第五章 結論及建議
第一節 現行醫療審查辦法及不支付理由代碼
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第三章 現行全民健保支付制度下之專業審查實務
第一節 現行醫療審查辦法及不支付理由代碼
全民健康保險醫療費用支付制度係依據全民健康保險醫事機構特約合 約第 5 條規定「辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之 醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。」故而中央主管機關 因人事行政及專業考量下，著力推行醫療費用審查委託專業團體或人員執行，
保險人(健保署)在被保險人獲致相關醫療服務後，由醫療機構提出對待給付 請求保險人給付價金。特約醫療院所於申報醫療費用時，依照醫審辦法相關 規定，由健保署進行形式審查。在程序上，相關委託審查人員(醫療專業審 查醫師)在大量保險案件抽審中，實務上因為案件在重複性高，及申請量極 大下，故而做成一致性與審查作業上便利考量，由審查醫師作出相對應的價 值判斷時，而產生由行政機關所編列之代碼。(見附件二-專業審查不予支付 理由代碼)，但仍不免有涵攝過於含糊與語意不明之處，易造成雙方混淆。
其依據「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第 19 條規定「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）
之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理 由」。而將其內容一一檢視其分類有以下十七分項內容。
一、治療與病情診斷不符。
二、非必要之連續就診。
三、治療材料之使用與病情不符。
四、治療內容與申報項目或其規定不符。
五、非必要之檢查或檢驗。
六、非必要之住院或住院日數不適當。
七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。
八、病歷記載內容經二位審查醫藥專家認定字跡難以辨識。
九、用藥種類與病情不符或有重複。
十、用藥份量與病情不符。
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十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物。
十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。
十三、以論病例計酬案件申報，不符合保險給付規定。
十四、以論病例計酬案件申報，其醫療品質不符專業認定。
十五、論病例計酬案件之診療項目，移轉至他次門、住診施行。
十六、論病例計酬案件不符出院條件，而令其出院。
十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。
分析此法條內容，皆採負面表列為主要方式。大致分類為診斷不符(第 一項)、材料不符(第三項、第四項)、病歷不符、用藥不符(第九項、第十項、
第十一項、第十二項)、申報不符(第十三項、第十四項、第十五項、第十六 項、第十七項)。望之似乎有詳細文字規定，但仔細深究其所列規定內容繁 雜無所依循。而有關本文前章所提及之「不確定法律概念」或涉及「判斷餘 地」之專業行政權之延伸，在本法條第二項內容中「非必要之連續就診」中 所謂「非必要」以及第五項「非必要之檢查或檢驗」中「非必要」，皆包含 何者為非必要？此處「必要性」之解釋可以漫無邊際任人定義，每個人的必 要性皆會發生不一樣的標準和範圍。另外第六項「非必要之住院或住院日數 不適當」此條文中同時包含兩種不確定法律概念「非必要」、與「不適當」。
在此舉一例說明；若是一位老年婦人因肺炎住院，而病人確實是有肺炎影像 上證據，也有相關身體發燒、血壓不穩之休克症狀等病歷記載，一般而言，
可能需要入住加護病房(依照國際肺炎敗血症治療指引)，且事後檢視病歷，
病人確實有入住加護病房 5 日，之後病況穩定再轉入普通病房 3 日即痊癒出 院。但在事後專家審查時，卻主張該位病人不必要入住加護病房！將加護病 房 5 日期間發生費用全數刪除，而逕不予給付。依照國際通用的指引指示下，
符合需要入住加護病房，但是個別專業審查委員「恣意認定」其屬於「不必 要」，此種明顯偏移治療準則之「個人主觀下自由心證」之界限，是否明顯 逾越判斷餘地？不問可知。
在此處相關條文中多所涉及之不確定法律概念「非必要」與「不適當」， 到底是如何的不必要？是另有明文規定或是延伸之審查辦法規定「不必要」
之量尺或是可依循之適用規定？究竟是當時醫療服務案件發生時，由診治醫 師認定的必要和事後審查醫師僅就文字內容陳述之「非必要」，更遑論單方 審查醫師之個人主觀認定抑或是惡意認定之可能性，皆無法界定，並能一體 適用於類似案件，以造成同樣的案件必須有同一行政行為之規制效果可言，
此種雙方皆不知何謂不必要的界限於何處？更無法進一步形成交集！
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另外；細究其分類，原應於程序審查階段，予以退件(如本項中第十三 項、十五規定內容)，申報項目錯誤或不符，而錯誤於此處專業審查階段再 予以補救處理。似乎有混用全民健保法規所欲分層處理不同問題的立法意旨。
