本文建議

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屬的醫療專科下，由該管醫學會之會員大會提出條文並過半表決即可將審查 原則明確化，而非以往僅概念性表列，並無客觀審查數據之空間。審查原則 明確化的原則下，亦可以証明通過會員大會且眾多醫師們的客觀檢視，也提 供不同團體醫師是否提供了合格的醫療照護品質對於醫療照護品質。但是此 一明確性也同樣面臨了，該如何明確化，也不可能符合眾人的滿意，所以與 其求取每一條文皆是明確性，在實務上也不可行，建立一個客觀且能信服的 第三人公正機構，仍是刻不容緩。

但醫學專業化及各細分專科屬性眾多，無法逐一訂立審查規範，且操作 上亦不可行，故而將審查條文之建立與修改委託交由各個專科屬性所屬醫學 會進行討論與修訂，在其所屬醫學會之會員大會的會議上公開討論並獲致過 半之民主化最大共識決，並提報健保署討論與備核存查，在日後執行審查時 亦較不易引起爭議，也同時尊重醫學專業性，若有欲修改之條文內容，則同 樣必須歷經會員大會表決通過後，再由健保署存查公告，若遇有與健保署有 不同意見時，召開第三人公正介入協調與仲裁，若保險人仍有不同意見時，

則必須有該醫學會超過三分之二以上否決，才能推翻，此亦代表該條文存有 極大爭議，該暫時擱置而不予施行，方符合行政契約之當事人平等原則，不 再由單一方之高度行政權壓抑自由締約之法治國精神，否則易淪為機關下屬 執行機構，而非獨立專家團體，依附於行政契約之下而實際上仍是不對等的 醫療執行機構。

在上述幾項重要的原則下，追求審查獨立性組織、醫療品質控制與目標、

醫學會主導審查原則，以及審查原則儘可能明確化之下，仍是交由個別醫學 會或醫事機構進行審查共識形成及自律自決，雖然達到醫療審查標準，但是 皆僅限於醫療機構內部自我檢視的空間，對於真正持有外部統計指標，則有 待官方協助，也唯有官方機構才有許多衛生福利機構申報資料與必須進行外 部監控與品質指標，回饋該管指標供予醫事服務機構，如同美國醫療審查揚 棄以往「事後審查，不回饋醫療機構」，造成健保署繼續核刪所謂不符醫療 品質的措施，前端醫事服務提供者仍然未提供「符合醫療品質」之可能性，

且無貢獻於雙方採取一個有效並官民合辦且共同規劃之品質提升計劃。

第三節本文建議

綜結本文所提出的全民健保醫療審查制度改革，行政契約方面的當事人 -健保署在面對醫界大量的批判聲音及不得不改變的大量司法審查壓力下，

以及許多行政法院新判決見解漸漸發掘在目前並非嚴謹之醫療審查制度與 爭議審查委員會專業代表性不足下，逐漸放棄採取低度寬鬆的尊重行政權之 司法審查，司法端之行政法院已然發現醫療費用審查制度的許多缺漏，如欠

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缺審查明確性原則與並非公平與對等之行政契約精神下，若仍繼續給予行政 機關極高度的行政裁量權力，將會造成兩造雙方地位不對等之契約狀態。另 外對醫事機構設下猶如天險的高度舉証保險人委託之醫審專家必須達到明 顯「錯誤」之標準檢驗，將使得在醫學上極不合理與違反一般醫療常規，仍 無法獲得合理的公平審視。更何況醫療常規更是模糊與醫療高度不確定性之 特質，同時也面臨法治國之原則之檢驗無法通過。

反觀若是欲達到全盤改變為依照美國醫療審查制度與精神而設立似乎 仍有很長一段路途及考驗。在實務執行面上，必須整體配套設立的法規範及 立法精神皆需通盤檢討下，無法一蹴可幾，而是必須循序漸進，並嘗試為行 政機關(全民健保署)訂立短期目標(立即可以由行政機關透過行政命令而改 變並改善制度)、中期目標(著手規劃與選擇試行條文)、及長期目標(改為以 醫療品質改善為目標及協同官方與民間共同合作)，這樣才有實務上可行 性。

可立即改善的短期目標-將現有健保法授權之法規命令「全民健康保險 醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」(附件二)內審查標準內容中第 19 條中「有下列情形…，而不予支付」，加註條文改為審查標準與規約之制定 交由各個醫療專業別之專科醫學會，並聘任該專科醫師審查該專科醫事服務 申報案件，以避免一般科醫師審查到外科醫師之離譜內容。目前的聘任標準，

