第四章 美國聯邦醫療保險審查制度及概況
第三節 美國醫療費用審查實務及原則演進
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manager, policy makers)達到品質促進，從原本的提供醫療服務，晉升至提供 好品質( quality of care)的醫療服務並節省不必要的醫療支出為雙重目的。且 進一步能將品質提升的概念傳遞於醫療政策擬定者，從內部組織及機制去改 善醫療環境與提供好的品質促進改良氛圍，最後，冀望能達到創造一個新的 醫療文化思惟。
第三節 美國醫療費用審查實務及原則演進
第一項 同儕審查原則(Review principle)
同儕審查組識不僅被用來控制聯邦保險的醫療費用，在美國初始也被用 來監控提供給聯邦保險被保險人的醫療服務品質，美國國會希望能在同儕審 查組織的監控之下，確保提供給聯邦保險被保險人的醫療服務皆有其醫學上 的必要性、適當性及專業性尤其在 1983 年實施以 DRG 為基礎的前瞻性付費 制度(Prospective payment system PPS)後，提供了醫療機構財務上的誘因，希 望能藉由減少醫療行為的種類和數量，以獲得最大的利潤。
研究顯示，因為美國在初始施行健康保險制度，即採用前瞻性的支付制 度容易給醫療服務提供者財務動機以提供過少的醫療資源 (underuse)，而造 成聯邦保險被保險人的平均住院天數減少，出院狀況被形容為"quicker and sicker"。 Kellie 學者亦認為 DRGs 的實施使得醫療品質有下降的情況151，這 一點，值得國內衛生主管機構，作一全盤式考量目前推行的 DRG(住院診斷 關聯支付制度)。因此，同儕審查組織的存在對醫療品質的確保更有其迫切 性及重要性。為了確保 DRGs 實施下聯邦保險被保險人的醫療品質，同儕審 查組織主要的審核重點轉為醫院對 聯邦保險被保險人醫療照護的適當性及 需要性把關，而不再只是費用一筆筆逐一核刪，此種毫無效果，亦無良性互 動的可能性。
第二項 各階段同儕審查組識審查原則與重點之演進
同儕審查組織的初始發展（第 1 期間 1984-86）主要希望能降低不適當 及不需要的住院比例，與醫療品質比較無關，針對出院病人的病歷(如 DRG 案件)以隨機挑選的方式做回溯性(retrospective)審查，如果發現不合乎專業標 準的案件，則同儕審查組織會根據其權責建議「聯邦健保服務中心」拒絕支
151 Kellie S.E , Kellie J.T., Medicare peer review organizations preprocedure review criteria. An analysis of criteria for three procedures. JAMA,265(10), 1265-1270, (1991).
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付全部或部分的費用給醫療機構。但是所謂的醫療專業標準，是指誰的標準？
審查醫師的標準還是當下執行醫師的標準，此一審查概念上的不確定性，也 大大增加審查者與被審查者間的不同醫療細項與水準落差而產生漸漸分歧，
因此同儕審查組織與醫療機構之間的關係經常是處在對立的狀況。
同儕審查組織於成立的初始幾年間都是使用回溯性審查方式，但後來發 現回溯性審查無法全面改善醫療機構所提供的醫療服務品質152，且研究顯示 醫師審查病歷記錄的過程中，雖然訂有明確的審查標準，但醫師本身的主觀 性會影響審查結果153。又有文獻記載許多專家學者對「同儕審查組識」審查 結果的可靠性及正確性存疑154，因為審查人的不同，會出現各州差異很大的 情形；而且就品質來說,即可闡述的不確定的概念抑或是判斷餘地適用，即便 是符合審查標準的醫療照護，仍然有很多品質提升的空間。
直到第三期（1989-1993）期間, 於 1989 年之後，(Health Care Financing Administration，HCFA)醫療照護財務署與同儕審查組織對醫療機構的審查重 點由敵對改為合作模式，從過去集中在發現醫療機構所產生的過失轉變成分 析醫療機構所提供的照護模式和成果監測，尤其是 1992 年開始實施的健康 照護品質改善計劃（Health Care Quality Improvement Initiative, HCQII)，將同 儕審查組織與醫療機構之間變成合作夥伴關係，希望藉由合作能有效的改進 及確保醫療機構對聯邦保險被保險人所提供的醫療品質。在第四期及第五期 的同儕審查組識主要任務是以提升品質為目的，在醫療照護財務署、特約醫 院、醫療專家及公民大眾之間建立一個伙伴關係。全國各地的同儕審查組識 在這段期間總共推出了約 2,000 個品質合作計畫155。
