭議事項審議辦法第二條第一項之規範，為此，有必要先針對其所審查之爭議事項屬於何種關係加以探討。而現行健保關係最基本的面向可區分為保險關係、特約關係及醫療關係等多種關係，惟現行法下得為爭議審議之標的，並非包含全部健保法律關係，。. 第三章現行全民健保支付制度下之專業審查實務就我國全民健保爭議審議制度而言，鑑於全民健保爭議審議程序在制度中所扮演之功能重大，且實務上已有累積相當之案例，故就其案件類型及數量先為實證上之分析，以便瞭解在實務上可能產生之爭議案件類型，應有助於思考現行健保制度之問題所在。故本章節，將就爭訟問題部分，歸納整理現行實務上全民健保爭審會自成立以來之相關審議結果、衛生福利部訴願會相關健保爭議之訴願決議及最高行政法院、高等行政法院對於健保關係所為. 政治大. 立. ‧ 國. 學. ‧. 之見解，以期從此一實證的研究中，對上述問題有更進一步的認識與剖析。在就前述實務醫療費用爭議及其相關法院見解所處理之案件加以分析歸類後，本章所要探討的，則是就現行制度運作下思考醫療費用審查爭議審議制度之適用於醫療服務費用案件中所面臨的問題及本質性探討空間。並期待由現行制度面的調整而獲得大量醫療案件的舒緩及爭議的解決。減少大量的實務上爭議審議案件進行與困擾。. n. er. io. sit. y. Nat. al. C. hengchi 第四章美國醫療審查制度及概況. i n U. v. 相較於台灣現有的審查制度，本文嘗試去整理及分析美國聯邦公共醫療保險及法律制度及設計，究其原因為台灣醫學目前仍是以歐美醫學制度為主要學習對象，故而不論是醫療病歷的英文化或是診療思考架構皆是以歐美為藍圖，提出國際最高醫療水準之民主國家-美國，雖然美國憲法民主法制上，並未強制單一國家型保險人之全民健康保險制度，為多元化保險制度，包含聯邦公共醫療保險及私人醫療保險等，故而本文選擇和我國相似之聯邦公共性質保險 Medicare 及 Medicaid 為主要討論對象，嘗試以美國聯邦公共醫療保險制度下的費用審查機制為探討。並從中學習該如何調整我國從 30 年前沿用至今的公保時代以降的醫療審查組織及舊有規定中，試圖在健保支付制度下的醫療費用審查中專業審查程序尋求改善醫療品質及真正減少醫療費 11.

(18) 用快速成長。以期對於台灣的審查狀況作一詳細比較分析，且找出可能借鏡的方向與改善的目標。然而在相似的國家介入概念的健康保險中，有依據標準獨立之醫療費用審查機關及審查機制，在另外補救救濟方面，在我國醫療案件目前現況是關於救濟方面皆以行政駁回大多數案件，造成醫療品質可能下降及醫療界關心的品質良莠不齊的背景情況下，或可引為未來制度設計之改革方向之一。. 第五章結論及建議本文擬從上述思考及角度為出發點，做出對我國現行全民健保費用支付制度下費用審查中專業審查制度做出中肯且實際操作上建議，欲達到減少爭議與避免醫療崩壞的快速發生，達到醫界與健保署及民眾三方的共同獲益，也就是醫療界能夠因為醫療費用審查制度上的改良，而務實於醫療照護品質的改善，才是全民之福。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 釐清全民健保與醫療費用之法律關係，進而保障醫療服務提供者(保險特約關係第三人)與病患(被保險人)之權利，故而我們嘗試將深入探討全民健康保險制度與法令、全民健保支付辦法、中央健康保險局與醫事服務機構之法律關係、醫事服務機構與保險對象之法律關係、健保制度下之醫病關係、. ‧. 醫療費用審查之本質、全民健康保險對醫療費用之支付及其相關醫療服務費用審查影響，最後再提出未來醫療服務審查及爭議事項審議制度合理化及可能的修法方向建議。. io. sit. y. Nat. er. 第四節研究範圍與限制. al. n. v i n Ch 由於全民健保之經營層面涵蓋範圍相當廣泛，為使本文之討論重點更加 engchi U 明確，以下先就本文研究之範圍加以限定。. 本文主要著重於實務上所發生之保險人一保險對象一醫事服務機構等三方複雜關係。在臨床實務上，面臨醫療案件時，大多是先就被保險人給予醫療診療及處置，並在醫療診療及處置事後再由醫療機構單方面向保險人 (全民健保署)申請給付醫療費用給付，故而此為事後審查範圍，然而臨床實務上亦有事前審查醫療費用的行為發生(如高貴藥物及重大手術等等內容)，此種事前審查與事後審查性質上不盡相同，事前申請藥物器材手術等，與已發生醫療服務後請求醫療費用之事後審查不同，不僅申請主體不同，且訴訟主體亦不同(事前審查訴訟原告大多為被保險人，事後審查訴訟原告主要是醫療院所)，故而事前審查不在此文主要討論範圍內，另外僅討論外國保險制度-美國聯邦公共醫療保險(Medicare)及醫療救助計畫(Medicaid)，此類保險 12.

