第四章 美國聯邦醫療保險審查制度及概況
第四節 美國醫療費用審查程序
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入了健康照護品質改善計劃(Health Care Quality Improvement Initiative, HCQII)，它將同儕審查組識的工作重點由以前著重在發現個案的臨床缺失，
調整為以分析照護模式及照護結果來做為改善主流醫療照護的方法160，亦即 由發現個案的臨床缺失調整成幫助醫療服務提供者主動的參與醫療品質的 改善健康照護品質改善計劃的實施需要同儕審查組識與醫療服務提供者更 緊密的結合161，Feldman 等人指出，在「健康照護品質改善計劃」之下，同 儕審查組織需要負責完成以下四項工作：
(1)提供個別醫院及醫師有關醫療照護模式及照護結果之資料；
(2)與醫院及醫師討論有品質改善空間之領域，以幫助醫院及醫師做更進一步 分析
(3)與醫院及醫師協商可行的品質改善教育計劃
(4) 告知醫療服務提供者在有品質問題項目，與公認的醫療照護標準或其他 機構進行照護品質改善計劃的第一個計劃為合作心血管計劃(Cooperative cardiovascular projects, CCP), 它係針對急性心肌梗塞病人的醫療照護改善計 劃，由同儕審查組織：結合了美國心臟學會及美國醫學會等組織來合力發展 品質指標，再藉由指標來確認需要改善的領域，這也是美國健保局首次使用 醫療品質指標來改善醫療品質。
第四節 美國醫療費用審查程序
以聯邦保險審查流程為例：醫院對於每一個出院病例，都需將其性別、
年齡、診斷名稱（包括主病名、副病名）、治療處置內容、病情變化及出院 時的狀況等基本資料詳載於醫療費用申請書中，屬於強制性的基本住院保險 給付應向中間支付機構提出申請；輔助性保險給付則向保險代理機構提出申 請。上述兩者中間支付或保險代理機構的主要業務為 DRG 分類、核對醫療院 所申請之醫療費用資料、審查支付手續、管理聯邦政府支付之醫療費用。
在醫療保險制度方面，醫療機構在提供醫療服務後申請醫療費用支付，
當審查組織核定費用後，由聯邦保險寄發是否同意給付的說明書給予醫療機 構，醫療機構收到審定結果後，對於聯邦保險的給付說明書內容不符時，得 向早期美國健保局提出申訴請求複核，倘若對爭議審議委員會的判決仍表不
160 同前註 154
161 Vladeck B.C.,Miller N.A., The Medicare Home health Initiative. HEALTH. CARE.FINANC. REV., 16(1):7-16, (1994).
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服，具所涉款項在一千美元以上者，得向聯邦法院提出最後的訴訟程序162。 而輔助性醫療給付(即附加主醫療之外)則由被保險人、醫師或其他醫療 服務提供者提出申請手續，亦由聯邦保險寄發是否同意給付的說明書，倘若 申請人對審定結果不服，可向保險代理機關提出申訴請求，若對複核結果仍 不服，最後得要求保險代理機關公正審理，至此不得再提出申訴。且行政及 司法審查不受理審查以下項目：
醫療審查分為「品質審查」及「費用審查」兩大類。品質審查主要為稽 核醫療機構執行醫療行為的適當性，且藉由保障病人就醫品質；費用審查主 要為核對申報金額及其相關資料(如疾病代碼)的正確性。
同儕審查組識之醫療審查又可區分為入院前審查（preadmission review)、
轉診審查(transfer review)、住院日或成本標準審查(day/cost outliner review)、
重點手術審查(procedure review)、 DRGs 效度查對(DRGs validation)、醫師 資源使用統計比較分析(physician profile）以及社區關懷推廣方案
(community outreach)163。
第一項 審查執行方式
(1)每季至少隨機抽樣審查 2.5％住院中病人，以保障醫療品質，抽樣比率隨 著重點 DRGs、醫院申報錯誤率及重點手術而改變。
(2)逐案審查住院日或成本超標者：早期美國健保局規定每一 DRG 在平均住 院天數外，另訂定最高住院天數及最高住院費用，作為額外付費(Additional Payment)之審查基準。病人住院天數超過所屬 DRG 最高天數限制者，稱為天 數超標者(day outlier); 住院費用超過所屬 DRG 最高費用者，稱為費用超標 者(cost outlier)。費用超標者需由醫院主動提請審查，若屬天數超標者，則 依天數超標者處理，經「同儕審查組識」審查其醫療行為確屬必要者，則給 付醫院該病例實際發生費用與所屬 DRG 最高費用之間 60%差額。
(3)所有轉至復健醫院或精神病醫院病人逐案審查。
(4)出院後 7 日內再住院者。
(5)DRG 歸碼正確性。164
162廖素華，中美兩國醫療保險費用申報制度與費用審查制度比較，醫院雜誌，260-265，1993 年。
163顏淑娟，公勞保醫療費用審查制度之比較研究。行政院衛生署 八十年度委託計劃，1992 年。
164韓揆，行政院衛生署 DRG 償付制度與住院醫療費用相關性，台大公共衛生研究所，1986 年。
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在醫療審查時效方面，舉私人保險為例-加州藍十字保險公司在 3 年內的醫 療費用案件約 2200 餘萬件，全年醫療費用支出約十七億美元(佔總收入約 73%) ，而且這些案件中 90％以上醫療案件於十四天內完成審查及支付作 業。
第二項 醫療服務分析檔案
美國醫療服務分析檔案是針對醫院內部醫師績效及病人特性而建立的，屬於 質性分析，該檔案採用「醫療審查系統」Medical Review System ( MRS )。「醫 療審查系統」的內容包括：
(1)醫療資源使用情況之完整資訊。
(2)醫院內同科別醫師間績效比較。
(3)醫師個人與整個科別間績效比較。
(4)各項醫療的基本治療程序分析。
(5)控制因子-病人的生理指標，如年齡、性別、合併症、診斷結果，處置方 式、結果，病人死亡率，院內感染率、再入院率等等。165
將上述服務分析檔案，統一並彙整後，將其列為該院的品其參考數據，以 提供後續同儕或審查其醫療品質是否達到一般水準之上，或可以之為保險給付 的對應指標參考，更有甚者，即前節中闡述，可以就此一指標作為品質改善與 否的重要參考指標，此分析檔案之精神在於如何提升醫療品質，並確保每一位 病人所接受的醫療措施是符合指標並同時注重病人安全等等。
165林雪如 全民健康保險與醫療給付相關制度之探討。中信通訊 197 期，頁 50-53 ，1995 年。
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