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第一章緒論
第一節 研究論文緣起與動機
近來由於 2011 年修法並於 2013 年開始實施的二代健保制度改革後，對 於醫療保險費制度之檢討風起雲湧，除了檢討費率高低、補充保費及徵收保 費負擔比，上述各項皆廣泛引起社會討論與極大風波；另外一方面，醫療專 業人員過勞及血汗醫護現象不斷被輿論提出，也同樣引發社會關注。但醫療 本質為「濟世救人」，乃因生存與健康皆為人類的基本需求，也是基本人權，
而醫療制度之建立莫不以此為目標，所有醫療從業人員全心全力致力於提昇 醫療品質，提供全體國民必須的醫療照顧，提升國民健水準。另外，依我國 憲法第 155 條前段規定「國家為謀社會福利，應實施社會保險制度」，且第 157 條「國家為增進民族健 康 應普遍推行衛生保健事業及公醫制度」皆分 別定有明文。另依憲法增修條文第 10 條第 5 項、第 8 項所明定之「國家應 推行全民健康保險，重視社會救助、福利服務、社會保險及醫療保健等社會 福利工作」。
回顧社會保險整體脈絡軌跡，自國民政府遷台，陸續推出 1950 年起施 行之勞工保險1，1958 年施行之公務人員保險2，及 1985 年起施行之農民保險
3。但上述保險方案仍侷限於有勞僱關係的民眾，故而仍有約當時半數人口未 來擁有上述健康福利保障，基於上述理由，政府將各種不同保險方案整合成 更完善的全民健康保險制度，提供醫療保健服務，對發生疾病、傷害、生育 事故給予保險給付。迄今，在全民健康保險下的納保率已超過 99%，係為台
1勞工保險初期的勞保現金給付包括：生育、傷病、殘廢、老年、死亡等給付，又於 98 年 1 月 1 日起 施行勞保年金施行後，除了將「殘廢給付」名稱改為「失能給付」外，失能、老年及死亡三種給付更 增加了可以每個月領年金的方式，亦即包含「老年年金」、「失能年金」和「遺屬年金」三種給付。行 政院勞工委員會勞工保險局全球資訊網 http://www.bli.gov.tw/sub.aspx?a=q58UpWBe19E%3d(最後瀏 覽日 2016/01/20)。
2公教人員保險自民國 47 年 9 月開辦後，其保險項目殘廢給付、養老給付、死亡給付、眷屬喪葬津貼。
而育嬰留職停薪津貼則是自 98 年 8 月起開辦。但是保險對象僅限 1.法定機關編制內之有給專任人員 2.公立學校編制內之有給專任教職員 3.法定機關編制內有給之公職人員 4.依私立學校法規定，辦妥財 團法人登記，並經主管教育行政機關核准立案之私立學校編制內之有給專任教職員。台灣銀行網頁 http://www.bot.com.tw/GESSI/Catagory/Pages/catagory_page1.aspx#regi_ccb(最後瀏覽日 2016/01/20)。
3民國 74 年 10 月 25 日起開辦農民健康保險，而農民健康保險之保險事故分為傷害、疾病、生育、殘 廢及死亡 5 種，分別給與「醫療給付與現金給付」前者包括傷害給付與疾病給付，後者包括生育、殘 廢及喪葬津貼。行政院勞工委員會勞工保險局全球資訊網 。
http://www.bli.gov.tw/sub.aspx?a=RxE1RBebaZo%3d (最後瀏覽日 2016/01/20)。
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民健康保險制度，全民健保已成為國家最珍貴的資產。2008 年美國內科學年鑑 Annuals of Internal Medicine 刊載了由國家衛生研究院溫啟邦研究員發表的"Learning from Taiwan: Experience with Universal Health Insurance"， 其內容評估全民健保實施十年的經驗，並肯定我國全民健保政策有助於 提升弱勢人口的健康；在英國醫學期刊"BMJ 12 January2008 vol. 336" 的「觀測站專欄」中，美國知 名健康經濟學者 Uwe Reinhardt 教授在"Humbled in Taiwan" 一文裡，也曾強調臺灣健保行政效率高。行政院衛生福利部中央健康保署網站。
http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=17&menu_id=659&WD_ID=897&webdata_id=4889 (最後瀏覽日 2016/01/20)。
5 健保申報浮濫 年約 136 億元http://www.cna.com.tw/news/firstnews/201212130050-1.aspx(最後 瀏覽日2016/01/20)。