(19) 制度傾向公辦為主。而一般美國私人醫療保險不同於我國單一保險人之制度，故並不在本文討論之列，併此敘明為先。本文在面對使用之醫療費用支付爭議問題之分析，並嘗試佐以學說、醫療實務見解、健保法中央主管機關衛生福利部函釋等，及外國立法例之介紹，以探討醫療費用事後審查與救濟制度設計與改良方向上。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 13. i n U. v.

(20) 第二章我國全民健康保險下支付及審查制度所謂法律關係（Rechtsverhaltnis），係指二者以上的法律主體，就具體生活互動事實，依相關法令規定而發生關聯性。此種具體的法律關聯性的核心要素通常是權利與義務8。現行全民健康保險制度下，首先面臨與一般所認知雙邊性的傳統法律關係是明顯不同，即在於全民健康保險的法律關係具有多邊性，抑或是至少是三邊關係9。亦即可能的當事人有主管機關-行政院衛生福利部、被保險人(國民全體)、醫療服務供者(醫療服務機構)為主要當事人。故而傳統的法律關係，尤其是行政法律關係，大多僅侷限於政府機關與人民之間的權利義務關係。不過，社會保險法律關係當中，國家可能委託第三人，或與第三人達成公共任務，亦涉及公權力委託、締結行政契約等多種態樣的法律關係，所以有必要加以深入討論。. 政治大學界多數見解，在全民健康保險制度中，至少存有三面關係：即保險人立與被保險人間之「保險關係」、保險人與醫事服務機構間之「特約關係」，. ‧ 國. 學. 以及被保險人與醫事服務機構間之「醫療關係」10。不過，此點在總額支付制度實施後，即有些許支付額度之預定改變；因目前總額支付制，係由衛生. ‧. 福利部負責督導總額支付制度實施事宜，而健保會依據衛生福利部之總額支付制度計畫，或行政院核定年度醫療給付費用總額範圍內，協定各部門總額及其分配分式，並負責政策面事宜；健保署負責籌組「總額支付委員會」，研議相關執行辦法，督導總額支付制度實際運作情形，及擬具合約書與受託醫事團體簽訂「專業自主事務委託契約」，由各受託團體執行專業審查。換言之，在保險人、保險對象、醫事服務機構及受託團體間，可能存有五面法律關係，本文在此僅以主要三面法律關係為討論主題。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 第一節我國全民健保法律關係-三角關係全民健康保險法制涉有多邊性法律關係，以法律主體而言，依健保法及其子法等相關法律規定，包含保險人(中央健保署)、被保險人(一般民眾即自然人)以及醫事服務機構(醫療院所)間三面法律關係：. 8. 李建良，行政法入門，頁 145 以下，2004 年 5 月修訂版。. 9. 蔡維音，社會國之法理基礎，頁 168 頁-170 頁，2001 年 7 月，初版。. 10. 雷文玫，全民健保保險人與保險對象間法律關係之研究，中原財經法學，第 6 期，2001 年 7 月，頁 36 以下；蔡茂寅，各國健康保險制度保險人與保險醫事服務機構之法律問題研究，行政院衛生署委託研究計劃，頁 16 以下，2000 年。. 14.

(21) 1、保險人與被保險人間之保險關係；2、保險人與醫事服務機構間之特約關係；以及 3、被保險人與醫事服務機構間之醫療關係三種，其法律關係如【圖 2-1】，上開法律關係對健康保險之制度舉足輕重，惟本文以醫療費用支付之研究為主，故僅以健保署與醫事服務機構間之法律關係為中心加以探討。較明顯被許多學者所採納之法律關係如下 (Figure 1.現行全民健康保險法下之法律關係). 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學 er. io. sit. y. Nat. al. n. v i n Ch 相較於其他社會保險以「被保險人」/「保險人」之雙面關係，健保之 engchi U 主要法律關係架構為「被保險人」/「保險人」/保險醫事服務機構等權利主體，其相互之間構成三面關係11。簡言之，提供保險給付的義務為保險人，依據健保法規定，中央健康保險署為保險人，辦理保險業務，於被保險人（保險對象）在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依據健保法第 1 條第五項規定給予保險給付；而保險人另與保險醫事服務機構另行簽訂「行政契約」12，由該特約之保險醫事服務機構代替保險人執行法定的保險給付義務。保險人除繼受自公保時期的各地聯合門診中已屬於保險人自行提供的. 11. 蔡維音，全民健保行政之法律關係，成大法學，第四期，頁 18-21，2002 年 12 月。. 12. 蔡茂寅，全民健康保險之法律關係，行政法實務與理論(一)，台灣大學法學院，頁 489-498，2003 年。. 15.

