第四章 美國聯邦醫療保險審查制度及概況
第五節 美國審查制度分析與檢討
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第五節 美國審查制度分析與檢討
回顧美國的保險制度及審查的演進，大致上，可以從組織間的改造與合 作模式與醫療費用給付及審查方式兩個面向來觀察其演進。從初始「實驗性 醫療照護審查機構」，進入到「專業標準審查組織」，再進入到同儕審查組織，
以及最後轉變為「品質促進組織」。此四個階段皆代表著不同的時代背景及 實際審查組織面臨到的審查困境，以及其不得不更改審查組織的架構歷史。
同一時間軸下，亦可以觀察到起初也是為了預防詐欺、浮濫及控制費用及因 應改變的負面形式的互動-懲罰性手段執行，施行 DRG(疾病診斷群)控制醫 療費用上漲，再進入到監測衝擊、降低病人住院率等末端方面，再進入到關 注照護品質及醫療可近性等重要議題，也就是不在只有著墨於醫療技術與費 用層面，更思考全面性的各個疾病別的品質指標、醫療機構設施可近性及護 理之家、居家照護機構合作，更試著整合品質與醫療夥伴關係及醫院機構主 動進行品質報告，及監測機構的善意回饋機制，最後更分析門診品質、住院 品質、緊急醫療品質、居家照護品質，試著將品質真正導入到醫療的每個層 面，再逐步推展為全國性之計畫。
最直接見到的成效便是美國的醫療品質機構所公布「國家醫院死亡率報 告」中，將統計改善的指標一一提列，並可歸因於為「品質改進組織」的介 入，聯邦健保服務中心(CMS)在公布報告前，先將較原始之資料提供給「品 質改進組織」進行過濾，且「品質改進組織」則幫忙醫院瞭解統計資料之意 涵，並提供改進建議，開啟了「品質改進組織」和醫院合作的新紀元。
我國中央健保局於 92 年派員出國考察報告中亦指出許多我國當下健保 面臨的許多問題與困境166，並且參訪美國欲學習 DRG 制度，其由美國同儕 審查組織及品質改進組織制度的沿革可以看出，保險人進行回溯式的個案審 查明顯無助於醫療品質的提升甚至確保，同時也顯示出醫療品質需要積極、
主動、且前瞻的規劃管理介入，這也有助於國內相關健保醫療費用審查未來 努力方向與目標。
總結來說，回顧此章內容所述，美國健康保險醫療費用審查制度之演變 趨勢可歸納如下：(1)由個案轉變為醫療品質-審查制度已由個案專業審查逐 步轉型為注重整體醫療品質之監控管理，但個案專業審查制度並未完全偏廢。
(2)醫療夥伴關係轉變-費用審查單位與醫療服務提供者的關係，由「黑臉」
轉變為「白臉」，由負面的管制轉變為正面的輔導及合作。(3)以主題式品質
166 92 年中央健保局出國考察報告-DRG 及總額制度下之醫療服務審查及檔案分析之方法與運用，頁 22，2003 年。http://report.nat.gov.tw/ReportFront/report_detail.jspx?sysId=C09205427(最後瀏覽日 2016/01/20)
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改進專案計劃-係以疾病主題導向方式，選定主要的疾病診斷別或照護項目 推動品質改進專案計畫，通常並由地方先行試辦理，再逐步調整後再推展為 全國性之計畫。(4)加強後端分析能力並協助品質-檔案分析在醫療費用審查 角色日益加重，尤其住院部分疾病診斷別等相關申報資料及以疾病嚴重度進 行校正等主要的分析方式。同時，在美國審查制度規劃下，可以由「主題式 品質改造計劃」減少判斷程序違背法令的可能性(由下而上的真正民意公民 意見之展現)，並且是由獨立機構組織下，避免怠於判斷作為及逾越判斷權 限之官僚風氣，展現單獨公法人之自主制約能力。而事實認定及一般原理、
原則，或是減少濫用權力或是專斷情事，因為審查委員不再以業績核刪考核 為壓力下，而逕行大量核刪之權力濫用發生，故而可依此美國獨立審查精神，