皆是以健保署單方考量為主，基層醫療人員皆臆測其以核刪績效為重要參考 指標，故而該署設計績效評核表如附件六。建議以抽籤為主，而非績效為主，

現有制度並非真正專家自主原則，反而是受到行政操控權干擾陰影之下。是 否考量改以具資格團體推薦合格人選，並將具有審查委員資格者群體為母數，

而以電腦抽籤決定為主，並由中籤者為審查委員，而非固定萬年審查醫師，

此一制度更動可猶如法院分案制度，冀求儘可能公平性。

此外，同時併同修改該辦法第 23 條原內容為「專業審查由具臨床或相 關醫療專家…，基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為 進行之」如此不確定的法律概念條文，修訂為「相關醫療專家依所屬專業醫 學會依其共識會議後之審查共識決議為審查基準」以落實民主化專家參與機 制與全民健保法母法 41 條第 1 項醫療服務支付項目及標準條文中「專家參 與」之立法意旨。依疾病別所採自醫學會制定之醫療費用審查共識，更能符 合開放參與與回應基層專業醫師人員共識，避免與基層脫節。並減少不確定 之法律概念之產生。另依本文第三章第一節中所述；現有審查醫師僅有就任 會議召開，僅有委員報到與醫療審查條文交付等形式，並無實質合議制共識 會議之舉行，更無案例型態之討論共識決議之產生，遑論有實質上定期條文 爭議之專家會議，未有實質自我檢視審查不當核刪個案爭議及適當性與否？

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冀求審查條文之逐一修正之緩慢性與可能性低，另考量醫療快速進步的特性，

建議醫學會專科審查醫師們可參考案例式共識決議(猶如法院判例之拘束力 適用)，並定期公告於網站上，以對應普遍醫療水準提升與普世價值，似乎 較為可行，不僅可減少委員間審查標準不一致的發生，亦促進審查醫師與基 層醫師的對話空間，同時減少未來可能醫療費用訴訟案件。

另外，可在本辦法中，加訂品質審查方向「確立品質審查指標及疾病別」

初期納入簡單疾病別 DRG 試行，再逐漸推廣至更多疾病別，並依疾病別建 立品質導向之審查目標，而非以往不知所云或是欠缺明確性之審查標準，無 助於醫療品質改善與進步，以及透過醫審辦法 24 條修訂具名化之公開透明 審查「醫藥專家應持客觀、公正態度，並於審查結果具名化，並遵守…」， 關於近來醫界呼聲頗高的醫療費用審查具名化之要求，建議健保署是否公佈 該專科醫學會全體審查委員名單，並落實交由該專科醫師審查為主體，另外 同時佐以眾多案例式審查標準之揭示(如同法院判例之效果)，形成該專科醫 師執業之標準，避免黑箱審查，若有審查委員不依照該案例審查，則可依救 濟程序要求申復審查且明確說理義務等等。至於個案審查是否公佈委員姓名，

則保留由個別委員自主選定是否公開具名，以示對該審查案件負責與否。但 在此處，再次強調此制度必須同時強烈要求審查委員之遴選必須由專科醫學 會推薦為主，以確保該專科醫學會之審查委員獨立性，避免績效制度等等牽 絆與不公遴選制度破壞專科專業自主之獨立性，或許可做為現階段逐步放寬 具名化的具體有效作為，以期達到審查負責並能減少黑箱審查之譏。

中期目標-必須透過適度修訂配套周全之法規命令方能解決。透過修訂 醫療服務審查業務委託辦法」中第 5 條有關委託醫審人員之遴聘原則合併修 改全民健保法第 63 條內容先修改為委託專科醫學會訂立審查專家遴聘及審 查原則訂立，將人員選任交由醫學會全權主導，並由醫學會員們推舉出真正 醫藥專家代表。亦即著手建立審查人員之選任可供基層醫師參與，以及專家 由下而上之民主化共識會識在醫學會內形成，此種審查規範若是能由醫學會 主導並參與審查共識之擬定，必定能獲致最大共識，也能減少醫師與審查醫 師對於審查條文及準則有高度落差，而造成大量行政訴訟，同時也打擊醫療 機構與人員對健保署的不信任。

長期目標-建立完全之獨立審查機構，必須透過大大修改全民健保法第 63 條內容大幅度修改，明確地透過立法將審查機構獨立化、審查組織法人化，

避免衛福部之裁判兼球員的角色持續存在，也才能真正公正性選任審查人員，

且能真正維持專業自主，不以醫療支出節制為唯一考量，醫療品質之促進才 是全民健康保險成立的最主要目標，而非價格壓抑作為單一指標。但在此處 若循美國聯邦公共保險體制，可能會改變全民健保的整體保險精神的更動和