第四章 美國聯邦醫療保險審查制度及概況
第二節 美國醫療審查制度之發展概況及審查組織演進
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美國醫療品質委員會及醫學研究所於公元 2001 年 3 月發表「跨越品質 鴻溝：二十一世紀的新醫療體系」，主張對醫療照顧系統進行重要的徹底檢 查，建立一套獎勵品質之報酬系統，改變醫療專業執行的文化，並提出六項 醫療品質改善目標：「安全、有效、以病人為中心、適時、效率、公正」，這 些主張非常值得我們借鏡141。醫療品質改善一方面應基於病人的需求，重視 醫療院所對個體健康的影響，另一方面也應基於社會的需求，強調醫療體系 對群體健康的影響。
故而從美國醫療水準執世界之牛耳，當然不可避免地必須向其學習醫療 技術、品質及保險制度，其較諸台灣更早施行健康保險制度的經驗及歷史沿 革及脈絡，可以讓台灣免於重蹈覆轍，避免多走冤枉的學習途徑，減少陣痛 期。最後，同樣世界各國皆面臨到的醫療費用節節上漲的問題，除了僅直覺 地加強醫療費用審查嚴格度外，其所發生嚴重爭執與改革的軌跡，美國保險 制度到最後終於走出自己的一條路-提升醫療品質為主要目標，此等經歷值 得台灣在面臨開辦全民健保制度以來，所面臨的問題，皆可在其發展過程中，
找到可學習的面向。同樣的，在國內醫學界無不認為開辦 20 年以來，許多 審查制度面已經面臨不得不改的時機，許多國內學者皆思考在品質見長的美 國醫療審查指標導引下，其具有更高的公益性與公平性，亦引起廣大迴響與 深思該如何檢討與改進之處142。
在前章中，許多審查實務面所面臨的困境，在我國現在的審查制度下，
無法獲致審查公平性與有效性，更無法期待該事後審查制度下，能有效提升 醫療機構所提供的品質前提下，唯有將注重品質指標的美國審查制度，似乎 才能提供有效的解決之道，並且避免醫療費用浮濫、控制費用及兼顧醫療品 質的三贏策略，故而選擇美國醫療審查制度比較作為反思的學習對象，以期 許為我國醫療環境及醫療水準與品質往醫療先進且一流的國家邁進143。
第二節 美國醫療審查制度之發展概況及審查組織演進
美國醫療審查組織均為醫師團體審查制，其審查團體由各州的疾病基金 特約醫師公會成立審查委員會。此為一獨立性組織，並不受保險單位管轄。
概為一平行單位為主要架構。將其演進歷史一一介紹與反思可以提供借鏡之 處。
141同前註 109，頁 29。
142張文麗 ，探討適合台灣醫院醫療品質審查組織模式，台北醫學大學醫務管理學研究所碩士論文，
頁數 1-4，2002 年。
143蔡繼志，簡介美國醫院醫療品質比較之現況，台灣醫界，51 卷 12 期，頁 42，2010 年。
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第一項 實驗性醫療照護審查機構
實驗性醫療照護審查機構全名為(EMCROs, Experimental Medical Care Review Organization )
；
美國從 1965 年開始實行聯邦保險及貧殘保險，在實 施的前幾年聯邦保險的醫療費用支出上漲兩倍，貧殘保險的醫療費用更是漲 幅近 4 倍144。因此，1971 年美國國會授權成立了實驗性醫療照護審查機構145， 此種醫療照護審查機構是在美國各地醫師公會或特約醫院內設置利用審查 委員會(Utilization Review Committee)，其主要任務是負責逐案審查醫療機構 對聯邦保險及貧殘保險被保險人所提供醫療服務的適當性, 職司被保險人住 院天數，住院收容的適當性以及診療內容的評價審查。而此時，在美國衛生 機構也漸漸重視醫療費用的急遽上昇的挑戰，思考將醫療品質是否能夠導入 並適用的重要問題。第二項 專業標準審查組織
專業標準審查組織機構全名為(PSRO, Professional Standards Review Organizations)；由於前階段實驗性醫療照護審查機構的試行效果良好，所以 1972 年依社會安全修正條款而正式成立了專業標準審查組織，成立的要旨 在於確保醫療資源達到最有效、最適當的運用，主要職責為醫院審查、長期 療養機構審查、門診審查等業務。雖然專業標準審查組織成立目的主要是為 了控制聯邦保險的醫療費用，但它也被定位成確保醫療機構所提供給聯邦保 險被保險人的醫療品質。專業標準審查組織用來維護醫療品質的方法，包括 審核服務及項目是否為醫療上所必需；醫療服務是否合於公認的專業標準；
及這些醫療服務是否以最經濟有效的方式施行, 為了有效確保醫療機構所提 供之聯邦保險予被保險人的醫療品質，除了上述之審核方式外，專業標準審 查組織並且發展一套完整的負責資訊管理系統用以記錄每一位聯邦保險被 保險人的入院資料146，以便於完整的掌握醫療服務提供者所提供之醫療服務 數量和種類。
144 Hayes R.P. , Lunberg M.T. , Peer review Organizations: Scientific challenges in HCFA’s health care quality improvement initiative. MED. CARE. REV.,51(1),39-60, (1994).
145 Bhatia A. J., Evolution of quality review programs for Medicine: Quality assurance to quality improvement, HEALTH. CARE. FINANC. REV., 22(1), 69-74, (2000).
146同前註 144 .