方能舒緩國內醫療審查之不合理之聲浪。
我國欲借鏡於美國支付制精神-品質審查連動支付制度，取材美國醫療 支付制度精神，必須將美國商業特色之醫療保險制度加以說明，概美國醫療 支付制度下之審查制度實為與支付制度作一聯結，意即為；在美國醫療支付 制度下的審查機制為品質審查為導向，但此一品質審查導向的制度是為支持 後續保險機構往後支付該醫療院所的重要參考標準167。舉例說明；若是該醫 院被評定為優良等級時，則該醫療院所可接受保險機構所撥予之全額醫療費 用，甚或是獎勵可延長品質審查年限核准周期(如原核定為一年一期，可改 為 2 年或 3 年一期到院審查)。若是遭評定為次佳等級，抑或是不佳或未達 審查品質內容時，則依據該對應等級所該支付的折扣部分比率後醫療支付金 額，甚至未達審查品質內容時，不予給付或是拒為給付，更嚴重者更可以解 除醫療保險特約契約之關係。故而此種品質審查導向的制度，方可應用於臨 床實務與支付制度面有正向聯結，並產生品質控管之連動，也同時鞭策眾多 醫療服務機構能在平常時段亦謹慎注意醫療品質，而非僅在特定醫療評鑑期 間應付而便宜行事，評鑑過後，即恢復不佳品質結構！同時該制度不僅可以 解決這樣沉疴已久的醫療評鑑與審查並非完全實質連動的舊規定，也能解決 醫療個案費用事後審查的不公與冗長，但是該前提仍為獨立第三人專業評鑑 機關，而非從舊有制度下，找同一批人來逕行審查，此無異疊床架屋，並未 達到品質改善的目標。
美國健保審查制度並非完美無缺，仍有其制度上本有之小缺陷之處。例 如該制度仍不免落入傳統壓抑費用上漲稍稍不容易達到政府控制目標(例如 在我國可以設定明年總額度費用為前一年度之 105%目標值，而且絕不可能 超標)，但是美國崇尚自由與民主的國家，無法以類似人民公社般壓抑社會 老年化後費用自然會成長的態勢，相對我國制度在管制費用上無所不用其極
167邱文達，台灣醫界，53 卷第 3 期 ，第 146 頁，2010 年。
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地，欲達到高壓統治醫療費用成長，甚至某些分局已到達部分浮動點值小於 0.7 元/點總結來說，就行政機關而言，當然會選擇我國現在制度，便利管控 醫療院所，但是相對地容易會失去醫療品質。而美國制度可以管控醫療品質 為目標，但是醫療費用之成長仍設法去避免高度成長，以期待在費用微幅成 長之下，仍兼顧高度醫療品質，畢竟廉價的醫療服務不被美國傳統社會價值 所接受，故可將其間比較，整理成表(Table1.台灣與美國健保制度比較表)
總結來說；美國審查制度之演進固有其歷史背景，並無法完全套用在台 灣的健保制度之上，而整套系統完封不動移植至我國制度之下，亦有其操作 上難度，若是只移植部分制度(如 DRG 之引進)，則若是在相同的高度控制 思維下，DRG 淪為砍價之標的，而非在美國制度下要求必須有相對應之品 質及價格保障，避免醫療院所因給付不足而經營不善，若醫療機構減少，反 而讓民眾就醫可近性大大受到影響。而在有限度之下，台灣是否也必須朝向 該制度之品質提昇為目標，但是仍須謹慎管控醫療費用成長的幅度在有效範 圍內，如此才能兼顧病患就醫品質與醫療院所之生存權、工作權及財產權之 法治國原則，而非競逐廉價式或政治上喊價式之醫療水準，也同時避免醫療 制度快速崩壞，導致不可收拾局面。
Table 1.台灣與美國健保制度比較表
台灣健保審查制度 美國健保審查制度
健保制度 單一保險人(壟斷) 眾多保險人可選擇(多元)
醫療費用審查機關 健保署(保險人)主導 第三人獨立審查機關
品質管控 差、費用控制為主 佳、品質指標為主
費用成長壓抑 高度控制 中度控制
民眾就醫權利 較佳 一般
健保費用繳納 低價 中高價
醫療院所保障 差、自生自滅 較受到保護
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