另於第九項、第十項內容，亦有重複表列的相似概念，第九項所指為用藥種 類不符(可能包含數量上概念)，另第十項用藥份量又與病情不符(亦是指數量 上，抑或是總量不符，令人實在不明所以)。又多次以抽象性不確定法律概 念欲以包含於第十四項內容中「其醫療品質不符專業認定」、第十七項中「其 他違反相關法令或醫療品質不符專業認定」，其中有極大問題臚列如下；
第一、醫療品質所指為何？可能包含用藥、住院天數、開立檢查項目；到 底是住院天數或是用藥內容，還是綜合性僅是審查醫師個人主觀感受？
此又為另一不確定法律概念之推衍？如同「醫德」一般，誰的醫德？
誰來定義醫德？等等辯證思維在此重覆發生，並無有效解決問題。
第二、專業認定又為何？本應於專業醫學會員大會上形成共識，抑或是由 國際上醫療常規併合本地醫療民情而修改適用的專業認定。卻跳脫專 業醫學會大會形成之共識決之重要過程，而僅由個別醫師所受醫學教 育而成為另類的「自由心證」，更遑論此種專業認定至少在程序上於 行政機關內部先行產生共識決，但是此又可能會有爭執，到底是指該 專科審查醫師群的共識決還是整體審查醫師所共同推舉認可之共識 決議，若是由委託審查團體而再度形成更末端之共識決，而此種審查 醫師們所提出的法律規制效力為何？真的符合國際醫療常規專業？
還是僅僅在健保署所轄下衛生行政單位所提出的品質認定，而走不出 大門適用呢？
此外，有關屬於目前健保署主推之 DRG(diagnosed related groups)診斷關 聯群之支付案件下(目前已有百分之九十案件已經包含在此醫療費用支付項 目下)。在該醫審辦法第 20 條亦更僅僅臚列五項審查標準陳明「保險醫事服 務機構申報屬於診斷關聯群之案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予 支付，並載明理由」：
一、非必要住院。
二、非必要之主手術或處置。
三、主手術或處置之醫療品質不符專業認定。
四、病情不穩定，令其出院。
五、病情與主診斷碼不符，次診斷碼亦無法認定得列為主診斷碼。
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前項申報案件，有下列情形之一者，得以適當之診斷關聯群碼別核付：
一、主診斷碼不適當，但次診斷碼經認定可列為主診斷碼。
二、次診斷碼、處置碼不適當。
目前已有許多科別醫療審查納入健保署主推之診斷關聯群案件審查，回 顧本條法律規範更是簡略論及數項內容，反而在審查上欲包含該法第 19 條 的眾多內容，更是簡單到匪夷所思的僅有五項內容。在規定診斷關聯群相關 給付條文下，原應該在經由專業審查有下列情形時，審定是否不予支付，並 載明理由。但是此條文中卻幾乎每一項皆發生「不確定法律概念」之第一項、
第二項條文中「非必要」或是第三項「不符專業認定」，第四項「不穩定」；
都會發生同樣解釋不清狀況。如第一項非必要住院或是第二項非必要之手術 與處置，皆由審查人員主觀上認定，並無審查標準可言，全憑審查人員一己 之心，而此時不免有極大判斷餘地有恣意判斷狀況發生109。更何況本條文亦 明文規定「並載明理由」，但是臨床上許多審查實務，卻僅附審查代碼，並 無明確指出並說明理由與論述，此亦為審查人員未遵照相關審查規則執行之 現存涉有違反該項法律規定的常態性問題。
全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法(附件三)第 21 條規定內容「保險醫事服務機構申報屬於診斷關聯群之案件，其醫療費用高 於上限臨界點或低或低於下限臨界點者，或經審查不適用診斷關聯群之案件，
依第十九條規定辦理」。此條規範內容則較明顯與清楚規範將原有診斷關聯 群之案件高於上限或低於下限值與金額範圍，而依法律規定而轉移審查依據 標準，反而此條有明確金額上限制，則較無爭議。
此外，仍須要討論有關審查條文的部分不確定法律概念及所涵攝的內容 與實際上醫療案件必定存有若干差異，相關的條文適用個案發生爭議時，是 否有專家共識形成的討論機制？在該審查辦法第 23 條第 1 項揭示「專業審 查由具臨床或相關經驗之醫藥專家……，基於醫學原理、病情需要、治療緩 急、醫療能力及服務行為進行之。」該條第 2 項同時明文規範「如有醫療適 當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫藥專家召開會議審查」。實務 上，並未有定期條文疑義會議之召開，以及相關審查基準及案例演示之專家
此外，仍須要討論有關審查條文的部分不確定法律概念及所涵攝的內容 與實際上醫療案件必定存有若干差異，相關的條文適用個案發生爭議時，是 否有專家共識形成的討論機制？在該審查辦法第 23 條第 1 項揭示「專業審 查由具臨床或相關經驗之醫藥專家……，基於醫學原理、病情需要、治療緩 急、醫療能力及服務行為進行之。」該條第 2 項同時明文規範「如有醫療適 當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫藥專家召開會議審查」。實務 上，並未有定期條文疑義會議之召開，以及相關審查基準及案例演示之專家