第五章 結論及建議
第二節 全民健保醫療費用總額支付制度
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第二節 全民健保醫療費用總額支付制度
第一項 序言
所謂「醫療費用支付制度」，係指保險對象於特約醫事服務機構獲得醫 療服務後，保險人應如何對特約醫事服務機構支付其醫療費用之制度，世界 各國健康保險付費制度，可分為由病人直接付費之第一者付費制度；或保險 人或政府的財務關係介入，收取保險費或稅金為主要財源即「自助人助」之 第三者付費制度；而後加入醫療服務提供者與保險人及保險對象共同負擔財 務風險之機制，謂第二者付費制度，亦可稱之為「自助人助醫助」44。在學 理分類上，支付制度的分類有「論服務量計酬」(fee for service) 、「論日計 酬」( per diem)、「論病例計酬」( per case or case payment)、「論人計酬」
(capitation)「總額預算制或總額預算支付制」45（Global Budgeting System）、
「薪水制」(salary)等設計，至於採用何種支付制度對於醫療費用、醫療服務 效率皆有重大的後續影響，另外若不同支付制度對於所關聯之醫療品質、醫 療資源之分布及醫療行政效率均有很大的影響，特別是攸關特約醫事服務機 構的營收，一直是醫界關注的焦點46。
回顧台灣發展社會保險法律制度之始，公勞保時代的審核制度屬於保險 人審核制，全民健保開辦後，審核制度依舊承襲公勞保時代，惟同樣以費用 原始憑證為送審之依據，但是實質內容與規範已因應時代改變而有所不同。
檢視醫療服務提供者(醫療院所、醫事檢驗機構、社區藥局、護理之家)，從 早先各自醫療機構自主經營為主要經營模式，到後來則處處仰賴健保之鼻息 方能存續，而健康保險之種種法令均對其有重大影響，同時對其生存權、財 產權時時緊緊相扣並能操其定奪，於是造成健保署(保險人)與醫療服務提供 者(健康保險關係之第三人)之緊張關係，從而影響到普羅病患大眾(被保險人) 之醫療品質與就醫權益，當然也同時影響其財產支出。健保法第 60 條規定
「本保險每年度醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其 範圍，經詻詢健保會後，報行政院核定。」回顧我國健保史，於開辦後對於 特約醫事服務機構提供醫療服務費用的支付方式並非一開始即採取「總額預
44劉見祥，全民健保支付制度之趨勢，醫院，第 32 卷第 6 期，頁 15-16，1999 年。
45蔡維音，全民健保之給付法律關係析論，頁 151，2014 年
46邱永仁，施行醫院總額制度需兼顧病患權益，台灣醫界，第 47 卷第 9 期，2004 年 9 月。
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算支付制度」47，其保險制度之演進；主要仍沿襲健保施行前公保與勞保醫 療給付的「論服務量計酬」（fee for service)，部分服務則採「論病例計酬」
（如生產及手術病例）、「論日計酬」（如：慢性精神病床、日間住院、精神 社區復健）或「論質計酬」(pay for performance)眾多制度混同併行, 於 1998 年 7 月開始試辦牙醫門診總額預算支付制度，2000 年 7 月實施中醫門診總額 預算支付制度，2001 年 7 月實施西醫基層總額預算支付制度、 2002 年 7 月 實施醫院總額預算支付制度，2010 年 1 月開始在總額預算支付制度下實施
「診斷關聯群：(Diagnosis-Related Groups, DRGs)48，與開始施行新的健保制 度下支付基準作分階段式準備與試行49。
在全民健保規劃期間，時任台灣大學經濟學系張清溪主任、朱敬一教授、
中央研究院經濟所許嘉棟所長，及美國普渡大學經濟學系胡勝正教授，眾多 學者聯名發表下列文告：「我國實施全民健保的許多基本條件尚未具備，應 有的準備工作尚未展開，國人的浪費、舞弊、不守法，比歐美各國嚴重，國 內特有的中醫藥保險缺乏客觀規範，立法機構成員品質良莠不齊，衛生署全 民健保規劃小組始終未能正視國內環境的特殊性，只會移植國外現存制度，
堅持國外的不得不然是我國的勢所必然，欠缺設計新制度的宏觀視野，一味 遷就短暫政治現實，置國家長遠利益於不顧，是不負責任的心態與作為。」
類此言論，與相關論述一直受到醫界高度重視。亦為學界許多學者多所批評 與深入研究標的50。 對照日後的健保制度發展與演進，若合符節時代演變，
不啻為一急需反思的課題。
第二項 我國現行全民健保總額支付制度
「總額支付制度」；在我國法規制度下兼具有當年度預告下一年度全國 總醫療費用額度的特色，因此也被譯為「總額預算制度」，指健保之付費與 醫療供給者，就特定範圍內的醫療服務，如牙醫門診、中醫門診或住院服務 等，預先以多方協商方式，訂定未來一段時間內(通常為一年)健康保險醫療
47衛生福利部中央健康保險署網站，
http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=6&menu_id=168&webdata_id=1080 (最後瀏覽日，
2016/01/20)。
48所謂「診斷關聯群」的支付制度，係指以病患的診斷、手術或處置、年齡、性別、有無合併症發生 或併發症及出院狀況等條件，事先分類疾病群成不同的群組，並依該群組醫療資源的使用情形，於事 前訂定各群組的包裹式支付相對點數。
49衛生福利部中央健保署網站，雙月刊，
