第五章 結論及建議
第一節 我國全民健保法律關係-三角關係
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第二章 我國全民健康保險下支付及審查制度
所謂法律關係（Rechtsverhaltnis），係指二者以上的法律主體，就具體 生活互動事實，依相關法令規定而發生關聯性。此種具體的法律關聯性的核 心要素通常是權利與義務8。現行全民健康保險制度下，首先面臨與一般所認 知雙邊性的傳統法律關係是明顯不同，即在於全民健康保險的法律關係具有 多邊性，抑或是至少是三邊關係9。亦即可能的當事人有主管機關-行政院衛 生福利部、被保險人(國民全體)、醫療服務供者(醫療服務機構)為主要當事 人。故而傳統的法律關係，尤其是行政法律關係，大多僅侷限於政府機關與 人民之間的權利義務關係。不過，社會保險法律關係當中，國家可能委託第 三人，或與第三人達成公共任務，亦涉及公權力委託、締結行政契約等多種 態樣的法律關係，所以有必要加以深入討論。
學界多數見解，在全民健康保險制度中，至少存有三面關係：即保險人 與被保險人間之「保險關係」、保險人與醫事服務機構間之「特約關係」，
以及被保險人與醫事服務機構間之「醫療關係」10。不過，此點在總額支付 制度實施後，即有些許支付額度之預定改變；因目前總額支付制，係由衛生 福利部負責督導總額支付制度實施事宜，而健保會依據衛生福利部之總額支 付制度計畫，或行政院核定年度醫療給付費用總額範圍內，協定各部門總額 及其分配分式，並負責政策面事宜；健保署負責籌組「總額支付委員會」， 研議相關執行辦法，督導總額支付制度實際運作情形，及擬具合約書與受託 醫事團體簽訂「專業自主事務委託契約」，由各受託團體執行專業審查。換 言之，在保險人、保險對象、醫事服務機構及受託團體間，可能存有五面法 律關係，本文在此僅以主要三面法律關係為討論主題。
第一節 我國全民健保法律關係-三角關係
全民健康保險法制涉有多邊性法律關係，以法律主體而言，依健保法及 其子法等相關法律規定，包含保險人(中央健保署)、被保險人(一般民眾即自 然人)以及醫事服務機構(醫療院所)間三面法律關係：
8李建良，行政法入門，頁 145 以下，2004 年 5 月修訂版。
9蔡維音，社會國之法理基礎，頁 168 頁-170 頁，2001 年 7 月，初版。
10雷文玫，全民健保保險人與保險對象間法律關係之研究，中原財經法學，第 6 期，2001 年 7 月，頁 36 以下；蔡茂寅，各國健康保險制度保險人與保險醫事服務機構之法律問題研究，行政院衛生署委 託研究計劃，頁 16 以下，2000 年。
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1、保險人與被保險人間之保險關係；2、保險人與醫事服務機構間之特約 關係；以及 3、被保險人與醫事服務機構間之醫療關係三種，其法律關係如【圖 2-1】，上開法律關係對健康保險之制度舉足輕重，惟本文以醫療費用支付之研 究為主，故僅以健保署與醫事服務機構間之法律關係為中心加以探討。較明顯 被許多學者所採納之法律關係如下
(Figure 1.現行全民健康保險法下之法律關係)
相較於其他社會保險以「被保險人」/「保險人」之雙面關係，健保之 主要法律關係架構為「被保險人」/「保險人」/保險醫事服務機構等權利主 體，其相互之間構成三面關係11。簡言之，提供保險給付的義務為保險人，
依據健保法規定，中央健康保險署為保險人，辦理保險業務，於被保險人（保 險對象）在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依據健保法第 1 條第五項規定給予保險給付；而保險人另與保險醫事服務機構另行簽訂「行 政契約」12，由該特約之保險醫事服務機構代替保險人執行法定的保險給付 義務。保險人除繼受自公保時期的各地聯合門診中已屬於保險人自行提供的
11 蔡維音，全民健保行政之法律關係，成大法學，第四期，頁 18-21，2002 年 12 月。
12 蔡茂寅，全民健康保險之法律關係，行政法實務與理論(一)，台灣大學法學院，頁 489-498，2003 年。
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保險給付外，法定的給付義務基於先前有效簽訂的行政契約，由保險醫事服 務機構代為履行保險人的給付義務，由於此種繼受而來的制度背景下，故而 兩者的給付項目、內容或範圍，並無質或量的區別13。
第一項 保險人與被保險人（保險對象）-公法上債之關係
有關保險人與被保險人（保險對象）之法律關係，依據健保法第 14 條 第 1 項規定，「保險效力之開始，自符合於同法第 8 條及第 9 條所規定資 格之日起算；第 2 項則規定保險效力之終止，自發生前條所定情事之 日起算」。所謂合於第 8 條與第 9 條所定資格，係指只要單一個人具有前 述法律規定之構成要件事實者，即成為健保之被保險人（保險對象），並依 據健保法第 10 條之類別與第 27 條之比例計算，負有繳交保險費之公法 上金錢給付義務。在釋字 524 號之前仍有部分疑義與爭點者，在於被保險 人（保險對象）「應參加本保險」之法律解釋（健保法第 8、9 條），其與保 險人之公法上的法律關係，其性質究竟為何？早期學說上分為「行政處分 說」、「行政契約說」、及「公法上債之關係」之不同學說。