在 2000 年時，當時的「品質促進組織」加上「同儕審查組識」系統下，
在全美共有 54 個同儕審查組織分布在 50 個州及 4 個行政特區，這些同儕審 查組織的共同特色為皆是由醫師所贊助的獨立組織由美國衛生部負責管理 聯邦保險計劃下各地聯邦健保服務中心之同儕審查組織簽約，以提升對聯邦 保險被保險人醫療行為的經濟性、有效性和高品質。聯邦健保服務中心要求 簽約的同儕審查組織內部，必須要有醫師的實際參與及支持，以便能客觀有
152 Audet A.M. , Scott H. D., The uniform clinical data set: An evaluation of the proposed national database for medicare’s quality review program. ANN INTERN MED,119(12)，1209-1213, (1993).
153 Weinmann C., Quality improvement in health care:A brief history of the medicare peer review organization(PRO). EVAL. HEALTH.PROF, 21(4):413-8, (1998).
154 Jencks S.F., Wilensky G.R., The health care quality improvement initiative. A new approach to quality assurance in medicare.JAMA, 268(7):900-903, (1992).
155行政院衛生署，全民健保與醫療品質，台北市，2004 年。
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效的評估與聯邦保險簽有合約之醫療機構所提供醫療服務的適當性。
第三項 醫療審查改以醫療品質為主要目標
同儕審查組識所提供審核的內容包含：保險內容、醫療利用情形、照護 品質、延長住院天數、不適當及不需要的住院天數等等。「同儕審查組織」
在審查的程序上，係先請醫院內護理人員作初評的工作，由護士將出院病歷 做隨機抽審，而醫療品質為一抽象式概念，故而如何將抽象性概念轉化為指 標將是另一個難題，並能夠化為醫療品質之參考依據。
為要求醫療品質改善之目標，同儕審查組識將品質類別劃分區塊，將依 六大分類篩選，此六大類包含：(1)應有適當出院計畫；(2)出院病情穩定；(3) 非預期死亡；(4)是否有院內感染；(5)非預期手術; (6)院內意外、傷害156。針 對有品質照護問題的病歷記錄加以審查，如果評估結果合於標準，護理人員 就認可這份病歷合於品質。如果個案不合乎標準，這份病歷會交由專審醫師 複審。如果複審醫師也認為品質不足，他們就轉交至所屬地區的審查組織再 審，並要求醫院或醫師對審查醫師的質疑提出解釋，以了解醫院或醫師是否 提供了合格的醫療照護品質對於醫療照護品質有問題的案件，同儕審查組識 會依品質缺失的嚴重程度而分為三個層級：
層級一（minimal risk）是病歷上的普通記錄缺失問題；
層級二（medium risk）則會對病人的健康產生負面的影響；
層級三 (significant risk)會導致病人永久的傷害，或甚至死亡，再依層 級不同而制定不同的分數。
同儕審查組織每季依醫療服務提供者所累計的分數來做為懲罰的標準，
而懲罰一般可分成罰鍰或是強制退出聯邦保險計劃。同儕審查組織的審查計 畫，很明顯的改善了病歷紀錄、醫療服務的適當性、降低了入院次數及住院 天數，當然也提昇了聯邦保險被保險人的醫療品質。
根據美國醫療品質協會(American Health Quality Association , AHQA)於 1996 年 4 月至 1998 年 3 月之間針對 10 個同儕審查組織所做的調查發現：經 同儕審查組織嚴格審查後，不適當的心臟病治療費用共減少了 400 萬美元；