http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=6&menu_id=168&webdata_id=2048，(最後瀏覽日 2016/01/20)
50邱永仁，施行醫院總額制度需兼顧病患權益，台灣醫界，第 47 卷第 9 期，2004 年 9 月。
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服務總支出（預算總額），以支付該服務部門在該特定期間內所提供醫療服 務費用的醫療支付制度。我國總額支付制度在實際運作上，係採支出上限制 (Expenditure cap),即預先依據該醫療機構內醫療服務成本及其服務量的成長，
設定健康保險支出的年度預算總額，醫療服務計算方式是以相對點數反映各 項服務成本，但每點支付金額是採「回溯性計價方式」，由預算總額除以實 際總服務量(點數)而得；當實際總服務量點數大於原先協議的預算總額時，
每點支付金額將降低，因此在年度結算前，保險醫事服務機構無從確知當年 度之點值，在醫療服務機構對於預先所提供服務之點數支付不一定等於實際 應得之價金，對於醫療服務提供者，不啻為財產權上不確定性。
在此處可觀察到有兩處具有不確定性，首先，無法預知該年度內，醫療 機構接受何種數額之民眾就醫及診療服務而實際發生之金額，若是超出預算 額度時，必須由該醫事機構全面吸收差額。其次，在該年度內，實際發生額 度後，再轉由健保署支付之點數值，亦無法固定給付比率(1 點等於 1 元)，
多為浮動，且大多數情況皆為 1 點數小於 1 元價值(亦即大多落於 0.7-0.9 之間)，此種變相再縮減點值換算亦為另一項重要變數及價值損失，亦再次 轉嫁於醫療服務機構。此種雙重變相減少支付予提供醫療服務機構之事實，
由行政機關保險人(健保署)解釋為控制醫療費用上漲手段，以及規定於健保 合約契約內容中。減少支付之設計內容亦相對影響醫療服務機構的照護醫療 品質遭受成本考量而下降，此為重要關聯性之伴隨影響，故而為名義上維持 及精確控制年度醫療費用總額，而一昧以財政考量而非以醫療品質考量的醫 療政策，是否真正顧及全體國民健康品質，亦多所疑慮，故在實施多年來一 直不斷引發爭議51，主管醫療行政機關者，對此不可不慎。
就國家主政者考量下，為了維持全民健保制度能夠永續經營，肩負因應 現實狀況變遷，仍需於必要時刻修改制度、維持全民健保能適應社會實際需 求的義務。若主要為有效控制費用成長而穩健全民健保財務，全民健保在給 付面上進行重要結構性改革-實施總額支付制度，因此健保署進行支付制度 調整，以達到控制醫療費用膨脹的威脅，似乎從行政單位考量上，不得不然 之作為，但是在法理上及經濟財務上是否完全具有合憲性與正當性仍受挑 戰。
51黃俊雄，民眾就醫權益的省思-談醫院總額繼續推行的適切性，
http://www.libertytimes.com.tw/2004/new/mar/3/today-o3.htm，(最後瀏覽日 2016/01/20)。
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實施年度全民健康保險醫療給付費用總額計算初始公式如下：
(Figure 2. 醫療給付費用總額計算初始公式)
但是此項公式並非一成不變，而是依據每年的醫療給付及預算編列狀況而 有所調整。例如 104 年度全民健康保險醫療給付費用，醫院總額及其分配 所計算之公式如下52
(Figure 3.104 年全民健康保險醫院總額設定公式)：
綜上所述，學理上而言，總額支付制度能有效控制醫療費用的成長。
但從實際經驗來看，及每一個國家財政資源為有限規劃下，世界上實施總額 支付制度的國家，沒有一個國家的醫療費用能夠長期充裕而不虞匱乏的，大 部分的國家都有等候名單過久、新技術引進困難、民眾對於醫療服務滿意度 下降等不利的現象與趨勢53。
總額預算不同於一般預算，不但是所有保險醫事服務機構履行「行政契
52衛生福利部網站，醫療費用給付規定-醫院總額，104 年度醫院醫療給付費用總額及其分配
http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=20&menu_id=710&WD_ID=812&webdata_id=4697，
(最後瀏覽日 2016/01/20)。
53洪思雯，醫院卓越計畫下醫院衝擊與因應之探討，台灣醫界，第 48 卷第 6 期，2005 年 6 月。
104年全民健康保險醫院總額設定公式：
104年度醫院醫療給付費用總額＝校正後103年度醫院一般服務醫療給付 費用×(1＋104年度一般服務成長率)＋104年度專款項目經費＋104年度醫院門 診透析服務費用
104年度醫院門診透析服務費用＝103年度醫院門診透析服務費用×(1+成 長率) (校正後103年度醫院一般服務醫療給付費用，係依全民健康保險會103年第5次委員會 議決議，校正投保人口數成長率差值。)
(一)實施年度全民健康保險醫療給付費用總額=實施年度全民健康保險每人醫療 給付費用 x 實際投保人口數
(二) 實施年度全民健康保險醫療給付費用=基期年度全民健康保險每人醫療給付 費用 x (1+實施年度全民健康保險每人醫療給付費用成長率)
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約」提供醫療服務的「總價金」，也因為是透過全民健康保險會(以下簡稱健 保會)共同做成的決定，所以其法律性質究竟為何？
由於健保會係由醫事服務提供者代表、保險付費者代表、專家學者及相
由於健保會係由醫事服務提供者代表、保險付費者代表、專家學者及相