主張「行政處分說」的學者認為14，其見解認為是以行政契約說為基 礎之出發點。而僅特別在意於爭取對於被保險人之權益維護及健保之行 政成本考量。尤其認為將健保署與被保險人之法律關係為由健保署所為 之行政處分所發動，而非法定自動發生。且依行政處分說，保險關係之 成立時點乃是以健保署作成之行政處分為準；生效時點則係依法律規定 定之，兩者時點之分離。即其主張在於保險關係成立時點於健保局核發 健保卡時；生效時點則為向後發生效力，但是目前實務處理皆溯及合乎 投保條件時發生效力。
同時也有部分學者主張「行政契約說」15，認為全民健保基礎關係之 發生及內容均基於法律規定所形成，且此契約之雙方當事人，通常有一 方為行政機關主體，從健保法內容得知其對象為「行政機關」與「人民」， 有關雙方當事人之權利義務，無論鉅細靡遺都是基於法律規定所強制課 予，比如被保險人一方之加保、退保、申報、繳費等等義務以及保險人 一方必須提供之給付內容、條件等，所有權利義務之得喪變更，都是依 據全民健保法或其授權之以規命令而產生，並就訂定契約，從性質上及
13蔡茂寅，全民健康保險現行制度分析與檢討，月旦法學雜誌第 153 期，頁 5-21，2008 年 2 月。
14同前註 10，頁 48-49。
15林明鏘 ，全民健康保險特約醫事服務機構合約之法律問題研究-司法釋字第 533 號解釋衍生問題，
衛生署委託研究計劃，頁 6，2003 年。
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目的而言，皆符合行政契約性質。
而主張「公法上債之關係」16的學者認為，健保關係仍相對於契約「意 定債之關係」 而另成為「法定債之關係」，且此一法律關係為公法之基礎。
有關雙方當事人之權利義務，都由法律強制規定，當法定構成要件符合之際 則保險關係自動發生，單純取決於法定事實之存在與否，不但不需要以合意 為要素，連當事人是否認識到法定事實的發生也在所不問。且就前述健保法 相關規定綜合觀察解釋，被保險人（保險對象）資格之成立在法律上均已明 確規定，既無須保險人再做成行政處分並依行政程序送達而予以具體化，被 保險人（保險對象）與保險人之間亦無須彼此做成意思表示合為一致17，則 行政處分或行政契約之定性似無必要。此外，需要特別說明的是，若保險人 對於被保險人（保險對象）之身分資格認定有錯誤之際（例如具有第一類身 分而命其以第六類身分投保）、補繳保險費之補繳時間或金額計算錯誤，其 仍未排除係屬於公法上的具體事件而由保險人做成行政處分之可能，被保險 人（保險人）仍得視其事件性質而分別決定是否提起爭議審議（健保法第 6 條）、訴願或行政訴訟18。
在 2001 年大法官釋字第 533 號解釋文，明白採取公法上之行政契約定性保險 人與保險醫事服務機構間的法律關係。本文主張保險人與被保險人間法律關 係屬於公法上債之關係，亦肯認保險關係之成立時點應自人民合於投保條件 成立，生效時點自人民合於投保條件時發生效力。而醫事服務機構其與行政 機關另行訂定合約，並負有代替中央健康保險局對被保險人提供醫療服務之給 付義務，而被保險人受領給付，則係基於與中央健康保險局間所發生之公法關 係（參照大法官釋字第 524 號解釋），是故中央健康保險局與醫事服務機構間之 前述合約，係以人民公法上權益為契約內容。
16同前註 9，頁 147。
17陳愛娥，行政上所運用之法律歸屬-實務對理論的挑戰，臺灣行政法學會學術研討會論文集-行政契 約與行政法，頁 107，2002 年 6 月。
18同前註 16，頁 172-175。
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第二項 保險人與保險醫事服務機構間-行政契約與行政處分
有關保險人與保險醫事服務機構之法律關係，依據健保法第 66 條第 1 項規定由主管機關另定辦法，規範醫事服務機構向保險人申請同意「特約」
為保險醫事服務機構之資格、程序、審查基準、不予特約、違約處理等相關 事項。早期各種實務及學說上之見解差異甚大，有「私法契約」、「行政契約」、
「公法上的附合契約」等學說。
首先，實務上健保署及主管機關主觀上將其視為「私法契約」，因在各 項與特約醫事服務機構間各項制度設計與執行，甚至合約內容擬定，皆以「私 法契約」為核心進行，這樣的法律關係的定性，可見於許多早先於釋字 533 號解釋之前。保險人與保險醫事服務機構係以「契約」（特約）構成其健保 法律關係，約定雙方之權利義務與違反契約之法律效果。但是，在司法院釋
首先，實務上健保署及主管機關主觀上將其視為「私法契約」，因在各 項與特約醫事服務機構間各項制度設計與執行，甚至合約內容擬定，皆以「私 法契約」為核心進行，這樣的法律關係的定性，可見於許多早先於釋字 533 號解釋之前。保險人與保險醫事服務機構係以「契約」（特約）構成其健保 法律關係，約定雙方之權利義務與違反契約之法律效果。但是，在司法院釋