6 醫事服務機構代碼 1331040513，104 年 8 月抽審及核刪比率
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刪而度得到醫療再給付之比率更低於此值。由此可知，中央健保署(保險人) 對於醫療機構核刪比率之高，出乎一般行政事務之常理。此一比率可能反映 出兩個可能不同面向的訊息，第一、是否大多數醫師執行業務時，皆有可能 有醫療不正確，抑或是醫療過度浪費，致使醫療點值下降，醫療人員做愈多 不是賠本愈多？ 第二、保險人委託審查醫師是否有超乎醫療常規之嚴格審 查標準，而此標準顯然無法與當下醫療專科共識有相似之光譜！在現行制度 下，除爭議審議程序外，現行健保法下已授權制訂醫審辦法，及特約及管理 辦法。然該二辦法的規定中之醫審辦法條文內，要求特約醫事服務機構如就 該等醫療費用支付事項有所爭議時，尚須提起申復、再議及複核等程序，無 一不造成醫療服務機構沉重負擔，以及審查內容不公正至荒謬程度而引起諸 多爭議，且有許多不同聲音要求審查醫師具名，避免黑箱審查制度，有利回 歸專業討論，故而興起不少社會上要求檢討的聲音。
第二節 研究目的
國內目前文獻或有對於健保事件整體爭訟制度加以探討，或有針對於 特約關係及保險關係等爭議加以研究，然對於醫療服務費用支付之爭議審議 制度以及其所涉及之行政裁罰衡量；及其相關之憲法意涵本身，並無深入及 全面性之研究。但回顧眾多醫療費用案件之爭訟之源頭，大抵多為醫療院所 與健保署方面關於醫療支付為主，故而本文希望藉由此項研究，深入探討醫 療服務費用支付審查之實然面之爭議，並經由醫療服務費用支付審查爭議以 探討現行制度之問題。由於實務上醫療服務費用支付爭議審議的類型，不外 乎保險關係及特約關係兩種類型，但回顧以往爭議案件，又大多以醫療服務 費用爭議案件為大宗，本文希望藉由深入探討醫療費用審查機制內容，及指 出其中不盡合法理之處，期能引起健保醫療費用審查醫師、健保署相關人員、
衛生福利部有關行政人員、醫師公會全聯會重視，並了解實情並進而檢討目 前審查機制內容設計與規劃中部分欠缺周延性及公平性7，藉以擬定辦法改進 措施以促進改良此種頗具爭議之醫審制度，還給全體現役醫事人員(醫師)、
醫療機關及醫界該有的人性尊嚴與公平費用審查制度，並以真正有效杜絕醫 療浪費及提高醫療品質為目標。
故本文亦希望藉由現行醫療服務費用支付爭議審議制度所累積之審議 判決結果，回溯性審視現有醫療服務審查制度之問題何在。除針對以往學說 加以探討，設計其應有之定位，並探討程序上應如何進行較為妥當。另外，
現行醫療服務費用支付爭議審議制度，及進入爭議審議程序前所進行初審、
7陳建勝 等 ，我國全民健康保險醫療費用審查制度之研究 ， 朝陽商管評論 第 5 卷 ，第 1 期 頁 112 以下，95 年 1 月。
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複審，最終至爭議審議之階段，乃至於現有醫療費用審查制度之建構民主性 是否合宜及適當，本文亦希望透過相關之研究予以澄清，並在可行之範圍內 提出具體建議，作為未來醫師團體專業自主審查制度調整之建言。
第三節 研究架構與方法
本論文之研究架構，大致說明如下：
第一章 緒論
全民健保業務的實施中所涉及的法律關係為多面向的，學界認為全民健 保主要法律關係有以下三大面向，有健保署與保險對象之保險關係；健保署 與保險醫事服務機構之特約關係；保險對象與保險醫事服務機構之醫療關係。
本文係探討現有總額支付制度下有關醫療支付制度設計中，保險醫事服務機 構之醫療費用支付權益保障，尤其是關乎保險人(中央健保署)與保險醫事服 務機構(即醫療院所)間關於醫療審查與給付關係所衍生之相關法律關係。因 此除前開三方法律關係外並結合制度下之正當程序保障建構與專業自主事 務委託情形，實為原本應有之法律架構下權利與義務關係，也就是保險人(中 央健保署)和醫事服務機構間締結公法下行政契約，故而中央健保署在醫事 服務機構提供被保險人醫事服務後而為相對應之給付酬金。但是保險人為抑 制保險支付金額因老年化社會與醫療服務昂貴化的趨勢化，必然採取適當之 措施。減少快速上漲的醫療費用，本為合理與可預見性，但是在此過程中，
所採取之手段因為公部門之故，而許多舉措似乎有待商榷，期望在現有法律 邏輯中而為合理之審查手段，在現有法律規定下而為改良，因之有太多沉重 與無法平等化的前提下，而無法竟其全功。故而就現有制度作總體檢視，並 就制度面作一檢討，期能在法理上與醫療界實體接觸面上作一平衡發展，讓 台灣的醫療不因健保制度之設計而扼殺醫療服務品質與民眾能繼續接受合 理且具高水準的醫療服務。