(22) 保險給付外，法定的給付義務基於先前有效簽訂的行政契約，由保險醫事服務機構代為履行保險人的給付義務，由於此種繼受而來的制度背景下，故而兩者的給付項目、內容或範圍，並無質或量的區別13。. 第一項保險人與被保險人（保險對象）-公法上債之關係有關保險人與被保險人（保險對象）之法律關係，依據健保法第 14 條第 1 項規定，「保險效力之開始，自符合於同法第 8 條及第 9 條所規定資格之日起算；第 2 項則規定保險效力之終止，自發生前條所定情事之日起算」。所謂合於第 8 條與第 9 條所定資格，係指只要單一個人具有前述法律規定之構成要件事實者，即成為健保之被保險人（保險對象），並依據健保法第 10 條之類別與第 27 條之比例計算，負有繳交保險費之公法上金錢給付義務。在釋字 524 號之前仍有部分疑義與爭點者，在於被保險人（保險對象）「應參加本保險」之法律解釋（健保法第 8、9 條），其與保險人之公法上的法律關係，其性質究竟為何？早期學說上分為「行政處分說」、「行政契約說」、及「公法上債之關係」之不同學說。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 主張「行政處分說」的學者認為14，其見解認為是以行政契約說為基礎之出發點。而僅特別在意於爭取對於被保險人之權益維護及健保之行. ‧. 政成本考量。尤其認為將健保署與被保險人之法律關係為由健保署所為之行政處分所發動，而非法定自動發生。且依行政處分說，保險關係之成立時點乃是以健保署作成之行政處分為準；生效時點則係依法律規定定之，兩者時點之分離。即其主張在於保險關係成立時點於健保局核發健保卡時；生效時點則為向後發生效力，但是目前實務處理皆溯及合乎投保條件時發生效力。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 同時也有部分學者主張「行政契約說」15，認為全民健保基礎關係之發生及內容均基於法律規定所形成，且此契約之雙方當事人，通常有一方為行政機關主體，從健保法內容得知其對象為「行政機關」與「人民」，有關雙方當事人之權利義務，無論鉅細靡遺都是基於法律規定所強制課予，比如被保險人一方之加保、退保、申報、繳費等等義務以及保險人一方必須提供之給付內容、條件等，所有權利義務之得喪變更，都是依據全民健保法或其授權之以規命令而產生，並就訂定契約，從性質上及 13. 蔡茂寅，全民健康保險現行制度分析與檢討，月旦法學雜誌第 153 期，頁 5-21，2008 年 2 月。. 14. 同前註 10，頁 48-49。. 15. 林明鏘，全民健康保險特約醫事服務機構合約之法律問題研究-司法釋字第 533 號解釋衍生問題，衛生署委託研究計劃，頁 6，2003 年。. 16.

(23) 目的而言，皆符合行政契約性質。. 吋肺勝驗頗州體州顫欲昨翅駙辦織躍. 弘以卜）躺故鴃 nhhh 二. 而主張「公法上債之關係」16的學者認為，健保關係仍相對於契約「意定債之關係」而另成為「法定債之關係」，且此一法律關係為公法之基礎。有關雙方當事人之權利義務，都由法律強制規定，當法定構成要件符合之際則保險關係自動發生，單純取決於法定事實之存在與否，不但不需要以合意為要素，連當事人是否認識到法定事實的發生也在所不問。且就前述健保法相關規定綜合觀察解釋，被保險人（保險對象）資格之成立在法律上均已明確規定，既無須保險人再做成行政處分並依行政程序送達而予以具體化，被保險人（保險對象）與保險人之間亦無須彼此做成意思表示合為一致17，則行政處分或行政契約之定性似無必要。此外，需要特別說明的是，若保險人對於被保險人（保險對象）之身分資格認定有錯誤之際（例如具有第一類身分而命其以第六類身分投保）、補繳保險費之補繳時間或金額計算錯誤，其仍未排除係屬於公法上的具體事件而由保險人做成行政處分之可能，被保險人（保險人）仍得視其事件性質而分別決定是否提起爭議審議（健保法第 6 條）、訴願或行政訴訟18。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 在 2001 年大法官釋字第 533 號解釋文，明白採取公法上之行政契約定性保險人與保險醫事服務機構間的法律關係。本文主張保險人與被保險人間法律關. ‧. 係屬於公法上債之關係，亦肯認保險關係之成立時點應自人民合於投保條件成立，生效時點自人民合於投保條件時發生效力。而醫事服務機構其與行政機關另行訂定合約，並負有代替中央健康保險局對被保險人提供醫療服務之給付義務，而被保險人受領給付，則係基於與中央健康保險局間所發生之公法關係（參照大法官釋字第 524 號解釋），是故中央健康保險局與醫事服務機構間之前述合約，係以人民公法上權益為契約內容。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 16. 同前註 9，頁 147。. 17. 陳愛娥，行政上所運用之法律歸屬-實務對理論的挑戰，臺灣行政法學會學術研討會論文集-行政契約與行政法，頁 107，2002 年 6 月。. 18. 同前註 16，頁 172-175。. 17.