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專業標準審查組織（在成立之初就已開始使用入院前(preadmission)、同 步性(concurrent)、及前瞻性(prospective）三種方式來審查病歷147。雖然該組 織旨在建立一套有系統的機制(住院前、同步性、前瞻性共同使用的制度)以 監控醫療服務及確保醫療品質，但這套醫療品質確保機制最為人們所爭議的 是：它被認為是用來「控制成本」和「管制醫療行為」的方法，而不是真正 用來提升醫療品質的工具，區域性的專業標準審查組識，有些是由非營利性 基金會所支持，有些則是與私人機構簽定合約經營，另外有些則為聯邦政府 所支持，因為支持專業標準審查組職的機構性質不同，以致個別專業標準審 查組織的表現也因機構之間的不同而顯現出很大的落差，造成彼此之間幾乎 無法客觀的比較實施醫療品質與成果。最令人詬病的是專業標準審查組織不 但無法有效的確保醫療品質，甚至對醫療費用的不斷上漲也無法做有效的控 制。
反之，在我國似乎也有相同的困境，不同組織、不同審查人員，會造成 不同的審查標準與結果，這是合理可知，但是該如何適用於我國健康保險醫 療醫療審查制度之改良，需要一一檢視與認真檢討，才有改變的可能。否則，
雖然我國已經邁入二代健保體制，仍僅於保費收入來源的擴充與增加為主要 目的，亦即著墨於「財務來源穩定」之財政考量為主體，並加之以嚴格「管 制醫療行為」限定全國醫療機構必須加入總額管控等高壓行政管制措施為主 要。而關於醫療品質提升與病患就醫的可近性、醫療審查合理性等等主要「質 量的提升」仍不見關注與重視。
第三項 同儕審查組織
同儕審查組織機構全名為(PRO, Peer Review Organization)及品質促進組 織；也由於專業標準審查組織的制度漸漸顯現無法有效的控制醫療費用，加 上專業標準審查組織的實施造成聯邦政府與美國醫學會（American Medical Association）之間的對立狀態，雷根政府於 1984 年開始著手廢除專業標準審 查組織，至 1984 年為止已廢除了所有的專業標準審查組織，取而代之的則 為「同儕審查組織」，它是依 1982 年租稅平等及財務責任法案而成立148，國 會藉由同儕審查組織及 DRGs(Diagnosis related groups) 的同時實行以控制 聯邦保險醫療費用的上漲。
故而該組織成立的主要目的及任務包含以下確認醫療是必須的
147 Dittrnan D.A. , Magee R.P. , Optimal investigation policies under selected PSRO procedures, MED CARE, Vol. 18, No. 10 , 1032-1047, (1980).
148 Tax Equity and Fiscal Responsibility Act,(1982).
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(medically necessary)，且該品質是符合( standard of health of care)且醫療機構 設置是合適妥當的(an appropriate setting)，也就是必須在接受治療的過程中，
不斷省思是否必要性、符合高品質、機構妥當性三大要件下，它不僅具有健 康保障、病人就醫安全、控制醫療費用成長的三大功能。此種「同儕審查組 織」在各州皆有設立149，但規定每州僅能成立一個，其性質屬於民間法人組 織，而依審查主題可將醫療審查制度區分為三種類型，分別為醫師團體審查 制、保險人審查制、及第三者審查制，美國則屬於醫師團體審查制。目前全 美「同儕審查組織」的數目共有 54 個，其中由醫師團體主持(Physician Sponsored)的「同儕審查組織」佔 44 個，其餘為醫師指導(Physician Access) 性質，此種「同儕審查組織」大多由其他醫事人員主持，而護理師佔大多數
150。「同儕審查組織」組成成員中執業醫師至少 10%，或是每一專科領域至 少有一位醫師可執行審查職權，同儕審查組織內部審核之成員還包括了護士 及熟悉編碼（coding）之人員，讓審查人員不與臨床醫學有所脫節，且每一 個「同儕審查組織」的董事會中至少有一位來自被保險人(即病患)，當然這 一部分和國內二代健保強調公民參與的精神是相符合。
第四項 品質促進組織
「品質促進組織」全名為(Quality Improvement Orgnization, QIO)；在 1999 年時期，舊有的同儕審查組織所肩負的審查任務已無法整合多個國家型 ( national)民間組織，如醫療照護組織協會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) ,美國醫院協會( American Hospital Association) , 及其他品質促進工作團體(groups align quality improvement efforts)。此後整合 上述組織成為品質促進組織，而品質促進組織的新任務即是著重在六大領域 的品質促進(急性心肌梗塞、乳癌、中風、糖尿病、心衰竭、及肺炎)，而同 時國家的 HCFA 也將同儕審查組織的研究方法及能力導入並協助，也啟動必 要協助於護理之家，家庭照護機構、及參與聯邦保險的周邊組織機構。
直至今日，「品質促進組織」仍著重以方法學來達成國家型品質促進計 劃(quality improvement based on the measurement of changes in national performance)，也透過合作組織及醫療服務機構來一同不斷研究新的品質量 測標準( criteria)，為求除了醫院以外的相關機構(如護理之家、安養機構)等 品質也能夠達到標準為目標。也同時看到了美國醫療制度，試著將品質真正 導入醫療服務與改善，並藉由醫療照護機構主管及政策擬定人員(health care
149 同前註 145
150 顏淑娟，公勞保醫療費用審查制度之比較研究。行政院衛生署八十年度委託計畫，1992。
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manager, policy makers)達到品質促進，從原本的提供醫療服務，晉升至提供 好品質( quality of care)的醫療服務並節省不必要的醫療支出為雙重目的。且
manager, policy makers)達到品質促進，從原本的提供醫療服務，晉升至提供 好品質( quality of care)的醫療服務並節省不必要的醫療支出為雙重目的。且