改善糖尿病的照護後，減少三億五千萬美元的醫療支出157。美國健保局在
156 同前註 151
157 Anonymous, Report: Peer groups save Medicare Millions, AHA NEWS, 35(7), (1999).
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1992 年的報告中也指出同儕審查組織的實施，使得聯邦保險病人的入院率從 15-20%降至 6-10% 。而從 1996 年開始，美國健保局也藉由同儕審查組識來 實施預防支付款錯誤避免之計劃(Payment Error, Prevention Program, PEPP)，
來預防付款錯誤計劃的實施，可以藉由發現提供非必要醫療服務及預防編碼 上的舞弊行為(DRG creep)來節省美國健保局不必要的醫療支出，在 1998 年 時同儕審查組織發現了將近一百三十億美元的支付錯誤款。
目前的「同儕審查組織」輔以「品質促進組織」制度已經進入第 9 期，為 了不斷增進對聯邦保險被保險人的照顧品質，合約義務中有六大任務：
第一、針對目前六個致死率及罹病率最高的疾病，進行醫療研究俾能改善 照護品質、降低致死率及罹病率；
第二、每一個同儕審查組織都要針對本身地區地緣的特性，提出醫療品質 提昇計畫，並且需加強重症醫療的相關研究；
第三、與其他組織，例如「管理式醫療照護組織」(managed care organizations) 合作，確保加入該組織的保險對象也有得到和傳統「論量計酬」一樣的照護 品質，以使所有的病人皆得到相同的照顧。
第四、研究如何針對住院病人，減少因為行政或醫療導有意或無意錯誤所 造成的醫療支出(如：DRG 案件編碼錯誤）；
第五、病患抱怨的處理與評估，以保障聯邦保險被保險人的權益；
第六、進行該州與提升品質有關的發展計畫158從 1999 年開始，「同儕審查組 識」提供標準化的臨床治療指引 (clinical practice guidelines)給醫療機構以作 為提供醫療服務的依據，同儕審查組織也從 1997 年開始，在美國的 Utah 及 Nevada 進行降低用藥錯誤計劃，有效的減少了 26.9％的錯誤用藥。目前同 儕審查組織對品質改善計劃的研究重點為臨床及過程面上的評估159。
第四項 政府醫療照護財務署協同共謀醫療品質提升
老人醫療保險的保險人-醫療照護財務署(HCFA)，於 2001 年改制為 Center for Medicare and Medicaid Services(簡稱 CMS)相當於我國的中央健康 保險局,故簡稱為聯邦健保服務中心, 於 1992 年時開始在同儕審查組織中加
158 Dippe S.E. , Bell M.M.,Wells M.A., Lyons W, and Clester S., A peer review of a peer review organization. WEST. J. MED.,151(1),93-96,(1989).
159 Weinmann C, Quality improvement in health care: A brief history of the Medicare Peer Review Organization(PRO) initiative. EVAL. HEALTH.PROF , 21(4):413-8, (1998).
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入了健康照護品質改善計劃(Health Care Quality Improvement Initiative, HCQII)，它將同儕審查組識的工作重點由以前著重在發現個案的臨床缺失，
調整為以分析照護模式及照護結果來做為改善主流醫療照護的方法160，亦即 由發現個案的臨床缺失調整成幫助醫療服務提供者主動的參與醫療品質的 改善健康照護品質改善計劃的實施需要同儕審查組識與醫療服務提供者更 緊密的結合161，Feldman 等人指出，在「健康照護品質改善計劃」之下，同
調整為以分析照護模式及照護結果來做為改善主流醫療照護的方法160，亦即 由發現個案的臨床缺失調整成幫助醫療服務提供者主動的參與醫療品質的 改善健康照護品質改善計劃的實施需要同儕審查組識與醫療服務提供者更 緊密的結合161，Feldman 等人指出，在「健康照護品質改善計劃」之下，同