(24) 第二項保險人與保險醫事服務機構間-行政契約與行政處分有關保險人與保險醫事服務機構之法律關係，依據健保法第 66 條第 1 項規定由主管機關另定辦法，規範醫事服務機構向保險人申請同意「特約」為保險醫事服務機構之資格、程序、審查基準、不予特約、違約處理等相關事項。早期各種實務及學說上之見解差異甚大，有「私法契約」、「行政契約」、「公法上的附合契約」等學說。首先，實務上健保署及主管機關主觀上將其視為「私法契約」，因在各項與特約醫事服務機構間各項制度設計與執行，甚至合約內容擬定，皆以「私法契約」為核心進行，這樣的法律關係的定性，可見於許多早先於釋字 533 號解釋之前。保險人與保險醫事服務機構係以「契約」（特約）構成其健保法律關係，約定雙方之權利義務與違反契約之法律效果。但是，在司法院釋字第 533 號解釋之前19，保險人與保險醫事服務機構之間曾被誤認為係屬民事契約關係之私法關係20，. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 在制度設計之初並未思考公法上的規範原理，討論健保特約之法律性質，保險人與主管機關之立場一向認為屬於私法關係，行政法院早期亦有相應的見解21，因此導致關於「停止特約」和「處以醫療費用二倍之罰鍰」等制度. ‧. 在實務操作的困境與混亂，並造成司法實務之見解的嚴重分歧，更讓保險醫事服務機構於權益受損時救濟無門。. y. Nat. sit. n. al. er. io. 另有主張行政契約說22，學者林明鏘教授認為合約之內容係醫事服務機構提供就醫保險對象醫療服務，而中央健保署則支付其核定之醫療費用，係屬於一種利益第三人之委託契約。該契約標的，一方面為醫療給付，另外一方面為費用給付(金錢給付)，契約標的皆為中性內容，此時應判斷契約目的加以判斷，判斷行政機關費用給付目的或整體立法精神是否為執行公法上之規範？故依契約目的說，全民健保特約醫事服務機構合約應屬行政契約。學. Ch. engchi. i n U. v. 19. 釋字第 533 號大法官會議解釋內文：「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，…就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件」，在此解釋文內涵上，以行政目的為解釋理由，加以定性此一關係。 20. 同前註 17。. 21. 行政法院 86 年裁字第 985 號裁定，該裁定內容主要包含停止特約二個月及處以二倍之罰鍰。而行政法院駁回行政訴訟理由為該契約、核屬民事契約上糾紛，自非行政處分云云。. 22. 林明鏘，行政契約與私法契約-以全民健保契約關係為例，收於行政契約與新行政法，頁 215-216， 2002 年 10 月。. 18.

(25) 23. 者蔡茂寅也認為，無論是健保署與醫事服務機構的法律關係係經特約或指定形成；也無論其對象係醫院、診所等不同醫事服務機構，健保署排他性為該法律關係主體，根據新主體說，此係屬公法上之法律關係，再以健保署支付被保險人醫療費用，是一種利益第三人的委託契約，就其目的性質而言，為辦理全民健康保險業務，於保險事故發生時提供保險對象醫療給付。從契約標的和目的混合判定，而獲致該特約為一行政契約的法律上定性。最後，蔡維音教授則認為此保險人與特約醫事服務機構盼的特約關係性質，係屬於「公法上的附合契約」，認為在經由「特約」成立法律關係的情形，醫事服務機構可依據全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 8 條 24. 的規定，自行決定是否申請、簽訂特約，因此雖然此特約條款以及給付條件等契約內容，包括醫療方針與診療報酬等，醫事機構均無置喙餘地，但由於契約中核心的當事人合意要素只要已經具備，因而認定是以法定約款為內容的「公法上的附合契約」。. 政治大儘管實務及學說上有所謂上述的「私法契約」、「行政契約」、「公法上的立附合契約」等學說爭議，而後遂由司法院釋字第 533 號解釋加以定性，認為. ‧ 國. 學. 中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之義務與職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險. ‧. 特約醫事服務機構合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件25。故而相關爭議告一段落。. Nat. er. io. sit. y. 審視釋字 533 號解釋文及解釋理由書中，可歸納出多數意見認定為行政契約之理由：. al. 1.全民健康保險為強制性社會保險，具有公法性質。. n. v i n Ch 2.健保署(舊健保局)依其組織法規係國家機關；故而系爭合約之締結， engchi U 則為該署執行其法定職權範圍。 3.系爭合約約定由保險醫事服務機構提供被保險人醫療保險服務，旨在促進國民健康，增進公共利益之給付行政目的。 4.為確保保險醫事服務機構確實履行義務，健保局得為(1)履約所必要之 23. 蔡茂寅，各國健康保險制度保險人與保險醫事服務機構法律問題研究，衛生署委託研究計畫，計畫編號：DOH89-NH-029，頁 33、55-56，2001 年 5 月。 24. 蔡維音，全民健保之法律關係剖析(上)-對中央健保局、特約醫事機關以及被保險人之間的多角關係之分析，月旦法學雜誌，第 48 期，頁 74-75，1999 年 5 月。 25. 李建良，公法契約與私法契約之區別問題，載：行政契約與新行政法，台灣行政法學會主編，頁 200， 2002 年 10 月初版。. 19.

(26) 指導及(2)依健保法規定對處以罰鍰，使契約一方當事人之中央健保署顯然享有「優勢地位」。健保法第 66 條第 1 項及第 67 條第 1 項規定所授權制定之「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」（本章簡稱特約管理辦法），其規範內容並非僅限於特約之程序性事項（諸如資格、審查程序與審查基準），而係擴張至「管理」階層之上位概念於其中。而釋字第 533 號解釋理由書亦提到「健保署得對於特約醫事服務機構為必要指導並依全民健康保險法予以罰款」為理由，認定健保局於合約中享有相較於保險醫事服務機構之優勢地位；即基於健保行政之目的對於保險醫事服務機構所為之干涉行政，包括保險醫事服務機構的營運行為規範（特約管理辦法第 10 條至第 28 條）、保險病房之設置（特約管理辦法第 29 條至第 34 條）、保險醫事服務機構之管理措施與不利益法律效果（違約記點、扣減醫療費用十倍金額、停止特約一定期限、終止特約，特約管理辦法第 35 條至第 48 條）。. 政治大另外構成「健保行政」之監督措施的法律設計概念，而與健保特約之行立政契約內容重疊，遂造成保險人對於保險醫事服務機構若做成不利益措施時，. ‧ 國. 學. 究竟係屬行政處分所為之行政行為，抑或是屬於行政契約之履約管理的意思表示，兩者法律性質的混亂，也造成司法審查實務的分歧見解26。停止特約. ‧. 相關規定於特約及管理辦法有所規定，然該等特約中既加以規定，足見健保署居於保險人之地位行使合約權利。. Nat. y. sit. n. al. er. io. 另外，健保合約下醫療機構人員若發生違反健保合約規定內容時相關法律規定又為何？健保之保險醫事服務機構管理雖然係依據健保法與特約管理辦法進行行政管理，然而「醫事服務機構」概念下之「醫院」、「診所」等，係由醫療法規所定義，尚且醫事人員之醫療行為，亦受「醫師法」或其他各專科人員專門職業技術人員法律之規範，而根據衛生福利部過去實務上對於醫師違法與不正當行為之解釋，亦包括醫師辦理農勞保險與全民健康保險業務有違約與違法之情況27。. Ch. engchi. i n U. v. 所以我國健保之保險醫事服務機構管理，乃「健保行政與醫事行政」並行的雙重管理制度28，簡言之，「健保行政」以機構管理為主；「醫事行政」 26. 最高行政法院 92 年判字第 1039 號判決；內文主要涉及牙醫師執照出租他人，健保局處以罰鍰及終止特約之處分，健保局認定部分於訴訟當時仍處於公私法定義不清的歷史背景下，故而法院定性其係屬私法關係而駁回上訴。由此可知，早期法院對於該類案件之法律關係，仍舊各行其是，無法有合理與統一見解。 27. 社會法，台灣社會法與社會政策學會，元照出版社，頁 263，2015 年 1 月。. 28. 參見全民健康保險特約醫事服務機構合約第 19、20 條違約之處理原則及其法律定義上，健保署與醫事機構對於相關之業務行政與管理，均係以特約管理辦法之規定為依據。. 20.

(27) 則兼具機構與人員管理。. 第三項被保險人（保險對象）與保險醫事服務機構之關係醫病關係的改變，向來因私法醫療契約所生的民、刑事責任外，從全民健康保險的角度切入舊有單純醫病關係後，若是將此等醫療契約的內容與履行單純用雙方當事人自主的合意來加以解釋似手乎無法得到合理說明，亦即傳統單純醫病間之私法醫療契約是否有所變更？進一步來說，此種醫病關係在全民健康保險制度介入原有單純醫病關係後，其法律性質是否有程度上改變？抑或是性質上轉變？被保險人及其眷屬合稱保險對象（健保法第 2 條第 1 項），其與保險醫事服務機構之關係，舊有學說上討論存在很大的分歧，部分學者主張無論是被保險人醫療給付請求權之產生與特約保險醫事服務對被保險人提供醫療 29 給付均源自於健保法（公法），而非單純之病人求醫的行為，因此難以解釋為私法關係，但亦有學者主張其性質上係為公私並行之法律關係30，除由. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 保險醫事服務機構代替保險人向保險對象提供保險給付之公法效果外，亦平行存在另一私法醫療契約。. ‧. 故而在全民健保制度下，保險人與保險對象間所成立之保險關係，使保險對象在保險事故要件發生時，得向保險人請求保險給付。以實際上案例而言，病患至診所向醫師就診，保險對象持健保卡(保險憑證至保險醫事服務機構就診，先由保險醫事服務機構查核保險憑證，查核其保險憑證是否有效 (透過健保 IC 卡數位化認證)及有無遭到健保署暫行拒絕給付事由，查核通過後再由醫師為病患進行診察，並開立相關治療方針及藥物或檢查，醫師判定若屬健保給付範圍內之醫療服務與藥品可由該機構直接提供或開立處方受領該保險給付，反之則否。或是可能病況並非該醫事服務機構所能提供完整且適當治療與處理時(無法受領該保險給付時)，則要求醫事服務機構或人員. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 負有轉診之義務。其中可能牽涉到的法律面向，學者多主張有以下數種權利關係；保險對象與保險醫事服務機構所能主張之公法和私法權利，茲分項說明如下:. 29. 陳怡安，全民健康保險法規範下之醫療關係，東吳大學法律學研究所碩士論文，頁 151 以下，1996 年。. 30. 蔡維音，全民健保體制下醫療疏失責任之歸屬，中原財經法學，第 12 期，頁 10-13，2004 年 6 月。. 21.

(28) 第一款公法部分有關公法部分即涉及保險醫事服務機構相關業務，大致上可以分為兩大類。亦即對於保險對象所提供之「健保保險給付」（醫療服務提供後折算為醫療費用之給予），以及保險醫事服務機構依據保險人所指示之「健保行政事務」（例如身份證件、保險憑証、文件繳驗、上傳保險對象就醫資料、轉診等等）。就「健保保險給付而言」，本質上仍屬保險人與保險對象之法律關係，只是由保險人與保險醫事服務機構另以行政契約約定由後者向保險對象給付，因此對於涉及「健保保險給付」發生爭議，由於保險人均以「醫療服務給付項目及支付標準」和「藥物給付項目及支付標準」等法規命令拘束保險醫事服務機構，因此保險對象對於保險醫事服務機構並無直接之醫療給付請求權，而必須另行締結私法上之醫療契約，而前述爭議發生時則由保險對象以行政爭訟途徑向保險人主張31。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 至於「健保行政事務」部分，其業務多為技術性、支援性，並完全接受保險人之行政指揮監督，因此不具有名義上之獨立性，亦非委託行使公權力. ‧. 之項目內容，故保險醫事服務機構之健保行政事務行為具有行政法上法律效果，學說主張均歸屬到保險人本身，而以行政爭訟方式救濟。故而學者主張保險對象與保險醫事服務機構的關係32，係「健保基礎關係之行政助手」-保險對象基於健保基礎關係取得醫事服務機構所提供之醫療給付請求權，轉由保險人之「履行輔助人」負責履行。. n. er. io. sit. y. Nat. al. i n U. v. 若完全採此解釋方式下，健保署則自始為醫療給付之實際債務人，解釋上若有醫療疏失，亦應由健保署負過失責任，而可能有國家賠償法之適用。但是類似解釋方式有以下(一)向第三人給付契約之債務人說、(二)給付之公. Ch. engchi. 法上債之關係第三人說，前者以健保署與醫事服務機構之健保特約為給付基礎，認定健保特約係一種「向第三人給付之利他契約」而使得保險對象具有直接請求給付之權。後者認定係以健保署與保險對象間之保險契約具有「由第三人給付之債」33之性質，即民法第 268 條之第三人給付契約，惟此一契約僅於相對人間，即健保署與保險對象之間有效力，而不能約束保險醫事服 31. 謝榮堂，社會法治國基礎問題與權利救濟，頁 102-104，2008 年 11 月初版。. 32. 蔡維音，全民健保之法律關係剖析(下)-對中央健保局、特約醫事機關以及被保險人之間的多角關係之分析，月旦法學雜誌，第 49 期，頁 110-112，1999 年 6 月。 33. 蔡維音，社會國之法理基礎，頁 187-188，2001 年 7 月初版。. 22.

(29) 務機構。而以上的學說是係以外部之特約關係或保險關係作為醫療給付之基礎34. 第二款私法部分保險對象與保險醫事服務機構之間獲得實質醫療給付的內容，固然在醫療服務授與之間受到保險人是否列入保險給付內容的影響，但是實際上對於保險對象之疾病、傷害與生育事故的醫療評估和診療，仍係由保險醫事服務機構及其所屬醫事人員，歸本於該專業人員之專業判斷所採取的一種對待與給付，並且是使保險對象「回復健康」為主要目標，此一層次「醫病關係」的法律關係乃存在於保險對象與保險醫事服務機構之間，認為基於私法法律上之醫療契約而對病患保有醫療費用之契約上請求權，若因非可歸責於醫事服務機構之而無法取得健保醫療費用給付時，仍基此私法契約而可對病患請 35 求醫療費用之給付。但實務上，皆以健保署核扣醫事服務機構，明顯與實務面上差異頗大。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 換言之，不因病人和醫院分別具有保險人（保險對象）和保險醫事服務機構之保險身分或締約內容差異，病人與醫院（醫師）之「醫療契約」關係. ‧. 仍然存在，抑或是病人有無全民健保納保對象之身份別差異；致使醫療契約不存在之分別。另外，隨著全民健保制度推行，醫事人員(醫師)提供醫療服務的過程中所承受種種拘束，如對保險對象提供合於健保醫療給付範圍之醫療服務，受限於健保合約內容及給付規範限制，皆必受相當程度受公法關係影響。. n. er. io. sit. y. Nat. al. i n U. v. 基於醫療內容包羅萬象，但是健保給付範圍有限，其請求非健保給付範圍之醫療服務時，需要有私法上醫療契約為雙方法律關係之依據。因此，若保險醫事服務機構未履行醫療契約，或為不完全給付、甚至是加害給付，私. Ch. engchi. 法醫療契約對於醫師保護義務、說明義務、照顧義務規定較詳盡，足以因應醫療關係的複雜性。對於保險對象產生損害，而導致醫療糾紛時，追究責任歸屬時，就需要回歸此基礎契約關係為依據，應循民事訴訟途徑進行救濟；關於代行全民健保行政業務部分則屬於公法性質，若發生爭執時應循訴願及行政訴訟解決。但本文見解，則採私法醫療契約較有理由。認為健保醫療關係應指病患 34. 謝榮堂，社會法治國基礎問題與權利救濟，2008 年 11 月初版，頁 102-104. 35. 同前註 9，頁 190-195. 23.

(30) 至醫事服務機構後由醫事服務人員為其診療、調劑及相關治療等行為，至於醫事服務機構代行之健保行政業務雖與民眾就診就醫有相關性，但就其行政業務性質並非醫療行為內容。。醫療行為法律性質之定性，係基於病患對醫療機構或特定醫事服務人員技術與品德有所信賴，進而尋求醫療協助，此種特殊之信賴關係構築於醫療契約中，個別醫事人員對於個別病患之告知、說明與照護義務，而此種特殊醫病信賴關係，則非公法上債務之履行輔助人說可以概括解釋，而此說並不以病患與醫事服務機構間之有一基礎法律關係為主張。又現行制度下，從病患並非完全免費負擔任何醫療費用，病患在就診後，仍必須繳納部分負擔之醫療費用及掛號費，故醫療機構並非單純為保險人履行債務，而應解釋為基 36 於私法契約而提供醫療給付。首先就健保署之給付規定觀之，基於提供適當醫療服務、抑制醫療資源浪費及控制健保逐年上升之費用的觀點，健保署所規定之繁複的給付指示固然在更為複雜個案中，未必能完全符合醫師對於病患之病情判斷與用藥需求，惟承前述病患與醫療機構間建立之特殊信賴關係，醫事服務人員對於個別病患負有告知、說明與照護義務，縱然健保署之給付規定未能符合具體個案之要求，惟醫事服務人員仍有基於前述義務而對病患分析其最為有利之醫療方. 立. 政治大. ‧ 國. 學. ‧. 案，並進而依其選擇提供符合適切之醫療給付，亦有助於醫療行為之透明化，不以給付規定不符，而逕在未告知之情形下施以相對不利於病患之醫療行為。故而從病患最大利益考量而言，似乎私法契約為醫療契約較為可採。. sit. y. Nat. n. al. er. io. 第三款其他法律關係、三面關係以外的第三人負擔. Ch. engchi. i n U. v. 全民健康保險歷經大法官釋字 524 號解釋後37，定性為一「社會保險」，而社會保險制度之背景理念主要有兩項，一是「利己思想」；二是「社會連帶思想」。其中「社會連帶責任」是為強調一種「我為人人；人人為我」之同舟共濟的精神，藉由保險的機制，讓個人可以盡到社會共同體成員的責任，本身也可同時取得來自社會整體的保護38。若基於「特別的團體連帶」(special group solidarity)，也就是保險對象與該第三人之問具有「事實基礎的特別關 36. 蘇育賢，全民健康法律關係之研究，台灣大學法律學研究所，頁 123，100 年 1 月。. 37. 見大法官釋字第 524 號解釋內容「全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民之福祉至鉅，故對於因保險所生之權利義務應有明確之規範，並有法律保留原則之適用。若法律就保險關係之內容授權…，其授權應具體明確，且須為被保險人所能預見」，在此強調該保險性質為強制性社會保險，且再次申明授權明確性之法律規範原則。. 38. 柯木興，社會保險，修訂版，84 頁以下，1995 年 8 月。. 24.

(31) 係」（例如具有受僱的關係或是居住於特定的地域之內），則法律可課予該第三人為與其具有「特別的團體連帶關係」的保險對象，分擔其部分比例之保險費，此即為「第三人負擔」，故而不再是傳統保險人與被保險人間繳付價金的對價性39；故而「第三人負擔」其合憲性基本上涉及「平等原則」之審查。健保法有關第三人分擔，主要規定於健保法第 27 條，以「投保單位」、「政府機關」、「學校」、作為繳交分擔金之主體40。在實務上，因為中央與地方財政劃分法負擔及先前舊有全民健保法有關地方主管機關必須負擔一定比例之健保費用，而且各級政府皆有財政困難之共通點，故而地方政府在施行上會容易有所謂的互相推諉發生。前述第三人負擔的問題，雖然經過司法院釋字第 472 號、473 號解釋與司法院釋字第 550 41 號解釋確認為具合憲性，惟司法院釋字第 472 號、473 號解釋僅廣泛處理「全民強制納保」與「投保金額分級表」之合憲性（另可參見司法院釋字第 676 號解釋），但其實仍並未正面審查第三人分擔是否合憲的問題42。. 政治大至於司法院釋字第 550 號解釋，由於對地方政府原本早已困窘之地方財立政造成嚴重負擔，且當時政治環境背景下亦涉及當時中央政府機關與台北市. ‧ 國. 學. 地方自治團體之對抗，因此台北市政府和高雄市政府等紛紛拒繳，台北市政府並以健保係屬中央事務不應由地方負擔經費為由，聲請釋憲，當時中央健. ‧. 康保險局亦祭出行政處分和行政執行之法律手段，扣押台北市政府之土地，而後釋字第 550 號解釋作成，其認為「國家推行全民健康保險之義務，係兼指中央與地方而言」即正式確認第三人分擔之合憲性43，不過在二代健保修. y. Nat. sit. n. al. er. io. 法之後，各級政府均已修正為中央政府或中央各主管機關，地方政府於修法前積欠之債務則須提出還款計畫，並修法於健保法第 28 條內，明言舊法所 39. Ch. 江朝國，保險法基礎理論， 38 頁以下，2002 年 9 月。. 40. engchi. i n U. v. 我國勞工保險與全民健保的保險費即由被保險人、雇主以及政府三者共同分擔。在德國則是勞工與資方各半，政府僅負擔保險行政費用以及若干財務衡平的支出。 41. 大法官釋字第 472 號解釋文內容「有關強制納保、繳納保費，係基於社會互助、危險分攤及公共利益之考量，符合憲法推行全民健康保險之意旨，…，須強制其加入全民健康保險，係增進公共利益所必要」解釋其仍具有合憲性、以及 473 號解釋內容「此項保險費係為確保全民健康保險制度之運作而向被保險人強制收取之費用，屬於公法上金錢給付之一種，具分擔金之性質，…，收取不同保險費，以符量能負擔之公平性，並以類型化方式合理計算投保金額」，說明該分擔金性質，仍為符合量能負擔之公平性原則之合憲性。 42. 大法官釋字第 676 號解釋內容「惟於被保險人實際所得未達第六級時，…，應考量設立適當之機制，合理調降保險費，以符社會保險制度中量能負擔之公平性及照顧低所得者之互助性，落實國家推行全民健康保險之憲法意旨」，僅簡單言明合憲性，但是對於分擔金之合憲性，並未深究。. 43. 見大法官會議釋字 550 號解釋文內容「有關執行全民健康保險制度之行政經費，固應由中央負擔，…，責由地方自治團體補助之保險費，…，係指保險對象獲取保障之對價，除由雇主負擔及中央補助部分保險費外，地方政府予以補助，符合憲法首開規定意旨」，關於社會保險制度中各地方自治團體有辦理衛生慈善公益事項，及其施政所需之經費負擔所述內容。. 25.

(32) 積欠之款項，需於八年期限內分期償還。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 26. i n U. v.